從外到內(nèi),深靜脈全面預(yù)防策略的形成

骨科骨科大手術(shù)后PE發(fā)生率高達(dá)28%[1]

普通外科高危腹部手術(shù)患者中，PE發(fā)生率高達(dá)10%[2]內(nèi)科85%的患者存在至少1個(gè)VTE危險(xiǎn)因素[3]，10%死于PE[4]

ICU

VTE發(fā)生率達(dá)33%，死亡患者中20%有PE[5]從外科到內(nèi)科，PE隱患無(wú)處不在PE1.

中國(guó)骨科雜志2009.29(6):p.602-4.2.BrJSurg,2004.91(8):p.965-74.3.ArchInternMed,2000.160(22):p.3415-20.4.Chest,2004.126(3Suppl):p.338S-400S.5.CritCareClin,2003.19(2):p.185-207.現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期四臨床需要覆蓋相關(guān)科室的PE全面預(yù)防策略骨科普通外科內(nèi)科ICU全面評(píng)估PE風(fēng)險(xiǎn)選擇合理抗凝治療2現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期四VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估——PE全面預(yù)防策略的基礎(chǔ)PE全面預(yù)防選擇合理的抗凝治療VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期四骨科大手術(shù)是VTE的極高危險(xiǎn)因素高齡、創(chuàng)傷、既往VTE、肥胖、癱瘓、制動(dòng)、術(shù)中應(yīng)用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈瓣功能不全等極高危因素常見(jiàn)繼發(fā)性危險(xiǎn)因素骨科大手術(shù)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)髖部周圍骨折手術(shù)危險(xiǎn)因素越多，發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)越高中華骨科雜志.2009,29(6):602-604VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低高VTE危險(xiǎn)因素：引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期四骨科手術(shù)患者的VTE危險(xiǎn)分度注:危險(xiǎn)因素指既往VTE病史、腫瘤、肥胖等中華骨科雜志，2009，29（6）：602-604現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期四普通外科患者VTE危險(xiǎn)因素分層小手術(shù)，年齡<40歲，無(wú)血栓危險(xiǎn)因素小手術(shù)，伴血栓危險(xiǎn)因素；或大手術(shù)、年齡>40歲不伴危險(xiǎn)因素非大手術(shù)、年齡>60歲；或大手術(shù)伴其他高危因素或年齡>40歲大手術(shù)、年齡>40歲伴癌癥，既往VTE史或存在血栓形成傾向低危中危高危BrJSurg.2004Aug;91(8):965-74.極高危PE發(fā)生率為2%-4%PE發(fā)生率為4%-10%現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期四內(nèi)科患者中同樣存在多重VTE危險(xiǎn)因素RAMP研究在ICU/CCU開(kāi)展全國(guó)性、多中心VTE危險(xiǎn)因素及其預(yù)防的流行病學(xué)現(xiàn)況調(diào)查，結(jié)果表明內(nèi)科重癥患者中有57.3%存在多重VTE危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)ThrombRes,2010.126(4):p.270-5.現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期四

內(nèi)科患者VTE危險(xiǎn)評(píng)估模型

ThrombHaemost2005;94:750–9患者年齡是否超過(guò)40歲，患有急性內(nèi)科疾病和制動(dòng)？所有內(nèi)科患者均應(yīng)接受VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的疾病急性心梗急性心衰（NYHA分級(jí)為III/IV級(jí)）需要治療的活動(dòng)性腫瘤急性感染性疾?。ò▏?yán)重感染性疾病/膿毒血癥）呼吸系統(tǒng)疾病（需要/不需要機(jī)械通氣的呼吸衰竭，慢性呼吸系統(tǒng)疾病加重）風(fēng)濕性疾病（包括下肢急性關(guān)節(jié)炎及椎體壓縮）缺血性卒中截癱如無(wú)禁忌癥，應(yīng)用LMWH進(jìn)行VTE預(yù)防8現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期四預(yù)測(cè)DVT評(píng)估模型Wells模型Austar模型Caprini模型Geneva模型血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估表（內(nèi)/外）現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期四WELLS評(píng)分+1癌癥活動(dòng)期+1全腿腫+1下肢麻痹（關(guān)節(jié)成形/制動(dòng)）+1小腿腫>3㎝+1>3臥床，<4周近期手術(shù)+1小腿凹陷性水腫+1深靜脈區(qū)壓痛+1表淺靜脈擴(kuò)張非曲張-2臨床診斷其他疾病可能性>DVT0分1-2分≥3現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期四選擇合理的抗凝治療——PE全面預(yù)防策略的關(guān)鍵PE全面預(yù)防選擇合理的抗凝治療VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期四合理抗凝治療的選擇依據(jù)——

重要臨床靜脈血栓事件研究終點(diǎn)ACCP推薦研究終點(diǎn)：“大型研究應(yīng)采用重要的臨床靜脈血栓事件作為研究終點(diǎn)，其中包括致死性PE、有癥狀DVT或PE以及無(wú)癥狀的近端DVT。”GeertsWH,etal.Chest.2001;119:132S-175S.現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期四骨科大手術(shù)患者PE預(yù)防策略的形成外科患者VTE預(yù)防策略的形成內(nèi)科及ICU患者PE預(yù)防策略的探討和完善從外到內(nèi)，合理抗凝治療的探索現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期四骨科大手術(shù)患者PE預(yù)防策略的形成外科患者VTE預(yù)防策略的形成內(nèi)科及ICU患者PE預(yù)防策略的探討和完善現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期四依諾肝素預(yù)防PE的有效性和安全性首先在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中得到驗(yàn)證在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中進(jìn)行了首個(gè)比較依諾肝素和UFH的隨機(jī)雙盲研究，共納入237例患者，結(jié)果表明依諾肝素降低近端DVT風(fēng)險(xiǎn)達(dá)59%，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)ThrombHaemost1988;60(3):407-10近端DVT發(fā)生率（%）P=0.014RRR59%大出血發(fā)生率（%）0現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期四拓展患者類型，

進(jìn)一步體現(xiàn)重要臨床靜脈血栓事件的獲益

在擇期膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中進(jìn)行的隨機(jī)、平行組、開(kāi)放標(biāo)簽研究，共納入453例患者結(jié)果：與UFH相比，依諾肝素顯著降低患者DVT風(fēng)險(xiǎn)達(dá)28%，有效避免了PE的發(fā)生ClinOrthopRelatRes,1995(321):p.19-27依諾肝素（n=228）UFH（n=225）DVT發(fā)生率（%）PE發(fā)生率（%）16現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期四循證依據(jù)證實(shí)

LMWH預(yù)防骨科大手術(shù)后PE的療效全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防血栓栓塞的薈萃分析，共納入52項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，10929例患者。結(jié)果表明：與安慰劑相比，應(yīng)用低分子肝素可有效降低患者PE發(fā)生率達(dá)76%JBoneJointSurgAm,2000.82-A(7):p.929-38.PE發(fā)生率（%）76%17現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期四

豐富實(shí)踐驗(yàn)證

依諾肝素用于骨科大手術(shù)后抗凝的安全性

無(wú)論與UFH和利伐沙班相比，依諾肝素均不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)1,2；與磺達(dá)肝癸鈉相比，依諾肝素預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后PE，大出血風(fēng)險(xiǎn)更低31.ClinOrthopRelatRes,1995(321):p.19-27.2.NEnglJMed,2008.358(26):p.2765-75.3.NEnglJMed,2001.345(18):p.1305-10.UFH依諾肝素磺達(dá)肝癸鈉依諾肝素利伐沙班依諾肝素（n=225）（n=228）（n=517）（n=517）（n=2209）（n=2224）現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期四權(quán)威指南推薦形成骨科大手術(shù)后抗凝策略全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部周圍骨折手術(shù)：優(yōu)先選擇LMWH*抗凝（*LMWH包括依諾肝素、達(dá)肝素、那屈肝素）全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部周圍骨折手術(shù)：術(shù)后12～24小時(shí)(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4小時(shí))皮下給予常規(guī)劑量LMWH2009中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南2012ACCP9th中華骨科雜志2009.29(6):p.602-4.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S19現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期四骨科大手術(shù)患者PE預(yù)防策略的形成外科患者VTE預(yù)防策略的形成內(nèi)科及ICU患者PE預(yù)防策略的探討和完善20現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期四薈萃分析初步證實(shí)LMWH預(yù)防外科PE有效一項(xiàng)薈萃分析共納入34項(xiàng)針對(duì)外科手術(shù)患者的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LMWH較UFH顯著降低DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)21%，PE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)56%，且未增加出血風(fēng)險(xiǎn)Lancet,1992.340(8812):p.152-6.現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期四ENOXACANII研究：

依諾肝素減少外科重要臨床靜脈血栓事件ENOXACANII研究共納入因腫瘤行腹部或盆腔大手術(shù)的患者613例證實(shí)：在研究期間及隨訪3個(gè)月時(shí)，依諾肝素均顯著降低VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防PE發(fā)生。NEnglJMed,2002.346(13):p.975-80P=0.02P=0.01VTE發(fā)生率（%）PE發(fā)生率（%）現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期四ACCP指南推薦外科患者VTE預(yù)防策略CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277SIPC：間歇充氣加壓裝置GCS：梯度壓力彈力襪LDUH：小劑量普通肝素LMWH：低分子肝素23現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期四骨科大手術(shù)患者PE預(yù)防策略的形成外科患者VTE預(yù)防策略的形成內(nèi)科及ICU患者PE預(yù)防策略的探討和完善24現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期四*ACCP指南推薦的內(nèi)科重癥患者的預(yù)防方法包括：無(wú)藥物預(yù)防禁忌患者使用普通肝素或低分子肝素;有藥物預(yù)防禁忌患者使用機(jī)械預(yù)防方法（彈力襪或充氣加壓裝置）RAMP研究表明我國(guó)內(nèi)科重癥患者中接受ACCP指南推薦的預(yù)防措施*的比例僅20.2%，低于全球水平內(nèi)科患者的PE預(yù)防刻不容緩ThrombRes,2010.126(4):p.270-5.Lancet,2008.371(9610):p.387-94.NEnglJMed2005;352:969–77

39.5%全球我國(guó)

20.2%RRR41%

預(yù)防組（n=1255）無(wú)預(yù)防組（n=1251）P=0.001有效預(yù)防可顯著降低內(nèi)科DVT/PE風(fēng)險(xiǎn)41%現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期四

MEDENOX研究證實(shí)內(nèi)科患者預(yù)防VTE的重要性

MEDENOX為隨機(jī)雙盲研究，入選1102例內(nèi)科急診住院患者。證實(shí)依諾肝素

40mg治療組14天使VTE發(fā)生相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低達(dá)63%，有效避免了PE的發(fā)生NEnglJMed1999;341:793-800.依諾肝素（n=291）安慰劑（n=288）DVT發(fā)生率（%）PE發(fā)生率（%）現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期四依諾肝素預(yù)防內(nèi)科VTE的有效性和安全性陸續(xù)得到證實(shí)MEDENOXn=11021PRINCEn=4512依諾肝素40mgqd依諾肝素20mgqd安慰劑qdUFH5000IUs.c.tidSamamaMM,etal.NEnglJMed1999;341:793-800.Kleberetal.

AmHeartJ,2003.145(4):p.614-21..A.等效性檢驗(yàn)：兩種治療等效，等效的定義是兩組的最大差異為4%VTE第1-14天(%)P<0.001出血(%)P=NSVTE

(%)P=0.015（等效性檢驗(yàn)A）不良反應(yīng)(%)P=0.04427現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期四依諾肝素預(yù)防內(nèi)科VTE，不增加出血風(fēng)險(xiǎn)

與安慰劑或UFH相比，依諾肝素不增加大出血*風(fēng)險(xiǎn)；且與UFH相比，顯著降低小出血**風(fēng)險(xiǎn)ThrombHaemost,2003.89(3):p.590-1*大出血定義：明顯出血需輸血，致死性出血、腹膜后出血、顱內(nèi)出血血紅蛋白降低≥3g/dl

;**小出血定義：明顯出血但未達(dá)到大出血標(biāo)準(zhǔn)大出血發(fā)生率（%）小出血發(fā)生率（%）依諾肝素vs.安慰劑P=0.5依諾肝素vs.UFHP=0.8依諾肝素vs.安慰劑P=0.5依諾肝素vs.UFHP=0.000128現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期四PREVAIL研究進(jìn)一步驗(yàn)證依諾肝素預(yù)防重要臨床靜脈血栓事件的有效性PREVAIL研究是一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)，開(kāi)盲研究，共納入1762例急性缺血性卒中患者，證實(shí)：依諾肝素40mg治療組14天時(shí)使VTE事件*發(fā)生相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低達(dá)43%，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)Stroke,2009.40(11):p.3532-40.VTE事件有臨床意義的出血18.110.20.71.3p=0.0001p=0.23發(fā)生率(%)UFH依諾肝素RRR43%*癥狀性或無(wú)癥狀性DVT，有癥狀PE或致死性PE。29現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期四依諾肝素延長(zhǎng)預(yù)防實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步獲益EXCLAIM研究是多中心、前瞻性、隨機(jī)化、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，共納入7500例重癥患者，結(jié)果表明依諾肝素延長(zhǎng)治療28天可進(jìn)一步降低VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)37.5%（2.5%vs.4.0%;p<0.05）AnnInternMed.2010;153:8-18依諾肝素（n=2485）安慰劑（n=2510）30現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期四新型抗凝