中國優(yōu)化COPD治療的思考

中國優(yōu)化COPD治療的思考(OptimalCOPDCare)精選課件內(nèi)容優(yōu)化COPD治療的目標(biāo)和中國治療現(xiàn)狀優(yōu)化COPD治療相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)依托指南，對中國患者COPD治療方案的一些思考2精選課件

緩解癥狀提高運(yùn)動耐力

改善健康狀況預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防和治療急性加重降低死亡率GOLD

2013減少當(dāng)前癥狀降低未來風(fēng)險GOLD指南提出穩(wěn)定期COPD的治療目標(biāo)3精選課件優(yōu)化COPD治療（OptimalCOPDCare)未來風(fēng)險減少定義為

定義為OCC最佳當(dāng)前控制1.PostmaD,etal.PrimCareRespirJ.2011;20(2):205-209.癥狀健康狀況*緩解用藥合并癥*活動受限肺功能預(yù)防急性加重肺功能下降健康狀況的惡化合并癥*肺組織結(jié)構(gòu)的喪失*藥物治療副作用(AE)死亡率**標(biāo)注區(qū)別于哮喘的OAC（overallasthmacontrol）4精選課件COPD個體化治療基礎(chǔ)：綜合評估GOLD2013. 患者分類：A:較少癥狀，低風(fēng)險B:較多癥狀，低風(fēng)險C:較少癥狀，高風(fēng)險D:較多癥狀，高風(fēng)險風(fēng)險（氣流受限GOLD分級）CDAB1234風(fēng)險（急性加重史）mMRC0-1CAT<10mMRC≥2CAT≥10癥狀（mMRC或CAT評分）1（未導(dǎo)致住院）0≥2Or≥1導(dǎo)致住院5精選課件GOLD指南：COPD穩(wěn)定期藥物治療方案GOLD2013.患者首選次選備選ASAMA必要時或SABA必要時LAMA或LABA或SABA+SAMA茶堿BLAMA或LABALAMA+LABASABA和/或SAMA茶堿CICS+LABA或LAMALAMA和LABA或LAMA+PDE4抑制劑或LABA+PDE4抑制劑SABA和/或SAMA

茶堿DICS+LABA和/或LAMAICS+LABA+LAMA或ICS+LABA+PDE4抑制劑或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制劑羧甲司坦SABA和/或SAMA茶堿6精選課件中國COPD患者的治療期望陳亞紅等,中華結(jié)核和呼吸雜志2010;33(10):750-753對于理想的COPD治療藥物應(yīng)包括各要素的認(rèn)同情況（%）藥效不良反應(yīng)和安全性價格

慢性阻塞性肺疾病患者治療狀況與自我認(rèn)知的多中心調(diào)查研究：2007.9-2008.12全國11家醫(yī)院問卷調(diào)查，N=1698服用方式使用頻率對治療藥物各項(xiàng)指標(biāo)的認(rèn)同程度較高（部分或非常認(rèn)同）的比例（%）效果好起效快口服藥作用時間長靜脈用藥干粉吸入7精選課件陳亞紅等,中華結(jié)核和呼吸雜志2010;33(10):750-753近3個月以來的藥物治療狀況（%）異丙托溴胺中國COPD患者治療現(xiàn)狀：尚待改善

（2007.9-2008.12全國11家醫(yī)院問卷調(diào)查，N=1698）噻托溴胺茶堿緩釋片患者服藥狀況（%）當(dāng)想起時服藥當(dāng)需要時服藥遵醫(yī)囑患者自行調(diào)整用藥頻率或劑量（%）從不自行調(diào)整自行調(diào)整幾次自行調(diào)整多次對目前COPD的藥物滿意度（%）非常滿意滿意較滿意一直根據(jù)自己意愿調(diào)整不滿意8精選課件立足中國患者，如何優(yōu)化COPD管理？從指南出發(fā)短期和長期目標(biāo)兼顧療效和安全性并重循證和中國實(shí)踐結(jié)合的個體化治療9精選課件內(nèi)容優(yōu)化COPD治療相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)10精選課件

優(yōu)化COPD治療重要的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

沙美特羅/氟替卡松：TORCH（CalverleyPM,etal.2007）噻托溴銨：UPLIFT（Tashkin

DP,etal.2008）布地奈德/福莫特羅：2項(xiàng)為期12個月的COPD研究（SzafranskiW,etal.2003;CalverleyPM,etal.2003）CLIMB（WelteT,etal.2009）11精選課件TORCH：研究設(shè)計(jì)篩選期(停止使用激素和LABA，其他治療繼續(xù)）沙美特羅/氟替卡松50/500ug

bid（n=1533）安慰劑準(zhǔn)納器bid（n=1524）丙酸氟替卡松500ug

bid（n=1534）沙美特羅50ug

bid（n=1521）隨機(jī)、雙盲研究：全球42個國家，444個研究中心的6112名患者參加2周隨機(jī)1年2年3年研究期間每12周確認(rèn)生命體征，記錄任何非計(jì)劃訪視和不良時間；每24周進(jìn)行肺功能檢測和健康狀況的評估CalverleyPM,etal.NEnglJMed2007;356:775-8912精選課件研究結(jié)果-沙美特羅/氟替卡松組主要終點(diǎn)全因死亡：與安慰劑組相比，無顯著性差異。（P=0.052）次要終點(diǎn)COPD急性加重頻率：與其他三組相比，顯著降低中重度的急性發(fā)作。（vs.安慰劑組P<0.001，vs.沙美特羅組P=0.002，vs.氟替卡松組P=0.02）與其他三組相比，顯著降低需要使用全身糖皮質(zhì)激素的急性發(fā)作。（vs.安慰劑組P<0.001，vs.沙美特羅組P<0.001，vs.氟替卡松組P=0.02）與安慰劑組相比，顯著降低需要住院的COPD急性發(fā)作。（vs.安慰劑組P<0.001）肺功能的改善：與其他三組相比，顯著延緩肺功能下降。（vs.安慰劑組P<0.001，vs.沙美特羅組P<0.001，vs.氟替卡松組P<0.001）SGRQ評分：

與其他三組相比，顯著改善SGRQ評分。（vs.安慰劑組P<0.001，vs.沙美特羅組P<0.001，vs.氟替卡松組P<0.02）CalverleyPM,etal.NEnglJMed2007;356:775-8913精選課件研究結(jié)果：全因死亡（主要終點(diǎn)）CalverleyPM,etal.NEnglJMed2007;356:775-89氟替卡松組：16%安慰劑組：15.2%沙美特羅組：13.5%沙美特羅/氟替卡松組：12.6%（vs.安慰劑組NS）3年中所有原因死亡比例：沙美特羅/氟替卡松組與安慰劑組相比，無顯著性差異（P=0.052）。14精選課件研究結(jié)果：COPD急性加重頻率CalverleyPM,etal.NEnglJMed2007;356:775-89中重度COPD急性發(fā)作率&需要使用全身糖皮質(zhì)激素的急性發(fā)作率沙美特羅/氟替卡松組vs.其他三組，顯著降低。需要住院的COPD急性發(fā)作率沙美特羅/氟替卡松組vs.安慰劑組，顯著降低。沙美特羅/氟替卡松組vs.氟替卡松組或

沙美特羅組，無顯著差異。需要住院的COPD急性加重中重度需要使用全身糖皮質(zhì)激素15精選課件研究結(jié)果：肺功能（支擴(kuò)劑使用后FEV1）CalverleyPM,etal.NEnglJMed2007;356:775-89氟替卡松組：-15ml安慰劑組：-62ml沙美特羅組：-21ml沙美特羅/氟替卡松組：+29ml

3年治療期FEV1變化均值：沙美特羅/氟替卡松組與其他三組相比，顯著延緩肺功能下降。（vs.安慰劑組P<0.001，vs.沙美特羅組P<0.001，vs.氟替卡松組P<0.001）16精選課件研究結(jié)果：健康狀況（SGRQ評分）注：SGRQ降低4分以上被認(rèn)為具有臨床意義CalverleyPM,etal.NEnglJMed2007;356:775-89氟替卡松組：-1.8安慰劑組：+0.2沙美特羅組：-0.8沙美特羅/氟替卡松組：-3.0

3年治療期評分降低均值：沙美特羅/氟替卡松組與其他三組相比，SGRQ評分改善顯著。（vs.安慰劑組P<0.001，vs.沙美特羅組P<0.001，vs.氟替卡松組P=0.02）17精選課件UPLIFT研究篩選期(停止吸入抗膽堿能藥物，其他治療繼續(xù)）安慰劑qd（n=3006）噻托溴銨18ug

qd（n=2987）隨機(jī)、雙盲研究：全球37個國家，490個研究中心的5993名患者參加隨機(jī)（戒煙）1年2年4年研究期間，在第1月、第3月和以后的每3個月進(jìn)行臨床訪視；肺功能在第1月和以后的每6個月進(jìn)行測定3年Tashkin

DP,etal.NEnglJMed2008;359:1543-5418精選課件研究結(jié)果-噻托溴銨組主要終點(diǎn)肺功能年下降率：與安慰劑組相比，噻托溴銨組的FEV1、FVC的改善優(yōu)于安慰劑組(P<0.001)。但研究開始30天后，兩組支氣管擴(kuò)張劑使用前后的FEV1、FVC年下降率無顯著改善。（P＞0.05）次要終點(diǎn)：全因死亡：與安慰劑組相比，無顯著性差異（P=0.09）。COPD急性加重頻率：與安慰劑組相比，顯著降低急性發(fā)作（P＜0.001）。SGRQ評分：

研究期間在所有觀察時間點(diǎn)上，噻托溴銨組SGRQ評分均顯著低于安慰劑組（P<0.001），但治療期6個月至研究結(jié)束的SGRQ評分年下降率無顯著改善（P=0.78）。Tashkin

DP,etal.NEnglJMed2008;359:1543-5419精選課件FEV1和FVC年下降率無論支擴(kuò)劑使用前還是使用后，與對照組相比，噻托溴銨治療組均未顯著改善FEV1和FVC的年下降率。Tashkin

DP,etal.NEnglJMed2008;359:1543-5420精選課件全因死亡NSTashkin

DP,etal.NEnglJMed2008;359:1543-5421精選課件COPD急性加重NSTashkin

DP,etal.NEnglJMed2008;359:1543-5422精選課件健康狀況：SGRQ評分注：SGRQ降低4分以上被認(rèn)為具有臨床意義P<0.001Tashkin

DP,etal.NEnglJMed2008;359:1543-54安慰劑組：1.21噻托溴銨組：1.25(vs.安慰劑組P=0.78)治療期6個月至研究結(jié)束均值年下降率：月23精選課件布地奈德/福莫特羅治療COPD的療效

兩項(xiàng)為期12個月研究

(Szafranski和Calverley)1SzafranskiW,etal.EurRespirJ2003;21:74–81.

2CalverleyPM,etal.EurRespirJ2003;22:912-919.24精選課件研究設(shè)計(jì)篩選期隨機(jī)3月:12治療布地奈德/福莫特羅（信必可都保

）2x160/4.5gbid所有患者接受特布他林（博利康尼都保）0.5mg作為緩解用藥布地奈德（普米克都保）

2x200gbid福莫特羅（奧克斯都保）2x4.5gbid安慰劑-0.50126912345678臨床訪視1–8訪視:停止原先用藥

(Szafranski)N=812或口服強(qiáng)的松龍30mgqd;福莫特羅2x4.5gbid(Calverley)N=10221SzafranskiW,etal.EurRespirJ2003;21:74–81.

2CalverleyPM,etal.EurRespirJ2003;22:912-919.25注：奧克斯都保在中國許可用于治療和預(yù)防可逆性氣道阻塞，具體請見產(chǎn)品說明書（詳細(xì)處方資料備索）精選課件布地奈德/福莫特羅較單用及安慰劑顯著降低慢阻肺急性加重風(fēng)險與安慰劑組相比，急性加重減少（%）P=0.029P=0.035Szafranski研究1AZSD-039-0670研究2布地奈德/福莫特羅組（n=208）布地奈德組（n=198）福莫特羅組（n=201）SzafranskiW,etal.EurRespirJ2003;21(1):74-81.Clinicalstudyreport.AZSD-039-0670.Aplacebo-controlled12-monthefficacystudyofthefixedcombinationbudesonide/formoterolcomparedtobudesonideandformoterolasmonotherapiesinpatientswithChronicObstructivePulmonaryDisease(COPD).Effectivedate06September,2002.P=0.224P=0.895布地奈德/福莫特羅組（n=254）布地奈德組（n=178）福莫特羅組（n=154）P=0.308P=0.82826Szafranski研究：隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、平行分組研究，N=8121AZSD-039-0670研究：隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、平行分組研究，N=10222P=0.015信必可與福莫特羅比P=0.043信必可與福莫特羅比注：奧克斯都保在中國許可用于治療和預(yù)防可逆性氣道阻塞，具體請見產(chǎn)品說明書（詳細(xì)處方資料備索）精選課件布地奈德/福莫特羅較單用及安慰劑

更好穩(wěn)定肺功能：FEV1P<0.001信必可與安慰劑和布地奈德比;P<0.001福莫特羅與安慰劑比;P=0.005布地奈德與安慰劑比P<0.001信必可與安慰劑和布地奈德比;P=0.002信必可與福莫特羅比;P<0.001福莫特羅與安慰劑比FEV1與基線值比較的平均值（%）01234567891011129095100105110115隨機(jī)后時間（月）隨機(jī)后時間（月）Szafranski-0.5012345678910111280828486889092949698100102104布地奈德/福莫特羅布地奈德福莫特羅安慰劑Calverley-0.51SzafranskiW,etal.EurRespirJ2003;21:74–81.

2CalverleyPM,etal.EurRespirJ2003;22:912-919.27次要終點(diǎn)注：奧克斯都保在中國許可用于治療和預(yù)防可逆性氣道阻塞，具體請見產(chǎn)品說明書（詳細(xì)處方資料備索）精選課件布地奈德/福莫特羅較單用及安慰劑顯著改善患者生活質(zhì)量-7.5

***P=0.001信必可與布地奈德比P=0.014信必可與福莫特羅比;-8-7-6-5-4-3-2-10布地奈德/福莫特羅布地奈德福莫特羅-3.9

**-1.9-3.5

*

**P<0.01與安慰劑比*P<0.05

與安慰劑比布地奈德/福莫特羅布地奈德福莫特羅**P<0.01與安慰劑比*P<0.05與安慰劑比

-8-7-6-5-4-3-2-10-3.0

*-4.1

*****P<0.001與安慰劑比CalverleySzafranski與安慰劑比，SGRQ總分的平均變化值1SzafranskiW,etal.EurRespirJ2003;21:74–81.

2CalverleyPM,etal.EurRespirJ2003;22:912-919.28次要終點(diǎn)注：奧克斯都保在中國許可用于治療和預(yù)防可逆性氣道阻塞，具體請見產(chǎn)品說明書（詳細(xì)處方資料備索）精選課件為何對于C/D組患者，ICS+LABA(+LAMA)是首選治療方案？COPD疾病病生理機(jī)制的認(rèn)識深入相關(guān)循證證據(jù)的積累ICS+LABAD組患者：and/orLAMA炎癥是COPD急性加重的重要機(jī)制全面達(dá)成短期和長期目標(biāo)

特別是顯著減少急性加重29精選課件噻托溴銨18μgqd

+布地奈德/福莫特羅都保320/9μgbid(n=329)噻托溴銨18μgqd+安慰劑都保bid

(n=331)CLIMB研究設(shè)計(jì)：

為期12周、隨機(jī)、雙盲、雙模擬研究WelteTetal.AmJRespirCritCareMed2009;180:741–750.噻托溴銨

18μgqd入選篩選期治療期隨機(jī)訪視1停用ICS特布他林都保0.5mg/劑作為緩解藥訪視123456周≥-2-201612訪視2前2周停用LABA，訪視2前4周停用ICSCLIMB研究是一項(xiàng)為期12周的、隨機(jī)、雙盲、平行分組、多中心研究，納入660例吸入支氣管擴(kuò)張劑前FEV1≤50%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值、有需要全身使用糖皮質(zhì)激素和/或抗生素的急性加重史的慢阻肺患者，隨機(jī)接受信必可320/9μgbid聯(lián)合噻托溴銨18μgqd（n=329）和單用噻托溴銨18μgqd治療（n=331），評估信必可聯(lián)合噻托溴銨治療慢阻肺的有效性和安全性。30精選課件主要研究終點(diǎn)：布地奈德/福莫特羅

聯(lián)合噻托溴銨對給藥前FEV1改善更顯著WelteTetal.AmJRespirCritCareMed2009;180:741–750.B)研究周給藥前FEV1(L)-303691215研究周-303691215A)信必可+噻托溴銨

安慰劑+噻托溴銨

**P<0.001信必可+噻托溴銨vs.安慰劑+噻托溴銨改變值(%)1.161.141.121.101.081.061.041.020642-2-4-6031精選課件布地奈德/福莫特羅聯(lián)合噻托溴銨與單用噻托溴銨相比，顯著減少氣促和胸悶癥狀WelteTetal.AmJRespirCritCareMed2009;180:741–750.-0.6-0.5-0.4-0.3-0.2-0.10Q1+Q2Q1Q2均值Q1+Q2Q1Q2均值Q1+Q2Q1Q2均值用藥前晨間癥狀用藥5分鐘后晨間癥狀用藥15分鐘后晨間癥狀p=0.006p=0.001p=0.051p=0.011p=0.005p=0.042p=0.001p<0.001p=0.014Q1=氣促Q(mào)2=胸悶研究最后一周和篩選期相比平均變化值晨間癥狀評分采用GCSQ

P值，信必可+噻托溴銨vs.安慰劑+噻托溴銨信必可+噻托溴銨安慰劑+噻托溴銨

32次要終點(diǎn)精選課件布地奈德/福莫特羅聯(lián)合噻托溴銨與單用噻托溴銨相比，顯著降低急性加重風(fēng)險62%Cox-風(fēng)險比：0.38(95%CI0.25,0.57,P<0.001)0.40.20.10.0平均急性加重次數(shù)/患者01530456075900.3隨機(jī)分組后天數(shù)信必可+噻托溴銨安慰劑+噻托溴銨

WelteTetal.AmJRespirCritCareMed2009;180:741–750.33次要終點(diǎn)精選課件布地奈德/福莫特羅聯(lián)合噻托溴銨與單用噻托溴銨相比，顯著提高患者生活質(zhì)量WelteTetal.AmJRespirCritCareMed2009;180:741–750（研究最后一次訪視和基線期相比）SGRQ-C總體評分平均

SGRQ-C評分改變值信必可+噻托溴銨安慰劑+噻托溴銨*

信必可+噻托溴銨vs.安慰劑+噻托溴銨，P=0.02334次要終點(diǎn)精選課件長期治療的安全性

也是COPD患者臨床管理需要關(guān)注的問題GOLD2013，P49.CarreiroA,etal.RevPortPneumol.2013;19(3):106-113Thesegoalsshouldbereachedwithminimalsideeffectsfromtreatment,aparticularchallengeinCOPDpatientsbecausetheycommonlyhavecomorbiditiesthatalsoneedtobecarefullyidentifiedandtreatment.上述目標(biāo)（減少當(dāng)前癥狀和降低未來風(fēng)險）的達(dá)成需要同時使治療的不良反應(yīng)最小，這對于COPD患者而言是一大挑戰(zhàn)，因?yàn)樗麄兺ǔ：喜⑵渌膊?，同樣需要仔?xì)判斷和治療1。──GOLD指南葡萄牙一項(xiàng)研究顯示：96.5%COPD患者至少合并一種其他疾病2代謝性疾?。ㄌ悄虿〉龋┬难懿『粑到y(tǒng)疾病焦慮/抑郁骨關(guān)節(jié)性疾病其他百分比（%）35精選課件目前受到關(guān)注的COPD治療藥物的潛在風(fēng)險ICS肺炎風(fēng)險LAMA心血管病風(fēng)險評價手段雙盲隨機(jī)對照研究/Meta分析真實(shí)世界隊(duì)列效力研究很好的控制參數(shù)（明確診斷、有限的合并癥）排除干擾高度選擇同質(zhì)性人群盲法和隨機(jī)效果研究評估普遍適用性適用于普通患者的常規(guī)管理包括各類人群、盡量不排除36精選課件LAMA與心血管病風(fēng)險：問題的提出

SinghS,etal.JAMA.2008;300(12):1439-50.

回顧5項(xiàng)為期6個月至5年的RCT研究中心血管死亡、心梗和卒中等心血管不良事件復(fù)合終點(diǎn)。噻托溴銨異丙托溴銨總體2.12(1.22-3.67)1.57(1.08-2.28)1.73(1.27-2.36)37精選課件ICS與肺炎風(fēng)險：問題的提出臨床試驗(yàn)使用含丙酸氟替卡松(如TORCH研究)

藥物治療的患者中，報告發(fā)生肺炎的概率更高1,2觀察性研究在一項(xiàng)流行病學(xué)研究中，使用ICS是導(dǎo)致65歲以上COPD患者肺炎住院風(fēng)險增加70%的危險因素3Meta分析使用ICS增加肺炎AE風(fēng)險達(dá)34%41CalverleyPMetal.NEnglJMed2007;356:775–789;2CrimCetal.EurRespirJ2009;34:641–647.3ErnstPetal.AmJRespirCritCareMed2007;176:162–166;4DrummondMBetal.JAMA2008;300:2407–2416TORCH研究亞組分析2：單獨(dú)或聯(lián)合LABA，氟替卡松均增加肺炎風(fēng)險。沙美特羅/氟替卡松沙美特羅氟替卡松安慰劑38精選課件內(nèi)容依托指南，對中國患者COPD治療方案的一些思考39精選課件回歸中國臨床實(shí)踐：

中國臨床COPD患者的特點(diǎn)1.ERJExpress.PublishedonMay3,2013asdoi:10.1183/09031936.00036513.2.陳亞紅等,中華結(jié)核和呼吸雜志2010;33(10):750-753.

國外C/D組患者比例約為45-60%1，我國就診患者通常病情更重，估計(jì)應(yīng)超過60%2。

正確評估是個體化治療的前提?；颊叻诸悾篈:較少癥狀，低風(fēng)險；B:較多癥狀，低風(fēng)險；C:較少癥狀，高風(fēng)險；D:較多癥狀，高風(fēng)險。40精選課件回歸中國臨床實(shí)踐：

中國臨床COPD患者的特點(diǎn)陳亞紅等,中華結(jié)核和呼吸雜志2010;33(10):750-753個人月收入（%）吸煙情況（%）COPD嚴(yán)重程度分級（%）吸煙指數(shù)為(35±26)包年

過去1年平均急性加重次數(shù)為2(1～3)次41精選課件回歸中國臨床實(shí)踐的思考（1）符合中國現(xiàn)實(shí)的治療方案？(C/D級患者近三分之二1）

C級：ICS/LABA或LAMA的選擇2？D級：鑒于茶堿和短效支擴(kuò)劑在中國的廣泛應(yīng)用，是否可考慮更為經(jīng)濟(jì)的聯(lián)合方案，如聯(lián)合制劑+茶堿+短效支氣管擴(kuò)張劑？循證醫(yī)學(xué)證據(jù)3？421陳亞紅等,中華結(jié)核和呼吸雜志2010;33(10):750-7532GOLD2013精選課件COPD疾病特征如何選擇

具有理想藥理、藥代動力學(xué)特性的藥物？回歸中國臨床實(shí)踐的思考（2）現(xiàn)有兩種ICS/LABA是否有差異，哪個更有優(yōu)勢？精選課件信必可簡明處方資料Symbicort_V(3)2010-11-22信必可簡明處方資料

[成分]本品為復(fù)方制劑，其組份為布地奈德和富馬酸福莫特羅。

[規(guī)格]（1）80微克/4.5微克/吸，60吸/支

（2）160微克/4.5微克/吸，60吸/支

[適應(yīng)癥]1.哮喘

本品適用于需要聯(lián)合應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效β2-受體激動劑的哮喘病人的常規(guī)治療。

注意：本品（80微克/4.5微克/吸）不適用于嚴(yán)重哮喘患者。

2.慢性阻塞性肺?。–OPD）

針對患有COPD（FEV1≤預(yù)計(jì)正常值的50%）和伴有病情反復(fù)發(fā)作惡化的患者進(jìn)行對癥治療。

[用法用量]1.