胸外科肺保護專家共識

前言我國普胸外科手術每年約15萬例術后肺部并發(fā)癥是胸外科手術風險的重要組成部分之一，嚴重影響手術患者順利康復。對圍手術期肺損傷的預防和治療非常重要。中華外科雜志2009;47(1):10-4第一頁，共58頁。共識背景由中國醫(yī)師協(xié)會胸外科分會組織2009年2月28日寧波北京友誼醫(yī)院，北京協(xié)和醫(yī)院，北京301醫(yī)院，上海瑞金醫(yī)院，武漢協(xié)和醫(yī)院，重慶大坪醫(yī)院,湖南湘雅二院，廣東省人民醫(yī)院，四川華西醫(yī)院等醫(yī)院胸外科主任圍術期肺保護專題討論，初步共識第二頁，共58頁。肺保護的定義肺保護（廣義）各種原因引起肺損傷的預防和治療，以維護患者正常肺功能。肺保護（狹義）肺或心肺移植時對供體肺臟的保護、維護，使之在受體上發(fā)揮正常功能。第三頁，共58頁。目錄圍手術期常見肺部并發(fā)癥術后肺部并發(fā)癥的危險因素圍手術期肺保護的策略與措施術前評估術前準備麻醉選擇術中管理術后處理第四頁，共58頁。圍手術期常見的肺部并發(fā)癥肺不張肺水腫肺炎支氣管炎支氣管痙攣呼吸衰竭甚至ARDS基礎慢性肺疾患加重等第五頁，共58頁。術后肺部并發(fā)癥發(fā)病率高（上腹部手術）RespirMed.1996;90(1):25-33肺部并發(fā)癥肺炎占16.6%支氣管炎占15%肺栓塞占1.7%其它并發(fā)癥肺不張占1.7%第六頁，共58頁。目錄圍手術期常見肺部并發(fā)癥術后肺部并發(fā)癥的危險因素圍手術期肺保護的策略與措施術前評估術前準備麻醉選擇術中管理術后處理第七頁，共58頁。危險因素患者相關的危險因素：

吸煙、總體健康狀況不良、基礎肺部疾病(COPD、哮喘)、年齡、肥胖、長期臥床…手術相關的危險因素：手術部位和類型、麻醉類型、麻醉藥物的選擇、麻醉侵入操作、手術操作、手術持續(xù)時間、體液平衡、鎮(zhèn)痛….SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.術后肺部并發(fā)癥的危險因素第八頁，共58頁?；颊呦嚓P因素：吸煙吸煙者與未吸煙者相比，肺部并發(fā)癥相對危險為即使無慢性肺疾病，同樣增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生幾率肺部并發(fā)癥發(fā)生率(%)RR=3.4WarnerMA,DivertieMB,TinkerJH.Anesthesiology.1984;60(4):380-3.冠脈旁路手術患者第九頁，共58頁。吸煙術前戒煙8周以上可降低術后肺部并發(fā)癥肺部并發(fā)癥發(fā)生率(%)n=200,行冠脈旁路手術患者WarnerMA,etal.MayoClinProc.1989;64:609-16.第十頁，共58頁?；颊呦嚓P因素：總體健康狀況ASA分級：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會對總體健康評估分級，預測術后風險ASA分級越高，術后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風險越大分級標準Ⅰ正常健康Ⅱ有輕度系統(tǒng)性疾?、笥袊乐叵到y(tǒng)性疾病，日?；顒邮芟?，但尚未喪失工作能力Ⅳ有嚴重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，且經(jīng)常面臨生命威脅Ⅴ不論手術與否，生命難以維持24小時的瀕死患者MillerRD.Anestheais.5thedition.ASA病情估計分級

第十一頁，共58頁?？傮w健康狀況：ASA分級肺部并發(fā)癥發(fā)生率(%)6301例外科手術患者WoltersU,etal.BrJAnaesth.1996;77(2):217-22RR=1.7第十二頁，共58頁。患者相關因素：基礎疾病COPDCOPD并非手術的絕對禁忌，但患者術后肺部并發(fā)癥增加倍。對于癥狀、氣流受限、運動耐量等未得到有效改善的COPD患者，應在術前給予積極治療。如果COPD急性加重，應延期手術COPD的術前治療方案與非手術患者相同SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.第十三頁，共58頁。患者相關因素：哮喘早期研究顯示：哮喘患者術后并發(fā)癥的總體發(fā)生率高于無哮喘患者（24%vs14%）1近期的研究未能證實此危險因素：706例哮喘患者的圍手術期支氣管痙攣發(fā)生僅為1.7%21GoldMI,etal.

AnesthAnalg1963;42:238-93..2WarnerDO,etal.Anesthesiology.1996;85:460-7.術前患者應無喘息，呼吸峰值流量高于80％預計值或個人最佳值第十四頁，共58頁。患者相關因素：年齡老年人肺實質(zhì)特點：纖維結(jié)締組織增加，肺彈性減弱、肺泡塌陷；導致肺的順應性下降、呼吸阻力增加而引起肺通氣和換氣功能減退。有3個研究提示，年齡70歲以上的胸部或腹部手術患者術后肺部并發(fā)癥的RR為。SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.分層分析顯示更多與伴隨疾病有關；不因單純年齡拒絕手術。第十五頁，共58頁。患者相關因素：肥胖肥胖患者胸廓特點：

●胸椎后凸、腰椎前凸、腹內(nèi)脂肪多膈肌抬高、胸廓 及其活動度減小低氧血癥和高碳酸血癥嚴重者 出現(xiàn)呼吸睡眠暫停綜合征。

●仰臥位時肺順應性降低加重，通氣/血流比例失調(diào)。盡管肥胖常被認為會增加肺部并發(fā)癥的危險，但大多數(shù)研究未發(fā)現(xiàn)兩者間的內(nèi)在聯(lián)系（）SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.肥胖并非術后肺部并發(fā)癥的顯著危險因素!第十六頁，共58頁。患者相關因素：長期臥床上呼吸道黏膜及各種腺體萎縮退化：

●減弱了對吸入氣體的加溫濕化

●氣道免疫功能減退

●感覺遲鈍，使咽喉部細菌易吸入或嗆入下呼吸道呼吸肌肌力減退，小氣道狹窄并易塌陷，分泌物潴留長期臥床患者呼吸系統(tǒng)改變第十七頁，共58頁。危險因素患者相關的危險因素：

吸煙、總體健康狀況不良、基礎肺部疾病(COPD、哮喘)、年齡、肥胖、長期臥床…手術相關的危險因素：手術部位、麻醉類型、麻醉藥物的選擇、麻醉侵入操作、手術操作、手術持續(xù)時間、體液平衡、鎮(zhèn)痛….SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.術后肺部并發(fā)癥的危險因素第十八頁，共58頁。手術：部位手術部位與術后肺部感染：頭顱＞胸腔＞上腹部＞下腹部＞其他（顧性隊列研究結(jié)果1）胸部和上腹部手術是最主要的手術相關危險因素21中國抗感染化療雜志2002;2(2):74-7.

肺炎的發(fā)生率(%)2GaribaldiRA,etal.AmJMed.1981;70:677-80.第十九頁，共58頁。手術：手術操作

開胸后，易致肺泡萎陷，肺泡通氣面積銳減(甚至減少50%左右)，同時肺循環(huán)阻力增加擠壓或牽拉使肺組織損傷手術致胸壁軟化、膈神經(jīng)損傷、胸腔積液積氣、疼痛、敷料包扎過緊等限制呼吸運動幅度，影響患者的通氣功能，誘發(fā)支氣管痙攣圍術期液體治療.世界圖書出版公司.2008:144--8.第二十頁，共58頁。手術：持續(xù)時間術中肺臟可能長時間受到擠壓和捻搓，開胸側(cè)肺組織存在不同程度的肺水腫，影響肺泡內(nèi)氣體的交換。手術時間超過3h，肺部并發(fā)癥的風險顯著增加(RR=3.6)。NEnglJMed.1999;340(12):937-44.第二十一頁，共58頁。中華麻醉學雜志1994;14(1):23-6.麻醉：類型全麻對肺功能的影響大第二十二頁，共58頁。麻醉：全麻對肺功能的影響氣管插管可破壞呼吸屏障機械通氣令胸腔內(nèi)負壓消失，肺不張，生理無效腔和分流增加機械通氣不當→肺氣壓傷高濃度氧損傷全麻本身可誘發(fā)支氣管痙攣麻醉藥物可抑制呼吸功能，肺血管收縮，影響循環(huán)第二十三頁，共58頁。體液平衡液體入量過多，肺水增加甚至肺水腫，導致彌散障礙、缺氧。液體入量過少，氣道干燥，氣道纖毛排痰減弱，痰液潴留，至肺不張。圍術期液體治療.世界圖書出版公司.2008:144--8.臨床軍醫(yī)雜志2005;33:499-501

第二十四頁，共58頁。鎮(zhèn)痛不當鎮(zhèn)痛不完善：

疼痛影響患者睡眠休息，導致疲勞和體力下降疼痛影響深呼吸、咳嗽，排痰不暢、肺不張鎮(zhèn)痛過度：患者嗜睡，呼吸道敏感性下降；咳嗽反射減弱、發(fā)生嘔吐時容易發(fā)生誤吸第二十五頁，共58頁。圍手術期肺保護的目標目標：維護肺功能，讓患者安全渡過圍手術階段，保護手術成果策略：為防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生，圍手術期保護措施應從術前開始，并貫穿術中和術后第二十六頁，共58頁。目錄圍手術期常見肺部并發(fā)癥相關的多種危險因素圍手術期常見肺部并發(fā)癥術后肺部并發(fā)癥的危險因素圍手術期肺保護的策略與措施術前評估術前準備麻醉選擇術中管理術后處理第二十七頁，共58頁。術前評估認真詢問病史

注意點：咳嗽、咳痰、呼吸困難、吸煙史、疾病誘發(fā)和緩解因素、治療史詳細體格檢查體型與外貌、呼吸情況(呼吸頻率、呼吸模式)、有無桶狀胸、胸部聽診、肺部叩診、頸靜脈怒張，肝頸返流征(+)、心臟聽診術前肺功能評估

手術風險、手術范圍評估第二十八頁，共58頁。高危病人的肺功能狀態(tài)功能項目高危水平通氣呼吸頻率>25次/分1秒鐘用力呼氣量（FEV1)<1.5/L最大通氣量<55%死腔容量/潮氣量0.4-0.6氣體交換PaO2<8.0kPa(60mmHg)PaCO2>6.0kPa(45mmHg)肺泡動脈氧壓差>26.6kPa(200mmHg)分流>10%循環(huán)ECG心肌缺血征Hb>170g/L心肺儲備登樓試驗一次<3層負荷后血氣CO2潴留或PO2下降第二十九頁，共58頁。各種肺切除術的肺功能檢測最低標準檢測指標單位正常一側(cè)全肺切除肺葉切除活檢或肺段切除MMVL/min＞100＞7040~7040%100＞55＞40＞35FEV1L＞2＞2＞1＞0.6%＞100＞5540~50＞40FEV25%~75%L2＞1.60.6~1.6＞0.6當代麻醉學2002:569-80.第三十頁，共58頁。實驗室檢查評估血常規(guī)檢查：

血紅蛋白＞160g/L，提示慢性缺氧；白細胞計數(shù)及分類可反映有無感染血尿素氮：尿素氮≥21mg/dLl，肺部并發(fā)癥的風險增加血清白蛋白：低水平血清白蛋白是術后肺部并發(fā)癥發(fā)生的重要預測因素（低于35g/L）第三十一頁，共58頁。輔助檢查評估心電圖：

心肌缺血和心臟擴大者，對麻醉藥的耐受性差血氣分析：

存在嚴重肺部疾病時，血氣分析十分必要。PaCO2＞45mmHg時，術后肺部并發(fā)癥明顯增加第三十二頁，共58頁。目錄圍手術期常見肺部并發(fā)癥相關的多種危險因素圍手術期常見肺部并發(fā)癥術后肺部并發(fā)癥的危險因素圍手術期肺保護的策略與措施術前評估

術前準備

麻醉選擇術中管理術后處理第三十三頁，共58頁。常規(guī)準備戒煙術前至少應禁煙2周呼吸鍛煉

進行呼吸鍛煉、自主深呼吸、咳嗽。

營養(yǎng)支持

糾正貧血、低蛋白血癥和水電解質(zhì)失衡其他綜合治療夾雜癥，積極創(chuàng)造條件手術第三十四頁，共58頁。戒煙時間戒煙的益處12~24小時血中CO和尼古丁水平降低48~72小時碳氧血紅蛋白可降至正常水平，纖毛功能改善1~2周痰量減少4~6周肺功能改善6~8周機體免疫功能和代謝功能改善8~12周術后并發(fā)癥減少第三十五頁，共58頁。呼吸道準備：清潔呼吸道呼吸道清潔藥物：促進粘液分泌藥──氯化銨粘液溶解藥──氨溴索(沐舒坦)霧化吸入濕化氣道體位引流胸背部拍擊體液平衡：輸液、利尿第三十六頁，共58頁。呼吸道準備：解除氣道痙攣術前應用支氣管擴張劑，可顯著降低肺阻力，改善肺順應性，預防支氣管痙攣發(fā)生。臨床常用的支氣管擴張劑包括：抗膽堿能藥物：異丙托品、異丙托溴銨等

β2-受體激動劑：沙丁胺醇、間羥舒喘寧等茶堿類藥物糖皮質(zhì)激素第三十七頁，共58頁。控制感染急性上呼吸道感染者應在治療好轉(zhuǎn)后施行手術大量痰液者應于痰液減少后2周再行手術慢性呼吸道疾病者，為防治肺部感染，術前3天應用抗生素合理應用抗生素治療是關鍵：痰培養(yǎng)第三十八頁，共58頁。目錄圍手術期常見肺部并發(fā)癥相關的多種危險因素圍手術期常見肺部并發(fā)癥術后肺部并發(fā)癥的危險因素圍手術期肺保護的策略與措施術前評估術前準備麻醉選擇術中管理術后處理第三十九頁，共58頁。麻醉選擇理想的麻醉方法和藥物選擇原則：呼吸循環(huán)干擾少鎮(zhèn)靜、止痛和肌松作用好手術不良反射阻斷滿意術后蘇醒恢復快并發(fā)癥少麻醉選擇應結(jié)合患者的具體情況而定第四十頁，共58頁。目錄圍手術期常見肺部并發(fā)癥相關的多種危險因素圍手術期常見肺部并發(fā)癥術后肺部并發(fā)癥的危險因素圍手術期肺保護的策略與措施術前評估術前準備麻醉選擇術中管理

術后處理第四十一頁，共58頁。術中管理縮短麻醉和手術時間手術操作微創(chuàng)化保證氣道通暢并維持足夠的通氣量維護循環(huán)穩(wěn)定規(guī)范術中輸液其他：處理骨折應輕柔，以免脂肪栓塞術中霧化吸入支擴劑，可降低肺阻力，降低術中 支氣管痙攣的發(fā)生風險第四十二頁，共58頁。手術操作微創(chuàng)化麻醉插管應盡量做到無創(chuàng)插管肺部手術微創(chuàng)化：避免過度牽拉、擠壓和捻搓肺組織術中應嚴密止血確保胸廓完整性保護喉返神經(jīng)和聲門完整性保護膈神經(jīng)和膈肌完整性第四十三頁，共58頁。目錄圍手術期常見肺部并發(fā)癥相關的多種危險因素圍手術期常見肺部并發(fā)癥術后肺部并發(fā)癥的危險因素圍手術期肺保護的策略與措施術前評估術前準備麻醉選擇術中管理術后處理

第四十四頁，共58頁。術后處理保持呼吸道通暢有效鎮(zhèn)痛合理應用有效抗生素及時發(fā)現(xiàn)和處理外科相關并發(fā)癥：張力性氣胸等其他：術后COPD鼻導管吸氧流量＜3L/min維持液體出入量平衡采取減輕腹脹的措施、及時拔除胃管第四十五頁，共58頁。術后處理：保持呼吸道通暢強力祛痰：

氨溴索（沐舒坦）：預防術后肺不張、急性肺損傷、低氧血癥、ARDS等，作用有量效關系。盡早開始霧化吸入支氣管擴張劑+祛痰劑：利于痰液排出，解除水腫和支氣管痙攣。激勵式肺量測定法預防粘液栓、防止術后肺不張主要手段鼓勵主動咳嗽、拍擊胸壁，體位引流國外醫(yī)學呼吸系統(tǒng)分冊2003;23(2):76-8.第四十六頁，共58頁。沐舒坦在圍手術期的應用對于存在高危因素（如：吸煙史、高齡、基礎性肺病以及肥胖等），即使無痰液也應強調(diào)術前預防性應用沐舒坦。一般情況下，沐舒坦術前使用劑量為90mg/d存在高危因素，目前臨床使用劑量加大。國內(nèi)外研究顯示劑量從90mg－1g/d使用，1g/d應用于合并COPD的手術患者第四十七頁，共58頁。沐舒坦作用量-效關系●常規(guī)劑量的沐舒坦僅具有化痰排痰作用●大劑量（血藥濃度達到50-100μmol/L），產(chǎn)生抗炎、抗氧化及促進表面活性物質(zhì)生成，并具有明顯的劑量依賴性《大劑量沐舒坦防治呼吸窘迫綜合癥的研究進展》國外醫(yī)學呼吸系統(tǒng)分冊2003年第23卷第2期第四十八頁，共58頁。沐舒坦對胸外科手術致PS下降的保護作用目的

－判斷胸外科手術時肺部機械性擠壓是否造成術側(cè)肺損傷

－沐舒坦能否通過促進人體合成和分泌PS保護肺患者

－24例開左胸行食管癌根治術動脈弓上吻合術的患者方法

－實驗組術前3天給予靜脈滴注沐舒坦1g/d，對照組不用任何呼吸藥物

－測定支氣管肺泡灌洗液中總磷脂，飽和卵磷脂和總蛋白量（譚黎杰，等.上海醫(yī)科大學學報.2000;27(6):484-7.）第四十九頁，共58頁。結(jié)果對照組中術側(cè)肺手術后SatPC/TP明顯下降，而沐舒坦組SatPC/TP無顯著改變SatPC：飽和卵磷脂，TPC：總磷脂，TP：總蛋白第五十頁，共58頁。結(jié)論肺不張是術后最常見和潛在性的肺部并發(fā)癥，尤其多見于高?；颊咴谛夭考吧细共渴中g后沐舒坦在成人體內(nèi)能促進PS的合成和分泌，保護手術時機械損傷造成的PS下降，具有預防術后肺不張的潛在可能第五十一頁，共58頁。沐舒坦在普胸手術圍術期的應用

普胸擇期手術患者共808例沐舒坦組(387例)按病情不同給藥方法分為兩種對照組（421