全腦血管造影術(shù)(劉翀)

全腦血管造影術(shù)內(nèi)四科劉翀現(xiàn)在是1頁\一共有65頁\編輯于星期三全腦血管造影術(shù)（DSA）定義：是通過股動脈穿刺，經(jīng)腹、胸、頸部大血管，注入造影劑，顯示動脈狹窄、閉塞的程度，發(fā)現(xiàn)動脈瘤和動靜脈血管畸形，同時顯示這些病變的毗鄰關(guān)系，對腦血管狀況全面了解的一種診斷方法?，F(xiàn)在是2頁\一共有65頁\編輯于星期三一、適應(yīng)癥、禁忌癥

現(xiàn)在是3頁\一共有65頁\編輯于星期三①顱內(nèi)血管性疾病，如動脈粥樣硬化、栓塞、狹窄、閉塞性疾病、動脈病、動靜脈畸形、動靜脈瘺等。②顱內(nèi)占位性病變，如顱內(nèi)腫瘤、膿腫、囊腫、血腫等。③顱腦外傷所致各種腦外血腫。④手術(shù)后觀察腦血管循環(huán)狀態(tài)。

（一）適應(yīng)癥現(xiàn)在是4頁\一共有65頁\編輯于星期三老年性動脈硬化者需慎重。有嚴(yán)重出血傾向或出血性疾病，血小板<80×109/L。有嚴(yán)重心、腎、肝功能不全者，血肌酐>250umol/L。造影劑、金屬及造影器材過敏者。

全身感染未控制或穿刺部位有感染病灶。并發(fā)腦疝或其余危及生命的情況。（二）禁忌癥：

現(xiàn)在是5頁\一共有65頁\編輯于星期三三天四階段十步驟三天：術(shù)前術(shù)中術(shù)后四階段：術(shù)前評估，術(shù)臺準(zhǔn)備，造影，術(shù)后觀察十步驟：上臺，外科洗手，消毒鋪巾，股動脈穿刺，主動脈弓造影（可同期完成腎動脈造影），右頸動脈造影，右鎖骨下及椎動脈造影，左頸動脈造影，左鎖骨下及椎動脈造影，拔鞘止血現(xiàn)在是6頁\一共有65頁\編輯于星期三

腦血管造影前的準(zhǔn)備必查項目血常規(guī)、肝功能、腎功能、血凝全套、術(shù)前感染四項選查項目血脂、心肌酶譜、血糖、同型半胱氨酸頸部血管超聲、頭顱TCDMRA、CTA、CT灌注成像現(xiàn)在是7頁\一共有65頁\編輯于星期三全腦血管造影術(shù)前的準(zhǔn)備造影前一天對患者體檢，判斷是否存在禁忌癥血肌酐＜250μmol/L是安全的但應(yīng)控制造影劑用量血小板≤80×1012/L的患者即使凝血指標(biāo)正常，一般也不建議行造影檢查長期服用華法林抗凝的患者造影前數(shù)天停用華法林改用肝素抗凝，將國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）降到1.4以下心功能2~3級的患者需注意造影劑用量并盡量縮短造影時間現(xiàn)在是8頁\一共有65頁\編輯于星期三全腦血管造影術(shù)前的準(zhǔn)備告知患者及家屬了解腦血管造影的必要性和風(fēng)險。腦血管造影相關(guān)的并發(fā)癥（卒中和死亡）在無癥狀患者中的發(fā)生率約為0.3%，在有癥狀患者中的發(fā)生幾率約為0.5%。簽署知情同意書現(xiàn)在是9頁\一共有65頁\編輯于星期三全腦血管造影術(shù)前的準(zhǔn)備1.術(shù)前12h禁食，4h禁水，使胃充分排空。2.碘過敏試驗：取造影劑lml緩慢注入靜脈，觀察l5－20min，若出現(xiàn)結(jié)膜充血、蕁麻疹、惡心、嘔吐、呼吸困難等，說明陽性應(yīng)停止手術(shù)。陰性者方可進(jìn)行。3.術(shù)前備皮：備皮范圍包括會陰部，大腿內(nèi)側(cè)、腹股溝及下腹部，切勿損傷皮膚，以防感染。4.術(shù)前半小時：肌肉注射阿托品針0.5mg、苯巴比妥針0.1g,囑病人排盡大小便，必要時留置導(dǎo)尿?，F(xiàn)在是10頁\一共有65頁\編輯于星期三術(shù)前護(hù)理工作交代患者家屬禁食水

交代患者準(zhǔn)備毛巾、鹽袋

做好患者心理教育術(shù)前備皮術(shù)前半小時建立靜脈通道（左手留置針）、肌注魯米那

上臺前核對患者信息現(xiàn)在是11頁\一共有65頁\編輯于星期三操作過程現(xiàn)在是12頁\一共有65頁\編輯于星期三第一步送患者上手術(shù)臺主管醫(yī)生攜帶病歷及影像資料將患者送交手術(shù)護(hù)士手術(shù)護(hù)士在檢查床鋪中單，協(xié)助患者平臥于手術(shù)臺，雙手置于體側(cè)，雙下肢微微分離，足跟相距約10cm護(hù)士連接心電監(jiān)護(hù)裝置，將血壓袖帶綁在患者右側(cè)上臂

對肢體偏癱，可使用繃帶或約束帶固定患者。固定時繃帶時上方繃帶應(yīng)從患者前胸輕縛，繃帶位置不能低至臍下，下肢繃帶不可高于膝關(guān)節(jié)，以免影響手術(shù)消毒現(xiàn)在是13頁\一共有65頁\編輯于星期三

第二步手術(shù)醫(yī)生洗手手術(shù)醫(yī)生在護(hù)士協(xié)助下，按手衛(wèi)生程序，先在非觸式洗手池旁刷手，然后進(jìn)入手術(shù)室，按照手消毒程序使用碘伏或手消劑消毒。注意事項：刷手程序應(yīng)采用外科刷手程序碘伏消毒范圍包括雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3整個手消毒過程中應(yīng)保持雙手位于胸前并高于肘部現(xiàn)在是14頁\一共有65頁\編輯于星期三

第三步穿刺部位消毒及手術(shù)臺準(zhǔn)備穿刺部位消毒

方法：0.05%碘伏消毒2遍。范圍：上界平臍，下界為大腿上1∕3處，外界為雙側(cè)腋中線延線，內(nèi)界為雙側(cè)股內(nèi)側(cè)中線。順序：以穿刺點為中心，由中心向周圍作環(huán)形消毒。注意事項：消毒時使用卵圓鉗夾取紗塊，蘸取碘伏后進(jìn)行，應(yīng)將碘伏沿一個方向涂抹，不可來回重復(fù)涂抹同一區(qū)域現(xiàn)在是15頁\一共有65頁\編輯于星期三第三步穿刺部位消毒及手術(shù)臺準(zhǔn)備鋪巾

第1塊垂直鋪在小腹上，蓋住陰部。第2塊斜鋪在右股上，與第1塊呈45°，無菌單上界在右穿刺點上。

第3塊斜鋪在左股上，與第1塊呈45°，無菌單上界在左穿刺點上。第4塊為無菌大單，鋪在小無菌單上，只露出患者頭部。

第5塊無菌單鋪在造影床尾部。注意事項：從無菌操作臺上取無菌單時手不能觸及無菌操作臺，鋪單時手不能觸及患者身體及造影床。鋪第4、5塊無菌單應(yīng)在穿好手術(shù)衣并戴好無菌手套后進(jìn)行，并完全覆蓋造影床現(xiàn)在是16頁\一共有65頁\編輯于星期三第三步穿刺部位消毒及手術(shù)臺準(zhǔn)備操作臺準(zhǔn)備

1、由手術(shù)護(hù)士將造影包拿于器械臺，檢查造影包消毒時間及過期時間，檢查造影包無污染及無浸濕后，打開造影包第一角，之后由醫(yī)生將造影包其余各角由中心打開，將外層包布鋪于臺面左側(cè)，左邊包布下垂于臺面約30cm。2、手術(shù)護(hù)士將器械包置于臺面右側(cè)，打開器械包第一層包布第一角，之后由醫(yī)生講器械包各角自中心打開，將包布鋪于臺面，右側(cè)下垂于臺面約30cm，左側(cè)壓在造影包第一層包布上并遮蓋包布至少15cm。3、醫(yī)生二穿手術(shù)衣，戴無菌手套，然后打開造影包第二層，將包布鋪于臺面第一層包布上，左側(cè)邊緣下垂約15cm；之后打開器械包第二層包布，將包布左側(cè)邊緣覆疊造影包布約15cm，右側(cè)下垂臺邊約15cm?，F(xiàn)在是17頁\一共有65頁\編輯于星期三第三步穿刺部位消毒及手術(shù)臺準(zhǔn)備操作臺器械準(zhǔn)備

1、由手術(shù)護(hù)士將一次性無菌注射器（1支5ml、2支10ml、1支20ml）打于手術(shù)器械臺（注意無菌操作）；2、由手術(shù)護(hù)士將一次性動脈穿刺鞘組、豬尾造影導(dǎo)管、椎動脈造影導(dǎo)管、造影導(dǎo)絲沿包裝打孔端向兩邊拉開，由醫(yī)生拿出器械放置于器械臺。導(dǎo)管不能彎折，需順長放于臺面，導(dǎo)絲及動脈鞘組放于方盤內(nèi)。3、手術(shù)護(hù)士將配好的肝素鹽水（生理鹽水500ml+肝素鈉注射用62500單位）倒到2個消毒碗及方盤中。消毒碗中的肝素鹽水要保持清潔。4、醫(yī)生講動脈鞘中擴(kuò)張器拔出，用10ml針管從消毒碗中抽取肝素鹽水，由動脈鞘自帶三通接頭處注入動脈鞘內(nèi)，排除動脈鞘內(nèi)所有空氣后鎖好三通接頭使肝素鹽水保持在動脈鞘內(nèi)，將擴(kuò)張器裝入動脈鞘鎖緊。5、將穿刺針金屬針芯抽出，用肝素鹽水沖洗塑料套管。6、用浸濕肝素鹽水的紗布塊擦拭導(dǎo)管表面，并用注射器抽取肝素鹽水自導(dǎo)管尾端注入，沖洗導(dǎo)管。7、抽取局麻藥物：護(hù)士打開利多卡因，由醫(yī)師使用5ml注射器抽取1%利多卡因5～10ml。技師將高壓注射器抽取造影劑?，F(xiàn)在是18頁\一共有65頁\編輯于星期三相關(guān)手術(shù)器械現(xiàn)在是19頁\一共有65頁\編輯于星期三相關(guān)手術(shù)器械現(xiàn)在是20頁\一共有65頁\編輯于星期三相關(guān)手術(shù)器械現(xiàn)在是21頁\一共有65頁\編輯于星期三第四步麻醉及穿刺腹股溝麻醉確定穿刺點：在腹股溝韌帶處觸及股動脈搏動最強(qiáng)處后，穿刺點一般定于搏動最強(qiáng)點偏下方1.5~2.0cm處。麻醉方法：左手壓迫固定股動脈，用1%利多卡因逐層浸潤麻醉皮下組織、股動脈的兩側(cè)及上方。注意事項：盡量避免穿刺股靜脈、股神經(jīng)；每次注入麻醉藥前須回抽注射器，如無血液抽出，方可注入麻醉藥?，F(xiàn)在是22頁\一共有65頁\編輯于星期三第四步麻醉及穿刺穿刺

以手術(shù)刀片輕觸穿刺點皮膚，待患者無明顯疼痛感時，在穿刺點皮膚作一小切口（深度至皮下）。固定股動脈用左手示指及中指放在皮膚切口上方股動脈兩側(cè)，手指方向?qū)?zhǔn)，在二指之間將股動脈固定。用右手拇指及中指握住套管針，掌側(cè)向上，針與皮膚呈30°~45°,食指放在針尾，輕輕向前推進(jìn)皮膚切口及皮下組織。當(dāng)針尖接近動脈時，常能感到血管的搏動，此時將針快速送入，通過動脈，針芯即可移去。將針慢慢后退直至其尖端位于動脈管腔內(nèi)為止。

當(dāng)血從針尾有力地搏動性噴出時，說明針尖已在動脈腔內(nèi)，導(dǎo)絲即可插入?，F(xiàn)在是23頁\一共有65頁\編輯于星期三

置入動脈鞘組

導(dǎo)絲到位，用左手緊壓股動脈防止出血，右手將穿刺針?biāo)芰咸坠茚樧詫?dǎo)絲上移去。用肝素鹽水打濕紗布塊，將導(dǎo)絲上的血凝塊擦拭干凈。將鎖好的動脈鞘及擴(kuò)張器通過導(dǎo)絲插入動脈內(nèi)。在送入擴(kuò)張器時，加以有力的旋轉(zhuǎn)動作以利其順利通過皮下組織及筋膜進(jìn)入血管，然后移去擴(kuò)張器及導(dǎo)絲。用肝素生理鹽水沖洗動脈鞘?，F(xiàn)在是24頁\一共有65頁\編輯于星期三穿刺注意事項血管穿刺點不要越過腹股溝韌帶穿刺針與皮膚角度不要大于45o對于老年患者，要固定好穿刺的股動脈如回血很弱且少，針可能在股靜脈內(nèi)或緊靠動脈壁，甚至可能在動脈血管內(nèi)膜下，則不應(yīng)插入導(dǎo)絲，調(diào)整穿刺針的位置，直到獲得滿意的動脈回血方可；導(dǎo)絲進(jìn)入時不要有阻力如導(dǎo)絲插入時遇較明顯的阻力，亦考慮導(dǎo)絲進(jìn)入血管外組織或動脈血管內(nèi)膜下，應(yīng)撤出導(dǎo)絲，調(diào)整穿刺針的位置；在順導(dǎo)絲送入血管鞘時，導(dǎo)絲一定露出血管鞘的尾部送入血管鞘后一定要回血，證明血管鞘的位置如有必要，可在透視下注射少量造影劑以觀察針的位置；作為一般原則，如動脈回血不夠活躍，最好移走針頭，壓迫動脈5～15分鐘。一位術(shù)者穿刺2次仍不能成功的，換另一位術(shù)者穿刺。同側(cè)穿刺4次不成功的，換另一側(cè)血管進(jìn)行穿刺。現(xiàn)在是25頁\一共有65頁\編輯于星期三現(xiàn)在是26頁\一共有65頁\編輯于星期三現(xiàn)在是27頁\一共有65頁\編輯于星期三股動脈穿刺并發(fā)癥的處理內(nèi)膜夾層或進(jìn)入血管鞘間隙：壓迫后，換對側(cè)動靜脈瘺：局部加壓、栓塞、手術(shù)修補(bǔ)腹膜后血腫：壓迫穿刺部位，對于嚴(yán)重的患者，造影腹股溝血腫：保守、注射尿激酶、切開取血腫股動脈的撕裂：壓迫、外科修補(bǔ)導(dǎo)引導(dǎo)絲進(jìn)入血管內(nèi)：保守或切開股動脈痙攣：壓迫、局部注射尼莫地平現(xiàn)在是28頁\一共有65頁\編輯于星期三

第五步主動脈弓造影插管及投照方法：將0.035’造影導(dǎo)絲送入豬尾巴造影導(dǎo)管，透視下將導(dǎo)絲、導(dǎo)管送至主動脈弓（導(dǎo)管頭達(dá)到升主動脈遠(yuǎn)端）；撤出導(dǎo)絲，使用10ml空針管回抽，無血栓且回血流暢后，使用5ml肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管，然后將導(dǎo)管尾接入高壓注射器；透視下取正位造影（流速20ml/s，流量25ml）。造影結(jié)束后退下導(dǎo)管尾，使用5ml肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管后，送入超滑泥鰍導(dǎo)絲，將豬尾巴導(dǎo)管頭順直后撤出。

觀察內(nèi)容：弓上血管大致走行方向；有無發(fā)育異常、血管畸形；初步觀察無名動脈、右鎖骨下動脈近端、右椎動脈開口、右頸總動脈開口、左頸總動脈開口、左鎖骨下動脈近端、左椎動脈開口有無狹窄、閉塞、血液返流及動脈硬化程度。觀察椎動脈優(yōu)勢情況?，F(xiàn)在是29頁\一共有65頁\編輯于星期三注意事項：進(jìn)行插管前，應(yīng)先用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，并以肝素紗布擦拭導(dǎo)管表面。導(dǎo)絲應(yīng)先放入導(dǎo)管內(nèi)，導(dǎo)管頭進(jìn)入動脈鞘后，應(yīng)先將導(dǎo)絲推入導(dǎo)管，在透視下，以導(dǎo)絲引導(dǎo)導(dǎo)管上行進(jìn)入主動脈弓。在操作過程中，導(dǎo)絲頭始終顯示在透視視野內(nèi)，避免上行中進(jìn)入分支血管?，F(xiàn)在是30頁\一共有65頁\編輯于星期三1.主動脈弓2.無名動脈3.左側(cè)鎖骨下動脈

4.右鎖骨下動脈5.右頸總動脈6.左頸總動脈7.右頸外動脈8.左頸外動脈9.右頸內(nèi)動脈10.左頸內(nèi)動脈

11.右椎動脈12.左椎動脈

13.右側(cè)內(nèi)乳動脈14.左側(cè)內(nèi)乳動脈15.右側(cè)甲狀頸干16.左側(cè)甲狀頸干17.左側(cè)肋頸干現(xiàn)在是31頁\一共有65頁\編輯于星期三三條大血管處于主動脈弓外弧的同一水平上主動脈弓無名動脈自主動脈弓外弧線與內(nèi)弧線之間發(fā)出主動脈弓無名動脈自主動脈弓內(nèi)弧線以下水平面發(fā)出Ⅰ型弓現(xiàn)在是32頁\一共有65頁\編輯于星期三

第六步右側(cè)頸動脈造影插管及投照方法：將0.035’造影導(dǎo)絲放入5F椎動脈造影導(dǎo)管（導(dǎo)絲露出導(dǎo)管口至少3cm），引導(dǎo)導(dǎo)管過弓抵達(dá)升主動脈無名動脈開口近心端；導(dǎo)絲撤入導(dǎo)管后翻轉(zhuǎn)椎動脈導(dǎo)管頭端向上，回撤導(dǎo)管頭，彈入無名動脈；

以造影導(dǎo)絲探查右頸總動脈并進(jìn)入頸總動脈遠(yuǎn)端，沿導(dǎo)絲將導(dǎo)管送入右頸總動脈，導(dǎo)管口至下頜角近心端約2cm處；撤出導(dǎo)絲，使用10ml注射器回抽無血栓且回血通暢后，以5ml肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管；將導(dǎo)管尾接入高壓注射器；透視下對位（取側(cè)位投照，將第三頸椎椎體位于屏幕視野正中，導(dǎo)管口進(jìn)入視野約2cm），造影（流速5ml/s，流量8ml）。觀察內(nèi)容：右頸總動脈（包括分叉處）、右頸內(nèi)動脈C1段、右頸外動現(xiàn)在是33頁\一共有65頁\編輯于星期三右側(cè)頸動脈造影現(xiàn)在是34頁\一共有65頁\編輯于星期三

頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段造影

插管投照方法：仍將導(dǎo)管放置于頸總動脈近頸內(nèi)外動脈分叉處，（如需特殊需要可在0.035’造影導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管超選進(jìn)入頸內(nèi)動脈造影）。透視下對位行正位造影（正位相時選湯氏位20~30°，頭顱位于屏幕視野正中（流速5ml/s，流量8ml；如超選則流速4ml/s，流量6ml）；

透視下行側(cè)位造影，側(cè)位相時屏幕視野下界平顱底、屏幕視野前界平額骨最前部，包含整個頭部投影（流速5ml/s，流量8ml；如超選則流速4ml/s，流量6ml）。觀察內(nèi)容：右頸內(nèi)動脈C2～C7段、右大腦中動脈、右大腦前動脈有無狹窄、閉塞或嚴(yán)重迂曲；

有無發(fā)育異常；有無代償椎基底動脈系統(tǒng)供血?，F(xiàn)在是35頁\一共有65頁\編輯于星期三正常頸內(nèi)動脈DSA表現(xiàn)

（右側(cè)）現(xiàn)在是36頁\一共有65頁\編輯于星期三

注意事項

如發(fā)現(xiàn)懷疑顱內(nèi)動脈狹窄時，可加用特殊投照位和／或放大照相核實；如動脈某一處造影劑充盈不佳，且除外骨偽影，應(yīng)考慮動脈偏心狹窄的可能，可加斜位或頭位造影證實。

一位手術(shù)醫(yī)師嘗試2次無法進(jìn)入無名動脈時，換另一位醫(yī)師嘗試，嘗試兩次仍無法進(jìn)入的，請上級醫(yī)師嘗試。

如遇Ⅱ、Ⅲ型弓，由上級醫(yī)生進(jìn)行操作。

每次操作3分鐘以上時，必須撤出導(dǎo)絲，連接空針管回抽無血栓后，以5ml肝素鹽水沖洗后方可進(jìn)行下次操作。現(xiàn)在是37頁\一共有65頁\編輯于星期三

第七步右側(cè)鎖骨下及椎動脈造影鎖骨下動脈開口及椎動脈頸段造影

插管及投照體位（標(biāo)準(zhǔn)正位）將超滑泥鰍導(dǎo)絲送入選擇性腦導(dǎo)管，沿動脈鞘將導(dǎo)絲、導(dǎo)管送至主動脈弓（導(dǎo)管頭達(dá)到升主動脈遠(yuǎn)端）；之后將導(dǎo)管頭向上翻轉(zhuǎn)，回拉進(jìn)入無名動脈開口；使用0.035’造影導(dǎo)絲探測鎖骨下動脈開口，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲選入右鎖骨下動脈并放置導(dǎo)絲頭至鎖骨下動脈遠(yuǎn)端。沿導(dǎo)絲將導(dǎo)管送入右鎖骨下動脈近端椎動脈開口處。撤出導(dǎo)絲，使用10ml針管回抽，無血栓并血液回流通暢后，使用5ml肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管。將導(dǎo)管尾端接入高壓注射器。透視下對位（正位相導(dǎo)管頭距屏幕視野下界1cm、脊柱位于屏幕中線），取正側(cè)位造影（流速5ml/s，流量8ml）。觀察內(nèi)容：右椎動脈開口、V1段、V2段有無狹窄、閉塞或嚴(yán)重迂曲；有無發(fā)育異常；造影劑充盈血管時間長短，前向血流情況，觀察有無鎖骨下動脈盜血。觀察鎖骨下動脈有無狹窄?，F(xiàn)在是38頁\一共有65頁\編輯于星期三注意事項椎動脈起自鎖骨下動脈的后上壁時，欲將其開口充分展開，應(yīng)加照斜位，必要時向頭側(cè)加角度；如主動脈弓造影提示右鎖骨下動脈近端狹窄，可將導(dǎo)管選至無名動脈加斜位造影證實；如主動脈弓造影提示左椎動脈開口嚴(yán)重狹窄或閉塞，慎將導(dǎo)管頭選入右椎動脈內(nèi)造影；如椎動脈某一處造影劑充盈不佳，且除外骨偽影，應(yīng)考慮動脈偏心狹窄的可能，可加斜位造影證實；如有鎖骨下動脈狹窄或閉塞時，應(yīng)適當(dāng)延長靜脈期的造影時間，以觀察椎動脈盜血情況（雙側(cè)椎動脈造影都應(yīng)如此）。

椎動脈可疑狹窄，考慮存在偏心斑塊時，應(yīng)投照側(cè)位或斜位證實；一位手術(shù)嘗試2次無法進(jìn)入鎖骨下動脈時，換另一位醫(yī)師嘗試，嘗試兩次仍無法進(jìn)入的，請上級醫(yī)師嘗試。如遇Ⅱ、Ⅲ型弓，由上級醫(yī)生進(jìn)行操作。每次操作3分鐘以上時，必須撤出導(dǎo)絲，連接空針管回抽無血栓后，以10ml肝素鹽水沖洗后方可進(jìn)行下次操作?，F(xiàn)在是39頁\一共有65頁\編輯于星期三

椎動脈顱內(nèi)段造影

投照體位：正側(cè)位，正位應(yīng)向頭側(cè)給角度（湯氏位約20°~30°角）。方法：透視下對正位造影，正位相時選湯氏位，頭顱位于屏幕視野正中，上線位于冠狀縫上緣，造影（流速6ml/s，流量8ml）透視下對側(cè)位，側(cè)位相屏幕視野包含全部頭部影像、屏幕視野后界平枕骨最后部。造影（流速6ml/s，流量8ml）。觀察內(nèi)容：右椎動脈V3段、V4段、基底動脈、雙側(cè)大腦后動脈有無狹窄、閉塞或嚴(yán)重迂曲；有無發(fā)育異常；有無代償頸內(nèi)動脈系統(tǒng)供血?，F(xiàn)在是40頁\一共有65頁\編輯于星期三正常椎動脈DSA表現(xiàn)

（右側(cè)）現(xiàn)在是41頁\一共有65頁\編輯于星期三注意事項如動脈某一處造影劑充盈不佳，且除外骨偽影，應(yīng)考慮動脈偏心狹窄的可能，可加斜位或頭位造影證實。椎動脈顱內(nèi)段造影如無必要，一般不進(jìn)行超選造影。如有必要，鎖骨下動脈造影排除椎動脈開口狹窄后可行超選造影?，F(xiàn)在是42頁\一共有65頁\編輯于星期三現(xiàn)在是43頁\一共有65頁\編輯于星期三

第八步左側(cè)頸動脈造影頸段造影

投照體位：標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位。插管及投照方法：將導(dǎo)管頭撤至主動脈弓，卸下導(dǎo)管尾，肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管，（注射器接于導(dǎo)管尾部），在0.035’造影導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將導(dǎo)管頭選入左頸總動脈開口，導(dǎo)管口放置于平下頜角下方約2cm處。撤出導(dǎo)絲，使用10ml空針管回抽無血栓，且回血通暢后，使用5ml肝素鹽水沖洗導(dǎo)管后，將導(dǎo)管尾接入高壓注射器。透視下對位（選側(cè)位相，第三頸椎椎體位于屏幕視野正中，導(dǎo)管頭露出視野約2cm），造影（流速6ml/s，流量8ml）。觀察內(nèi)容：左頸總動脈（包括分叉處）、左頸內(nèi)動脈C1段、左頸外動脈有無狹窄、閉塞、潰瘍斑塊或嚴(yán)重迂曲，有無發(fā)育異常?，F(xiàn)在是44頁\一共有65頁\編輯于星期三注意事項慎將導(dǎo)管選進(jìn)左頸內(nèi)動脈造影；導(dǎo)絲不可進(jìn)入頸內(nèi)動脈過高，防止刺破血管導(dǎo)致顱內(nèi)出血意外；如左頸總動脈生理變異或不好選入，可選用不同的選擇性造影導(dǎo)管；

如下端血管迂曲明顯，導(dǎo)絲可進(jìn)入頸外動脈增加支撐力，不可進(jìn)入頸內(nèi)動脈，以防止導(dǎo)管及導(dǎo)絲突然上彈進(jìn)入顱內(nèi)段，刺破血管發(fā)生意外；如動脈某一處造影劑充盈不佳，且除外骨偽影，應(yīng)考慮動脈偏心狹窄的可能，可加正位及斜位造影證實。

一位手術(shù)嘗試2次無法進(jìn)入鎖骨下動脈時，換另一位醫(yī)師嘗試，嘗試兩次仍無法進(jìn)入的，請上級醫(yī)師嘗試。如遇Ⅱ、Ⅲ型弓，由上級醫(yī)生進(jìn)行操作。每次操作3分鐘以上時，必須撤出導(dǎo)絲，連接空針管回抽無血栓后，以10ml肝素鹽水沖洗后方可進(jìn)行下次操作?，F(xiàn)在是45頁\一共有65頁\編輯于星期三顱內(nèi)段造影投照體位：標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位。為充分顯示病變，可能需加多角度投照體位。插管及投照方法：

仍將導(dǎo)管口放置于頸總動脈，如有特殊需要可將導(dǎo)管超選進(jìn)入頸內(nèi)動脈造影；透視下對正位，正位相時頭顱位于屏幕視野正中，造影（流速6ml/s，流量8ml；如超選則流速4ml/s，流量6ml）：

透視下對側(cè)位，側(cè)位相時屏幕視野下界平顱底、屏幕視野前界平額骨最前部，造影（流速6ml/s，流量8ml；如超選則流速4ml/s，流量6ml）；現(xiàn)在是46頁\一共有65頁\編輯于星期三正常頸內(nèi)動脈DSA表現(xiàn)

（左側(cè)）現(xiàn)在是47頁\一共有65頁\編輯于星期三注意事項如發(fā)現(xiàn)懷疑顱內(nèi)動脈狹窄時，可加用特殊投照位和∕或放大照相核實；

如動脈某一處造影劑充盈不佳，且除外骨偽影，應(yīng)考慮動脈偏心狹窄的可能，可加斜位或頭位造影證實?，F(xiàn)在是48頁\一共有65頁\編輯于星期三現(xiàn)在是49頁\一共有65頁\編輯于星期三

第九步左側(cè)鎖骨下及椎動脈造影鎖骨下動脈及椎動脈頸段造影投照體位：標(biāo)準(zhǔn)正位。顯示椎動脈開口必要時需加照雙斜位。插管及投照方法：將導(dǎo)管頭撤至主動脈弓，卸下導(dǎo)管尾，肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管，（注射器接于導(dǎo)管尾部）；將導(dǎo)管頭轉(zhuǎn)向上，回撤選入左鎖骨下動脈開口；送入導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲選入左鎖骨下動脈遠(yuǎn)端；沿導(dǎo)絲將導(dǎo)管送入左鎖骨下動脈近端椎動脈開口處；撤出導(dǎo)絲，使用10ml注射器回抽無血栓且回血流暢后，用5ml肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管將導(dǎo)管尾接入高壓注射器。透視下對位（正位相時導(dǎo)管頭距屏幕視野下界1cm、脊柱位于屏幕中線，側(cè)位相時脊柱位于屏幕中線），取正側(cè)位造影（流速6ml/s，流量8ml）。觀察內(nèi)容：左椎動脈開口、V1段、V2段有無狹窄、閉塞或嚴(yán)重迂曲；有無發(fā)育異常；造影劑充盈血管時間長短。觀察鎖骨下動脈起始段有無狹窄?，F(xiàn)在是50頁\一共有65頁\編輯于星期三觀察內(nèi)容：左椎動脈開口、V1段、V2段有無狹窄、閉塞或嚴(yán)重迂曲；有無發(fā)育異常；造影劑充盈血管時間長短；觀察鎖骨下動脈起始段有無狹窄；注意事項：如主動脈弓造影提示左鎖骨下動脈近端狹窄，可加斜位造影證實；

如主動脈弓造影提示左椎動脈開口嚴(yán)重狹窄或閉塞，慎將導(dǎo)管頭選入右椎動脈內(nèi)造影；如椎動脈某一處造影劑充盈不佳，且除外骨偽影，應(yīng)考慮動脈偏心狹窄的可能，可加斜位造影證實?，F(xiàn)在是51頁\一共有65頁\編輯于星期三

顱內(nèi)段造影

投照體位：正位選湯氏位20~30°投照，側(cè)位選標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位。投照方法：導(dǎo)管頭仍放置在鎖骨下動脈近椎動脈開口處。

如需要可將造影導(dǎo)管放置于椎動脈內(nèi)進(jìn)行超選造影。

透視下對正位，正位相時頭顱位于屏幕視野正中，上線平冠狀縫，造影（流速6ml/s，流量8ml；如超選造影則流速4ml/s，流量6ml）透視下對正位，側(cè)位相時屏幕視野下界平第二頸椎椎體下緣、屏幕視野右界平枕骨最后部，造影（流速6ml/s，流量8ml；如超選造影則流速4ml/s，流量6ml）?，F(xiàn)在是52頁\一共有65頁\編輯于星期三正常椎動脈DSA表現(xiàn)

（左側(cè)）現(xiàn)在是53頁\一共有65頁\編輯于星期三觀察內(nèi)容左鎖骨下動脈有無狹窄、閉塞、盜血；左椎動脈V3段、V4段、基底動脈、雙側(cè)大腦后動脈有無狹窄、閉塞或嚴(yán)重迂曲；有無發(fā)育異常；有無代償頸內(nèi)動脈系統(tǒng)供血；注意事項：椎動脈開口未在鎖骨下動脈上方，增加投射角度以明確椎動脈開口有無狹窄；

如動脈某一處造影劑充盈不佳，且除外骨偽影，應(yīng)考慮動脈偏心狹窄的可能，可加斜位或頭位造影證實?，F(xiàn)在是54頁\一共有65頁\編輯于星期三現(xiàn)在是55頁\一共有65頁\編輯于星期三

第十步拔鞘及包扎拔鞘方法造影結(jié)束后，撤出造影導(dǎo)管。以手將三塊紗布卷成紗布卷，將紗布卷中點放置于動脈鞘置入點上端，左手以中食指輕壓紗布卷，右手將動脈鞘尾端所連三通管放在手心，以拇食中三指捏緊動脈鞘尾端，迅速拔出動脈鞘，同時左手中食指加壓，下壓紗布卷，壓迫穿刺點止血。

雙手于穿刺點及穿刺點上方股動脈搏動處壓迫15分鐘止血。確認(rèn)穿刺點無出血后，將紗布卷壓在穿刺點及其上方1.5cm范圍內(nèi)，上方以無菌敷料覆蓋，繃帶呈8字纏繞右下肢及腰部，加壓包扎。之后加1公斤鹽袋壓迫，返回病房。

現(xiàn)在是56頁\一共有65頁\編輯于星期三注意事項撤造影導(dǎo)管時，用手固定動脈鞘，防止脫出；壓迫止血時，手不可快速完全松開觀察止血情況，須慢慢放松，保留一定壓力，觀察一段時間穿刺點無出血、周圍無明顯變大的皮下血腫后方可無菌敷料覆蓋，彈力繃帶加壓包扎。如還有出血，則重新記時壓迫止血。現(xiàn)在是57頁\一共有65頁\編輯于星期三術(shù)后處置鹽袋壓迫穿刺點6～8小時。平臥24小時。穿刺側(cè)下肢制動24小時。

觀察足背動脈搏動情況（6小時內(nèi)每小時觸摸足背動脈搏動一次）。如有嚴(yán)重排尿困難者，可插入導(dǎo)尿管，并加用口服抗生素，預(yù)防尿路感染?，F(xiàn)在是58頁\一共有65頁\編輯于星期三全腦血管造影術(shù)

并發(fā)癥的處理

現(xiàn)在是59頁\一共有65頁\編輯于星期三并發(fā)癥一皮下血腫及假性動脈瘤