不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療

不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中華心血管病雜志編輯委員會(huì)ACC、ESC急性冠脈綜合征（ACS）？UA/NSTEMI（臨床表現(xiàn)、診斷、危險(xiǎn)分層）UA/NSTEMI治療：一般治療；抗缺血治療；抗血小板與抗凝治療；他汀藥物治療；冠脈血運(yùn)重建治療；出院后的治療.一、ACS：是一大類(lèi)包含不同臨床特征、危險(xiǎn)性及預(yù)后的臨床癥候群；斑塊破裂、血栓形成、冠脈不同程度的阻塞；STEMI、UA/NSTEMI急性冠脈綜合征(ACS)非ST抬高ST抬高不穩(wěn)定性心絞痛非Q波心肌梗死Q波心肌梗死非ST抬高M(jìn)IST抬高M(jìn)I急性冠脈綜合癥的分類(lèi)和命名二、UA/NSTEMI臨床表現(xiàn)：靜息心絞痛初發(fā)心絞痛惡化勞力型心絞痛變異性心絞痛也是UA的一種。NSTEMI與UA表現(xiàn)相似，但較嚴(yán)重，UA可發(fā)展為NSTEMI或STEMI。體征：大部分患者無(wú)明顯體征，高?；颊呖捎幸蛐墓δ懿蝗霈F(xiàn)的肺部啰音、S3、心動(dòng)過(guò)緩/速、MR。心電圖：ST-T的動(dòng)態(tài)改變（ST＞0.1mv）T波假性正常化一過(guò)性束支阻滯正常心電圖NSTEMI的ST壓低T波倒置比UA明顯和持久。實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌損傷標(biāo)記物：CK-MB、肌鈣蛋白、肌紅蛋白。CK-MB是評(píng)估ACS的主要標(biāo)記物；不能將肌鈣蛋白作為評(píng)估危險(xiǎn)性的唯一指標(biāo)，癥狀發(fā)作6h內(nèi)肌鈣蛋白測(cè)定為陰性，應(yīng)在過(guò)2-4h再測(cè)定一次；肌紅蛋白在心肌壞死后2h即可測(cè)出，但特異性低，癥狀發(fā)作4-8h測(cè)定結(jié)果為陰性可排除心梗.檢測(cè)時(shí)間肌紅蛋白肌鈣蛋白CK-MBcTnTcTnI開(kāi)始升高時(shí)間（h）峰值時(shí)間（h）持續(xù)時(shí)間（d）4-81-25-1410-242-45-1010-242-43-418-246心肌損傷標(biāo)記物及其持續(xù)時(shí)間進(jìn)行性胸痛患者應(yīng)在10min內(nèi)作12導(dǎo)ECG，注意動(dòng)態(tài)觀察；所有ACS患者應(yīng)測(cè)定心肌標(biāo)記物，肌鈣蛋白最具有特異性，CK-MB也可接受；胸痛發(fā)作6h內(nèi)心肌標(biāo)記物陰性者，應(yīng)在8-12h內(nèi)重復(fù)測(cè)定。三、UA/NSTEMI危險(xiǎn)分層：危險(xiǎn)分層：病史疼痛特點(diǎn)臨床表現(xiàn)心電圖心肌標(biāo)記物項(xiàng)目高危中危低危

（至少具備下列一條）病史缺血癥狀48h內(nèi)惡化既往MI、腦血管疾病CABG、使用APC疼痛靜息性胸痛＞20min＞20min的靜息性胸痛目前緩解特點(diǎn)休息或硝甘能緩解靜息性胸痛

臨床表現(xiàn)肺水腫、MR、新啰音＞70歲低血壓、心動(dòng)過(guò)緩/速、＞75歲心電圖ST抬高束支阻滯持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速T波倒置，q波正常標(biāo)記物CTnT＞0.1ug/L0.01-0.11ug/L正常（無(wú)高危特征但具備下列一條）（無(wú)中高危特征但具備下列一條）過(guò)去2w新發(fā)心絞痛但無(wú)長(zhǎng)時(shí)間靜息胸痛一般治療：臥床吸氧持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化治療：抗缺血、抗血小板、抗凝。他汀藥物：PROVEIT、AtoZ、MIRACL。早期PCI治療。四、UA/NSTEMI治療：抗缺血治療建議：舌下含服硝酸甘油后靜脈滴注，以迅速緩解缺血相關(guān)癥狀；有發(fā)紺或呼吸困難的患者應(yīng)吸氧，SaO2＞90％；硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)肺水腫應(yīng)靜脈注射嗎啡；無(wú)禁忌癥盡早口服b受體阻滯劑，如進(jìn)行性胸痛可靜脈注射。所有ACS患者應(yīng)用ACEI，尤其并有EH、左室功能障礙、糖尿病者；無(wú)禁忌癥且b受體阻滯劑、硝酸甘油以用全量的復(fù)發(fā)性缺血者可使用長(zhǎng)效鈣拮抗劑；藥物加強(qiáng)治療后仍有復(fù)發(fā)缺血者、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者可用IABP；中高危者入CCU加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。β受體阻滯劑使用方法：禁忌癥：I度AVB（PR＞0.24s）、II度、III度AVB、嚴(yán)重竇緩、低血壓、哮喘或嚴(yán)重心衰。美托洛爾：5mgiv（1-2min），每5分給藥一次，連續(xù)3次。最后一次后開(kāi)始口服，25－50mg，每6-8h一次，48h后維持量25-100mg，bid。使用時(shí)要注意監(jiān)測(cè)HR、心律、血壓、ECG，聽(tīng)診肺部；目標(biāo)心率：50-60次/分?？寡“?、抗凝治療建議：迅速抗血小板治療，首先阿司匹靈，150-300mg，后78－150mg/d，不能耐受阿司匹靈用氯吡格雷，負(fù)荷量300mg，后75mg/d；不準(zhǔn)備行PCI者，除了使用阿司匹靈還要聯(lián)合使用氯比格雷9-12月；準(zhǔn)備行PCI，裸支架除了使用阿司匹靈還要聯(lián)合使用氯比格雷1月以上，藥物支架則要12月；準(zhǔn)備行CABG者，目前正在服用氯比格雷的，如病情允許，可暫停藥5-7天；除了使用阿司匹靈氯比格雷外，還要使用普通肝素或低分子肝素；GPIIb/IIIa受體拮抗劑僅用于準(zhǔn)備行PCI的患者或不準(zhǔn)備行PCI但有高位特征的ACS者；藥物用法阿司匹靈氯吡格雷普通肝素達(dá)肝素依諾肝素替羅非斑開(kāi)始劑量150-300mg，后75-150mg/d負(fù)荷量300mg，后75mg/d。60-70IU/kg（最大量5000iu）iv，后12-15iu/Kg/h，最大量1000iu/h。將APTT控制在對(duì)照值的1.5-2.5倍。120IU/kg,皮下注射，每12h一次，（最大量10000IU每12h一次）1mg/kg，皮下注射，每12h一次0.4ug/kg/min，靜脈滴注30min，繼0.1ug/kg/min靜脈滴注48-96h常用抗血小板抗凝藥物用法他汀藥物能改善預(yù)后，降低終點(diǎn)事件；抗炎、穩(wěn)定斑塊；ACS者應(yīng)在24h查血脂，在出院前盡早給予較大劑量的他汀類(lèi)藥物。UA/NSTEMI血運(yùn)重建治療PCI、CABG冠脈早影：伴有明顯的血液動(dòng)力學(xué)改變；充分的藥物治療后仍有心肌缺血發(fā)作；臨床表現(xiàn)高危；無(wú)創(chuàng)檢查示左室功能障礙，LVEF＜35％；做過(guò)PCI或CABG者再發(fā)心肌缺血。

早期PCI和保守治療的比較：FRISCIITACTICISAR-COOLFRISCII（2457例高危患者）早期介入治療組（平均4d內(nèi)行PCI，8d內(nèi)行CABG）保守治療組（僅嚴(yán)重心絞痛行PCI）總死亡率（2.2％vs3.9％）心肌梗死發(fā)生率（8.6％vs11.6％）隨訪1年TACTIC（2200例）早期介入治療組保守治療組常規(guī)的冠脈早影合理性的血運(yùn)重建藥物無(wú)效時(shí)實(shí)施早期PCI主要終點(diǎn)事件：死亡、非致命性心梗、因ACS再入院率隨訪6月結(jié)果：低危兩組在上述指標(biāo)無(wú)差異，但高?；颊咝蠵CI獲益最大。ISAR-COOL（410例）早期PCI組近期PCI組結(jié)果：早期PCI明顯降低ACS患者的死亡率和心肌梗死的發(fā)生率。FRISCII、TACTIC、ISAR-COOL：

對(duì)于非ST抬高的ACS特別是高危ACS患者，選擇早期PCI輔以充分的抗缺血抗血小板及強(qiáng)化降脂治療，較之選擇保守治療有更較好的臨床療效。早期保守治療、有創(chuàng)治療建議：具有下列之一者應(yīng)盡早行有創(chuàng)治療：1、盡管藥物強(qiáng)化治療仍有心絞痛發(fā)作；2、肌鈣蛋白明顯升高；3、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；4、新的ST 下移；5、復(fù)發(fā)性心肌缺血心絞痛或與心肌缺血相關(guān)的心衰、S3奔馬律、肺部羅音最多肺水腫或惡化的二閉。治療后仍有復(fù)發(fā)性ACS表現(xiàn)，但沒(méi)有進(jìn)行性缺血或高危特征的患者進(jìn)行早期有創(chuàng)治療。PCI、CABG適應(yīng)征和治療選擇嚴(yán)重左主干病變特別是分叉病變首選CABG；三支病變合并左心功能不全或合并糖尿病者首選CABG；單支或雙支病變（不含LAD近段病變）可首選PCI。（以上I類(lèi)A）LAD近段的嚴(yán)重狹窄的單支病變可行PCI或CABG；對(duì)外科手術(shù)高危的頑固性心肌缺血者（EF＜35％，年齡＞80歲），其PCI策略主要是解決缺血相關(guān)病變。

（以上IIa類(lèi)B）非嚴(yán)重的冠脈狹窄（＜50％）不行PCI、CABG；臨床無(wú)心肌缺血癥狀的單支、雙支病變，不伴有LAD近段嚴(yán)重狹窄，負(fù)荷試驗(yàn)未顯示心肌缺血者不行PCI、CABG。出院后的治療：消除或控制冠心病的危險(xiǎn)因素：ABCD