中國肌萎縮側(cè)索硬化診斷和治療指南

中國肌萎縮側(cè)索硬化診斷和治療

指南(2012)中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)肌肉病學(xué)組精選課件

運(yùn)動神經(jīng)元病是一種病因未明、主要累及大腦皮質(zhì)、腦干和脊髓運(yùn)動神經(jīng)元的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，包括肌萎縮側(cè)索硬化（amyotrophiclateralsclerosis，ALS）、進(jìn)行性肌萎縮、進(jìn)行性延髓麻痹和原發(fā)性側(cè)索硬化4種臨床類型。ALS是運(yùn)動神經(jīng)元病中最常見的類型，一般中老年發(fā)病多見，以進(jìn)行性加重的骨骼肌無力、萎縮、肌束顫動、延髓麻痹和錐體束征為主要臨床表現(xiàn)，生存期通常3～5年。精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件ALS的早期臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異的生物學(xué)確診指標(biāo)。詳細(xì)的病史、細(xì)致的體檢和規(guī)范的神經(jīng)電生理檢查對于早期診斷具有關(guān)鍵性的作用，影像學(xué)等其他輔助檢查在鑒別診斷中具有一定價值。臨床診斷過程中，確定上、下運(yùn)動神經(jīng)元受累范圍是診斷的關(guān)鍵步驟，根據(jù)患者所出現(xiàn)癥狀、體征的解剖部位，通常將受累范圍分為腦干、頸段、胸段和腰骶段4個區(qū)域。精選課件

一、臨床檢查精選課件通過詳細(xì)詢問病史和體格檢查，在腦干、頸段、胸段、腰骶段4個區(qū)域中尋找上、下運(yùn)動神經(jīng)元共同受累的證據(jù)，是診斷ALS的基礎(chǔ)。根據(jù)情況可選擇適當(dāng)?shù)妮o助檢查以排除其他疾病，如神經(jīng)電生理、影像學(xué)以及實(shí)驗(yàn)室檢查等。對于在發(fā)病早期診斷的ALS，特別是當(dāng)臨床表現(xiàn)不典型或進(jìn)展過程不明確時，應(yīng)定期（3個月）進(jìn)行隨診，重新評估診斷。

精選課件1.病史：是證實(shí)疾病進(jìn)行性發(fā)展的主要依據(jù)，應(yīng)從首發(fā)無力的部位開始，追問癥狀發(fā)展、加重以及由一個區(qū)域擴(kuò)展至另一個區(qū)域的時間過程。注意詢問吞咽情況、呼吸功能以及有無感覺障礙、尿便障礙等。精選課件2.體格檢查：在同一區(qū)域，同時存在上、下運(yùn)動神經(jīng)元受累的體征，是診斷ALS的要點(diǎn)。（1）下運(yùn)動神經(jīng)元受累體征主要包括肌肉無力、萎縮和肌束顫動。通常檢查舌肌、面肌、咽喉肌、頸肌、四肢不同肌群、背肌和胸腹肌。（2）上運(yùn)動神經(jīng)元受累體征主要包括肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、陣攣、病理征陽性等。通常檢查吸吮反射、咽反射、下頦反射、掌頦反射，四肢腱反射、肌張力，Hoffmann征、下肢病理征、腹壁反射，以及有無強(qiáng)哭強(qiáng)笑等假性延髓麻痹表現(xiàn)。精選課件（3）臨床體檢是發(fā)現(xiàn)上運(yùn)動神經(jīng)元受累的主要方法。在出現(xiàn)明顯肌肉萎縮無力的區(qū)域，如果腱反射不低或活躍，即使沒有病理征，也可以提示錐體束受損。（4）對患者進(jìn)行隨診，動態(tài)觀察體征的變化，也可以反映出疾病的進(jìn)行性發(fā)展過程。精選課件3.當(dāng)病史、體檢中發(fā)現(xiàn)某些不能用ALS解釋的表現(xiàn)時，如病程中出現(xiàn)穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)、有肢體麻木疼痛等，診斷ALS需慎重，并注意是否合并有其他疾病。精選課件二、神經(jīng)電生理檢查精選課件當(dāng)臨床考慮為ALS時，需要進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查，以確認(rèn)臨床受累區(qū)域?yàn)橄逻\(yùn)動神經(jīng)元病變，并發(fā)現(xiàn)在臨床未受累區(qū)域也存在下運(yùn)動神經(jīng)元病變，同時排除其他疾病。神經(jīng)電生理檢查可以看作是臨床體檢的延伸，應(yīng)該由專業(yè)肌電圖醫(yī)生和技師完成，并依據(jù)明確標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。精選課件1.神經(jīng)傳導(dǎo)測定：神經(jīng)傳導(dǎo)測定主要用來診斷或排除周圍神經(jīng)疾病。運(yùn)動和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)測定應(yīng)至少包括上、下肢各2條神經(jīng)。（1）運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)測定：遠(yuǎn)端運(yùn)動潛伏期和神經(jīng)傳導(dǎo)速度通常正常，無運(yùn)動神經(jīng)部分傳導(dǎo)阻滯或異常波形離散。隨病情發(fā)展，復(fù)合肌肉動作電位波幅可以明顯降低，傳導(dǎo)速度也可以有輕度減慢。精選課件（2）感覺神經(jīng)傳導(dǎo)測定：一般正常。當(dāng)合并存在嵌壓性周圍神經(jīng)病或同時存在其他的周圍神經(jīng)病時，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)可以異常。（3）F波測定：通常正常。當(dāng)肌肉明顯萎縮時，相應(yīng)神經(jīng)可見F波出現(xiàn)率下降，而傳導(dǎo)速度相對正常。精選課件2.同芯針肌電圖檢查：下運(yùn)動神經(jīng)元病變的判斷主要通過同芯針肌電圖檢查，肌電圖可以證實(shí)進(jìn)行性失神經(jīng)和慢性失神經(jīng)的表現(xiàn)。當(dāng)肌電圖顯示某一區(qū)域存在下運(yùn)動神經(jīng)元受累時，其診斷價值與臨床發(fā)現(xiàn)肌肉無力、萎縮的價值相同。（1）進(jìn)行性失神經(jīng)表現(xiàn)：主要包括纖顫電位、正銳波。當(dāng)所測定肌肉同時存在慢性失神經(jīng)的表現(xiàn)時，束顫電位與纖顫電位、正銳波具有同等臨床意義。精選課件（2）慢性失神經(jīng)的表現(xiàn)：①運(yùn)動單位電位的時限增寬、波幅增高，通常伴有多相波增多；②大力收縮時運(yùn)動單位募集減少，波幅增高，嚴(yán)重時呈單純相；③大部分ALS可見發(fā)放不穩(wěn)定、波形復(fù)雜的運(yùn)動單位電位。

精選課件（3）當(dāng)同一肌肉肌電圖檢杏表現(xiàn)為進(jìn)行性失神經(jīng)和慢性失神經(jīng)共存時，對于診斷ALS有更強(qiáng)的支持價值。在某些肌肉可以僅有慢性失神經(jīng)表現(xiàn)，而無纖顫電位或正銳波。如果所有測定肌肉均無進(jìn)行性失神經(jīng)表現(xiàn)，診斷ALS需慎重。精選課件（4）肌電圖診斷ALS時的檢測范嗣：應(yīng)對4個區(qū)域均進(jìn)行肌電圖測定。其中腦干區(qū)域可選擇測定一塊肌肉，如胸鎖乳突肌、舌肌、面肌或咬肌。胸段可選擇胸6水平以下的脊旁肌或腹直肌進(jìn)行測定。在頸段和腰骶段，應(yīng)至少測定不同神經(jīng)根和不同周圍神經(jīng)支配的2塊肌肉。精選課件（5）在ALS病程早期，肌電圖檢查時可僅僅出現(xiàn)1個或2個區(qū)域的下運(yùn)動神經(jīng)元損害，此時對于臨床懷疑ALS的患者，需要間隔3個月進(jìn)行隨訪復(fù)查。（6）肌電圖出現(xiàn)3個或以上區(qū)域下運(yùn)動神經(jīng)源性損害時，并非都是ALS。電生理檢查結(jié)果應(yīng)該密切結(jié)合臨床進(jìn)行分析，避免孤立的對肌電圖結(jié)果進(jìn)行解釋。

精選課件3.運(yùn)動誘發(fā)電位：有助于發(fā)現(xiàn)ALS臨床下的上運(yùn)動神經(jīng)元病變，但敏感度不高。

精選課件三、神經(jīng)影像學(xué)檢查精選課件1.影像學(xué)檢查不能提供確診ALS的依據(jù)，但有助于ALS與其他疾病鑒別，排除結(jié)構(gòu)性損害。例如，顱底、腦干、脊髓或椎管結(jié)構(gòu)性病變導(dǎo)致上和（或）下運(yùn)動神經(jīng)元受累時，相應(yīng)部位的MRI檢查町以幫助鑒別診斷。精選課件2.在ALS，MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)錐體束走行部位的異常信號。3.某些常見疾病，如頸椎病、腰椎病等可與ALS合并存在，需要注意鑒別。精選課件四、ALS的診斷標(biāo)準(zhǔn)精選課件1.ALS診斷的基本條件：（1）病情進(jìn)行性發(fā)展：通過病史、體檢或電生理檢查，證實(shí)臨床癥狀或體征在一個區(qū)域內(nèi)進(jìn)行性發(fā)展，或從一個區(qū)域發(fā)展到其他區(qū)域。（2）臨床、神經(jīng)電生理或病理檢查證實(shí)有下運(yùn)動神經(jīng)元受累的證據(jù)。（3）臨床體檢證實(shí)有上運(yùn)動神經(jīng)元受累的證據(jù)。（4）排除其他疾病。精選課件2.ALS的診斷分級：（1）臨床確診ALS：通過臨床或神經(jīng)電生理檢查，證實(shí)在4個區(qū)域中至少有3個區(qū)域存在上、下運(yùn)動神經(jīng)元同時受累的證據(jù)。（2）臨床擬診ALS：通過臨床或神經(jīng)電生理檢查，證實(shí)在4個區(qū)域中至少有2個區(qū)域存在上、下運(yùn)動神經(jīng)元同時受累的證據(jù)。（3）臨床可能ALS：通過臨床或神經(jīng)電生理檢查，證實(shí)僅有1個區(qū)域存在上、下運(yùn)動神經(jīng)元同時受累的證據(jù)，或者在2或以上區(qū)域僅有上運(yùn)動神經(jīng)元受累的證據(jù)。已經(jīng)行影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查排除了其他疾病。精選課件五、鑒別診斷精選課件在ALS的診斷過程中，根據(jù)癥狀和體征的不同，需要與多種疾病進(jìn)行鑒別，常見的有頸椎病、腰椎病、多灶性運(yùn)動神經(jīng)病、平山病、脊髓性肌萎縮、肯尼迪病、遺傳性痙攣性截癱、副腫瘤綜合征等。精選課件六、ALS的治療精選課件盡管ALS仍是一種無法治愈的疾病，但有許多方法可以改善患者的生活質(zhì)量，應(yīng)早期診斷，早期治療，盡可能延長生存期。治療中除了使用延緩病情發(fā)展的藥物外，還包括營養(yǎng)管理、呼吸支持和心理治療等綜合治療。精選課件1.延緩病情發(fā)展的藥物：（1）利魯唑（riluzole）：化學(xué)名為2-氨基-6（三氟甲氧基）-苯并噻唑，其作用機(jī)制包括穩(wěn)定電壓門控鈉通道的非激活狀態(tài)、抑制突觸前谷氨酸釋放、激活突觸后谷氨酸受體以促進(jìn)谷氨酸的攝取等。1994年法國開展的一項(xiàng)臨床研究首次報道該藥能夠減緩ALS病情發(fā)展。精選課件1996年美國食品藥品管理局批準(zhǔn)力如太（rilutek）用于ALS治療，該藥是目前惟一經(jīng)多項(xiàng)臨床研究證實(shí)可以在一定程度上延緩病情發(fā)展的藥物，用法為50mg，每日2次口服。常見不良反應(yīng)為疲乏和惡心，個別患者可出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，需注意監(jiān)測肝功能。當(dāng)病程晚期患者已經(jīng)使用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸時，不建議繼續(xù)服用。精選課件（2）其他藥物：在動物實(shí)驗(yàn)中，盡管有多個藥物在ALS動物模型的治療中顯示出一定的療效，如肌酸、大劑量維生素E、輔酶Q10、碳酸鋰、睫狀神經(jīng)營養(yǎng)因子、胰島素樣生長閃子、拉莫三嗪等，但在針對ALS患者的臨床研究中均未能證實(shí)有效。精選課件2.營養(yǎng)管理：（1）在能夠正常進(jìn)食時，應(yīng)采用均衡飲食，吞咽困難時宜采用高蛋白、高熱量飲食以保證營養(yǎng)攝入。（2）對于咀嚼和吞咽困難的患者應(yīng)改變食譜，進(jìn)食軟食、半流食，少食多餐。對于肢體或頸部無力者，可調(diào)整進(jìn)食姿勢和用具。精選課件（3）當(dāng)患者吞咽明顯困難、體重下降、脫水或存在嗆咳誤吸風(fēng)險時，應(yīng)盡早行經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)，可以保證營養(yǎng)攝取，穩(wěn)定體重，延長生存期。建議PEG應(yīng)在用力肺活量（forcedvitalcapacity，F(xiàn)VC）降至預(yù)計(jì)值50%以前盡早進(jìn)行，否則需要評估麻醉風(fēng)險、呼吸機(jī)支持下進(jìn)行。對于拒絕或無法行PEG者，可采用鼻胃管進(jìn)食。精選課件3.呼吸支持：（1）建議定期檢肺功能。（2）注意患者呼吸肌無力的早期表現(xiàn)，盡早使用雙水平正壓通氣（Bi-levelpositiveairwaypressure，BiPAP）。開始無創(chuàng)通氣的指征包括：端坐呼吸，或用力吸氣鼻內(nèi)壓（sniffnasalpressure，SNP）＜40cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），或最大吸氣壓力（maximalinspiratorypressure，MIP）＜60cmH2O，或夜間血氧飽和度降低，或FVC＜70%.精選課件（3）當(dāng)患者咳嗽無力時（咳嗽呼氣氣流峰值低于270L/min），應(yīng)使用吸痰器或人工輔助咳嗽，排除呼吸道分泌物。（4）當(dāng)ALS病情進(jìn)展，無創(chuàng)通氣不能維持血氧飽和