再生障礙性貧血演示文稿

再生障礙性貧血演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有40頁\編輯于星期二優(yōu)選再生障礙性貧血現(xiàn)在是2頁\一共有40頁\編輯于星期二病例男性，35歲?；颊?0年前無明顯誘因反復(fù)牙齦出血，未重視，2003年6月出現(xiàn)皮膚瘀斑，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，血常規(guī)示“WBC3.5×109/L,RBC2.9×1012/L，Hb112g/L，PLT18×109/L”，行骨穿(報告未見)，診斷為“特發(fā)性血小板減少性紫癱”，予撥尼松每次60mg，每日I次，口服，共服藥1個月余，自行停藥。復(fù)查血常規(guī):WBC4.3×109/L,RBC1.18×1012/L，Hb112g/L，PLT18×109/L?；颊邿o明顯不適，每年查血常規(guī)均提示血小板減少(報告未見)，未作任何治療。2009年1月患者出現(xiàn)輕度體力活動后心悸，2月查血常規(guī)：WBC1.7×109/L,N44.9%,L47.0%，RBC,1.18×1012/L，Hb45g/L，PLT10×109/L，MCV24fl，MCHC308g/L”，遂就診于某三級醫(yī)院，行骨穿示:粒紅比例倒置，粒系增生尚活躍，紅系增生明顯活躍，巨核系全片未見。骨髓活檢:髓腔內(nèi)僅見脂肪細胞和個別造血細胞，骨髓培養(yǎng)生長不良。予潑尼松35mg，每日2次，口服，共2周，停藥2周后再服潑尼松30mg，每日2次，并予安雄4omg，每日3次，口服。3月16日復(fù)查血常規(guī):WBC3.8x109/L，N52.5%，L47.0%，Hb63gIL,PLT10×109/L。患者有多年電離輻射接觸史，染發(fā)史10年?，F(xiàn)在是3頁\一共有40頁\編輯于星期二病例體格檢查:T37.2℃。P90次/分，R20次/分，BP120/80/mmHg，貧血貌，抬入急診室。全身皮膚及瞼結(jié)膜蒼白，皮膚、鞏膜無黃染，左側(cè)下腹部可見多處色素沉著，雙側(cè)足底部有出血點，口腔可見陳舊性血泡，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心尖區(qū)可聞及3/6級柔和收縮期雜音，叩診心界向左擴大。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。現(xiàn)在是4頁\一共有40頁\編輯于星期二提問：1.該患者的主訴是？反復(fù)牙齦出血10年，發(fā)現(xiàn)全血細胞減少6年，活動后氣急2個月現(xiàn)在是5頁\一共有40頁\編輯于星期二問診思路本病例的臨床特點：1.患者男性，35歲，工人。2.反復(fù)牙齦出血10年，發(fā)現(xiàn)全血細胞減少6年，活動后氣急2個月?；颊哂卸嗄觌婋x輻射扮接觸史，染發(fā)史10年。3.全身皮膚及瞼結(jié)膜蒼白，雙側(cè)足底部有出血點，口腔可見陳舊性血泡。淺表殊巴結(jié)無腫大，肋下肝脾未觸及4.全血細胞減少。2009年2月血常規(guī)：WBC1.7×109/L,N44.9%,L47.0%，RBC,1.18×1012/L，Hb45g/L，PLT10×109/L5.外院骨穿示:粒紅比例倒置，粒系增生尚活躍，紅系增生明顯活躍，巨核系全片未見。骨髓活檢:髓腔內(nèi)僅見脂肪細胞和個別造血細胞，骨髓培養(yǎng)生長不良現(xiàn)在是6頁\一共有40頁\編輯于星期二思路患者病史及血象提示患者全血細胞減少，骨髓增生低下，考慮？

再生障礙性貧血現(xiàn)在是7頁\一共有40頁\編輯于星期二概念再障（AA）是由于多種原因引起骨髓造血功能衰竭，以骨髓造血組織被脂肪組織替換，外周血全血細胞減少為特征的疾病。臨床特點為進行性貧血、出血和繼發(fā)感染?，F(xiàn)在是8頁\一共有40頁\編輯于星期二在歐美發(fā)病率為0.47～1.37/10萬日本1.47～2.4/10萬我國為0.74/10萬可發(fā)生于各年齡組，青壯年居多男性多于女性流行病學(xué)現(xiàn)在是9頁\一共有40頁\編輯于星期二從病因上AA可分為先天性和獲得性先天性：（1）Fanconi貧血（2）家族性增生低下性貧血（3）胰腺功能不全性再障獲得性：（1）原發(fā)性：不明原因（2）繼發(fā)性分類現(xiàn)在是10頁\一共有40頁\編輯于星期二約50%～75%病例病因不明為特發(fā)性而繼發(fā)性主要與下列有關(guān)：1.化學(xué)因素化學(xué)毒物：苯及衍生物對BM具有毒性作用?？梢种萍毎鸕NA及DNA的合成，導(dǎo)致染色體異常。藥物：主要有氯霉素、烷化劑及抗腫瘤抗代謝、解熱鎮(zhèn)痛藥等?？梢鹂赡嫘訠M抑制及不可逆性BM抑制破壞?？膳c劑量有關(guān)，也可與劑量無關(guān)（個體敏感性）。病因現(xiàn)在是11頁\一共有40頁\編輯于星期二2.生物因素主要為病毒感染。肝炎病毒及微小病毒B19等肝炎病毒相關(guān)性再障（HAAA）在再障病例中可達20%，主要為丙肝，少數(shù)為乙肝。機制：對造血干細胞的直接抑制作用、病毒介的自身免疫異?；虍a(chǎn)生抗干細胞抗體、病毒損傷BM微環(huán)境及肝臟解毒功能減退等病因現(xiàn)在是12頁\一共有40頁\編輯于星期二3.物理因素具有劑量依賴性并與組織特異的敏感性有關(guān)可影響DNA的合成、抑制或延緩細胞增殖、損傷造血微環(huán)境及造血干細胞，從而導(dǎo)致造血衰竭核泄漏時AA發(fā)病率明顯增高4.其他因素自身免疫病與再障妊娠與再障病因現(xiàn)在是13頁\一共有40頁\編輯于星期二根據(jù)發(fā)病機制分類：（1）造血干（祖）細胞缺陷（2）造血微環(huán)境異常（3）免疫機制異常近來有學(xué)者認為：T細胞功能異?？哼M通過細胞毒性T細胞直接殺傷或/和淋巴因子介導(dǎo)的造血干細胞過度凋亡引起的骨髓衰竭是AA的主要發(fā)病機制。再生障礙性貧血發(fā)病機理假說，有人將多能干細胞，造血微環(huán)境和免疫反應(yīng)之間的關(guān)系，比喻為“種子”（seed）、“土壤”（soil）和“蟲子”（worm）之間的關(guān)系，可能還要加“肥料”（Fertilizer），這幾種成份中，可能任一成分缺陷都會導(dǎo)致再障的發(fā)生。分類現(xiàn)在是14頁\一共有40頁\編輯于星期二1．造血干細胞缺陷（種子學(xué)說）包括量與質(zhì)的異常。BM中CD34+細胞數(shù)量下降，減少程度與病情的嚴重程度呈正相關(guān)。2．造血微環(huán)境異常（土壤學(xué)說）造血微環(huán)境包括基質(zhì)細胞及其分泌的細胞因子。起支持造血細胞增殖及促進各種造血細胞生長發(fā)育的作用目前發(fā)現(xiàn)AA的BM中基質(zhì)細胞體外培養(yǎng)生長情況差，基質(zhì)細胞產(chǎn)生的集落剌激因子活性減低；基質(zhì)細胞萎縮、骨髓脂肪化改變，靜脈竇壁瓣水腫、出血、壞死。該類AA其BMT不易成功發(fā)病機制現(xiàn)在是15頁\一共有40頁\編輯于星期二3．免疫功能異常（病蟲害）AA與T淋巴細胞有密切相關(guān)。TC被激活可抑制自身及異體祖細胞集落形成淋巴細胞比例增加，TC亞群失衡：Th1型、CD8+T抑制細胞、CD25+T細胞和γδTCR+T細胞比例增高T細胞能分泌的造血負調(diào)控因子（IL-2、γ-IFN、TNF）明顯增高。髓系細胞凋亡亢進。該類患者免疫治療有效但免疫治療不能完全治療全部病例，說明再障并非經(jīng)典的自身免疫性疾病，異常免疫只是病因主要因素之一發(fā)病機制現(xiàn)在是16頁\一共有40頁\編輯于星期二4．遺傳傾向AA常有HLA-DR2抗原連鎖傾向，兒童再障HLA-DRW3抗原顯著增高，可見于家族性再障，對其它化學(xué)物質(zhì)及感染的易感性可能亦與遺傳有關(guān)發(fā)病機制現(xiàn)在是17頁\一共有40頁\編輯于星期二重型再障非重型再障急、快、重緩、慢、輕1.貧血多進行性加重；癥狀明顯呈慢性過程，可短時改善2.感染多有急性發(fā)熱，呈高熱，高熱少見，常為上感，迅速形成敗血癥，重癥及敗血癥少見呼吸、消化、皮膚感染3.出血重，早期，皮膚黏膜，皮膚黏膜為主，可見內(nèi)臟出血，內(nèi)臟出血少見，嚴重時顱內(nèi)出血極個別亦可顱內(nèi)出血臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是18頁\一共有40頁\編輯于星期二PurpuraFacePallorPetechiaEcchymosisHematoma現(xiàn)在是19頁\一共有40頁\編輯于星期二常見就診原因貧血和出血是最常見的就診原因，如面色蒼白，乏力，心悸，皮膚瘀點、瘀斑，鼻出血，牙齦出血，血尿和月經(jīng)過多等，嚴重者可發(fā)生顱內(nèi)出血，部分患者因發(fā)熱就診現(xiàn)在是20頁\一共有40頁\編輯于星期二問診要點1.起病急緩和時間，病毒感染史等；面色蒼白、疲乏、頭暈、心悸、氣促等貧血相關(guān)癥狀；皮膚紫癜、瘀點、瘀斑及口腔、鼻黏膜等出血情況，女性月經(jīng)過多表現(xiàn)，胃腸道急顱內(nèi)等重要臟器出血表現(xiàn)；發(fā)熱、咳嗽等感染表現(xiàn)；病情演變及診治經(jīng)過、一般情況2.病毒感染、肝炎、結(jié)核、結(jié)締組織病、自身免疫性疾病等病史；職業(yè)，藥物（氯霉素、磺胺類等），毒物（苯、二甲苯、殺蟲劑等）及放射線接觸史；妊娠生育史；家族史現(xiàn)在是21頁\一共有40頁\編輯于星期二本例問診要點1.有無藥物，毒物或放射線接觸史？患者的工作為檢測鑄件的質(zhì)量，工作中多年接觸X線電離輻射，接觸的劑量不明。近10年經(jīng)常將白發(fā)染黑，染發(fā)劑的成分不明。2.有無視物模糊?無。3.有無體重下降?無。4.有無肝炎?無。5.是否經(jīng)常使用抗生素?否?，F(xiàn)在是22頁\一共有40頁\編輯于星期二本例問診要點6.是否有皮膚、鞏膜黃染?無。7.是否有尿色加深、甚至呈醬油色?無。8.是否有氣急、胸悶等現(xiàn)象?活動后是否加重?患者6年來偶有胸悶不適。體力活動不受限。但近半年來體力活動后心悸加重，常感胸悶、氣急?，F(xiàn)在是23頁\一共有40頁\編輯于星期二本例病史特點病史資料的提示:患者反復(fù)牙齦出血l0年，發(fā)現(xiàn)全血細胞減少6年，加重2個月。有多年x線接觸史，經(jīng)常使用染發(fā)劑。血常規(guī)示外周全血減少。2009年2月外院骨穿示:粒紅比例倒置，粒系增生尚活躍，紅系增生明顯活躍，巨核系全片未見。骨健活檢:髓腔內(nèi)僅見脂肪細胞。個別造血細胞，骨髓培養(yǎng)生長不良。應(yīng)考慮再生障礙性貧血引起的全血細胞減少?；颊邿o肝炎和使用抗生素類藥物史。病情從血小板減少向全血細胞減少發(fā)展，電離輻射和染發(fā)是可疑的誘因。現(xiàn)在是24頁\一共有40頁\編輯于星期二查體要點1.貧血特征，皮膚出血點、紫癜、瘀斑，鼻、牙齦、口腔黏膜出血灶，嚴重者可有臟器出血的體征2.一般無肝、脾、淋巴結(jié)腫大3.感染部位的相應(yīng)體征4.病毒性肝炎、自身免疫性疾病等原發(fā)病的體征現(xiàn)在是25頁\一共有40頁\編輯于星期二本例體格檢查要點1.貧血、出血、感染是骨髓增生低下的特征性表現(xiàn)，需注意皮膚、黏膜顏色，瘀點、瘀斑，體溫等體征。如心界擴大、貧血程度較重而心率不快提示患者的貧血時間較長。身體已有一定的適應(yīng)。2.注意患者有無重要臟器出血的體征，如視物模糊和病理征等。3.注意患者有無鞏膜皮膚黃染、肝脾和淋巴結(jié)腫大，胸骨壓痛等，以了解有無外周破壞或白血病浸潤的臨床提示?，F(xiàn)在是26頁\一共有40頁\編輯于星期二體檢結(jié)果T37.2℃，P90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg,神志清，精神可，貧血貌，發(fā)育正常，自主體位，抬入病房，查體合作，對答切題。全身皮膚及瞼結(jié)膜蒼白，皮膚、鞏膜無黃染，口腔可見陳舊性血泡。頸軟，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心濁音界略向左擴大，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率90次/分，律齊，心尖區(qū)可聞及3/6級柔和收縮期雜音。左側(cè)下腹部可見多處色素沉著，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。克氏征和布氏征陰性，生理反射存在，病理反射未引出?，F(xiàn)在是27頁\一共有40頁\編輯于星期二體檢結(jié)果提示1.患者有貧血、出血，無感染癥狀2.未引出神經(jīng)系統(tǒng)體征3.患者無胸骨壓痛和肝脾淋巴結(jié)腫大等提示白血病細胞浸潤的體征。現(xiàn)在是28頁\一共有40頁\編輯于星期二實驗室檢查1.血、尿、便常規(guī)，網(wǎng)織紅細胞2.骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查、骨髓活檢。3.肝腎功能、血電解質(zhì)檢查。4.肝炎兩對半。5.凝血功能檢查。6.染色體檢查?，F(xiàn)在是29頁\一共有40頁\編輯于星期二1．血象SAA呈重度全血減少，為正細胞正色素性貧血網(wǎng)織紅常在0.5%以下，且絕對值＜15×109/L。白細胞計數(shù)常＜2×109/L，N＜0.5×109/L，L明顯增高。血小板＜20×109/LNSAA減少程度弱于SAA現(xiàn)在是30頁\一共有40頁\編輯于星期二2．BMSAA多部位穿刺增生重度低下，粒、紅系及巨核細胞明顯減少，且形態(tài)大致正常，淋巴細胞及非造血細胞明顯增高，骨髓小粒缺如NSAA多部位骨穿增生減低，可見較多脂肪滴，粒紅及巨核細胞減少，淋巴、網(wǎng)狀及漿細胞比例增高，骨髓小粒極少，骨髓活檢呈造血細胞均勻減少現(xiàn)在是31頁\一共有40頁\編輯于星期二再障骨髓涂片現(xiàn)在是32頁\一共有40頁\編輯于星期二再障骨髓涂片現(xiàn)在是33頁\一共有40頁\編輯于星期二再生障礙性貧血現(xiàn)在是34頁\一共有40頁\編輯于星期二檢查結(jié)果1.血常規(guī)：WBC1.47×109/L,WBC1.47×109/L,Hb50g/L，RBC1.49×1012/L，血細胞比容15.2%，MCH33.8pg，MCV102.7fl，MCHC329g/L，PLT7×109/L，淋巴細胞,55%，單核細胞5%，中性粒細胞40%，網(wǎng)織紅細胞1.6%2.尿常規(guī)：尿隱血（微量），尿糖(+)，余正常。3.糞常規(guī)正常。4.肝炎兩對半：Anti-HBS(+)，Anti-HBc(+)，其余均(-)。5.肝腎功能、血電解質(zhì)無明顯異常。6.凝血功能PT10.3秒，APTT16.8秒，F(xiàn)IB4.392g/L，INR0.8927.骨髓象:有核細胞增生低下，粒紅二系比例仍減少，片上淋巴細胞仍相對增高，均為成熟型，并可見少量異形淋巴細胞、網(wǎng)狀巨噬細胞，造骨細胞易見，全片未見巨核細胞，骨髓小粒都是淋巴細胞、漿細胞等非造血細胞，符合再生障礙性貧血。8.骨髓染色體檢查正?！，F(xiàn)在是35頁\一共有40頁\編輯于星期二實驗室檢查結(jié)果意義1.患者全血減少，有重度貧血。中性粒細胞為WBC1.47×109/Lx40%=0.588x109/L，網(wǎng)織紅細胞為RBC1.49×1012/Lx1.6%=23.8x109/L。三項指標(biāo)中僅血小板值<20x109/L，達到重型再障的標(biāo)準(zhǔn)，中性粒細胞和網(wǎng)織紅細胞均高于重型再障分型標(biāo)準(zhǔn)，外周血象提示為非重型再障。2.骨髓檢查有核細胞增生減低，淋巴細胞比例增高，造血細胞減少、非造血細胞比例增高，骨髓小?？仗?，提示再障。骨髓有核細胞增生低下，且無病態(tài)造血現(xiàn)象，染色伙檢查正常，可排除骨髓增生異常綜合征?，F(xiàn)在是36頁\一共有40頁\編輯于星期二1．AA的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）全血細胞減少，網(wǎng)織紅＜1%，L比例增高（2）一般無肝脾腫大（3）BM中至少1個部位增生減低或重度減低（如增生活躍，須有巨核細胞明顯減少及淋巴細胞相對增多），骨髓小粒非造血細胞增多（有條件者做骨髓活檢，顯示造血組織減少，