內(nèi)科護(hù)理學(xué)支氣管哮喘

一、疾病概述支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）是由多種細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性和廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀。常在夜間和（或）清晨發(fā)作和加重，多數(shù)病人可自行緩解或治療后緩解?，F(xiàn)在是1頁\一共有36頁\編輯于星期三（一）病因與發(fā)病機(jī)制哮喘的病因和發(fā)病機(jī)制不十分清楚。病因：可能與遺傳因素及環(huán)境因素有關(guān)；發(fā)病機(jī)制：可概括為免疫-炎癥反應(yīng)、神經(jīng)機(jī)制和氣道高反應(yīng)性及相互作用?，F(xiàn)在是2頁\一共有36頁\編輯于星期三哮喘病因和發(fā)病機(jī)制示意圖環(huán)境因素遺傳易感個(gè)體炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用氣道炎癥氣道高反應(yīng)性環(huán)境激發(fā)因子癥狀性哮喘神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異?，F(xiàn)在是3頁\一共有36頁\編輯于星期三（二）病理早期無明顯器質(zhì)性病理改變疾病進(jìn)展后肺膨脹及肺氣腫局部肺不張病程較久者氣道重塑、不可逆狹窄現(xiàn)在是4頁\一共有36頁\編輯于星期三（三）臨床表現(xiàn)1.癥狀主要表現(xiàn)：為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。典型表現(xiàn)：發(fā)作性呼氣性呼吸困難、喘息或發(fā)作性胸悶和咳嗽，伴有哮鳴音。特征：夜間及凌晨發(fā)作和加重；癥狀可自行緩解或治療后緩解；緩解期無任何癥狀或不適;常反復(fù)發(fā)作。每次發(fā)作短者僅數(shù)分鐘，長(zhǎng)者達(dá)數(shù)日?，F(xiàn)在是5頁\一共有36頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)2.體征發(fā)作期：胸部呈過度充氣征象雙肺可聞及廣泛的哮鳴音呼氣音延長(zhǎng)端坐位、頸靜脈怒張、發(fā)紺、大汗淋漓、脈搏加快或奇脈，

非發(fā)作期：可無陽性體征現(xiàn)在是6頁\一共有36頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)重癥哮喘（哮喘持續(xù)狀態(tài)）：

嚴(yán)重的哮喘發(fā)作持續(xù)24小時(shí)以上，經(jīng)一般

支氣管舒張劑治療不緩解者。常見誘因（1）呼吸道感染未控制，（2）過敏原未消除，（3）嚴(yán)重脫水，（4）治療不當(dāng)，（5）精神過度緊張，（6）嚴(yán)重缺氧，（7）出現(xiàn)并發(fā)癥等現(xiàn)在是7頁\一共有36頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)3.并發(fā)癥急性發(fā)作時(shí)：自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫、肺不張長(zhǎng)期慢性進(jìn)展：慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病

氣胸示意圖現(xiàn)在是8頁\一共有36頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)4、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（1）胸部X線檢查：發(fā)作時(shí)兩肺透明度增加（2）血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞、感染時(shí)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高（3）血?dú)夥治觯篜aO2、PaCO2下降，重癥哮喘PaCO2上升（4）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（BDT）測(cè)定氣道可逆性（5）呼氣峰流速（PEF）及變異率測(cè)定（6）肺功能檢查：常用指標(biāo)是第一秒用力呼氣容積（7）過敏原檢測(cè):皮膚點(diǎn)刺、IgE升高現(xiàn)在是9頁\一共有36頁\編輯于星期三（四）治療要點(diǎn)目前尚無特效治療方法，長(zhǎng)期規(guī)范化治療可使哮喘癥狀得到控制，減少復(fù)發(fā)。1.脫離變應(yīng)原2.藥物治療：緩解哮喘發(fā)作藥——作用為舒張支氣管β受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇?xì)忪F劑、沙丁胺醇片、美特羅氣霧劑茶堿類：氨茶堿抗膽堿能藥物：異丙溴胺吸入劑、阿托品糖皮質(zhì)激素：丙酸培氯米松其他：白三稀調(diào)節(jié)劑

現(xiàn)在是10頁\一共有36頁\編輯于星期三治療要點(diǎn)3.免疫療法：特異性——脫敏療法非特異性——注射卡介苗現(xiàn)在是11頁\一共有36頁\編輯于星期三治療要點(diǎn)4、重癥哮喘的搶救1）補(bǔ)液2500—3000ML/天2）抗生素廣譜靜脈滴注3）糾正酸中毒5%NaHCO3靜脈滴注4）糾正電解質(zhì)紊亂補(bǔ)鉀補(bǔ)鈉5）并發(fā)癥的處理氣胸、呼吸衰竭，意識(shí)障礙者給予機(jī)械通氣現(xiàn)在是12頁\一共有36頁\編輯于星期三二、護(hù)理（一）護(hù)理評(píng)估1、健康史吸入變應(yīng)原：花粉、塵螨、動(dòng)物毛屑、吸煙等呼吸道感染史飲食：進(jìn)食魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等食物藥物：服用普萘洛爾、阿司匹林等其他：氣候變化、劇烈運(yùn)動(dòng)、妊娠、精神因素哮喘家族史現(xiàn)在是13頁\一共有36頁\編輯于星期三2、身體狀況（1）癥狀發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，伴有哮鳴音特征之一：夜間及凌晨發(fā)作和加重（2）體征發(fā)作期：胸部呈過度充氣征象雙肺可聞及廣泛的哮鳴音呼氣音延長(zhǎng)現(xiàn)在是14頁\一共有36頁\編輯于星期三（3）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查痰液檢查:涂片可見嗜酸性粒細(xì)胞呼吸功能檢查血?dú)夥治?PaO2下降,重癥PaCO2升高胸部X線檢查：兩肺透亮度增加特異性變應(yīng)原的檢測(cè)現(xiàn)在是15頁\一共有36頁\編輯于星期三3、心理-社會(huì)狀況發(fā)作時(shí)呼吸困難導(dǎo)致精神緊張、煩躁、恐懼連續(xù)發(fā)作者產(chǎn)生依賴心理緩解后擔(dān)心復(fù)發(fā)反復(fù)發(fā)作者情緒悲觀現(xiàn)在是16頁\一共有36頁\編輯于星期三（二）護(hù)理診/斷問題1.清理呼吸道無效：與支氣管黏膜水腫、分泌物多、痰液黏稠、無效咳嗽有關(guān)。2.低效性呼吸型態(tài)：與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻力增加有關(guān)。3.焦慮或恐懼：與反復(fù)哮喘發(fā)作和呼吸困難有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭、肺不張、肺氣腫5.知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防哮喘發(fā)作的知識(shí)和正確使用止喘氣霧劑或害怕激素的副作用有關(guān)。現(xiàn)在是17頁\一共有36頁\編輯于星期三(三)護(hù)理目標(biāo)1.病人呼吸困難緩解，能進(jìn)行有效呼吸2.能夠進(jìn)行有效的咳嗽，排出痰液3.能夠正確使用霧化吸入器現(xiàn)在是18頁\一共有36頁\編輯于星期三（四）護(hù)理措施1.休息與環(huán)境注意室內(nèi)空氣流通，減少刺激物，防止患者接觸變應(yīng)原，避免哮喘誘因；協(xié)助患者采取坐位或半臥位；保持身體清潔舒適。2.飲食護(hù)理提供清淡、易消化、足夠熱量的飲食，避免硬、冷、油煎食物，不宜食用魚、蝦、蟹等，多飲水?，F(xiàn)在是19頁\一共有36頁\編輯于星期三3.病情觀察夜間清晨加強(qiáng)巡視和觀察生命體征、神志，及時(shí)發(fā)現(xiàn)前驅(qū)癥狀。重癥患者，每隔10-20min監(jiān)測(cè)生命體征一次，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊头喂δ墁F(xiàn)在是20頁\一共有36頁\編輯于星期三4.配合治療

1）鎮(zhèn)靜地西泮禁用嗎啡2）促進(jìn)排痰，保持呼吸道通暢，有效咳嗽、吸痰，哮喘病人不宜霧化吸入，每日飲水2500～3000ml3）氧療護(hù)理：遵醫(yī)囑吸氧氧流量1～2L/min監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猬F(xiàn)在是21頁\一共有36頁\編輯于星期三5.用藥護(hù)理

觀察藥物療效和不良反應(yīng)

β2受體激動(dòng)劑按醫(yī)囑用藥，不宜長(zhǎng)期規(guī)律、單一、大量使用久用可產(chǎn)生耐藥，停藥后可恢復(fù)注意頭痛心悸、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)的發(fā)生藥物用量過大可引起嚴(yán)重心律失常，甚至猝死，要注意監(jiān)測(cè)心律變化現(xiàn)在是22頁\一共有36頁\編輯于星期三

氨茶堿主要不良反應(yīng)是胃腸、心臟和中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)稀釋后緩慢靜脈注射，注射時(shí)間＞10min緩（控）釋片必須整片吞服，不能嚼服發(fā)熱、妊娠、小兒或老年有心、肝、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進(jìn)者慎用慎用引起哮喘的藥物，如阿司匹林。

現(xiàn)在是23頁\一共有36頁\編輯于星期三糖皮質(zhì)激素正確掌握藥物吸入方法吸入藥物后立即用清水充分漱口（口腔真菌感染）口服用藥宜在飯后服用嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，不得自行減量或停藥觀察藥物不良反應(yīng)：肥胖、糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍等現(xiàn)在是24頁\一共有36頁\編輯于星期三5、指導(dǎo)使用吸入器：是治療成功的關(guān)鍵（1）定量霧化吸入器（MDI）

開蓋，搖勻深呼氣雙唇包住咬口經(jīng)口吸氣,同時(shí)按壓噴藥屏氣10秒，緩慢呼氣現(xiàn)在是25頁\一共有36頁\編輯于星期三現(xiàn)在是26頁\一共有36頁\編輯于星期三現(xiàn)在是27頁\一共有36頁\編輯于星期三6、心理護(hù)理

發(fā)作期加強(qiáng)巡視，陪伴、安慰病人，減輕緊張、恐懼心理。

緩解期鼓勵(lì)病人參加體育鍛煉和社會(huì)活動(dòng)，提高社會(huì)適應(yīng)能力。指導(dǎo)患者家屬多關(guān)心、照顧患者，聽取患者心聲?，F(xiàn)在是28頁\一共有36頁\編輯于星期三（五）健康教育1.疾病預(yù)防知識(shí)指導(dǎo)避免接觸過敏原及非特異性刺激物過敏體質(zhì)的兒童可應(yīng)用色甘酸鈉預(yù)防發(fā)作使用哮喘菌疫苗現(xiàn)在是29頁\一共有36頁\編輯于星期三2.生活指導(dǎo)：避免誘發(fā)因素居室禁放花、草、地毯，不養(yǎng)寵物避免攝入過敏的食物避免精神刺激和劇烈運(yùn)動(dòng)充分休息，合理飲食，預(yù)防感冒避免接觸刺激性氣體急性發(fā)作及時(shí)就醫(yī)現(xiàn)在是30頁\一共有36頁\編輯于星期三3、自我監(jiān)測(cè)病情

識(shí)別哮喘發(fā)作先兆和加重征象緊急自我處理做好哮喘日記現(xiàn)在是31頁\一共有36頁\編輯于星期三（六）護(hù)理評(píng)價(jià)病人呼吸頻率、節(jié)律平穩(wěn)能選擇合適的排痰方法，排出痰液能正確使用霧化吸入器現(xiàn)在是32頁\一共有36頁\編輯于星期三本節(jié)小結(jié)哮喘是以氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)為特征的疾病。典型表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作的呼氣性呼吸困難、氣喘、哮鳴音，嚴(yán)重時(shí)可以有奇脈。癥狀可自行或治療后緩解。病情最嚴(yán)重的是重癥哮喘。常用平喘藥有β2受體激動(dòng)劑、茶堿類藥物、激素類藥物。氣霧劑給藥方便、迅速，副作用小。哮喘護(hù)理重點(diǎn)是指導(dǎo)病人避免接觸過敏原和自我監(jiān)測(cè)。現(xiàn)在是33頁\一共有36頁\編輯于星期三案例2-6病人男，18歲，2小時(shí)前與朋友聚會(huì)后，突然張口喘息，大汗淋漓，入院后查T36.5℃，P126次/分，R32次/分，BP110/70mmHg，神志清楚，僅能說單詞，表情緊張，端坐位，口唇發(fā)紺，雙肺叩診過清音，呼氣明顯延長(zhǎng)，兩肺聞及廣泛哮鳴音。病人對(duì)魚蝦有過敏史。其母患有支