胸痛病人檢查和分析

胸痛病人檢查和分析精選課件內(nèi)容概述胸痛的臨床分析思路高危胸痛診治胸痛“快速通道”小結(jié)精選課件

概述胸痛是急診患者就診常見的主訴，其特點(diǎn)是病因復(fù)雜、病情輕重不一。一些致命性疾病具有診斷困難、救治時(shí)間窗短、療效及預(yù)后完全時(shí)間依賴性等特點(diǎn)。首診醫(yī)師，特別是急診醫(yī)師，應(yīng)盡快將具有生命威脅的胸痛甄別出來，使患者得到及時(shí)有效救治精選課件流行病學(xué)27.40.10.263.52009年在北京市17所二、三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行的一項(xiàng)“急診胸痛注冊(cè)研究”，n=5666主動(dòng)脈夾層非心源性胸痛精選課件胸痛中心“胸痛中心”最初是為降低急性心肌梗死（AMI）發(fā)病率和死亡率提出的概念，目前其概念已延伸至多學(xué)科（包括ＥＭＳ、急診學(xué)科、心血管內(nèi)科、影像學(xué)科、心外學(xué)科、胸外學(xué)科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等相關(guān)科室）的合作全球第一家“胸痛中心”于1981年在美國巴爾地摩St.ANGLE醫(yī)院建立，至今美國“胸痛中心”已經(jīng)發(fā)展到5000余家胸痛中心的建立顯著降低了胸痛確診時(shí)間，降低ST段抬高心肌梗死(STEMI)再灌注治療時(shí)間，縮短STEMI住院時(shí)間，降低胸痛患者再次就診次數(shù)和再次住院次數(shù)，減少不必要的檢查費(fèi)用，減少誤診、漏診及過度治療,改善患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量和就診滿意度我們國家在2011年也發(fā)布了第一個(gè)“胸痛中心”建設(shè)中國專家共識(shí)精選課件胸痛臨床分析思路

心臟疾病心血管性血管疾病胸腔臟器疾病胸膜疾病呼吸系統(tǒng)及其他肺部疾病 胸腔其他臟器疾病胸痛皮膚肌肉神經(jīng)疾病胸壁疾病骨骼及關(guān)節(jié)疾病

非胸腔臟器疾病

腹部疾病胸部外疾病全身性疾病精選課件胸痛的病因分析器官/系統(tǒng)危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷心臟血管急性冠脈綜合征主動(dòng)脈夾層心臟壓塞不穩(wěn)定心絞痛心肌炎心臟瓣膜病二尖瓣脫垂肥厚性心肌病穩(wěn)定型心絞痛胸肺肺栓塞張力性氣胸氣胸縱隔炎肺炎

胸膜炎腫瘤消化道系統(tǒng)自發(fā)性食道破裂食道撕裂膽囊炎食道反流消化性潰瘍膽囊炎骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)肌肉勞損肋骨骨折肋軟骨炎關(guān)節(jié)炎腫瘤非特異性胸壁痛神經(jīng)系統(tǒng)帶狀皰疹肋間神經(jīng)痛其他心理性過度通氣精選課件急性胸痛診斷思路結(jié)合病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、血、尿、生化及酶學(xué)檢查、血?dú)?、超聲、CT、MRI等）進(jìn)行診斷重要的是鑒別胸痛系心源性（冠狀動(dòng)脈）或非心源性，并判斷其危險(xiǎn)程度精選課件病史詢問：有助于胸痛的診斷和鑒別診斷疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛發(fā)生的時(shí)間及影響因素、緩解方式疼痛的伴隨癥狀既往史精選課件心絞痛與急性心肌梗死的疼痛，常位于胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩、咽喉部、左下頜和左上臂內(nèi)側(cè)食管疾患、隔疝、縱隔腫瘤的疼痛，位于胸骨后自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞等，常呈患側(cè)的劇烈胸痛胸痛的部位精選課件胸痛的性質(zhì)

心絞痛或心肌梗死，常呈壓榨樣疼痛，可伴有壓迫感或窒息感主動(dòng)脈瘤侵蝕胸壁時(shí)，呈錐痛原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤，可有胸部悶痛肋間神經(jīng)痛，呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛肌痛，常呈酸痛骨痛，呈酸痛或錐痛食管炎、膈疝，常呈灼痛或灼熱感精選課件

影響胸痛的因素（1）

心絞痛和心肌梗死均常于用力或精神緊張時(shí)誘發(fā)，呈陣發(fā)性，但心絞痛持續(xù)時(shí)間相對(duì)短，靜息或含服硝酸甘油片常迅速緩解；心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，含服硝酸甘油片無效心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛，常因運(yùn)動(dòng)而好轉(zhuǎn)胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛，常因咳嗽或深呼吸而加劇精選課件胸壁疾病所致的胸痛，常于局部壓迫或胸廓活動(dòng)時(shí)加劇食管疾病的胸痛，常于吞咽食物時(shí)發(fā)作或加劇脊神經(jīng)后根疾病所致的疼痛，則于轉(zhuǎn)身時(shí)加劇過度換氣綜合征，則用紙袋回吸自身呼出的氣體后，胸痛可緩解

影響胸痛的因素（2）

精選課件胸痛的伴隨癥狀（1）

胸痛伴咳嗽：多見于氣管、支氣管、胸膜胸痛伴吞咽困難：多見于食管、縱隔疾病胸痛伴有咯血：多見于肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌胸痛伴有深吸氣或打噴嚏加重：見于胸椎病變精選課件胸痛有高血壓和(或)冠心病史：心絞痛、心肌梗死胸痛伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等胸痛伴有特定的體位而緩解：心包炎－坐位及前傾位；二尖瓣脫垂－平臥位；食管裂孔疝－立位胸痛的伴隨癥狀（2）

精選課件若胸痛起病急劇并迅速達(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等若胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常，則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動(dòng)脈夾層）胸痛的伴隨癥狀（3）

精選課件既往史有無類似胸痛發(fā)作史或其他系統(tǒng)病史精選課件高危胸痛的臨床表現(xiàn)癥狀：持續(xù)進(jìn)行性胸痛伴下列任何一項(xiàng)：暈厥，冷汗，胸部重壓感放射至上腹、咽、肩或背部，反復(fù)發(fā)作的胸痛呼吸：

呼吸頻率大于24次/分，嚴(yán)重呼吸困難神志：

差于正常循環(huán)：心率小于40

次/分或大于110次/分，血壓＜90/60mmHg，全身濕冷心電圖：

ST段抬高或壓低，或有嚴(yán)重心律失常血氧飽和度：小于90%精選課件“胸痛中心”建設(shè)中國專家共識(shí)。中國心血管病研究2011，9（5）：325-334圖1急診室胸痛救治流程EMS：EmergencyMedicalService

精選課件高危胸痛診治高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征（UAP、AMI)，約占急診室高危胸痛45%高危非心源性疼痛：肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、張力性氣胸、自發(fā)性食管破裂精選課件（一）急性冠脈綜合征ACS的診斷：依據(jù)缺血性胸痛+心電圖改變+心肌壞死標(biāo)記物不穩(wěn)定型心絞痛（UA

）：惡化心絞痛、初發(fā)心絞痛、靜息心絞痛，心肌標(biāo)志物不升高或輕微升高NSTEMI:ST特征變化不顯著，心肌標(biāo)志物檢測(cè)意義更大STEMI:胸痛持續(xù)大于20分鐘，心電圖有特征性變化，心肌標(biāo)志物升高在ACS中，STEMI發(fā)病率25%，UA和NSTEMI發(fā)病率75%。如能及時(shí)識(shí)別與治療，大多數(shù)UA和NSTEMI病情可趨向于穩(wěn)定精選課件心肌壞死標(biāo)志物開始升高時(shí)間高峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間CK-MB4～6h16～24h3～4dcTnI3～4h11～24h7～10d心肌壞死標(biāo)記物的變化規(guī)律

cTnI及CK-MB>7hr不增高，陰性預(yù)測(cè)性高；cTnI對(duì)診斷AMI的特異性與敏感性較CK-MB高精選課件“胸痛中心”建設(shè)中國專家共識(shí)。中國心血管病研究2011，9（5）：325-334圖2明確ACS救治流程EMS：EmergencyMedicalService

精選課件

（二）主動(dòng)脈夾層

指主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后，循環(huán)中的血液通過裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層，形成夾層血腫，并沿著主動(dòng)脈壁延展、剝離是心血管疾病的災(zāi)難性危重急癥，48小時(shí)內(nèi)死亡率可高達(dá)50%多見于中老年患者，呈突發(fā)撕裂樣或刀割樣劇烈胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層血腫波及范圍，可延至腹部、下肢、臂及頸部精選課件分型DeBakeyⅠ型DeBakeyⅡ型DeBakeyⅢ型StanfordA型StanfordB型精選課件主動(dòng)脈壁炎癥反應(yīng)高血壓動(dòng)脈粥樣硬化創(chuàng)傷遺傳性疾病先天性主動(dòng)脈畸形特發(fā)性主動(dòng)脈中層退行性變病因主動(dòng)脈夾層80%AD患者有高血壓如Marfan綜合征最多見的為主動(dòng)脈縮窄心導(dǎo)管檢查、IABP等精選課件診斷X線見上縱隔或主動(dòng)脈影增寬經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲CT、核磁（MRI)主動(dòng)脈造影，診斷的準(zhǔn)確率可達(dá)95%精選課件

治療

急救處置：呼吸、循環(huán)不穩(wěn)定者，立即行氣管插管、機(jī)械通氣，如發(fā)生心臟壓塞應(yīng)急診開胸手術(shù)。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，初始治療主要是止痛和降壓，常用嗎啡止痛，血壓控制目標(biāo)為120/80mmHg±內(nèi)科治療：發(fā)病48小時(shí)內(nèi)采用靜脈給藥。常用藥物：降壓藥（首選硝普鈉）、負(fù)性肌力藥及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。心率60～70次/分±介入治療:帶膜支架置入術(shù)外科治療：人工血管置入術(shù)精選課件（三）肺栓塞（PE）PE是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干和/或分支引起的以肺循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合征栓子多為血栓，絕大部分來自下肢深靜脈，少部分來自骨盆、右心腔和上肢靜脈栓子亦可為空氣（人工氣腹）、脂肪（長骨骨折）、羊水（分娩）等精選課件多數(shù)表現(xiàn)無特異性1/3典型病例表現(xiàn)為肺梗死三聯(lián)征：呼吸困難、胸痛、咯血大塊肺栓塞或反復(fù)栓塞致重癥肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可引起嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，迅速出現(xiàn)暈厥、呼吸衰竭、低血壓或休克，甚至猝死臨床表現(xiàn)精選課件輔助檢查D-二聚體：初步篩選ECG特征性改變：SIQⅢTⅢ

X線胸片：見梗死部位呈楔形致密影血?dú)夥治觯旱脱跹Y超聲檢查：右心室擴(kuò)大、右房壓力升高、肺動(dòng)脈高壓、下腔靜脈增寬；下肢靜脈超聲多普勒肺動(dòng)脈CTA放射性核素通氣/灌注肺掃描：肺通氣正常，而灌注缺損，是最有價(jià)值的無創(chuàng)性方法肺動(dòng)脈造影：“金標(biāo)準(zhǔn)”精選課件治療一般治療：主要是對(duì)癥支持治療溶栓治療：癥狀發(fā)作的48h內(nèi)進(jìn)行溶栓獲益最大,但癥狀持續(xù)14d內(nèi)溶栓仍有效?？蛇x擇rt-PA，尿激酶抗凝治療：至少連用5d，一般7天?？蛇x擇普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉（選擇性Ⅹa因子抑制劑），并配合口服抗凝；口服抗凝治療：至少3月，如口服華法令片，需檢測(cè)PT-INR（2～2.5），或利伐沙班介入治療：有導(dǎo)管溶栓術(shù)、導(dǎo)管碎栓術(shù)、導(dǎo)管吸栓術(shù)預(yù)防PE再發(fā)：靜脈濾網(wǎng)植入術(shù)精選課件DVT需長期抗凝治療人群1.伴有惡性腫瘤的首次發(fā)作DVT2.無明顯誘因的首次發(fā)作DVT3.首次發(fā)作的DVT，具有與血栓復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性增高的基因和預(yù)后標(biāo)志（如蛋白C、蛋白S缺乏，因子VLeiden突變等）4.反復(fù)多次發(fā)作的DVT精選課件（四）張力性氣胸張力性氣胸又稱高壓性氣胸常見于較大肺泡的破裂、較大較深的肺裂傷或支氣管破裂精選課件裂口與胸膜腔相通，且形成單向活瓣精選課件臨床表現(xiàn)癥狀：極度呼吸困難，端坐呼吸，全身發(fā)紺，煩躁不安，嚴(yán)重時(shí)昏迷體征：視診病側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低；觸診胸部、頸部和上腹部皮下氣腫；叩診病側(cè)胸部呈高度鼓音；聽診病側(cè)呼吸音消失精選課件胸部X線檢查：顯示胸膜腔大量積氣和皮下氣腫、縱隔氣腫，病側(cè)肺完全萎陷，氣管和心臟偏移至健側(cè)胸膜腔穿刺：有高壓氣體向外沖出。抽氣后癥狀好轉(zhuǎn)，但停止抽氣癥狀又很快再次加重診斷精選課件治療緊急胸腔排氣減壓：用大號(hào)針頭在鎖骨中線第2或第3肋間刺入胸膜腔，可見氣體噴射而出，收到排氣減壓效果胸腔閉式引流：經(jīng)急救處理后，應(yīng)作胸腔閉式引流縱隔氣腫和皮下氣腫：一般不需處理，對(duì)極少數(shù)嚴(yán)重的縱隔氣腫患者應(yīng)做切排手術(shù)治療：如胸腔閉式引流后漏氣仍嚴(yán)重，呼吸困難未見好轉(zhuǎn)，應(yīng)及早開胸探查精選課件自發(fā)性食管破裂是指各種原因?qū)е率彻芮粌?nèi)壓力突然增高，使食管壁全層縱行撕裂破裂部位以食管下段多見（五）自發(fā)性食管破裂精選課件誘因：酗酒、暴飲暴食后劇烈嘔吐是最常見的誘因，70~80%的病例發(fā)生在劇烈嘔吐后。分娩、用力排便、劇咳、食管遠(yuǎn)端梗阻性病變等性質(zhì)：劇烈的撕裂樣疼痛，一般止痛劑不能緩解部位：與食管破口的位置有關(guān)，食管上段破裂為胸痛，中段破裂為腹痛，下段破裂為腹痛和背痛加重因素：吞咽動(dòng)作或深呼吸時(shí)疼痛加重臨床表現(xiàn)精選課件并發(fā)癥失血性休克：食管壁血管破裂引起消化道大出血，造成失血性休克縱隔氣腫、縱隔炎、縱隔膿腫：空氣和胃內(nèi)容物從食管破口逸入縱隔，形成縱隔氣腫、縱隔炎和縱隔膿腫皮下氣腫：氣體經(jīng)縱隔至面部、頸部和胸部形成皮下氣腫氣胸、液氣胸、膿胸