中西醫(yī)結(jié)合消化病學(xué)的進展和展望

中西醫(yī)結(jié)合消化病學(xué)的進展和展望北京市中醫(yī)研究所（100010）危北海精選課件 近年來，現(xiàn)代消化病學(xué)隨著高科技的應(yīng)用，隨著發(fā)病學(xué)和治療學(xué)的認識不斷深入，整個面貌正在日新月異，迅猛發(fā)展。中西醫(yī)結(jié)合消化病學(xué)在吸取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中醫(yī)藥學(xué)兩者之長，互相融會貫通，交互滲透的過程中，才能不斷茁壯成長。精選課件 現(xiàn)代消化病學(xué)的進步，為促進中西醫(yī)結(jié)合提供了發(fā)展的前提，中醫(yī)現(xiàn)代化為推動中西醫(yī)結(jié)合打下了可靠的基礎(chǔ)，因此，中西醫(yī)結(jié)合必須充分利用現(xiàn)代消化病學(xué)的先進理論和方法，再結(jié)合中醫(yī)藥的豐富臨床實踐，開拓創(chuàng)新，尋找結(jié)合點，探索突破口，才能做到有所發(fā)現(xiàn)，有所前進。本文擬就以下幾方面進行討論，以供參考。精選課件一、胃十二指腸潰瘍病精選課件 本病是臨床常見的主要疾病，一百多年來嚴重危害人民的健康和耗費大量的衛(wèi)生資源，直至20世紀70年代H2受體拮抗劑問世，臨床才取得了長足的進步，其發(fā)明者因此獲得諾貝爾獎。精選課件 80年代以來，質(zhì)子泵抑制劑（PPI）在臨床得到廣泛應(yīng)用，1983年幽門螺桿菌被發(fā)現(xiàn)，才揭開了這類疾病治療的新紀元，在理論認識和臨床治療上發(fā)生了根本性的變革。精選課件 隨著抑酸劑的正確應(yīng)用和HP的根除治療，目前消化性潰瘍的近期治愈率已達90％左右，遠期復(fù)發(fā)率降至5％以下，但是盡管取得了這些顯著的療效，并不是說所有的問題都得到了解決，仍有很多難點有待我們繼續(xù)努力。精選課件 所以，今后除了繼續(xù)跟蹤現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展外，中西醫(yī)結(jié)合的研究方向主要有：精選課件 1、重點觀察中藥對HP陰性的消化性潰瘍的療效，主要探索中藥對粘膜保護因素的作用以及潰瘍愈合質(zhì)量和隨訪遠期復(fù)發(fā)率及治療質(zhì)量。精選課件 2、尋找對HP陽性的消化性潰瘍的更為理想的根除方案以及克服耐藥問題。中西藥結(jié)合可能發(fā)揮優(yōu)勢進一步提高療效，減少復(fù)發(fā)和耐藥率，以及對西藥治療失敗者實施補救治療，尤其對HP頑固耐藥菌株，更值得深入研究。精選課件 3、總結(jié)老年人潰瘍病的中西醫(yī)結(jié)合治療特點，老年人潰瘍病有其用藥特點，很多西藥往往有副作用而受到限制，如選用鉍劑會造成排便困難，老年人肝腎功能減退選用H2RA，會令其在血中半衰期延長，劑量要加以調(diào)整，尤其對肌酐清除率達50ml/分鐘以下和嚴重肝功能不全者，更應(yīng)注意新一代的H2RA并不顯示比老一代制劑更為安全。精選課件 近有報道雷尼替丁和法莫替丁可引起嚴重的頭痛綜合征。服用Nifedipine者如同時服用法莫替丁，可加重對心肌收縮力的損害，特別對有充血性心衰患者，老年人常同時有慢性呼吸道疾病、高血壓病、糖尿病等應(yīng)注意用藥禁忌。精選課件 選用PPI者?？梢鹄夏耆宋杆岬拖潞途菏д{(diào)，加重消化不良癥狀。因此探討中西醫(yī)結(jié)合的副作用少、療效高的老年潰瘍病治療方案具有重要的現(xiàn)實意義。精選課件 4、對藥物性Nsaids和應(yīng)激性潰瘍的治療，中西醫(yī)結(jié)合具有更大優(yōu)勢，可以進行深入探討，但是當前關(guān)鍵在于加強中西醫(yī)結(jié)合治療的科學(xué)性和創(chuàng)新性，進行嚴謹科研設(shè)計的大樣本觀察，從更高層次探討最佳治療方案，篩選出療效可靠，重復(fù)性強的藥物。精選課件

二、慢性胃炎精選課件 有關(guān)慢性胃炎，目前西醫(yī)因無特殊有效療法故而較少涉及療效的研究，近10年來，中醫(yī)卻進行了大量的臨床觀察，但由于慢性胃炎發(fā)病因素復(fù)雜，病情遷延多變，個體差異較大，更主要是臨床療效觀察設(shè)計不易做到嚴謹，活檢取材部位難于做到治療前后一致，所以至今療效的確定尚未得到國內(nèi)統(tǒng)一認識。精選課件 但多數(shù)專家認為，堅持3～6個月的中藥治療，對臨床癥候的明顯改善是肯定的，至于病理形態(tài)的改變一般認為急性炎癥性病變范圍相對較為彌漫，易于進行治療前后對比，因此中藥對消退急性炎癥是較為確切的，對輕中度腸上皮化生也可能有逆轉(zhuǎn)作用。精選課件 重度萎縮性病變和異型增生能否逆轉(zhuǎn)尚有待進一步臨床驗證，因此按照循證醫(yī)學(xué)的要求，大力開展萎縮性胃炎的中西醫(yī)結(jié)合是具有原創(chuàng)性的研究工作，值得進一步深入探索。精選課件 2000年國內(nèi)中華醫(yī)學(xué)會消化專業(yè)委員會對慢性胃炎的分類、診斷和治療達成了一個共識意見，這無疑把人們對該病的認識推向一個新的高度，尤其對該病的幾個困擾問題進行了充分討論，有了進一步的了解。精選課件 1、在胃鏡檢查時，幾乎所觀察到的胃粘膜都存在“紅白相間”的表現(xiàn)，故有“胃鏡所到之處無不炎”之說，顯然，這有擴大“慢性胃炎”診斷界限之嫌，但胃鏡所見，確實如此，而且“紅白相間”與活檢組織學(xué)驗證有良好的相關(guān)性，故在舊的診斷標準中，已將此作為慢性胃炎的診斷標準。精選課件 在這次共識意見中，將胃鏡下慢性胃炎分為淺表性（非萎縮性）和萎縮性兩類。根據(jù)此診斷標準，可將單純的紅白相間而未見其它病變?nèi)缑訝€、出血和粘膜粗糙不平等即診斷為“胃粘膜未見明顯病變”的大致正常的胃粘膜，以區(qū)分有胃粘膜病變?nèi)缑訝€和出血斑點的慢性胃炎。精選課件 雖然“紅白相間”確表示活檢的胃粘膜有不同程度的炎癥，對這只能看作是一種反應(yīng)性炎癥細胞浸潤性改變，應(yīng)有別于真正的慢性胃炎，正常胃粘膜固有膜內(nèi)可有少量的淋巴漿細胞浸潤，但上皮層不應(yīng)有炎細胞浸潤，這樣便可以糾正“胃鏡所到，無處不炎”的窘境。精選課件 2、井岡山共識意見中，提出了慢性胃炎的慢性炎癥的評價是以炎癥細胞在粘膜層的浸潤深度進行分級，將炎癥細胞浸潤于粘膜淺層，不超過粘膜層的1/3者為輕度，達到粘膜層2/3者為中度，炎癥細胞浸潤全層粘膜者為重度。精選課件 但這個標準在實際使用中，有些局限，因為胃鏡活檢取材，常常不能包括粘膜全層，不能觀察到粘膜肌層，同時活檢組織塊較小，細胞包埋和切片常無方向性，難于做到縱行切面，因此不易對病變的深淺作出正確的診斷。精選課件 在活檢標本中，慢性胃炎的診斷標準應(yīng)在上皮內(nèi)觀察到淋巴將細胞的浸潤，根據(jù)固有膜內(nèi)炎細胞量的多少再進一步分級，若上皮層內(nèi)炎細胞聚集成團時，此時不論固有膜內(nèi)炎性細胞量多少，均可判為“重癥炎癥”。精選課件 正常胃粘膜，無論腺上皮或固有膜內(nèi)均不應(yīng)有中性粒細胞的浸潤，當固有膜內(nèi)出現(xiàn)中性粒細胞時，可判斷為“輕度活動性炎癥”，一旦表面上皮或腺上皮層內(nèi)出現(xiàn)中性粒細胞聚集，活動性炎癥則在中度以上。精選課件 由此可見，從張亞歷的研究表明，HP感染主要引起粘膜上皮細胞的炎癥性破壞，只有腺上皮內(nèi)出現(xiàn)炎細胞浸潤的才能判為粘膜炎癥，這樣就為正常胃粘膜與炎癥粘膜劃分建立了區(qū)分界限。精選課件 這種炎癥分類方法適應(yīng)了內(nèi)鏡活檢組織取材小，切片方向不易控制的特點，與臨床胃鏡下粘膜形態(tài)HP感染病變程度有良好的相關(guān)性。精選課件 以上這些觀點，無疑對中西醫(yī)結(jié)合治療慢性胃炎的療效評估中都有幫助，值得我們參考。精選課件三、幽門螺桿菌感染（HP）精選課件 近年來隨著HP現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進展，HP的中西醫(yī)結(jié)合研究也取得了初步可喜的成績，一是初步闡明了HP感染與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系。精選課件 全國不少文獻報道都提出HP感染所致的急性活動性炎癥和潰瘍的患者中醫(yī)辨證多為脾胃濕熱證，或脾胃虛熱證；而病程日久，年老體衰的慢性萎縮性胃炎伴有胃癌前病變?nèi)绠愋驮錾?、重度腸化的患者，中醫(yī)辨證多屬脾胃虛寒或脾虛血瘀，血瘀越重，癌前病變可能越重；精選課件 慢性淺表—萎縮性胃炎伴有急性活動性炎癥病變的患者，中醫(yī)辨證多屬肝郁脾虛兼夾濕熱；一般而言，HP感染患者初起時熱證多于寒證，實證多于虛證，脾胃濕熱證>脾胃虛熱>肝郁脾虛證>脾胃虛寒證。濕熱證越重，HP感染的頻率和程度越重。精選課件 二是根據(jù)多數(shù)文獻報道，單純應(yīng)用中藥治療，HP的根除率約為70％左右，明顯低于西藥的新三聯(lián)療法，中藥+西藥的鉍劑三聯(lián)療法或PPI三聯(lián)療法，則HP根除率可提高到90％左右或以上。精選課件 聯(lián)用中藥的特點是進一步提高了療效；副作用輕微或減少某些抗生素的副作用；胃內(nèi)病變?nèi)鐫冇腺|(zhì)量較好或活動性炎癥消退快。精選課件 三是中藥對HP的實驗研究：前些年較多進行體外抑菌試驗，篩選出不少（約200多味）單味中藥或復(fù)方有抑菌作用，有一定的參考價值，其中以清熱解毒藥，抑菌作用最強，但由于中藥劑型提煉不純，干擾因素較多，未采用血清藥效學(xué)方法，尚待進一步驗證。精選課件 近年來開展了HP感染相關(guān)性動物模型的實驗研究，篩選出一些療效較為確切的復(fù)方，如滅HP煎劑、四黃調(diào)胃湯等。 今后在HP感染方面，中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展的方向可提出以下幾點商榷。精選課件 1、對HP感染的治療，抗生素的應(yīng)用日益廣泛，隨之而來的耐藥性問題將逐步增強，基于HP基因組而篩選出對HP有高度敏感性的藥物可能尚待時日。中西藥物的結(jié)合應(yīng)用可能有助于減少或延緩耐藥性的產(chǎn)生，對一些多次應(yīng)用三聯(lián)療法甚或四聯(lián)療法仍達不到根除的HP感染者，也是中西醫(yī)結(jié)合值得探索的一個問題，具有重要的理論和實踐意義。精選課件 2、中西藥物的結(jié)合應(yīng)用可能起多途徑、多層次和多靶點作用于HP感染及其引起的病變的效應(yīng)。我們有時會遇到一些HP經(jīng)多次治療未達到根除的病人，結(jié)合應(yīng)用中西藥后不僅臨床癥候改善快，病變修復(fù)好和副作用減輕，而且根除率也有所提高。精選課件 這說明中藥具有綜合的整體調(diào)節(jié)作用，顯示其藥效不是單一的，因此我們現(xiàn)在評估HP的療效時，是否不宜單純從根除率這一點上考慮，還要包括生活質(zhì)量和遠期隨訪等，這樣可能會更全面些，也更反映了中醫(yī)治療的特色。精選課件 3、我很贊賞北大胡茯蓮、第一軍醫(yī)大學(xué)張萬岱教授的提議，HP的研究協(xié)作是今后該領(lǐng)域的重要的發(fā)展模式和前進動力，未來醫(yī)學(xué)實踐的依據(jù)不再是個別醫(yī)生的經(jīng)驗，也不是小樣本的研究結(jié)果所能決定，而是依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的大樣本、多中心的臨床協(xié)作研究。精選課件 我們專業(yè)委員會早已認識到這個問題的重要性，也作了一些有益的嘗試，因此我們將把認真組織好該領(lǐng)域內(nèi)的中西藥結(jié)合的協(xié)作研究作為這次會議的重點之一，希望得到大家的支持。精選課件 4、在我國HP感染看來是一個很復(fù)雜的社會問題，由于其感染率之高，可謂是居各種傳染病之最，影響人們生活質(zhì)量和耗費醫(yī)藥資源之嚴重亦堪列為各類疾病之前茅，尤其近年來臨床上所應(yīng)用的各種三聯(lián)療法，雖然有較高的療效，但其耐藥性卻不斷增加。精選課件 因此，在這樣一個關(guān)乎千百萬人民健康的問題面前，我們中西醫(yī)結(jié)合研究能做什么工作，很值得我們深思，如何擺正我們的位置，盡到我們的責(zé)任，希望大家展開一些討論。精選課件 四、胃腸功能性疾病精選課件 按照羅馬Ⅱ診斷標準，這是指一大組有消化道癥狀但缺乏器質(zhì)性疾病證據(jù)，或不能解釋其癥狀的病證。這類疾病常有動力和感覺的異常，其發(fā)病和生物—心理—社會等因素有關(guān)，和腦腸軸調(diào)節(jié)障礙有關(guān)，各類胃腸功能性病癥之間常有重疊現(xiàn)象。精選課件 依據(jù)一組亞太地區(qū)951例胃腸功能性疾病患者的統(tǒng)計資料，其中66.5％的病例至少有兩組或以上的重疊，如FD和IBS的并存。胃腸功能性疾病和胃腸動力障礙性疾病相比較而言，兩者雖均屬于神經(jīng)胃腸病學(xué)，但后者側(cè)重于有動力異常的證據(jù)，且無需規(guī)定病程，可有形態(tài)學(xué)和病理學(xué)的改變。精選課件 如腸神經(jīng)、平滑肌的變性和退化等。動力障礙性疾病的研究方法也有進展，由于測壓方法不能記錄到胃非腔關(guān)閉性收縮，需用超聲、核素閃爍、核磁共振等技術(shù)才能觀察到餐后精細的非腔關(guān)閉性胃體和胃竇的收縮。精選課件 胃電圖能記錄胃肌電活動，反映胃收縮的強弱，同時和消化不良癥狀有關(guān)，飲水試驗結(jié)合超聲檢查可對近端胃進行功能檢查，三維超聲技術(shù)為研究近端胃的功能提供了一種無創(chuàng)、符合生理和更精確的方法，超聲多普勒可以檢查胃幽門十二指腸的協(xié)調(diào)功能。精選課件 有關(guān)功能性消化不良，大多數(shù)研究證實其病理生理障礙有一半以上為胃排空延緩，同時可能有胃內(nèi)食物分布異常和胃感覺功能過敏的紊亂。 飲水試驗結(jié)合超聲檢查不僅在健康人中具有重復(fù)性，而且可用于評價胃動力障礙情況，有助于進一步了解FD的發(fā)病機制。精選課件 根據(jù)羅馬Ⅱ標準，將FD定義為位于上腹正中的疼痛或不適，認為左或右的上腹癥狀與FD無明顯相關(guān)性，嚴重而持續(xù)的燒心和打呃亦被排除在外，后者多歸因于胃食管反流病。精選課件 上腹正中癥狀可持續(xù)或陣發(fā)，與進餐及排便無關(guān)，但要求癥狀發(fā)生時間一年內(nèi)在12周以上。目前看來，經(jīng)過國內(nèi)外多年來的研究表明，F(xiàn)D的病因病機比較復(fù)雜，不是單因素所致，可能是多個因素相互作用的結(jié)果。精選課件 現(xiàn)在臨床上FD的熱點問題之一是FD與HP感染的關(guān)系，究竟HP是否為FD的一個發(fā)病因素？HP陽性的FD是否需要治療？盡管目前有兩種不同意見，今年8月在北京剛召開過的全國HP研討會上即提出來了這個問題。精選課件 我個人是贊成正方的意見，因為在我多年的臨床經(jīng)驗中，若遇到癥狀嚴重且經(jīng)較長治療而效果不顯的HP陽性的FD，加上根除HP的三聯(lián)療法，70％左右的患者可得到病情的明顯緩解，因此我認為根除HP對FD是有益的。我愿提出這個問題供我們中西醫(yī)結(jié)合的同道們共同探討。精選課件 眾所公認，中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合治療FD顯然是有優(yōu)勢的，不僅改善癥狀快，而且療效較穩(wěn)定，有綜合整體調(diào)節(jié)或雙向效應(yīng)，我們這次會議就是要積極認真地組織一個FD多中心的隨機分組對照的中西醫(yī)結(jié)合的療效觀察的協(xié)作研究。精選課件 我們倡議有志于中西醫(yī)結(jié)合的仁人志士踴躍參加到這個協(xié)作組中來，這件事不僅是適應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)的需要，為人民健康做些有益的工作，而且對學(xué)科的學(xué)術(shù)發(fā)展具有重要的理論意義和臨床實用價值。精選課件 胃腸功能性疾病除FD外，主要還有胃食管反流?。℅ERD）及腸易激綜合癥（IBS）。GERD是一個今后中西醫(yī)結(jié)合消化領(lǐng)域內(nèi)值得重視的疾病，一是其發(fā)病率高，人群GER癥狀發(fā)病率為8.97％，GERD的發(fā)病率為5.77％，反流性食管炎（RE）發(fā)病率為1.9％，與西方國家比較大致相同。精選課件 二是其療效不夠理想，GERD是一種慢性復(fù)發(fā)性疾病，近期控制率可以較高，但很少有自然痊愈，確有發(fā)展為Barret食管和食管癌的風(fēng)險，50歲以上的老年人群尤其是多數(shù)GRED患者在停止治療后的一年內(nèi)復(fù)發(fā)，因此維持治療是必要的。精選課件 許國銘報告應(yīng)用奧美拉唑?qū)﹄y治性食管炎患者治療6～16個月，持續(xù)內(nèi)鏡下愈合達89％，在臨床上我曾遇到10多位RE病人，終年離不開PPI制劑，是否可稱為PPI依賴性的GERD，后在中藥6個月的調(diào)理下，才逐漸撤掉。精選課件 長期應(yīng)用PPI不僅副作用大，而且費用也難以負擔(dān)。因此，我認為中西醫(yī)結(jié)合治療對此大有可為，應(yīng)用中藥或許有助于撤減PPI，也可以達到維持治療的目的。精選課件 IBS的治療是消化臨床上的一個難題，中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合尚未見有確切療效的系統(tǒng)報告，目前尚難加以評述，中醫(yī)藥治療IBS雖有較好的療效，但尚未總結(jié)規(guī)范性的治療方法，不過這是一個中西醫(yī)結(jié)合十分值得探索的領(lǐng)域。精選課件五、炎癥性腸病精選課件 該病是消化臨床的常見疾病，一般認為主要包括非特異性潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病等。當然也應(yīng)把一些少見的結(jié)腸炎癥性疾病如嗜酸細胞性結(jié)腸炎、慢性粘膜脫垂和門脈高壓性腸病等歸屬在內(nèi)。精選課件 臨床上我們常常遇見一些含義不清的診斷名稱如“慢性結(jié)腸炎”，其實“結(jié)腸炎”是一個病理性的診斷概念，并不是一個獨立的臨床疾病，可能是介于潰瘍性結(jié)腸炎和腸易激綜合征之間的一種疾病狀態(tài)，可由多種病因引起。精選課件 有些長期或間歇發(fā)作性的腹瀉患者，其結(jié)腸粘膜僅呈輕度正常炎性細胞浸潤，固有膜中不具有真正的中性粒細胞浸潤，難以作出“結(jié)腸炎”的診斷。但卻具有腸道功能性紊亂的表現(xiàn)。精選課件 其實，炎癥性腸病的實質(zhì)，不管是潰瘍性結(jié)腸炎還是克羅恩氏病，固有膜中的中性粒細胞浸潤可認為是病理學(xué)炎癥的可靠的客觀性標志，是急性炎癥時的主要細胞，也持續(xù)存在于慢性炎癥中。精選課件 在急性炎癥時（病程第1～2周），中性粒細胞主要在固有膜上層保持聚集狀并且也可混雜在漿細胞、淋巴細胞與嗜酸性粒細胞中。精選課件 至慢性炎癥階段（病程3~4周或更長）以漿細胞為主的混合性炎癥細胞浸潤向固有膜深層浸潤擴散，并長期持續(xù)下去。隨后也可發(fā)生隱窩破壞（包括隱窩膿腫、潰瘍），上皮反應(yīng)性增生，血管紋模糊、粘膜皺褶和結(jié)腸袋形消失等。精選課件 因此在作出炎癥性腸病的診斷中，臨床診斷與結(jié)腸鏡檢查必須緊密配合，結(jié)腸鏡檢中，肉眼觀察和病理活檢也要聯(lián)合應(yīng)用，否則難以作出確切的診斷。內(nèi)鏡檢查時肉眼觀察的可疑病變不作活檢，可能誤診了炎癥性腸病的診斷。精選課件 病理活檢時若不作多點取材，或?qū)顧z組織觀察不細，僅作出“慢性結(jié)腸炎”或“非特異性結(jié)腸炎”的診斷，則既不能反映炎癥的類型和程度，也不能區(qū)別炎癥細胞浸潤的狀態(tài)，對臨床診斷意義不大。精選課件 故而一般在無凝血障礙或其他禁忌的情況下，對慢性腹瀉或膿血便的患者建議應(yīng)行常規(guī)內(nèi)鏡檢查和活檢，診斷應(yīng)建立在臨床和病理相結(jié)合的基礎(chǔ)上，肉眼觀察和病理活檢相互參照，才能作出正確的診斷。精選課件 目前炎癥性腸病的免疫學(xué)發(fā)病機制與遺傳易感基因（MOD2，16號染色體上）的研究已取得重大進展，但在臨床治療上雖有一些新藥出現(xiàn)，如5-ASA制劑包括前體藥物，控釋和緩釋制劑，口服后在近端小腸不被吸收，能達遠端小腸和結(jié)腸處發(fā)揮藥效，以達到治療作用。精選課件 如愛迪沙（Etiasa）控釋型，頗得斯安（Pentasa）緩釋型（用半通透性乙基纖維膜包被5-AS）、奧沙拉嗪和巴柳氮等，但療效并無顯著提高。我們?nèi)羰强偨Y(jié)多年來潰瘍性結(jié)腸炎的演變過程，或許就可以展望下一步的發(fā)展方向。精選課件 該病傳統(tǒng)上依賴于水楊酸偶氮磺胺吡啶、氨基水楊酸和皮質(zhì)甾類作為治療的基礎(chǔ)。對類固醇難治、依賴和耐受不良的病人則采用環(huán)孢霉素作短期治療，6-巰基嘌呤或硫唑嘌呤作長期治療。精選課件 下一個發(fā)展方向可能包括涉及免疫反應(yīng)的多靶向治療新藥，例如阻斷腫瘤壞死因子產(chǎn)生或作用的藥物引起很大關(guān)注。目前正在研究中的治療方法包括白介素、干擾素、T細胞選擇性抗體、涉及細胞傳輸和信號傳遞、粘膜愈合或生長因子以及新的類固醇藥物。精選課件 其他治療包括probiotics、肝素和抗胃潰瘍治療的藥物也正在挑戰(zhàn)我們對潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病機制的認識，并可能對未來的治療提供新的見解。 中西醫(yī)結(jié)合治療炎癥性腸病主要是本著辨證論治的原則，辨病與辨證、治本與治標、全身治療與局部治療相結(jié)合，進行整體調(diào)節(jié)而靈活應(yīng)用。精選課件 根據(jù)吳清明的一個綜合評估，對60余篇報道進行薈萃分析，在中藥治療的654例患者中，臨床治愈率為53.4％，顯效26.1％，總有效率為96.5％。同時，統(tǒng)計30余篇西藥對照組的療效，臨床治愈率為42％，顯效率為30％,總有效率為85％。中藥的療效稍優(yōu)于西藥，但可能無顯著性差異，可能顯示中藥較之有一定的特色。精選課件 近年來有人報道魚腥草治療可能療效更好。中藥治療的另一個優(yōu)勢是中藥內(nèi)服加局部灌腸，兩者合用可起到標本兼顧的作用，內(nèi)服中藥可用辨證施治，而灌腸藥多采用清熱解毒、收斂、托腐、生肌等藥。這種治法日益受到臨床關(guān)注，值得深入研究。精選課件 我個人認為，我們在臨床上若能結(jié)合中藥的藥理學(xué)研究，可從結(jié)腸的粘膜炎癥變化來辨證應(yīng)用中藥，可能取得更好的效果，例如選用健脾益氣補腎中藥，調(diào)整免疫功能，從根本上消除本病發(fā)生的內(nèi)在因素；精選課件 以活血祛瘀藥改善或消除粘膜、粘膜下層血管擴張、充血、水腫，減低血管通透性，有利于炎癥的減輕或消退；選用清熱解毒藥消除腸粘膜炎癥、排除膿液；選用收斂澀腸藥，有利粘膜潰瘍愈合。結(jié)合使用柳氮磺胺嘧啶，清除氧自由基，抑制腸粘膜血脂肪酸氧化，降低腸上皮通透性以減輕腸道炎癥，這樣，可能進一步提高療效。精選課件六、慢性乙型肝炎及肝纖維化精選課件從中西醫(yī)結(jié)合角度來看，目前主要涉及慢性乙型肝炎和肝纖維化、肝硬化等方面的治療問題。有關(guān)慢性乙型肝炎，因為它是嚴重威脅人民健康的肝病，在我國有3千萬現(xiàn)癥病人，每年死于乙型肝炎病毒相關(guān)性疾病者有30萬人左右，因此多年來一直是醫(yī)務(wù)界面臨的一個嚴峻任務(wù)。精選課件慢性乙型肝炎（CHB）治療的主要目標是清除或持續(xù)抑制乙型肝炎病毒（HBV ），減少HBV致病力和傳染性，進而阻止或減輕肝臟的炎癥壞死；近期目標是減輕肝炎活動性，防止發(fā)生肝功能失代償。精選課件在治療結(jié)束時或治療結(jié)束后6~12個月為出現(xiàn)HbeAg/抗Hbe血清轉(zhuǎn)換和/或HBV-DNA陰轉(zhuǎn)或降至測不出的水平，伴ALT降至正常范圍；長期目標是防止ALT波動，防止發(fā)展為肝硬化或/和肝細胞癌、肝衰竭，最終延長患者的生存期。精選課件近十多年來，慢性乙型肝炎的治療取得了重大進展，抗病毒和抗肝纖維化治療被認為是本病治療的兩大關(guān)鍵，但不論在哪方面都遇到了不少困難。在抗病毒方面主要有以下問題：精選課件1、關(guān)于華人病例，α-干擾素應(yīng)用價值，尚無一致看法，甚至越來越值得懷疑。遠期療效不理想，對肝硬化的進展和肝癌的發(fā)生無阻抑作用。精選課件2、拉米夫定是當前一個有效的抗病毒藥物，但尚有一些問題需要解決：停藥后HBV-DNA往往很快反跳，用藥半年以上者約有40％左右發(fā)生HBV、YMDD等變異，呈現(xiàn)耐藥性。停藥后約有7％或更多的病例發(fā)生所謂拉米夫定撤停后肝炎（LamivudineWithdranalHepatidis），可能是自發(fā)性發(fā)生，也可能是免疫功能反跳的結(jié)果。精選課件3、即是HBeAg和HBsAg血清轉(zhuǎn)陰，仍可存在HBV持續(xù)隱性感染。急性乙型肝炎恢復(fù)期HbsAg轉(zhuǎn)陰者中，有55％左右的患者血清中長期存在HBV-DNA，其原因可能是病毒變異。例如HBV、XORF突變，前S序列突變，抗原隱藏于HbsAg復(fù)合物中，病毒整合入肝組織中，外源性因素如酒精和丙肝等干擾HBV抗原的表達。隱藏性HBV感染與肝硬化和肝癌的發(fā)生有關(guān)。精選課件因此HbsAg陰性，作為病毒“根除”的證據(jù)不全面。HbsAg血清轉(zhuǎn)換作為達到清除病毒的目的也不一定可靠。因為在清除以前，可能已有數(shù)十年感染史，病毒已整合肝細胞內(nèi)，其肝內(nèi)病變與HBV本身關(guān)系不大。精選課件4、對轉(zhuǎn)氨酶正常的慢性乙肝感染，目前尚缺乏公認的治療。即所謂轉(zhuǎn)氨酶正常的無癥狀“攜帶者”，現(xiàn)有的抗病毒治療無明顯療效，一般不進行抗病毒治療，膽肝功能正常不一定肝正常。肝內(nèi)病變隱襲進行，可能已發(fā)生肝硬化或肝癌了，如何處理這些問題，亟待臨床迫切解決。精選課件我們學(xué)會組織的全國肝病研究協(xié)作組，曾在廣東廉江市對452例慢性HBV感染患者進行肝活檢，結(jié)果表明，全部病例均有不同程度炎癥壞死存在，HbeAg陰性病例肝纖維化分級重于HbeAg陽性病例，因此單純依靠ALT判斷感疾病活動性是不夠的，應(yīng)將肝活檢作為判斷肝病活動性和抗病毒治療的根據(jù)。精選課件在當前，如何正確認識和處理這些問題，其出路何在？我們學(xué)會今年在廣東廉江市召開了一次肝病診斷和治療進展研討會，在會議上提出了如下一些共識意見。精選課件（1）正確使用抗病毒藥物α-干擾素能抑制自HBVCCCDNA至mRNA的轉(zhuǎn)錄，拉米夫定抑制從mRNA的逆轉(zhuǎn)錄，從而抑制HBV的復(fù)制，但兩者均不能直接清除HBVcccDNA,因此使用這兩種藥物均應(yīng)遵循規(guī)范化和標準化的原則。精選課件（2）實施聯(lián)合抗病毒治療包括①抗病毒藥物之間的聯(lián)合，拉米呋定、干擾素、法昔洛韋、更昔洛韋的各種聯(lián)合；②抗病毒藥與免疫調(diào)節(jié)劑之間的聯(lián)合。精選課件（3）強化肝內(nèi)HBV免疫清除機制，HBVcccDNA是HBV不斷復(fù)制的根源，清除細胞內(nèi)HBVcccDNA，有兩種途徑：溶細胞性和非溶細胞性機制，以后者為主，且后者對前者有放大作用。非溶細胞性清除HBV主要依賴于：A、肝內(nèi)非特異性免疫細胞，包括NK細胞、表達NK細胞的T細胞即NK-T細胞；B、以及細胞因子，主要為γ干擾素和α腫瘤壞死因子（TNFα）。精選課件HBV慢性持續(xù)性感染狀態(tài)，是被感染者免疫系統(tǒng)對病毒的特異性耐受所造成，在此有兩方面因素，一是機體對HBV識別、加工和遞呈環(huán)節(jié)存在障礙，二是病毒感染使宿主細胞免疫信息傳遞發(fā)生障礙，或病毒變異，使得免疫攻擊效應(yīng)減弱甚至喪失。因此，強化細胞免疫應(yīng)答，可能是治療慢性乙型肝炎的另一出路。精選課件（4）抗肝纖維化是治療乙型肝炎的重要環(huán)節(jié)慢性乙型肝炎治療的最終目的是阻抑肝硬化，肝癌和肝衰竭的發(fā)生，而肝硬化往往是后兩者發(fā)生的基礎(chǔ)，阻抑肝纖維化的發(fā)生發(fā)展可預(yù)防或改善肝硬化。西藥方面，α-干擾素和拉米呋定在抗病毒取得療效的同時，也有一定的抗纖維化作用，但除此以外，尚未有專用于臨床的抗纖維化藥物。精選課件（5）大力推動中西醫(yī)結(jié)合治療，現(xiàn)在看來，“沒有哪一種疾病比之慢性乙型肝炎更值得嘗試應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療”，這是徐克成教授根據(jù)國內(nèi)外治療乙型肝炎現(xiàn)狀和總結(jié)多年來臨床治療實踐而得出的一個治療學(xué)觀點。我十分贊賞和支持這個觀點，至少，在以下幾方面可以或正在取得矚目的成就。精選課件①聯(lián)合應(yīng)用西藥抗病毒藥和中藥有效復(fù)方或單藥，協(xié)同加強抗病毒作用。一般認為中藥本身雖