內(nèi)科臨床教學(xué)jx02.心臟的望觸叩聽

心臟的物理檢查

望、觸、叩、聽

朱明恕主任醫(yī)師精選課件精選課件一、望診

⒈心前區(qū)隆起⒉心尖搏動精選課件二、觸診

⒈心尖搏動⒉震顫精選課件

三、叩診

心左界輕叩

心右界重叩

精選課件

四、聽診

1.心音(心率、心律、強(qiáng)、弱、分裂、額外心音)

2.心臟雜音(收縮期、舒張期、連續(xù)性雜音)

3.心包摩檫音精選課件

㈠心率

＜60bpm60~100bpm100~160bpm＞160bpm精選課件

㈡心律

齊

稍不齊

不齊

絕對不齊齊而快速

齊而緩慢

精選課件

齊——竇律、非陣發(fā)性心動過速

稍不齊——竇律不齊

不齊——早博（房、結(jié)、室早、偶發(fā)、頻發(fā)）、逸博、Ⅱ0A—VB精選課件

絕對不齊——房顫

齊而快速——竇速、短陣房速、陣發(fā)室上速、室速（非持續(xù)性與持續(xù)性）

齊而緩慢——竇緩、逸博心律精選課件心率、心律聽診方法：

先聽診、后看心電圖驗證、或看心電圖后再聽診。

精選課件

㈢心音精選課件⒈心臟各房室及大血管壓力變化（mmHg）

上腔靜脈平均壓3～6下腔靜脈平均壓5.3～7.7右房平均壓0～5右室壓（SP/DP）20～30/0～5肺動脈壓（SP/DP）18～27/4.5～10.5左房平均壓4～8左室室（SP/DP）90～120/0～10主動脈壓（SP/DP）90～120/60～90精選課件精選課件

回答問題:

下列心音、雜音的產(chǎn)生與心動周期的心腔室間、心腔室與大動脈間的壓差有什么關(guān)系?

1.第1心音的產(chǎn)生及分裂？2.第2心音的產(chǎn)生及分裂？3.第3心音的產(chǎn)生？4.第4心音的產(chǎn)生？5.二尖瓣狹窄的雜音？6.二尖瓣關(guān)閉不全的雜音？7.主動脈瓣狹窄的雜音？8.主動脈瓣關(guān)閉不全的雜音？9.肺動脈瓣狹窄的雜音？10.肺動脈瓣關(guān)閉不全的雜音？11.房間隔缺損的雜音？12.室間隔缺損的雜音？13.動脈導(dǎo)管未閉的雜音？精選課件

一個建議:

根據(jù)上面的數(shù)據(jù)繪出心臟各房室及大血管壓力變化的模式圖

精選課件聽診器的胸件

鐘式：適合聽診低調(diào)的心雜音鐘式加壓，可產(chǎn)生膜式的效果。

膜式:適合聽診高調(diào)的心雜音

聽低調(diào)的心雜音要輕放,聽高調(diào)的心雜音可加壓。

精選課件

⒉心動周期精選課件◆收縮期（S1—S2）

①等容收縮期：二/三尖瓣已關(guān)閉，主/肺動脈瓣未開啟，心室開始收縮，心室腔容積不變，壓力增加。②射血期：主/肺動脈瓣開放，心室收縮，血流由心室射向主/肺動脈。精選課件◆舒張期（S2——S1）

①等容舒張期：由主/動脈瓣關(guān)閉開始，二/三尖瓣尚未開放，心室舒張，容積不變，壓力降低。

②快速充盈期：二/三尖瓣開放，心房內(nèi)血流快速向心室充盈。

③緩慢充盈期：隨房室間壓差減小，心房內(nèi)血液向心室充盈速度減慢

④

收縮前期：心房收縮，將房內(nèi)剩余血液擠入心室。

精選課件

充分認(rèn)識心動周期中的血流動力學(xué)變化，有助于理解心音、心臟雜音的產(chǎn)生機(jī)理，是掌握心臟聽診的必備條件之一。精選課件

⒊

心音的產(chǎn)生

精選課件

◆

S1：

左/右心室收縮，二/三尖瓣關(guān)閉，主/肺動脈瓣開放。S1主要由二/三尖瓣關(guān)閉時，瓣葉加快突然緊張產(chǎn)生振動發(fā)出聲音。

精選課件◆S2：

左/右心室舒張，主/肺動脈瓣關(guān)閉，二/三尖瓣開放。S2主要由主/肺動脈內(nèi)血流突然減速和主/肺動脈瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動產(chǎn)生聲音。

精選課件◆S3：

左/右室舒張早期，左/右房內(nèi)血液快速向心室充盈，使心室壁、腱索、乳頭肌突然緊張時振動所致。生理性S3見于無心臟病的青少年兒童、心率不快時聞及。精選課件◆S4：

左/右室舒張晚期，左/右心房收縮，血液最后向心室充盈，使二/三尖瓣及瓣環(huán)、腱索、乳頭肌突然緊張時振動。精選課件S1與S2的區(qū)別：

①S1音調(diào)低，時限長，心尖區(qū)最響，幾乎與心尖或頸動脈向外搏動同步或幾乎同步。S2音調(diào)高而脆，時限短，心底部較響；②S1—S2＜S2——S1；③S1與S2有時于心底部易于區(qū)分，再移向心尖區(qū)。

精選課件

⒋S1、S2的聽診

精選課件

影響心音強(qiáng)弱的心外因素：

胸壁厚薄、肺含氣、胸腔積液等。

精選課件

主要聽診S1、S2的強(qiáng)弱，其次為心音分裂。

精選課件◆影響S1強(qiáng)弱的主要決定因素

心室內(nèi)壓增加速率，其次是心室收縮時二/三尖瓣的位置。

在心尖區(qū)（二尖瓣區(qū)）聽診精選課件

S1增強(qiáng)——見于二尖瓣狹窄、高血壓、甲亢、貧血。

精選課件S1減弱——見于二尖瓣關(guān)閉不全、P-R間期延長、主動脈瓣關(guān)閉不全、心衰、心肌炎、心肌病、AMI。

精選課件S1強(qiáng)弱不等——見于房顫、Ⅲ0A-VB（可聞大炮音）。

精選課件◆

影響S2強(qiáng)弱的主要因素

體（肺）循環(huán)的阻力大小和半月瓣的病理改變。精選課件S2增強(qiáng)：A2增強(qiáng)亢進(jìn)——見于高血壓、動脈粥樣硬化。在主動脈瓣區(qū)聽診。P2增強(qiáng)亢進(jìn)——見于肺動脈高壓、左向右分流先心病、二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓。在肺動脈瓣區(qū)聽診。S2減弱:見于低血壓、主/肺動脈瓣狹窄。

精選課件◆

心音分裂：

S1的二、三尖瓣成分或S2的A2與P2分離＞0.03秒時人耳可聽為兩個音，也即分裂。

精選課件S1分裂——完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動脈高壓。

S1分裂聽診部位：二、三尖瓣區(qū)之間。S2分裂——生理性分裂、通常分裂、固定分裂、逆分裂。S2分裂聽診部位:肺動脈瓣區(qū)。

精選課件

㈣額外心音精選課件⒈收縮期額外心音：

收縮早期噴射音收縮中、晚期喀喇音精選課件

⒉舒張期額外音

舒張早期奔馬律（S1、S2+病理性S3、室性奔馬律）——見于心肌嚴(yán)重?fù)p害（心衰、AMI、嚴(yán)重心肌炎、擴(kuò)心病等）。精選課件

舒張晚期奔馬律（S4+S1、S2、房性奔馬律、收縮期前奔馬律）——見于高血壓心室肥厚、肥厚型心肌病等。精選課件

二尖瓣開放拍擊音（OS）:風(fēng)心病二尖瓣狹窄且瓣膜彈性尚好，瓣葉迅速開放后又變?nèi)煌Ｖ?，使瓣葉振動引起，于S2后0.05～0.06秒、拍擊樣、音調(diào)高、短促、清脆、心尖內(nèi)側(cè)聞及，可傳至心底。

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心包叩擊音——見于縮窄性心包炎，心室舒張早期，快速充盈過程被迫驟然停止，于S2后0.08~0.12秒。

腫瘤撲落音——見于左房粘液瘤。S2后0.08~0.12秒，有體位改變。

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3.醫(yī)源性額外音——人工機(jī)械瓣膜音，音調(diào)高，響亮，短促。

精選課件

㈤心臟雜音精選課件

正常層流（因血流加速、異常通道、血管管徑異常等）變?yōu)橥牧骰蛐郎u而沖擊心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等便之振動產(chǎn)生雜音。

收縮期雜音分為噴射性及返流性兩類。

舒張期雜音多與血流充盈及返流有關(guān)。

連續(xù)性雜音存在收縮期與舒張期的持續(xù)返流。精選課件

以下按聽診區(qū)介紹收縮期、舒張期雜音及連續(xù)性雜音

二尖瓣區(qū)－→第二主動脈瓣區(qū)－→肺動脈瓣區(qū)－→主動脈瓣區(qū)－→三尖瓣區(qū)精選課件精選課件

⒈

心尖區(qū)（二尖瓣區(qū)）

精選課件SM（二尖瓣區(qū)）：

⑴功能性

①運動、發(fā)熱、貧血、甲亢——雜音柔和、吹風(fēng)樣、強(qiáng)度2/6級、時限短、較局限。②相對二漏、高血壓、冠心病、擴(kuò)心病——雜音較粗、吹風(fēng)樣、張度2～3/6級、時限較長，可有傳導(dǎo)。精選課件

⑵器質(zhì)性(二尖瓣區(qū))

風(fēng)心病二尖瓣關(guān)閉不全（二漏）、二尖瓣脫垂。性質(zhì)粗糙、吹風(fēng)樣、音調(diào)高、強(qiáng)度≥3/6級，持續(xù)時間較長，可占全收縮期，甚至掩蓋S1，并向左腋下傳導(dǎo)。

精選課件DM（二尖瓣區(qū)）

：

⑴功能性——相對二窄、見于中、重度主動脈瓣關(guān)閉不全

⑵器質(zhì)性——風(fēng)心病二尖瓣狹窄。S1亢進(jìn)、DM局限于心尖的舒張中、晚期、低調(diào)、隆隆樣、遞增型（竇律時）、平臥時或左側(cè)臥位時易聽及，可伴舒張期震顫。

精選課件

DM+SM（雙期雜音）

——二尖瓣狹窄+二尖瓣關(guān)閉不全

精選課件⒉胸骨左緣3、4肋間(第二主動脈瓣區(qū))精選課件

SM(L3、4):

⑴功能性——部分青少年可聞及、1～2/6級、柔和、無傳導(dǎo)、無心臟病。

⑵器質(zhì)性——見于室間隔缺損，響亮、粗糙、強(qiáng)度≥4/6級全收縮期，可捫及收縮期震顫。

精選課件

DM（L3、4)：

見于主動脈瓣關(guān)閉不全，可于第二主動脈瓣聞及DM，前傾位，深呼氣后暫停呼吸最清楚。嘆息樣、音調(diào)高、舒張早中期、周圍血管征陽性。

精選課件⒊肺動脈瓣區(qū)SM（肺動脈瓣區(qū)）：⑴功能性——生理性、青少年兒童多見，也見于房間隔缺、風(fēng)心病二尖瓣狹窄。吹風(fēng)樣、＜2/6級、時限短。⑵器質(zhì)性——見于肺動脈瓣狹窄、噴射性、粗糙、≥3/6級、伴震顫、P2減弱。精選課件DM（肺動脈瓣區(qū)）

：

⑴功能性——見于風(fēng)心二窄伴肺動脈高壓、相對性肺動脈關(guān)閉不全，雜音柔和，局限，吸氣時增強(qiáng)，P2亢進(jìn)，又稱GrahamSteell雜音

⑵器質(zhì)性——極少

精選課件

連續(xù)性雜音——

見于動脈導(dǎo)管未閉（PDA）、主肺動脈間隔缺損，雜音不中斷、掩蓋S2、粗糙、常伴震顫,在L2、3處聽診。

精選課件⒋主動脈瓣區(qū)精選課件

SM（主動脈瓣區(qū)）：

1.功能性—見于高血壓，動脈粥樣硬化導(dǎo)致升主動脈擴(kuò)張，雜音柔和，常伴A2亢進(jìn)。

2.器質(zhì)性——見于各種病因的主動脈瓣狹窄，噴射性，響亮粗糙，菱形，向頸部傳導(dǎo)，常伴震顫，A2減弱。

精選課件

5.三尖瓣區(qū)

SM

1.功能性——二窄和肺心病導(dǎo)致右心室擴(kuò)大相對三尖瓣關(guān)閉不全，雜音柔和，<3/6級，需與二尖瓣關(guān)閉不全SM鑒別。