舒瑞芬在ICU應(yīng)用

重癥醫(yī)學(xué)（CriticalCareMedicine，CCM）是研究任何損傷或疾病導(dǎo)致機(jī)體向死亡發(fā)展過程的特點(diǎn)和規(guī)律性，并根據(jù)這些特點(diǎn)和規(guī)律性對(duì)重癥患者進(jìn)行治療的學(xué)科。－《實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)》，第1版，人民衛(wèi)生出版社重癥醫(yī)學(xué)

（CCM）第一頁，共57頁。ICU是重癥醫(yī)學(xué)的臨床陣地IntensiveCareUnit：重癥監(jiān)護(hù)病房。重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)是隨著醫(yī)療護(hù)理專業(yè)的發(fā)展、新型醫(yī)療設(shè)備的誕生和醫(yī)院管理體制的改進(jìn)而出現(xiàn)的一種集現(xiàn)代化醫(yī)療護(hù)理技術(shù)為一體的醫(yī)療組織管理形式。中小醫(yī)院是一個(gè)病房，大醫(yī)院是一個(gè)特別科室，把危重病人集中起來，在人力、物力和技術(shù)上給予最佳保障，以期得到良好的救治效果。CCM與ICU的關(guān)系第二頁，共57頁。CCM的學(xué)科地位CCM是醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展到相當(dāng)高度的時(shí)代產(chǎn)物,它的發(fā)展使許多過去認(rèn)為已無法救治的患者得以存活或延長(zhǎng)其生存時(shí)間獲得救治機(jī)會(huì),是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步的一個(gè)顯著標(biāo)志。重癥醫(yī)學(xué)ICU的監(jiān)護(hù)治療水平如何，設(shè)備是否先進(jìn)，已成為衡量一家醫(yī)院水平的重要標(biāo)志。2008年7月，將CCM確立為國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科，學(xué)科代碼：320.582009年1月，衛(wèi)生部在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》中正式設(shè)立了重癥醫(yī)學(xué)科的為一級(jí)診療科目，代碼28。國(guó)家衛(wèi)生部對(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)定中已明確將ICU列為評(píng)審內(nèi)容。CCM是一門跨專業(yè)的新型邊緣學(xué)科，它不是臨床科室簡(jiǎn)單的疊加，也不是其簡(jiǎn)單的組合，它是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、生物醫(yī)學(xué)工程、藥理學(xué)等相互滲透的一門臨床學(xué)科。第三頁，共57頁。國(guó)外CCM的發(fā)展始于19th中葉：“小房間”－南丁格爾20th20s-50s：術(shù)后恢復(fù)室，創(chuàng)傷單位，休克病房，燒傷病房，產(chǎn)后恢復(fù)室20th中葉：加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房（ICU），危重病醫(yī)學(xué)開始崛起哥本哈根，丹麥丹麥脊髓灰質(zhì)炎大流行，并發(fā)呼吸衰竭的患者大量死亡，人工呼吸支持治療后，使病死率由87%下降至40%以下。第四頁，共57頁。國(guó)外CCM學(xué)會(huì)的發(fā)展1972年，美國(guó)，危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（SCCM）1980年，日本和菲律賓，西太平洋危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（WPACCM）1982年，歐洲，歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）第五頁，共57頁。我國(guó)CCM的歷史1970s：北京、天津，“三衰病房”、“集中觀察室”1982：國(guó)內(nèi)第一張現(xiàn)代意義的ICU病床，北京協(xié)和醫(yī)院。1984：北京協(xié)和醫(yī)院正式建立加強(qiáng)醫(yī)療科（危重病醫(yī)學(xué)科）我國(guó)的ICU起步較晚，開始于80年代初期，但發(fā)展很快，目前國(guó)內(nèi)三甲醫(yī)院均設(shè)有ICU，大部分的縣級(jí)醫(yī)院也已經(jīng)設(shè)置監(jiān)護(hù)性的ICU病房。第六頁，共57頁。我國(guó)危重病學(xué)會(huì)的發(fā)展1997年，中國(guó)病理生理學(xué)會(huì)危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)成立2005年3月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)成立2009年7月，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)成立第七頁，共57頁。什么叫重癥患者？1、生理功能處于不穩(wěn)定的病人，體內(nèi)重要器官功能任何微小改變，既可導(dǎo)致機(jī)體器官系統(tǒng)的不可逆的功能損害或死亡。2、需要進(jìn)行某種特殊治療的病人。如MV、CRRT、IABP、低溫治療等。MV：機(jī)械通氣CRRT：連續(xù)腎臟替代療法IABP：主動(dòng)脈球囊反搏第八頁，共57頁。ICU收治病人范圍（一）急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官或者系統(tǒng)功能衰竭，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到恢復(fù)的患者。

（二）存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者。

（三）在慢性器官或者系統(tǒng)功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來或接近原來狀態(tài)的患者。

（四）其他適合在重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療的患者（如大手術(shù)、燒傷患者）慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強(qiáng)監(jiān)測(cè)治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫(yī)學(xué)科的收治范圍。－《實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)》，第1版，人民衛(wèi)生出版社第九頁，共57頁。ICU患者實(shí)例介紹第十頁，共57頁。ICU收治對(duì)象創(chuàng)傷、休克、感染引起MODS者心肺腦復(fù)蘇后繼續(xù)支持嚴(yán)重的多發(fā)性復(fù)合傷理化因素所致危急病癥嚴(yán)重心梗、心律失常、心衰、不穩(wěn)定型心絞痛術(shù)后重癥患者或高齡術(shù)后意外高危者嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿滲透壓失衡嚴(yán)重代謝障礙性疾病(甲狀腺、腎上腺、胰腺、垂體)大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者器官移植后監(jiān)測(cè)

已經(jīng)或很可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，但可望通過加強(qiáng)治療治愈或好轉(zhuǎn)的危重病人。對(duì)于雖然危重，但在目前無救治可能的病人，如惡性腫瘤晚期、腦死亡等及傳染病、精神病人不宜收入ICU。特殊情況例外。收容途徑：門、急診及各病區(qū)的危重病人，全麻后、重大手術(shù)后及生命體征不穩(wěn)定的各種術(shù)后病人。第十一頁，共57頁。ICU科室分類綜合性ICU外科重癥監(jiān)護(hù)病房(SICU)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房(MICU)急診重癥監(jiān)護(hù)病房(EICU)……專科ICU燒傷重癥監(jiān)護(hù)病房(BICU)呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房(RICU)腎病重癥監(jiān)護(hù)病房(UICU)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)嬰幼兒重癥監(jiān)護(hù)治療病房(IICU)兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)產(chǎn)科重癥監(jiān)護(hù)病房(OICU)麻醉重癥監(jiān)護(hù)病房(AICU)移植重癥監(jiān)護(hù)病房(TICU)部分高等級(jí)大醫(yī)院還會(huì)對(duì)綜合性ICU，甚至ICU?？票O(jiān)護(hù)病房繼續(xù)細(xì)分，如心血管重癥監(jiān)護(hù)還會(huì)分為：冠心病重癥監(jiān)護(hù)治療病房(CCU)、心肺重癥監(jiān)護(hù)病房(CPICU)、心臟外科重癥監(jiān)護(hù)病房(CSICU)、神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房(NSICU)等，以便于深度和精準(zhǔn)監(jiān)護(hù)。第十二頁，共57頁。開放性的ICU中心第十三頁，共57頁。獨(dú)立的ICU病房第十四頁，共57頁。ICU應(yīng)用技術(shù)的操作第十五頁，共57頁。ICU臨床應(yīng)用技術(shù)氧氣療法(氧輸送)氣道管理動(dòng)靜脈導(dǎo)管置入術(shù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心臟超聲監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣技術(shù)血液凈化技術(shù)神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)胸腔閉式引流和心包穿刺心臟臨時(shí)起博腸外營(yíng)養(yǎng)體外生命支持技術(shù)抗感染維持水電解質(zhì)平衡免疫系統(tǒng)調(diào)理內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)理心肺腦復(fù)蘇抗休克循環(huán)功能維持腎臟替代療法消化功能及肝功能支持鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜第十六頁，共57頁。ICU中的機(jī)械通氣一項(xiàng)多國(guó)多中心前瞻性研究顯示：39%患者（1638名）采用了機(jī)械通氣治療。－共412個(gè)ICU，4152名患者（阿根廷，巴西，加拿大，智利，西班牙，烏拉圭，美國(guó)）人工氣道類型所占比例氣管插管75%--經(jīng)口氣管插管96%--經(jīng)鼻氣管插管

4%氣管切開24%面罩1%第十七頁，共57頁。機(jī)械通氣目的和應(yīng)用指征糾正低氧血癥糾正急性呼吸性酸中毒緩解缺氧和CO2潴留引起的呼吸窘迫降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞防止和改善肺不張，防止引發(fā)肺部感染減少全身和心肌的氧耗為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕降低顱內(nèi)壓穩(wěn)定胸壁結(jié)構(gòu)第十八頁，共57頁。O2CO2機(jī)械通氣的基本原理氣管插管呼吸機(jī)第十九頁，共57頁。加強(qiáng)呼吸機(jī)和自主呼吸的協(xié)調(diào)發(fā)生人機(jī)對(duì)抗時(shí)，首先應(yīng)查明原因，分別針對(duì)不同情況給予處理。做好思想工作,爭(zhēng)取病人配合。通氣模式過渡法:將呼吸機(jī)與病人連接后，先采用壓力支持通氣模式。給予較高的吸氧濃度和較高的吸氣輔助壓力，迅速解除病人的缺氧和較快的排出二氧化碳，使病人的呼吸中樞受抑制以后，再調(diào)整擬采用的通氣模式和呼吸機(jī)參數(shù)。

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用:病人煩躁、緊張、疼痛等引起的呼吸機(jī)與自主呼吸對(duì)抗，可給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑。

第二十頁，共57頁。鎮(zhèn)咳治療:因氣管內(nèi)刺激性嗆咳反射導(dǎo)致人機(jī)對(duì)抗者，除給予鎮(zhèn)靜劑以外,可向氣管內(nèi)注入2％～4％利多卡因1～2ml行表面麻醉。

選用易同步的通氣模式,調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。呼吸機(jī)基本參數(shù)的設(shè)置也與人機(jī)協(xié)調(diào)性密切相關(guān)，有時(shí)改變其中一個(gè)參數(shù)或數(shù)個(gè)參數(shù)可明顯改變?nèi)藱C(jī)協(xié)調(diào)性。肌松劑的應(yīng)用:應(yīng)用肌松劑后應(yīng)密切觀察肌肉松弛情況和可能出現(xiàn)的副作用,根據(jù)病人的反應(yīng)情況來調(diào)整用藥劑量和間歇時(shí)間,并及時(shí)處理已發(fā)生的各種不良反應(yīng).

第二十一頁，共57頁。對(duì)ICU患者疾病轉(zhuǎn)歸的認(rèn)識(shí)20th70s：損傷－感染－全身性感染（sepsis）－MOF20th90s：損傷－機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)－SIRS－MODS－MOFMODS及MOF是當(dāng)前重癥醫(yī)學(xué)所面臨的最大挑戰(zhàn)。－《實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)》，第1版，人民衛(wèi)生出版社應(yīng)激反應(yīng)：指機(jī)體突然受到強(qiáng)烈有害刺激(如創(chuàng)傷、手術(shù)、失血、感染、中毒、缺氧、饑餓等)時(shí)，通過下丘腦－垂體－腎上腺軸（HPA）的激活引起血中促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇濃度迅速升高，是機(jī)體適應(yīng)和抵御疾病、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)和各系統(tǒng)器官功能正常的重要保證。HPA軸是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的重要部分，參與控制應(yīng)激的反應(yīng)，并調(diào)節(jié)許多身體活動(dòng)，如消化，免疫系統(tǒng)，心情和情緒，性行為，以及能量貯存和消耗。SIRS：全身炎性反應(yīng)綜合征MODS：多器官功能障礙綜合癥MOF：多器官功能衰竭第二十二頁，共57頁。機(jī)體應(yīng)激時(shí)的內(nèi)分泌變化心血管反應(yīng)血管張力升高心動(dòng)過速血管收縮心臟做功增加心肌氧耗量增加兒茶酚胺相關(guān)反應(yīng)血容量增加血液粘稠度增加高血糖乳酸堆積血漿中脂肪酸過多鈉排出減少鉀丟失增加23第二十三頁，共57頁。重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境中…第二十四頁，共57頁。應(yīng)激源疼痛恐懼手術(shù)刺激睡眠障礙陌生的環(huán)境喪失自理能力強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的不良后果應(yīng)激反應(yīng)焦慮自行拔管傷口裂開血壓升高心律失常心肌缺血神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂第二十五頁，共57頁。疼痛對(duì)ICU患者的影響疼痛、焦慮等不適，以及意識(shí)不清的患者出現(xiàn)的躁動(dòng)（因?yàn)闄C(jī)體某些病理性改變而導(dǎo)致）機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)顯著增加，誘發(fā)血糖升高；皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加等神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)。循環(huán)、呼吸功能不穩(wěn)定，增加機(jī)體氧耗，加重重要生命器官負(fù)擔(dān)。SIRS增加死亡風(fēng)險(xiǎn)第二十六頁，共57頁。ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的和意義減輕生理應(yīng)激反應(yīng)，降低代謝和氧需氧耗，以適應(yīng)受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強(qiáng)烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復(fù)贏得時(shí)間創(chuàng)造條件；消除人機(jī)對(duì)抗，減輕或消除病人焦慮、煩躁甚至譫妄，防止病人的無意識(shí)行為干擾治療，以保證治療的順利；幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對(duì)其在ICU治療期間病痛的回憶；控制抽搐第二十七頁，共57頁。2012美國(guó)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南2012年2月，美國(guó)ICU年會(huì)（休斯頓）SCCM介紹了今年將正式出版的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南，提出對(duì)的處理-Pain——（非常強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)痛）-Agitation——（焦慮的處理）-Delirium——（譫妄的處理）強(qiáng)調(diào)優(yōu)先、有效地處理疼痛，在鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上實(shí)施鎮(zhèn)靜第二十八頁，共57頁。ICU中鎮(zhèn)痛治療的必要性單純鎮(zhèn)靜治療以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜患者經(jīng)常難于拔管（藥物積累，過度鎮(zhèn)靜）[1][2]，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生快速、可預(yù)測(cè)地拔管[3]患者難以評(píng)估[1]能進(jìn)行間歇評(píng)估[3]存在疼痛[4]確保病人更舒適[4]增加MODS的風(fēng)險(xiǎn)降低MOF的發(fā)生[2]病人不合作[2][6]患者可以跟護(hù)理人員合作[2][6]患者沉睡，對(duì)周圍無意識(shí)[2]患者更清楚地意識(shí)到環(huán)境和能夠與親屬互動(dòng)[2]1、SolteszSetal.BrJAnaesth2001；86：763-8.4、ParkG.MinervaAnestesiol2002；68：505-12.2、ParkG.CurrAnaesthCritCare2002；13：313-20.5、BreenDetal.CritCare2004；8：R21-30.3、EvansTNetal.Anaesthesia1997；52：800-1.6、LaneMetal.CareCritIII2002；18：140-3.第二十九頁，共57頁。我國(guó)ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的部分現(xiàn)狀先鎮(zhèn)靜，再鎮(zhèn)痛；或是只鎮(zhèn)靜，不鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過深，鎮(zhèn)痛不足大劑量使用鎮(zhèn)靜藥，謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)靜藥的過量應(yīng)用帶來了不利影響“非常鎮(zhèn)靜”與“激惹”狀態(tài)交替鎮(zhèn)靜－躁動(dòng)評(píng)分（SAS）：2分非常鎮(zhèn)靜對(duì)身體的刺激能喚醒，但無法交流或?qū)χ噶罨卮?，能自發(fā)移動(dòng)5分激惹緊張、中度激惹、試圖坐起，口頭提醒能使其平靜第三十頁，共57頁。ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征疼痛：因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺焦慮：一種強(qiáng)烈的憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)。其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。躁動(dòng)：一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。譫妄：因焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變等多種原因引起的一過性的意識(shí)混亂狀態(tài)睡眠障礙：包括：失眠、過度睡眠和睡眠-覺醒節(jié)律障礙等第三十一頁，共57頁。國(guó)外ICU研究提示危重病鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的趨勢(shì)，應(yīng)該轉(zhuǎn)變?yōu)殒?zhèn)痛為先，鎮(zhèn)靜為次，即“基于鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)靜（analgesia-basedsedation）－－SedationpracticeinthreeNorwegianICUs:Asurveyofintensivecarenurses’perceptionsofpersonalandunitpracticeIreneRanden,IdaTorunnBj?rk.

IntensiveandCriticalCareNursing.2010,26(5),241-306Conclusion:Thestudyshowsthatafocusonanalgesia-basedsedationandcontinualcontrolofthesedationlevelshouldbeconsideredinordertodecreasetheriskofoversedation第三十二頁，共57頁。過度鎮(zhèn)靜應(yīng)是所有ICU醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)識(shí)到的重要問題。有許多醫(yī)生不知道幾乎所有鎮(zhèn)靜劑都沒有鎮(zhèn)痛作用。有多少ICU醫(yī)生覺得讓患者睡過去就萬事大吉了？因此ICU要永記鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，而非鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。ICU患者鎮(zhèn)靜中的問題第三十三頁，共57頁。其次，危重病鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜最應(yīng)該避免的，換句話說一直在強(qiáng)調(diào)應(yīng)用主觀或客觀的評(píng)估工具的目的，實(shí)際是為了避免“過度鎮(zhèn)靜”！許多數(shù)危重病患者被鎮(zhèn)靜過深，并導(dǎo)致住院日和VAP發(fā)生率增加以及其他一些由鎮(zhèn)靜過深導(dǎo)致的不良事件。ICU患者鎮(zhèn)靜中的問題鎮(zhèn)靜是ICU患者要解決的基本問題，而鎮(zhèn)痛是這個(gè)環(huán)節(jié)中的核心問題。第三十四頁，共57頁。ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療推薦意見實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因。(E級(jí))對(duì)于合并疼痛因素的病人，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。(E級(jí))對(duì)焦慮病人應(yīng)在祛除各種誘因基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療(D級(jí))。在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動(dòng)的病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療。（C級(jí)）

為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。(E級(jí))為改善機(jī)械通氣病人的舒適度和人-機(jī)同步性,可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。(E級(jí))ICU病人一旦出現(xiàn)譫妄,應(yīng)及時(shí)處理.(B級(jí))應(yīng)該采取適當(dāng)措施提高ICU病人睡眠質(zhì)量,包括改善環(huán)境,非藥物療法舒緩緊張情緒。(B級(jí))采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應(yīng)用藥物誘導(dǎo)睡眠。(E級(jí))－《中國(guó)ICU患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見（2006）》，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)第三十五頁，共57頁。附：

推薦級(jí)別與研究文獻(xiàn)的Delphi分級(jí)推薦級(jí)別A至少有2項(xiàng)I級(jí)研究結(jié)果支持B僅有1項(xiàng)I級(jí)研究結(jié)果支持C僅有II級(jí)研究結(jié)果支持D至少有1項(xiàng)III級(jí)研究結(jié)果支持E僅有IV級(jí)或V級(jí)研究結(jié)果支持研究文獻(xiàn)的分級(jí)I大樣本、隨機(jī)研究，結(jié)論確定，假陽性或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低II小樣本、隨機(jī)研究，結(jié)論不確定，假陽性和/或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較高III非隨機(jī)，同期對(duì)照研究IV非隨機(jī)，歷史對(duì)照研究和專家意見V系列病例報(bào)道，非對(duì)照研究和專家意見第三十六頁，共57頁。ICU病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià)對(duì)疼痛程度和意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證ICU病人理想的鎮(zhèn)靜水平，既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒應(yīng)在鎮(zhèn)靜治療開始時(shí)就明確所需的鎮(zhèn)靜水平，定時(shí)、系統(tǒng)地進(jìn)行評(píng)估和記錄，并隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥，以達(dá)到并維持所需鎮(zhèn)靜水平第三十七頁，共57頁。ICU患者的鎮(zhèn)痛的目的增加患者舒適感，解除焦慮、改善睡眠降低應(yīng)激反應(yīng)，抑制機(jī)體炎性反應(yīng)降低氧耗，有利于糾正組織缺氧保護(hù)器官功能，預(yù)防MODS控制MV時(shí)患者的人機(jī)對(duì)抗（不能用肌松藥）第三十八頁，共57頁。ICU科室需求分析“軟實(shí)力提升”－ICU中鎮(zhèn)痛用藥有別于?？朴盟?，目前尚未形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)“合適的鎮(zhèn)痛產(chǎn)品”－鎮(zhèn)痛產(chǎn)品的選擇ICU中鎮(zhèn)痛藥物治療主要包括阿片類鎮(zhèn)痛藥（芬太尼），非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥（曲馬多），非甾體類抗類藥及局麻藥。第三十九頁，共57頁。ICU患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥的需求分析安全性高鎮(zhèn)痛強(qiáng)度充足代謝穩(wěn)定不良反應(yīng)少代謝產(chǎn)物蓄積少第四十頁，共57頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥在ICU的應(yīng)用間斷肌內(nèi)注射（患者局部灌注不良，效果不穩(wěn)定）靜脈連續(xù)輸注（常用方法，需根據(jù)效果評(píng)估調(diào)整用量）皮下連續(xù)注入（急性鎮(zhèn)痛不推薦）PCA（意識(shí)障礙，老年患者不能保證用藥效果）硬膜外置管（與局麻藥合用）阿片類藥物是“下丘腦－垂體－腎上腺素軸”的強(qiáng)效抑制劑第四十一頁，共57頁。枸櫞酸舒芬太尼1974年首次合成舒芬太尼1976年其化學(xué)及藥理特性被首次報(bào)道1984年被FDA批準(zhǔn)在臨床使用2005年在國(guó)產(chǎn)舒太尼開始應(yīng)用于臨床第四十二頁，共57頁。舒芬太尼治療指數(shù)高，安全范圍廣藥物治療指數(shù)(LD50/ED50)哌替啶4-7嗎啡70-90芬太尼270-400舒芬太尼25000舒芬太尼藥效學(xué)特點(diǎn)第四十三頁，共57頁。舒芬太尼藥動(dòng)學(xué)指標(biāo)--劉鯤鵬,廖旭,薛富善.舒芬太尼的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用.[J]中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2005,7(6):454-457藥代動(dòng)力學(xué)指數(shù)舒芬太尼芬太尼非電離部分（%）208.5辛醇/水分配系數(shù)1727816血漿蛋白結(jié)合率（%）92.584.4表觀分布容積（L/kg）2.94.1清除半衰期（min）160240第四十四頁，共57頁。舒芬太尼對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的抑制去甲腎上腺素濃度（ug/ml）基礎(chǔ)值劈胸骨后主動(dòng)脈開放時(shí)間手術(shù)結(jié)束200300400500600100S1:S2:F:芬太尼控制應(yīng)激反應(yīng)引起的激素水平變化呈劑量信賴性。舒芬太尼在抑制應(yīng)激反應(yīng)方面較芬太尼更為有效。第四十五頁，共57頁。舒芬太尼在ICU的使用參考劑量機(jī)械通氣患者舒芬太尼5ug靜推（稀釋至1ug/ml）繼而持續(xù)輸注舒芬太尼0.2-0.5ug/(kg*h)，維持Ramsay評(píng)分2~3分，可達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果同時(shí)不影響患者的呼吸功能(潮氣量、分鐘通氣量、呼吸頻率)及循環(huán)功能(血壓、心率)。--JrgMartin,AxelParsch，MartinFranck，et,al.PracticeofsedationandanalgesiainGermanintensivecaueunits:resultsofanationalsurvey.CritCare,2005,9(2):R117-R123第四十六頁，共57頁。1990年由GlaxoWellcome公司成功研制

1996年在德國(guó)首次上市

1997年在歐美國(guó)家陸續(xù)上市

國(guó)產(chǎn)瑞芬太尼于2003年開始應(yīng)用于臨床2011年瑞捷?獲中國(guó)弛名商標(biāo)注射用鹽酸瑞芬太尼（瑞捷）第四十七頁，共57頁。血腦平衡時(shí)間（50%）1±1min快速分布半衰期（t1/2α）0.5～1.5min慢速分布半衰期（t1/2β）5～8min長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)輸注后半衰期（t1/2c-s）3～6min

瑞芬太尼藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)

AnesthAnwlg,1999,89(Suppl4):7-14第四十八頁，共57頁。N-C-CH2-CH3C-O-CH3RemifentanilCH3-O-C-CH2-CH2-NOOOMajorMetabolite(>95%)N-C-CH2-CH3C-O-CH3H-NOOGR94219羧基酯酶丙酸甲酯鍵C-O-CH3N-C-CH2-CH3H-O-C-CH2-CH2-NOOOGR90291瑞芬太尼酸1/4600瑞芬太尼的非特異性酯酶代謝第四十九頁，共57頁。芬太尼阿芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼芬太尼家族時(shí)-量相關(guān)半衰期（CSHT）的比較第五十頁，共57頁。BrJAnaesth.2004Apr;92(4):493-503.Epub2004Feb6.Pharmacokineticsofremifentanilanditsmajormetabolite,remifentanilacid,inICUpatientswithrenalimpairment.PitsiuM,WilmerA,BodenhamA,BreenD,BachV,BondeJ,KesslerP,AlbrechtS,FisherG,KirkhamA.MedevalLtd,SkeltonHouse,ManchesterSciencePark,LloydStreetNorth,ManchesterM156SH,UK.PMID:14766712[PubMed-indexedforMEDLINE]瑞芬太尼（9ug/kg/h）在ICU中連續(xù)使用15天沒有觀察到明顯的蓄積性腎毒性。第五十一頁，共57頁。MinervaAnestesiol.2002Oct;68(10):765-73.ExperiencewithremifentanilintheICU[ArticleinItalian]DeBell