常見結(jié)腸疾病的影像學(xué)診斷

常見結(jié)腸疾病的影像學(xué)診斷湖南省人民醫(yī)院結(jié)腸疾病的常用輔助診斷方法1、結(jié)腸內(nèi)窺鏡檢查2、實(shí)驗(yàn)室檢查3、影像學(xué)檢查：鋇灌腸檢查普通X線檢查DSA、CT、MR檢查超聲檢查作用：包括單純性鋇劑灌腸和氣鋇雙對(duì)比造影?？捎糜跈z查結(jié)腸各種占位性病變（大腸癌）、炎癥性病變、憩室、腸氣囊腫癥、腸套疊診斷，復(fù)位治療以及先天性巨結(jié)腸等疾病。禁忌癥：急性結(jié)腸炎或憩室炎、近期息肉切除術(shù)及結(jié)腸，腸穿孔。結(jié)腸疾病的分類1.正常結(jié)腸2.結(jié)腸炎性改變：

感染性腸炎偽膜性腸炎壞死性小腸結(jié)腸炎

克羅恩結(jié)腸炎

潰瘍性結(jié)腸炎缺血性結(jié)腸炎放射性結(jié)腸炎其他結(jié)腸炎3.結(jié)腸息肉4.結(jié)腸癌5.其他結(jié)腸腫瘤6.憩室病7.闌尾炎8.腹膜假性黏液瘤9.結(jié)腸黑變病10.腸壁囊樣積氣癥11.腸扭轉(zhuǎn)12.腸套疊13.先天性巨結(jié)腸癥14.假性腸梗阻、慢性便秘和后天性巨結(jié)腸15.干預(yù)后表現(xiàn)和異物正常結(jié)腸大體解剖及血液供應(yīng)

先天性巨結(jié)腸疾病介紹：先天性巨結(jié)腸是一種多見的腸道發(fā)育畸形，發(fā)病率與先天性肛管直腸畸形相近，約為1/5000，性別差異較大，男女約為4：1。

發(fā)病機(jī)理：先天性巨結(jié)腸發(fā)生主要是由于胚胎期內(nèi)骶部副交感神經(jīng)在發(fā)育過程中因母體有病毒感染或代謝紊亂等原因，出現(xiàn)發(fā)育停頓，因此使遠(yuǎn)端腸道（如直腸、乙狀結(jié)腸）腸壁肌間神經(jīng)叢的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如，以致受累腸道處于收縮狀態(tài)，大量糞便滯留在近端結(jié)腸引起擴(kuò)張與肥厚，形成巨結(jié)腸。

先天性巨結(jié)腸病理改變分為三段：⒈痙攣段：為缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段，較正常腸段略細(xì)，外觀僵硬，缺乏蠕動(dòng)。⒉擴(kuò)張段：位于痙攣段的近端，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞發(fā)育正常，但腸腔顯著擴(kuò)張，可達(dá)正常的1-3倍，腸壁增厚，多在乙狀結(jié)腸上段及部分降結(jié)腸。⒊移行段：界于上述兩段之間，常呈漏斗狀，長(zhǎng)度3-8cm，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞從遠(yuǎn)端向近端漸次出現(xiàn)。臨床癥狀：出生后無糞便或僅有少量排出，有時(shí)長(zhǎng)達(dá)數(shù)日無糞便，以后逐漸出現(xiàn)腹脹和頑固性便秘，需灌腸或塞肛栓等才能緩解。隨年齡增長(zhǎng)，腸梗阻癥狀加重：表現(xiàn)為腹部膨脹，甚至極度腹脹，有腸型，因膈肌抬高而呼吸急促，嚴(yán)重時(shí)有嘔吐、營(yíng)養(yǎng)不良，并發(fā)小腸結(jié)腸炎而死亡。X線表現(xiàn)：X線檢查為先天性巨結(jié)腸的重要診斷方法，可行腹部平片及鋇劑灌腸，一般應(yīng)禁忌口服鋇餐造影。腹部透視或平片：輕者，腹部可為陰性或顯示結(jié)腸充氣較多；重者，顯示低位性腸梗阻征象，表現(xiàn)為結(jié)腸積氣、擴(kuò)張，立位可見液平面，脹氣的結(jié)腸呈連續(xù)的空柱狀透亮區(qū)，分布于腹部四周和后方，其內(nèi)常有大量糞塊。結(jié)腸結(jié)核結(jié)腸結(jié)核腸結(jié)核（Intesinaltuberculosis）大多繼發(fā)于肺結(jié)核。感染途徑有二：一是吞食了帶有結(jié)核桿菌的痰液和食物；另一是由淋巴或血行播散所致。少數(shù)病例可因腹腔內(nèi)其它器官罹患結(jié)核而蔓延至腸管，如腸系膜淋巴結(jié)核、腹膜淋巴結(jié)核及子宮輸卵管結(jié)核等。腸結(jié)核通常見于小腸，但結(jié)腸也可受累。同小腸一樣，結(jié)腸結(jié)核也可表現(xiàn)為增生性、潰瘍性或混合性。在我國(guó)，腸結(jié)核的發(fā)病率現(xiàn)已明顯下隆。其臨床癥狀常見有腹痛，多在下腹部，尤以右下腹，伴有腹瀉，或腹瀉與便秘交替發(fā)生；還有低熱、食欲減退，消瘦等癥狀。增殖型腸結(jié)核主要表現(xiàn)為非特異性右下腹到包塊，常常提示病變部位為盲腸；盲腸病變時(shí)常伴有回腸受累。影像學(xué)表現(xiàn)可以為非特異性而且易與克羅恩病混淆。結(jié)腸結(jié)核X線表現(xiàn)潰瘍型腸結(jié)核常累及見于回腸下段、回盲部，盲腸及升結(jié)腸。表現(xiàn)為

1.腸管痙攣收縮、張力增高、有激惹征象，粘膜皺襞紊亂。

2.回腸末端、盲腸及部分升結(jié)腸始終充盈不良或收縮成細(xì)線狀，而其上下腸管則充盈正常，此改變是激惹征象，又稱之為跳躍征。

3.當(dāng)腸管充盈時(shí)，其腸管邊緣呈不規(guī)則鋸齒狀，病變段粘膜紋紊亂增粗，有時(shí)可見小龕影。

4.有時(shí)發(fā)現(xiàn)回盲部能擴(kuò)張，無器質(zhì)性狹窄，但該處粘膜紋紊亂。氣鋇雙對(duì)比檢查可發(fā)現(xiàn)小龕影。增殖型結(jié)核好發(fā)于回腸末端，盲腸亦常有病變，主要表現(xiàn)為管腔狹窄及縮短變形。

1.單純性增殖結(jié)核，激惹征多不明顯，若伴有潰瘍時(shí)，則可有激惹征，表現(xiàn)為粘膜皺襞紊亂、增生，呈小息肉樣的充盈缺損。

2.由于粘膜下層及漿膜下纖維組織增生，腸壁增厚致腸管狹窄，重者可出現(xiàn)部分梗阻。回盲瓣受侵時(shí)，表現(xiàn)為增生肥厚，在盲腸的內(nèi)側(cè)壁呈凹陷變形，影響小腸排空。

3.病變累及盲腸和升結(jié)腸時(shí)，可見管腔狹窄、縮短。粘膜皺襞紊亂增生，多數(shù)息肉樣充盈缺損，須與腸癌相鑒別，若病變侵及回盲瓣與回腸，則多考慮為結(jié)核。4.鋇灌腸時(shí)上述征象仍存在伴有腸管粘連時(shí)，可見腸管排列紊亂。積聚一起，腸袢相互之間不易分開，并有壓痛。如有腹水，可見腸曲間距增寬，呈飄浮狀；腸曲亦可被腹水?dāng)D集于中腹部，而盆腔內(nèi)常無腸曲。結(jié)核性結(jié)腸炎，顯示中段結(jié)腸狹窄，邊界清楚，并有淺表潰瘍?cè)錾越Y(jié)腸結(jié)核累及升結(jié)腸鋇餐檢查回盲部出現(xiàn)“跳躍征”克隆氏病克隆氏?。–rohn'sdisease）又稱局限性腸炎（Regionalenteritis）是一種病因不明的非特異性炎癥，好發(fā)于回腸末段，其次為空腸及右側(cè)結(jié)腸，少數(shù)病例見于十二指腸、胃和食管。主要病變?yōu)槟c管單發(fā)或多發(fā)性節(jié)段性肉芽腫病變，導(dǎo)致纖維化和腸腔狹窄。多見于成人。病理：本病的早期病理為受累腸段粘膜下層炎癥水腫，X線表現(xiàn)為腸粘膜皺襞增粗、變平及消失，病變段長(zhǎng)短不一，可有數(shù)cm至數(shù)10cm不等，形態(tài)較固定，蠕動(dòng)亢進(jìn)。病變發(fā)展引起腸壁增厚，粘膜面形成潰瘍及肉芽腫結(jié)節(jié)，潰瘍大多為縱形裂隙狀，較深的潰瘍可穿破腸壁形成瘺管及粘連。X線表現(xiàn)：

1.受累腸段狹窄，蠕動(dòng)消失，腸壁增厚，腸間距增寬，其近側(cè)腸管常有不同程度的擴(kuò)張和蠕動(dòng)增強(qiáng)。

2.病段腸管因潰瘍龕影，輪廓呈鋸齒狀或尖刺狀突起。

3.病段腸管因有肉芽組織增生，出現(xiàn)小息肉狀或卵石樣充盈缺損。如果病變附近腸管粘連，在檢查時(shí)推壓腸曲不能使其彼此分開。常并發(fā)膿腫、瘺管（內(nèi)、外瘺）及腸梗阻等癥狀。回腸末端狹窄，升結(jié)腸、橫結(jié)腸和降結(jié)腸可見大量的阿弗它潰瘍。腸結(jié)核與克隆氏病的Ｘ線鑒別要點(diǎn)

腸結(jié)核局限性腸炎部位侵犯回盲瓣兩側(cè)，常侵犯結(jié)腸為主。多侵犯回盲瓣近側(cè)腸段，僅少數(shù)病例侵及盲腸。盲腸常縮短，同時(shí)侵犯回腸時(shí)，盲腸處病重。常完整，在有瘺道、膿腫時(shí)可使盲腸攣縮。可有鵝卵石征，同時(shí)侵犯回腸時(shí)，常以回腸處病為主?；孛ぐ暧捎诨孛ぐ昀w維化變硬致失禁或機(jī)能不全，回盲瓣改變約占90%常柔軟，不一定被侵犯，病變多止于迥盲瓣?；啬c末端偶爾正常，常有狹窄變硬，病變段較短，狹窄較輕，瘺管少見。病變呈節(jié)段性之狹窄，狹窄重時(shí)可呈線樣狀；亦可呈鵝卵石征，腸壁可見龕影。其余段小腸少有同時(shí)侵犯。常多段受侵，呈分節(jié)狀。結(jié)腸癌結(jié)腸癌（Carcinomaofcolon）是常見的消化道癌腫，由于轉(zhuǎn)移較晚，早期診斷，及時(shí)手術(shù)，療效較好。結(jié)腸癌好發(fā)生在直腸和乙狀結(jié)腸，約占70％左右。其次是在盲腸、升結(jié)腸等處。常繼發(fā)于腸血吸蟲病、息肉和潰瘍性結(jié)腸炎，X線檢查在臨床尚無明顯體征前即可發(fā)現(xiàn)。結(jié)直腸癌的癥狀取決于病變的部位。一般地，遠(yuǎn)端腫瘤表現(xiàn)為排便習(xí)慣改變和便血，而近端腫瘤癥狀出現(xiàn)較晚，可以表現(xiàn)為梗阻或貧血。偶爾會(huì)見到直腸腫自肛門部脫出，也有一些患者首先表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移。從診斷意義上講，便血是最有價(jià)值的癥狀，而在人群篩檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)潛血陽性是有價(jià)值的。體格檢查通常是正常的，但也可發(fā)現(xiàn)貧血、可觸及的腹塊或轉(zhuǎn)移引起的肝臟腫大。直腸指檢和乙狀結(jié)腸鏡可以初步診斷（確診需要活檢）。鋇灌腸也可檢查近端結(jié)腸，在確定腫瘤部位方面可以優(yōu)于普通結(jié)腸鏡，但由于結(jié)腸鏡既可行組織活檢又可以同時(shí)切除存的息肉，顯然是最佳選擇。用鋇劑灌腸可顯示癌腫的形態(tài)、范圍及整個(gè)結(jié)腸的情況。氣鋇雙重造影有利于發(fā)現(xiàn)早期較小的病變，提高X線診斷正確率。病理改變分三型：

1．增生型腫瘤增生如菜花狀，且突入腔內(nèi)。基底寬，該處腸壁增厚。腫瘤表面可光滑或有淺潰瘍。

2．浸潤(rùn)型癌腫生長(zhǎng)主要沿腸壁浸潤(rùn)使腸壁增厚?？砂l(fā)生于粘膜層，以后迅速向粘膜下層發(fā)展、也有的主要以粘膜下層浸潤(rùn)為主。病變常繞腸壁環(huán)形生長(zhǎng)以致腸腔呈環(huán)形狹窄。

3．潰瘍型腫瘤如碟狀生長(zhǎng)，表面有大而深的潰瘍。局部腸壁有浸潤(rùn)變硬以致腸腔狹窄。X線表現(xiàn)X線表現(xiàn)：依據(jù)各型病理形態(tài)，X線征象雖然各異，但有共性的改變：1．腔內(nèi)不規(guī)則充盈缺損為局部管壁癌腫生長(zhǎng)突入管腔所致，在雙對(duì)比像上則為塊影或環(huán)形影。粘膜皺襞破壞消失，管壁僵直，輪廓不規(guī)則，局部結(jié)腸袋消失。如腫瘤較大，可使鋇劑通過困難。病變部位?？蓲屑澳[塊。2．腸腔狹窄常是癌腫沿管壁浸潤(rùn)生長(zhǎng)為主。狹窄可偏于一側(cè)或形成環(huán)狀狹窄，其輪廓可以光滑整齊或不規(guī)則，腸壁僵直、粘膜皺襞破壞、病變段與正