動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血

臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是1頁\一共有46頁\編輯于星期四出血癥狀現(xiàn)在是2頁\一共有46頁\編輯于星期四出血癥狀典型癥狀—頭痛極其突然出現(xiàn)且迅速達到最劇烈的程度(電擊樣頭痛)標志性主訴是“有生以來最嚴重的頭痛”現(xiàn)在是3頁\一共有46頁\編輯于星期四出血癥狀除頭痛外，通常還伴有≥1種其他癥狀和體征，包括：惡心和（或）嘔吐；頸項強直；畏光；短暫性意識喪失；局灶性神經(jīng)功能缺損（包括腦神經(jīng)麻痹）現(xiàn)在是4頁\一共有46頁\編輯于星期四部分病人SAH可沿視神經(jīng)鞘延伸，引起玻璃體膜下和視網(wǎng)膜出血。出血量過大時，血液可浸入玻璃體內(nèi)引起視力障礙，死亡率較高。出血可在6-12個月吸收。10%-20%病人還可見視盤水腫?，F(xiàn)在是5頁\一共有46頁\編輯于星期四現(xiàn)在是6頁\一共有46頁\編輯于星期四視神經(jīng)是胚胎發(fā)生時，間腦向外突出形成視器過程中的一部分，因此，視神經(jīng)外面包有三層油腦膜延續(xù)而來的三層被膜，腦的蛛網(wǎng)膜下隙也隨之延伸至視神經(jīng)周圍。所以當顱內(nèi)壓增高時，常出現(xiàn)視神經(jīng)盤水腫，腦膜或視神經(jīng)的疾患也常沿此途徑互相累及?，F(xiàn)在是7頁\一共有46頁\編輯于星期四現(xiàn)在是8頁\一共有46頁\編輯于星期四出血癥狀先兆性出血或警告性滲漏：嚴重破裂之前的少量出血。大多發(fā)生于aSAH前2-8周內(nèi)，頭痛通常較輕，可持續(xù)數(shù)天，可出現(xiàn)惡心和嘔吐，多不伴有腦膜刺激征。

3項病例系例研究的1752例動脈瘤破裂患者中，340例（19.4%，范圍15%-37%）在發(fā)生導致的住院事件之前有過突發(fā)劇烈頭痛史。約50%患者會看醫(yī)生，但常被誤診?，F(xiàn)在是9頁\一共有46頁\編輯于星期四局灶癥狀大于7mm的動脈瘤可出現(xiàn)壓迫癥狀。動眼神經(jīng)最常受累，其次為展神經(jīng)和視神經(jīng)，偶爾也有滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)和面神經(jīng)受累現(xiàn)在是10頁\一共有46頁\編輯于星期四局灶癥狀頸內(nèi)動脈瘤-后交通動脈瘤中，30%-53%出現(xiàn)病側(cè)動眼神經(jīng)麻痹。臨床表現(xiàn)：

單側(cè)眼瞼無力、下垂

瞳孔散大

眼球內(nèi)收和上下視不能

直接和間接光反應消失現(xiàn)在是11頁\一共有46頁\編輯于星期四現(xiàn)在是12頁\一共有46頁\編輯于星期四癲癇因SAH或腦缺血、軟化，有的病人可發(fā)生抽搐，多為大發(fā)作現(xiàn)在是13頁\一共有46頁\編輯于星期四DID遲發(fā)性缺血性障礙（delayedischemicdeficits，DID）

又稱癥狀性腦血管痙攣，發(fā)生率35%，致死率10%-15%表現(xiàn)：前驅(qū)癥狀：SAH癥狀好轉(zhuǎn)后，又出現(xiàn)或進行性加重，WBC↑、持續(xù)發(fā)熱意識由清醒轉(zhuǎn)為嗜睡或昏迷局灶神經(jīng)體征出現(xiàn)?，F(xiàn)在是14頁\一共有46頁\編輯于星期四腦積水動脈瘤出血后，因血凝塊阻塞室間孔或大腦導水管，引起急性腦積水，導致意識障礙?；壮卣尺B也會引起慢性腦積水?，F(xiàn)在是15頁\一共有46頁\編輯于星期四aSAH臨床表現(xiàn)及診斷的推薦aSAH是經(jīng)常被誤診的臨床急癥。對于急性起病的劇烈頭痛患者，應該高度懷疑aSAH(I級推薦，B級證據(jù))。aSAH的急診檢查應包括非增強的頭部cT；如果不能確診，隨后應行腰椎穿刺檢查(I級推薦，B級證據(jù))。aSAH的檢查方法中應包括CTA。如果CTA發(fā)現(xiàn)動脈瘤，也可幫助確定處理動脈瘤的方式；如果CTA未能發(fā)現(xiàn)動脈瘤，仍推薦進行DSA檢查(除外典型的中腦周圍SAH)(IIb級推薦，c級證據(jù)，新推薦)?，F(xiàn)在是16頁\一共有46頁\編輯于星期四對CT未能診斷的SAH患者，可進行磁共振成像(FLAIR、質(zhì)子密度、DWI和梯度回旋序列)檢查，對陰性結(jié)果者仍需要進行腦脊液檢查(11b級推薦，C級證據(jù)，新推薦)。aSAH患者應進行3D—DSA檢查，以查明動脈瘤(除非通過非侵襲性血管造影檢查已經(jīng)診斷出動脈瘤)并制定治療方案(確定動脈瘤適合栓塞還是顯微手術治療)(I級推薦，B級證據(jù)，新推薦)?，F(xiàn)在是17頁\一共有46頁\編輯于星期四術前評估現(xiàn)在是18頁\一共有46頁\編輯于星期四術前評估Hunt-Hess分級：Ⅰ級：無癥狀，或有輕微頭痛和頸強直Ⅱ級：頭痛較重，頸強直，除顱神經(jīng)麻痹外無其它神經(jīng)癥狀Ⅲ級：嗜睡、煩躁或有局灶性神經(jīng)功能障礙Ⅳ級：昏迷、偏癱，早期去腦強直，生命體征紊亂Ⅴ級：深昏迷、去腦強直，瀕死狀態(tài)現(xiàn)在是19頁\一共有46頁\編輯于星期四頭顱CT：

確定SAH、血腫部位大小、腦積水和腦梗死，以及多發(fā)性動脈瘤中破裂出血的動脈瘤。現(xiàn)在是20頁\一共有46頁\編輯于星期四大腦縱裂出血—大腦前動脈或前交通動脈瘤大腦外側(cè)裂出血—大腦中動脈或后交通動脈瘤第四腦室出血—錐動脈或小腦后下動脈動脈瘤靶環(huán)征—巨大動脈瘤現(xiàn)在是21頁\一共有46頁\編輯于星期四現(xiàn)在是22頁\一共有46頁\編輯于星期四現(xiàn)在是23頁\一共有46頁\編輯于星期四頭顱MRI：顱內(nèi)動脈瘤多位于Willis環(huán)。MRI優(yōu)于CT，可顯示動脈瘤內(nèi)的流空影。不需要注射造影劑，可顯示不同部位的動脈瘤，旋轉(zhuǎn)血管影像以觀察動脈瘤蒂，動脈瘤內(nèi)血流情況，還可以顯示整個腦靜脈系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)靜脈和靜脈竇的病變。現(xiàn)在是24頁\一共有46頁\編輯于星期四DSA：對判明動脈瘤的位置、數(shù)目、形態(tài)、內(nèi)徑、瘤蒂寬窄、有無血管痙攣、痙攣的范圍及程度和確定手術方案十分重要Hunt-Hess分級的一、二級病人應及早進行，三、四級病人待病情穩(wěn)定后進行，五級病人只行CT，以除外血腫和腦積水?，F(xiàn)在是25頁\一共有46頁\編輯于星期四病例一現(xiàn)在是26頁\一共有46頁\編輯于星期四3D-DSA現(xiàn)在是27頁\一共有46頁\編輯于星期四病例二現(xiàn)在是28頁\一共有46頁\編輯于星期四3D-DSA現(xiàn)在是29頁\一共有46頁\編輯于星期四經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）：測定血管痙攣的程度?，F(xiàn)在是30頁\一共有46頁\編輯于星期四治療現(xiàn)在是31頁\一共有46頁\編輯于星期四手術和血管內(nèi)治療衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院現(xiàn)在是32頁\一共有46頁\編輯于星期四手術治療：手術方法：動脈瘤瘤頸夾閉術動脈瘤孤立術動脈瘤壁加固術現(xiàn)在是33頁\一共有46頁\編輯于星期四手術入路：改良小翼點—前循環(huán)和基底動脈頂端動脈瘤額部縱裂—前交通動脈瘤遠外側(cè)入路—椎動脈、小腦后下動脈動脈瘤現(xiàn)在是34頁\一共有46頁\編輯于星期四術后：常規(guī)在ICU監(jiān)護治療最少1天，監(jiān)測生命體征、氧飽和度等，并注意觀察病人的意識狀態(tài)、神經(jīng)功能狀態(tài)、肢體活動情況。常規(guī)給予抗癲癇藥，根據(jù)術中情況適當程度脫水，可給與激素、擴血管藥等。現(xiàn)在是35頁\一共有46頁\編輯于星期四血管內(nèi)栓塞治療：將可脫卸的球囊或彈簧圈脫卸在動脈瘤內(nèi)，閉塞動脈瘤，并保持載瘤動脈通暢?，F(xiàn)在是36頁\一共有46頁\編輯于星期四現(xiàn)在是37頁\一共有46頁\編輯于星期四現(xiàn)在是38頁\一共有46頁\編輯于星期四推薦：①應盡早采用手術夾閉或血管內(nèi)栓塞處理大部分破裂的動脈瘤，降低aSAH后再出血的風險(I級推薦，B級證據(jù))。②在可能的情況下，推薦完全閉塞動脈瘤(I級推薦，B級證據(jù))。③動脈瘤的治療策略應由經(jīng)驗豐富的腦血管外科醫(yī)師和血管內(nèi)治療醫(yī)師共同制定，根據(jù)患者和動脈瘤特點進行多學科決策(I級推薦，C級證據(jù)，改進推薦)?，F(xiàn)在是39頁\一共有46頁\編輯于星期四④對于血管內(nèi)栓塞和手術夾閉均可處理的破裂動脈瘤，應首先考慮血管內(nèi)栓塞(I級推薦，B級證據(jù)，改進推薦)。⑤在無絕對禁忌證的情況下，必須對栓塞或夾閉治療的破裂動脈瘤患者進行定期血管成像隨訪(時間和檢查方式應該個體化選擇)。如果發(fā)現(xiàn)有臨床意義的殘余動脈瘤(或動脈瘤增大)，強烈推薦進行再次治療，治療方式可選擇再次栓塞或顯微手術夾閉(I級推薦，B級證據(jù)，新推薦)。現(xiàn)在是40頁\一共有46頁\編輯于星期四⑥對腦實質(zhì)內(nèi)血腫量較大(>50m1)和大腦中動脈瘤的患者，傾向于顯微外科夾閉術。對年齡較大(>70歲)、分級較差(WFNS分級Ⅳ／V級)和基底動脈頂端動脈瘤的患者，傾向于血管內(nèi)栓塞治療(IIb級推薦，C級證據(jù)，新推薦)。⑦破裂動脈瘤的支架置入術具有更高的致殘、致死率，在沒有風險更小的治療方式選擇的情況下，才可以考慮支架置入術(Ⅲ級推薦，c級證據(jù)，新推薦)現(xiàn)在是41頁\一共有46頁\編輯于星期四再出血的藥物治療：推薦：1、血壓管理在aSAH出現(xiàn)癥狀至動脈瘤閉塞之前，必須使用藥物控制血壓，力求平衡卒中、高血壓相關再出血的風險和維持腦灌注壓之間的關系（Ⅰ類，B級）（新推薦）?，F(xiàn)在是42頁\一共有46頁\編輯于星期四尚未確定能夠降低再出血風險的血壓水平，但是將收縮壓降至160mmHg以下是合理的(Ⅱa級推薦，C級證據(jù)，新推薦)。2、止血藥物對于無法早期行動脈瘤閉塞、再出血風險很高且沒有明顯禁忌的患者，給予短期（＜72h）氨基已酸或氨甲環(huán)酸治療降低早期再出血風險是合理的（Ⅱa類，C級）（修定推薦）?，F(xiàn)在是43頁\一共有46頁\編輯于星期四腦血管痙攣和DID的處理：推薦：所有aSAH患者均應口服尼膜地平（Ⅰ類，A級）（需要注意的是，業(yè)已證實尼莫地平可改善神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸，但對腦血管痙攣無效。其他鈣拮抗劑，無論是口服還是靜脈注射，療效均不確切）。建議維持液體平衡和正常循環(huán)血容量，以預防DCI（Ⅰ類，B級）（修定推薦）。現(xiàn)在是44頁\一共有46頁\編輯于星期四在發(fā)生血管造影證實的血管痙攣之前，不推薦給予擴容治療或球囊血管成形術（Ⅲ類，B級）（新推薦）。TCD有助于監(jiān)測腦血管痙攣的發(fā)生，CT或MR灌注有助于識別潛在腦缺血區(qū)域