胎盤植入診治指南(草案)陳敦金教授

1.關(guān)于診斷：超聲仍是目前推薦診斷方法胎盤植入診斷：1.第三產(chǎn)程未見胎盤剝離2.胎盤與子宮肌壁無空隙

3.影像學4.手術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入子宮肌層或穿透5.病理學檢查發(fā)現(xiàn)

ObstetGynecol2004;104:531–6第一頁，共38頁。J.Obstet.Gynaecol.Res.33,5:606–611減少出血量第二頁，共38頁。分娩前診斷分娩前未診斷PGestationalage(wk)33.9+/-1.134.7+/-1.2.34Estimatedbloodloss(mL)2,344+/-1.72951+/-1.8.053UnitsofPRBCs4.7+/-2.26.9+/-1.8.02MaternalICUadmission43(72)22(65).49Maternalhospitaldays7.4+/-1.85.5+/-1.6.01SurgicalcomplicationsBladder14(23)3(9.8)Ureter5(8)1(3.2)Bowel01(3.2).10ObstetGynecol,2010;115:65–69減少輸血量、縮短ICU住院時間第三頁，共38頁。分娩前診斷分娩前未診斷PBirthweight(g)24007432745+/-1156.84NICUadmission50(86)19(60).005NICULOS(d)9.8+/-2.56.3+/-3.5.13HospitalLOS(d)10.7+/-1.96.9+/-2.10.006Antenatalsterids34(65)5(16)<0.001ObstetGynecol,2010;115:65–69縮短新生兒ICU住院天數(shù)第四頁，共38頁。1.早孕期超聲陽性發(fā)現(xiàn)（高危指標）（1）孕囊著床與子宮下段（2）胎盤血管血流紊亂（3）胚胎種植于子宮切口部位2.中孕期影像學檢查發(fā)現(xiàn)（1）胎盤血管血流紊亂，（2）子宮肌壁與胎盤間隙消失，（3）子宮漿膜-膀胱界面不清晰（4）絨毛侵入子宮肌層、膀胱，（5）子宮壁厚度小于1mm，（6）子宮肌壁結(jié)構(gòu)紊亂第五頁，共38頁。研究方法n敏感性%特異性%陽性預(yù)測%陰性預(yù)測%超聲Esakoffetal10889.5916898Shihetaarshaketal45377966598Dwyeretal3293717492Chouetal8082.496.887.595.3Wongetal6689988998Limetal1367507540Total92286.494.273.897.3MRIWarshaketal268810010082Dwyeretal3280656779Limetal13787587.560Total71848085.777.8JUltrasoundMed2013;32:1345–1350第六頁，共38頁。超聲各指標臨床診斷價值第七頁，共38頁?；颊呤中g(shù)前診斷胎盤植入類型膀胱侵入手術(shù)中證實術(shù)中出血其他外科干預(yù)A+穿透++1400-B+穿透++500-C+穿透++450-D+穿透++1600-IntJOb&Gystetrics，2012；117：191–194分娩前診斷.手術(shù)中干預(yù)后患者結(jié)局第八頁，共38頁。2.關(guān)于剖宮產(chǎn)：手術(shù)切口個體化選擇（腹部豎切口、盡量避開胎盤的子宮切開）第九頁，共38頁。胎盤闊韌帶、膀胱侵入UROLOGY，2012，80:e13–e14第十頁，共38頁。

子宮底切開子宮下段切口

子宮底切開子宮下段切口子宮底切開：CS時間延長、但CS+子宮切除時間無區(qū)別

產(chǎn)后出血量明顯減少J.Ob&GyRes.2013，39,（1）:91–95第十一頁，共38頁。3.關(guān)于預(yù)防并發(fā)癥：手術(shù)前輸尿管支架---減少尿道損傷第十二頁，共38頁。76例患者臨床結(jié)局計劃剖宮產(chǎn)子宮切除，放置輸尿管支架可降低并發(fā)癥發(fā)生率BJOG2009;116:648–654第十三頁，共38頁。4.關(guān)于胎盤原位保留：指征:1.有保留生育機能要求2.無致命性產(chǎn)后出血3.有隨訪條件第十四頁，共38頁。手剝胎盤（n=13例）胎盤原位保留（n=20例）PHysterectomy11(84.6)3(15.0).001Transfusionpatients12(92.3)16(80.0).63Redbloodcells(mL)3,230+/-2,1701,560+/-1,646.01Freshfrozenplasma(mL)2,238+/-1,415330+/-836.001Disseminatedintravascularcoagulation5(38.5)1(5.0).02Transfertointensivecareunit7(53.8)6(30.0).27Durationofstayinintensivecareunit(d)2.422.62.160.75.57Postpartumsepsis03(15.0).26保守治療方法：抗生素使用10天，加強子宮收縮，感染指標監(jiān)測Obstet&Gynecol，2004;104:531–536第十五頁，共38頁。保守治療患者逐年上升保守治療第十六頁，共38頁。保守治療出現(xiàn)并發(fā)癥（167例）ObstetGynecol2010;115:526–34胎盤原位保留有20-30%遠期并發(fā)癥，有指征的胎盤原位保留是降低產(chǎn)后出血措施第十七頁，共38頁。5.胎盤原位保留治療效果判斷：----HCG是有效監(jiān)測指標嗎？第十八頁，共38頁。產(chǎn)后處理：縮宮素、麥角新堿、預(yù)防感染病例1：產(chǎn)后63天出血、感染，子宮切除病例2：產(chǎn)后93天胎盤排出病例3：產(chǎn)后35天胎盤排出以往有采用MTX治療患者，但現(xiàn)在認為效果不明顯HCG不能預(yù)測療效第十九頁，共38頁。J.Ob&GyRes.2011，37（8）:1112–1116J.Ob&GyRes.2010，26（2）:81–87子宮血流指數(shù)不能預(yù)測預(yù)后第二十頁，共38頁。栓塞3個月后低回聲團塊第二十一頁，共38頁。1年后排出胎盤，中華產(chǎn)科急救電子雜志，2013第二十二頁，共38頁。6.分娩中減少出血方法較多----血管栓塞應(yīng)權(quán)衡利弊預(yù)防性栓塞.手術(shù)后栓塞？第二十三頁，共38頁。預(yù)防性置管，增加胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率第二十四頁，共38頁。胎兒窘迫原因分析1.置管過程中時間延長2.血管痙攣等因素IntJObstetricAnesthesia(2011)20,282–287良好置管技術(shù)置管+手術(shù)室第二十五頁，共38頁。栓塞失敗因素：胎盤植入血紅蛋白降低PT延長低纖維蛋白原大量輸血IntJOb&Gy,2012,117:119–123第二十六頁，共38頁。7.產(chǎn)后出血處理手術(shù)暴露-低體溫出血輸血補液凝血功能障礙嚴重貧血-酸中毒

出血量止血方法評價第二十七頁，共38頁。

經(jīng)子宮后路子宮切除損傷控制性手術(shù)膀胱植入第二十八頁，共38頁。8.胎盤植入患者管理：條件、團隊配合與培訓

A（通道）/B（呼吸）/C（循環(huán)）/D（藥物）/E（評價）/F（胎兒）管理思路第二十九頁，共38頁。胎盤植入患者產(chǎn)后出血處理產(chǎn)科醫(yī)師+團隊麻醉科醫(yī)師ICU醫(yī)師藥物止血方法控制性低血壓生體體征機械止血方法液體復(fù)蘇器官功能維持介入-非開腹手術(shù)止血方法生命體征監(jiān)測外科手術(shù)止血方法救治成功率高經(jīng)驗（三有）：

人員有一定資質(zhì)與技能

有救治場所

有設(shè)備30第三十頁，共38頁。

maternaladmissiontointensivecareunitformorethan24hours,transfusionof4ormoreunitsofpackedredbloodcells,coagulopathy,ureteralinjury,ortheneedforreoperationwithin24hoursObstetGynecol2011;117:331–337第三十一頁，共38頁。延遲子宮切除----未發(fā)生嚴重出血患者有條件的延遲子宮切除第三十二頁，共38頁。廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院產(chǎn)科患者安全確認表胎盤植入------瘢痕子宮------產(chǎn)后出血------子癇前期------肩難產(chǎn)--------接收轉(zhuǎn)診患者確認每周快速反應(yīng)團隊成員確認第三十三頁，共38頁。病史小結(jié)孕齡足月（）早產(chǎn)（）促胎肺成熟完成（）血型和抗體篩查前次CS次數(shù)1（）2（）3（）4（）其他子宮手術(shù)無（）有（）：今后的生育意愿無（）有（）：產(chǎn)前出血次數(shù)無（）有（次數(shù)：）超聲檢查MR提示植入胎盤內(nèi)異質(zhì)性回聲胎盤定位：前壁后壁

肌層中斷或膀胱隆起臍帶插入部定位子宮下段胎盤厚度子宮-胎盤邊界缺失陷窩

膀胱子宮界限胎盤突出膀胱多普勒懷疑植入胎盤植入患者分娩前準備第三十四頁，共38頁。術(shù)前會診：麻醉化驗：血常規(guī)泌尿外科凝血功能婦瘤科備血（填成份和量）放射介入科手術(shù)計劃新生兒科手術(shù)通知單OR確認醫(yī)療文件*術(shù)前取血術(shù)前髂血管置管輸尿管支架自體血貯備/等容稀釋子宮切除準備、宮腔紗條藥物（氨甲環(huán)酸、前列腺素類藥物）*包括：《授權(quán)委托書》，《剖宮產(chǎn)同意書》，《輸血治療同意書》