兒童喘息性疾病的鑒別診斷與常規(guī)處理演示文稿

兒童喘息性疾病的鑒別診斷與常規(guī)處理演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有57頁\編輯于星期四優(yōu)選兒童喘息性疾病的鑒別診斷與常規(guī)處理現(xiàn)在是2頁\一共有57頁\編輯于星期四背景(1)1.

兒童的喘息是很常見的問題

1/3的兒童喘息至少第一次發(fā)作是在出生的第一年內(nèi)

J.Pediatr1971,78:397~406

以后仍然有喘息的發(fā)病率為30-60%

Am.J.Respir.Crit.CareMed.1995,151:1~44

現(xiàn)在是3頁\一共有57頁\編輯于星期四背景

(2)2.喘息的兒童求診是為了兩方面的原因:

尋求潛在的病因

為生長發(fā)育制定合理的治療計劃現(xiàn)在是4頁\一共有57頁\編輯于星期四TableI

兒童喘息的病因常見

不常見

罕見哮喘

吸入綜合征

壓迫綜合征

毛細支氣管炎

異物宿主防御缺陷囊性纖維化

結構缺陷FromAllergyandAsthmaProc1997,18:149-152現(xiàn)在是5頁\一共有57頁\編輯于星期四TableII

喘息兒童的臨床評價I.病史

出生史(新生兒期的機械通氣)

相關的感染史

相關的喂養(yǎng)/嘔吐情況

藥物/體位改變的反應

特殊的喘息誘因

(過敏原,刺激物)

其他的過敏體質(zhì)癥狀

過敏的家族史

II.體格檢查

單音還是多音的喘息

持續(xù)還是間斷

吸凹(肋間的,肋骨下的,胸骨上的)

伴有喘鳴

過敏體質(zhì)的體征

青紫

生長發(fā)育停滯

心臟雜音或心臟擴大

FromAllergyProc.1994,15:1-5現(xiàn)在是6頁\一共有57頁\編輯于星期四TableIII實驗室評估常規(guī)的病原菌血清學檢查IgE水平食管X線(照)片,GI支氣管鏡,,胸部CT

或MRI心臟超聲免疫功能的測定汗氯化物定量測定＊在病史和體格檢查的基礎上進行個體化的選擇實驗室檢查.現(xiàn)在是7頁\一共有57頁\編輯于星期四吸氣性喘鳴是否呼氣性喘鳴1)血管環(huán)2)氣管軟化3)喉和/或氣管的異常嘔吐1)胃食管反流2)氣管食管瘺1)囊性纖維化2)哮喘3)BPD4)心血管和/或支氣管的異常伴有反復感染1)免疫缺陷2)纖毛不動綜合征FromAnnalsofAllergy.1987,59:334-335&373-375現(xiàn)在是8頁\一共有57頁\編輯于星期四為什么會有那么多的兒童喘息?1.嬰幼兒氣道相對狹窄，粘膜柔嫩，血管豐富2.軟骨柔軟，缺乏彈力組織的支撐作用肺的彈性回縮力相對不足3.肺泡間(Kohn氏孔)和支氣管肺泡間的(Lambert管)聯(lián)接相對缺乏4.上皮的粘液腺的比例增多5.病毒刺激機體發(fā)生Ⅰ型變態(tài)反應，在IgE參與支氣管壁肥大細胞脫顆粒釋放具有活性的炎性介質(zhì)，引起支氣管平滑肌痙攣，導致呼吸道狹窄，氣流受阻6.感染后細小的毛細支氣管充血、水腫，粘液分泌較多，加上壞死的粘膜上皮細胞脫落而堵塞官腔，導致明顯的肺氣腫和肺不張現(xiàn)在是9頁\一共有57頁\編輯于星期四現(xiàn)在是10頁\一共有57頁\編輯于星期四常見喘息原因氣管狹窄氣道分泌物阻塞氣道粘膜充血水腫氣道平滑肌痙攣先天氣道畸形氣管支氣管軟化異常物質(zhì)機械阻塞氣管外因素：氣管食管瘺，胃食管返流，喉軟化，聲帶麻痹現(xiàn)在是11頁\一共有57頁\編輯于星期四嬰幼兒喘息和哮喘嬰幼兒喘息和哮喘的特點為：患病率增長最快喘息發(fā)生率最高NationalAsthmaCampaign.AsthmaJ2001就醫(yī)率最高-5歲以下受累有1300萬住院率-比其他兒童高3倍因喘息需門診≥300萬人次/年因喘息需急診57萬人次/年因喘息需處方＞870萬張/年18016014012010080604020076808488929600年WeeklynewcasesofasthmaintheUK(per100,000ofagegroup)0–4歲5–14歲15歲Gentileetal57thAAAAImeeting2001現(xiàn)在是12頁\一共有57頁\編輯于星期四從無喘息 6歲前從無喘息早期喘息 3歲前喘息性LRI，6歲時無喘息(60%)晚期喘息 3歲前無喘息，6歲時出現(xiàn)喘息持續(xù)喘息 3歲前喘息性LRI，6歲時仍喘息(40%)MartiaezFD.Asthmabeginsinchildhood1997嬰幼兒喘息分類＃早期喘息即暫時性喘息現(xiàn)在是13頁\一共有57頁\編輯于星期四嬰幼兒喘息肺功能變化MartiaezFD.Asthmabeginsinchildhood19971,4001,3001,2001,1001,000900800MaxFRCml/s**6歲時*p<0.05160140120100806040200從無喘息早期喘息晚期喘息持續(xù)喘息MaxFRCml/s**p<0.05嬰兒期從無喘息早期喘息晚期喘息持續(xù)喘息現(xiàn)在是14頁\一共有57頁\編輯于星期四嬰幼兒持續(xù)喘息的高危因素MartinezFD.Allergy1999曾因毛支炎/嚴重喘息住院6月齡前至少3次喘息性發(fā)作父母哮喘異位性皮炎＊主要中1，2之一＋其他任一主要因素或二個次要因素非感冒所致流涕非感冒所致喘息嗜酸粒細胞≥5%男性主要因素次要因素現(xiàn)在是15頁\一共有57頁\編輯于星期四嬰幼兒喘息的其他高危因素母吸煙 無過敏史吸煙母親嬰兒哮喘 不吸煙母親嬰兒哮喘父母過敏+母吸煙，嬰兒哮喘↑4倍極低出生體重兒<1,501g者早產(chǎn)兒肺部疾病，如BPD＝12現(xiàn)在是16頁\一共有57頁\編輯于星期四嬰幼兒喘息機制胎兒期不依賴Th1防感染現(xiàn)在是17頁\一共有57頁\編輯于星期四嬰幼兒喘息機制--出生時免疫系統(tǒng)未成熟新生兒和嬰兒氣道樹狀突細胞調(diào)節(jié)機制未成熟Holtetal:Allerqy1999腸道菌群巨噬細胞NK細胞CD8+T細胞IL-12IFNaIFNg區(qū)域淋巴結氣道粘膜++++-Th1Th2-DCDCDCTh0

DC募集呼吸道感染呈遞到區(qū)域淋巴結IL-12IFNg現(xiàn)在是18頁\一共有57頁\編輯于星期四嬰幼兒喘息機制--出生時免疫系統(tǒng)未成熟

臍血細胞的

Th1-樣反應和Th2-樣

反應

均低下

所有的單核細胞反應低下，

但

IL-10除外(調(diào)節(jié)性T細胞含量豐富)在生后頭一年，IFN-反應緩慢增加，

但早期有過敏癥發(fā)生傾向嬰兒反應延遲Martínez,etalAAAAI2005

現(xiàn)在是19頁\一共有57頁\編輯于星期四年齡(月)IFN-(Th1)024-36過敏嬰兒非過敏嬰兒嬰幼兒喘息機制--出生時免疫系統(tǒng)未成熟Martínez,etalAAAAI2005

現(xiàn)在是20頁\一共有57頁\編輯于星期四出生頭一年喘息嬰兒3月齡時IFN-含量Guerraetal,AJRCMFeb2004現(xiàn)在是21頁\一共有57頁\編輯于星期四IgEDC氣道DC

淋巴結BTh-2Th-1IL4IL-13--+()IFNg呈遞吸入過敏原過敏原“X”

IgG（低水平）()早期暴露于過敏原促使初始淋巴細胞向Th2分化IL-10TR-1現(xiàn)在是22頁\一共有57頁\編輯于星期四Cho.SH.Medicalprogress2000病毒感染上皮細胞或巨噬細胞CD4+/8+T細胞Th2/Tc2細胞天然殺傷細胞CD8+/4+細胞毒性T淋巴細胞正常人特異體質(zhì)：IL-4、IL-10過多IFN-a、IL-12不足IL-4：IgE生成IL-3：肥大細胞分化IL-5：嗜酸粒細胞活化和分化Th1/Tc1細胞殺滅病毒變態(tài)反應性炎癥IL-2：lgG,lgMIFN-gIFN-aIFN-gIL-2現(xiàn)在是23頁\一共有57頁\編輯于星期四嬰幼兒喘息與病毒密切相關Rakesetal:AmJRes1999鼻病毒（RT-PCR測定） RSV(抗原檢測或培養(yǎng)）鼻病毒（培養(yǎng)） 其他病毒1009080706050403020100 喘息組 對照組 喘息組 對照組

(n=22) (n=17) (n=48) (n=42)<2歲 2～16歲陽性％現(xiàn)在是24頁\一共有57頁\編輯于星期四

RSV-毛細支氣管炎

是嬰幼兒期急性喘息的最常見原因0.7%6.5%6.8%7.8%78.2%RSVAdenovirusParainfluenzaInfluenzaAInfluenzaBCarballalGetal.JMedVirol2001;64:167-17425現(xiàn)在是25頁\一共有57頁\編輯于星期四RSV-毛細支氣管炎呼吸道合胞病毒（RSV）感染是嬰幼兒期下呼吸道感染的最主要病原體RSV感染的病理學改變主要在小氣道，氣道上皮組織有淋巴細胞及巨噬細胞浸潤,可激發(fā)支氣管高反應，時間長達數(shù)月~數(shù)年細支氣管炎呈反復發(fā)作性，伴喘息或哮喘ReijonenTetalArchPediaAdolescMed1996KajosaariMetal:PediatricAllergyimmunology2000現(xiàn)在是26頁\一共有57頁\編輯于星期四RSV感染的流行病學GlezenWPetal.AmJDisChild1998100.0%97.1%68.0%0204060801000-1213-2425-36年齡(月)27RSV在兒童中的感染率現(xiàn)在是27頁\一共有57頁\編輯于星期四RSV-毛細支氣管炎

病理學改變的機理包括：★病毒直接引起的呼吸道黏膜上皮損傷★病毒間接引起的免疫病理損傷

KajosaariMetal:PediatricAllergyimmunology2000現(xiàn)在是28頁\一共有57頁\編輯于星期四RSV感染炎癥的級鏈反應

RSV組胺，LTC-4等TNFα,β

RANTESIL-1IL-6活化IFNγTh1IL-4,IL-5Th2巨噬細胞

NK細胞中性粒細胞AdaptedfromvanSchaikSMetal.PediatrPulmonol2000;嗜鹼粒細胞肥大細胞嗜酸粒細胞炎癥介質(zhì)喘息現(xiàn)在是29頁\一共有57頁\編輯于星期四正常的嬰兒細支氣管剖面圖現(xiàn)在是30頁\一共有57頁\編輯于星期四RSV-毛細支氣管炎的氣道炎癥現(xiàn)在是31頁\一共有57頁\編輯于星期四

RSV-毛細支氣管炎的病程IIIIII長期病毒感染急性期持續(xù)或反復喘息喘息和哮喘天周月(未依照比例)CarballalGetal.JMedVirol2001現(xiàn)在是32頁\一共有57頁\編輯于星期四RSV-毛細支氣管炎后常有

反復發(fā)作性喘息，或伴哮喘

83例年齡<2歲毛細支氣管炎患兒大部分后續(xù)有喘息KorppiMetal.AmJDisChild1993喘息發(fā)生率(%)58%76%0204060801001-2(n=83)2-3(n=76)年齡(歲)33現(xiàn)在是33頁\一共有57頁\編輯于星期四急性毛細支氣管炎哮喘氣道高反應與哮喘及BHR的關系現(xiàn)在是34頁\一共有57頁\編輯于星期四RSV-毛細支氣管炎與哮喘發(fā)生的關系3%30%05101520253035RSV

(n=47)Control

(n=93)7.5歲患哮喘兒(%)SigursNetal.AmJRespirCritCareMed2000;161:1501-1507140例嬰兒,哮喘發(fā)生年齡7.5歲，嬰兒期感染RSV％35現(xiàn)在是35頁\一共有57頁\編輯于星期四嬰幼兒反復喘息

嬰幼兒在病毒感染后出現(xiàn)反復喘息可能：哮喘的第一次發(fā)作病毒感染后尚存在的免疫炎癥和氣道高反應在呼吸道疾病發(fā)生前可能就已存在的小氣道狹窄以及肺功能低下ReijonenTetalArchPediaAdolescMed1996現(xiàn)在是36頁\一共有57頁\編輯于星期四嬰幼兒反復喘息性LRI與兒童過敏性哮喘流行特點SilvermanM.etal:wheezingdisordersininfaney1992過敏性哮喘過敏狀態(tài)(IgE)人群中受累個體的分布反復發(fā)作性喘息性下呼吸道疾病肺的“發(fā)育”發(fā)病年齡趨向反復發(fā)作性喘息性下呼吸道疾病20%5 1015%過敏性哮喘年齡（歲）5 10年齡(歲)現(xiàn)在是37頁\一共有57頁\編輯于星期四嬰幼兒喘息和哮喘1/3兒童3歲前有喘息，其中40%喘息持續(xù)超過3歲，部分可能發(fā)展為哮喘暫時性早期喘息的患兒其肺功能較低暫時性早期喘息常與病毒(如RSV)感染,母親吸煙等相關遺傳性過敏體質(zhì)的患兒常有晚期喘息或持續(xù)喘息MartinezFetal.ERJ1998;12:Suppl27,3s-8s.現(xiàn)在是38頁\一共有57頁\編輯于星期四嬰幼兒喘息的臨床表現(xiàn)反復發(fā)作性咳嗽和/或喘息呼吸短促伴胸骨下凹陷夜間覺醒、易疲勞喂養(yǎng)困難、喂奶時喘鳴Gentileetal;57thAAAAIAnnualmeeting2001現(xiàn)在是39頁\一共有57頁\編輯于星期四伴存問題鼻炎鼻竇炎胃食道反流現(xiàn)在是40頁\一共有57頁\編輯于星期四 例數(shù) 反復喘息率 因喘息住院率ECP n % (%) (%)16mg/L 14/94 15 86* 64**<16mg/L 80/94 85 43 198mg/L 25/94 27 76* 48*ECP預測毛細支氣管炎后喘息S-ECP 94例，隨訪期16周

Reijonenetal;Pediatrpulmonol1997* P<0.01** P<0.001現(xiàn)在是41頁\一共有57頁\編輯于星期四確定嬰幼兒哮喘的臨床指征Gentileetal;57thAAAAIAnnualmeeting2001主要標準 次要標準1、醫(yī)生診斷父母患有哮喘 1、醫(yī)生診斷患有過敏性鼻炎2、醫(yī)生診斷有異位性皮炎 2、喘息而不是感冒

3、嗜酸粒細胞增多預測哮喘的不嚴格指標： 早期喘息加至少主要指標2項中1項或次要指標3項中2項。預測哮喘的嚴格指標： 早期反復喘息加至少2項主要指標或3項次要指標中2項。現(xiàn)在是42頁\一共有57頁\編輯于星期四RSV-毛細支氣管炎的治療策略對癥治療支氣管弛張劑抗炎治療糖皮質(zhì)激素（全身或局部）抗病毒治療

應用抗病毒藥預防繼發(fā)感染抗生素KimpenJL.RespirRes，2002現(xiàn)在是43頁\一共有57頁\編輯于星期四Cho.SH.Medicalprogress2000防止病毒脫殼:R77975介質(zhì)拮抗劑增高氣道高反應性加重氣道炎癥哮喘加重抗病毒藥：利巴韋林 抗炎藥： 類固醇 抗哮喘藥：

b激動劑病毒抑制病毒附著減少受體表達?可溶性細胞間粘附分子-1細胞間粘附分子-1單克隆抗體治療策略現(xiàn)在是44頁\一共有57頁\編輯于星期四單劑量霧化吸入沙丁胺醇不改變甚至降低FEV1急性呼吸道病毒感染可能下調(diào)氣道平滑肌b2

受體功能M受體拮抗劑在喘息嬰兒中應用可能有效對b2受體激動劑臨床反應隨年齡而增加治療策略－支氣管舒張劑現(xiàn)在是45頁\一共有57頁\編輯于星期四治療策略－吸入性糖皮質(zhì)激素極大量研究未證明全身應用GCS治療急性病毒性 下呼吸道病有良效兩個雙盲研究顯示于急性病毒感染發(fā)作出現(xiàn)最早 征象時即給予大劑量吸入GCS，有明顯效果一次發(fā)作后連續(xù)數(shù)周霧化吸入GCS可減少再次喘息 發(fā)作的危險預防性應用吸入GCS，對慢性早期兒童喘息有好處現(xiàn)在是46頁\一共有57頁\編輯于星期四*與安慰劑組比較

P<0.05

霧化吸入治療RSV-毛細支氣管炎的近期療效

第2個8周*治療后喘息癥狀發(fā)作情況16％*19％*47％喘息發(fā)作患兒的比例（％）布地奈德組色甘酸鈉組安慰劑組ReijonenTetalArchPediatrAdolescMed.1996*第1個8周治療結果未顯示統(tǒng)計學差異現(xiàn)在是47頁\一共有57頁\編輯于星期四第2個8周治療后因遺傳性過敏體質(zhì)發(fā)生喘息而住院的患兒比例02040608010010%*19%*因遺傳性過敏體質(zhì)發(fā)生喘息而住院患兒的比例（％）布地奈德組色甘酸鈉組安慰劑組*與安慰劑組比較

P<0.05ReijonenTetalArchPediatrAdolescMed.1996霧化吸入治療RSV-毛細支氣管炎的近期療效

40%現(xiàn)在是48頁\一共有57頁\編輯于星期四嬰幼兒病毒感染后喘息的規(guī)范治療吸入普米克令舒持續(xù)喘息

3月6月12月間歇喘息口服孟魯司特BisgaardH.AmJRespirCritCareMed2003;167:379-383現(xiàn)在是49頁\一共有57頁\編輯于星期四肺部感染的處理臨床癥狀：咳，痰，喘呼吸衰竭，長時間機械通氣治療原則：氣道分泌物阻塞——抗感染，支氣管鏡清除氣道內(nèi)分泌物，體位引流，物理治療氣道粘膜充血水腫——甲強龍+霧化普米克氣道平滑肌痙攣——霧化可必特/博利康尼丙球/白蛋白加強支持（必要時）現(xiàn)在是50頁\一共有57頁\編輯于星期四肺部感染的處理尋找病原菌：痰培養(yǎng)，血培養(yǎng)，胸水培養(yǎng)，膿液培養(yǎng)，BAL培養(yǎng)特殊病原：MRSA（+）——萬古霉素