動靜脈內(nèi)瘺功能障礙的原因分析及干預措施

動靜脈內(nèi)瘺功能障礙原因分析及干預措施現(xiàn)在是1頁\一共有61頁\編輯于星期四壹貳叁肆伍血液凈化通路的分類內(nèi)瘺相關知識預防措施內(nèi)瘺功能障礙處理措施內(nèi)瘺功能障礙表現(xiàn)及原因分析現(xiàn)在是2頁\一共有61頁\編輯于星期四壹貳叁肆伍血液凈化通路的分類內(nèi)瘺相關知識預防措施內(nèi)瘺功能障礙處理措施內(nèi)瘺功能障礙表現(xiàn)及原因分析現(xiàn)在是3頁\一共有61頁\編輯于星期四血液凈化通路的標準透析血流量150~500ml/min，自然流量500~800ml/min安全迅速：尤其指臨時性血液通路盡可能不浪費血管，不引起局部缺血，不加重心負荷1.2.3.

4.現(xiàn)在是4頁\一共有61頁\編輯于星期四血液凈化通路的標準長期通暢率高，尤指永久性血液通路盡量不影響病人活動皮下動靜脈內(nèi)瘺要求有足夠的穿刺部位5.6.7.現(xiàn)在是5頁\一共有61頁\編輯于星期四血液凈化通路的分類臨時性血管通路（急診血管通路）長久性血管通路（慢性血管通路）腹膜透析通路1.2.3.現(xiàn)在是6頁\一共有61頁\編輯于星期四血液凈化通路的分類長久性血管通路自身動靜脈內(nèi)瘺血管移植長久性中心靜脈留置導管生物性非生物性自體大隱V臍V尸體動脈E-PTF現(xiàn)在是7頁\一共有61頁\編輯于星期四壹貳叁肆伍血液凈化通路的分類內(nèi)瘺相關知識預防措施內(nèi)瘺功能障礙處理措施內(nèi)瘺功能障礙表現(xiàn)及原因分析現(xiàn)在是8頁\一共有61頁\編輯于星期四動靜脈內(nèi)瘺（AVF）動靜脈內(nèi)瘺（AVF,Arteriovenousfistula）就是通過手術將動脈與鄰近的靜脈在皮下吻合，術后該靜脈逐漸擴張，肥厚(靜脈動脈化)可以穿刺，得到足夠的血流量，成為永久性的血管通路?，F(xiàn)在是9頁\一共有61頁\編輯于星期四AVF吻合方式側側吻合

端端吻合端側吻合

現(xiàn)在是10頁\一共有61頁\編輯于星期四

AVF優(yōu)點感染率低使用時間長創(chuàng)傷小現(xiàn)在是11頁\一共有61頁\編輯于星期四動靜脈內(nèi)瘺的要求3、足夠長度，以便于行雙針穿刺2、血管口徑足夠大，以便穿刺4、感染和血栓等并發(fā)癥少1、血流量≧200ml/min5、有盡可能長的使用壽命6、局麻下手術簡單迅速現(xiàn)在是12頁\一共有61頁\編輯于星期四內(nèi)瘺通路的建立時機

非糖尿病患者Ccr<15ml/min，Scr>6mg/dl

糖尿病患者Ccr<25ml/min，Scr>4mg/dl

預計1年內(nèi)需透析慢性腎臟病患者新建立的自體AV內(nèi)瘺成熟時間最少1個月，最好3－4個月后再開始使用1.2.3.

4.不準備做自體AV內(nèi)瘺的病人，移植物建立AV內(nèi)瘺應當在開始血液透析前3－6周置入

5.現(xiàn)在是13頁\一共有61頁\編輯于星期四術前準備及評估11、既往的中心靜脈插管史2、慣用手3、有否使用起搏器4、嚴重的充血性心力衰竭5、周圍動靜脈穿刺插管史6、糖尿病7、抗凝治療和凝血性疾病現(xiàn)在是14頁\一共有61頁\編輯于星期四術前準備及評估28、影響患者生存期的疾?。ㄈ缒[瘤等）9、血管通路的歷史10、心瓣膜病或置入假體11、接受活體腎移植12、接受動脈系統(tǒng)檢查13、Allen試驗的結果14、心血管功能評價現(xiàn)在是15頁\一共有61頁\編輯于星期四適應癥慢性腎衰竭需長期行血液透析治療的患者糖尿病腎病患者少尿或無尿，需長期單純超濾治療的患者頑固性心衰，需長期單純超濾治療的患者腹膜透析失敗，需改為血液透析的患者1.2.3.

4.移植腎失功，需行血液透析治療患者5.現(xiàn)在是16頁\一共有61頁\編輯于星期四禁忌癥Allen試驗陽性，尺動脈與橈動脈的交通支閉塞，會導致術后手掌動脈弓缺血，此時用橈動脈做內(nèi)瘺行端端吻合是禁忌術區(qū)部位皮膚存在感染，大面積燒傷患者有明顯凝血功能障礙、出血傾向有心衰、心律失常等基礎心臟病，對內(nèi)瘺短路導致的心臟輸出量增加難以耐受的患者1.2.3.

4.意識障礙不能配合手術者5.現(xiàn)在是17頁\一共有61頁\編輯于星期四血管選擇標準

靜脈靜脈沒有狹窄或阻塞，深靜脈通暢用于血管搭橋內(nèi)瘺的靜脈>3mm靜脈直徑>2.5mm同側中心靜脈沒有狹窄或阻塞

動脈掌動脈弓血流通暢動脈直徑>2.0mm雙側上肢動脈壓差<2.66kpa現(xiàn)在是18頁\一共有61頁\編輯于星期四頭靜脈貴要靜脈肘正中靜脈前臂正中靜脈上肢靜脈現(xiàn)在是19頁\一共有61頁\編輯于星期四上肢動脈橈動脈尺動脈現(xiàn)在是20頁\一共有61頁\編輯于星期四供制作動靜脈內(nèi)瘺的血管（動脈系統(tǒng)）肱動脈橈動脈股動脈分支尺動脈摑動脈脛后動脈脛前動脈股深動脈穿動脈旋股外動脈旋股內(nèi)動脈現(xiàn)在是21頁\一共有61頁\編輯于星期四供制作動靜脈內(nèi)瘺的血管（靜脈系統(tǒng)）頭靜脈貴要靜脈前臂正中靜脈大隱靜脈及其屬支小隱靜脈陰部外淺靜脈腹壁淺靜脈旋髁淺靜脈股外側靜脈股內(nèi)側靜脈現(xiàn)在是22頁\一共有61頁\編輯于星期四原則：先左后右，先遠后近，先下后上，先橈后尺

1.鼻咽窩：橈動脈---頭靜脈；2.腕部：橈動脈---頭靜脈、橈動脈---貴要靜脈、尺動脈---貴要靜脈、尺動脈---頭靜脈；

3.前臂正中：橈動脈---頭靜脈、橈動脈---貴要靜脈、尺動脈---貴要靜脈、尺動脈---頭靜脈；現(xiàn)在是23頁\一共有61頁\編輯于星期四手術部位選擇1鼻煙壺部優(yōu)點：（1）可穿刺的范圍大，節(jié)省血管；（2）靜脈變異少，橈動脈與頭靜脈位置靠近，易于吻合；（3）血流量適中，對心血管影響??；（4）對手的血供影響?。唬?）切口小不影響美觀，不易發(fā)生竊血綜合征；（6）切口腫脹輕，靜脈充盈好，并發(fā)癥少?，F(xiàn)在是24頁\一共有61頁\編輯于星期四手術部位選擇2靜脈穿刺容易，比較美觀

比腕部內(nèi)瘺提供的血流量大

缺點比腕部內(nèi)瘺引起更多的盜血現(xiàn)象

比腕部內(nèi)瘺更容易引起水腫

比腕部手術困難

優(yōu)點腕部以上部位現(xiàn)在是25頁\一共有61頁\編輯于星期四壹貳叁肆伍血液凈化通路的分類內(nèi)瘺相關知識預防措施內(nèi)瘺功能障礙處理措施內(nèi)瘺功能障礙表現(xiàn)及原因分析現(xiàn)在是26頁\一共有61頁\編輯于星期四動靜脈內(nèi)瘺功能障礙臨床表現(xiàn)透析時靜脈壓升高/降低、血流量不足透析不充分、尿素清除率降低、血尿素氮升高、KT/V降低穿刺困難靜脈端穿刺處滲血或止血困難局部觸診可及血管瘤、血管狹窄、血栓等。局部聽診發(fā)現(xiàn)雜音性質(zhì)改變或消失現(xiàn)在是27頁\一共有61頁\編輯于星期四現(xiàn)在是28頁\一共有61頁\編輯于星期四現(xiàn)在是29頁\一共有61頁\編輯于星期四

在AVF使用過程中，血管狹窄及血栓形成是血液透析患者通路最常見的并發(fā)癥，也是動靜脈內(nèi)瘺功能障礙的最主要原因。現(xiàn)在是30頁\一共有61頁\編輯于星期四原發(fā)疾病中的糖尿病及常年的高血壓，是導致血管硬化的重要因素。尤其是大于60歲的老年患者，絕大多數(shù)伴有不同程度的血管硬化。而冠心病患者必然存在血管粥樣硬化。血管硬化不僅給手術、穿刺帶來困難，更是血栓形成的重要原因?，F(xiàn)在是31頁\一共有61頁\編輯于星期四Lazarides等撰文指出：老年和女性是影響內(nèi)瘺壽命的兩個因素。Leapman等的研究資料顯示：大于70歲的老年患者自體動靜脈內(nèi)瘺1年的使用率僅40％，糖尿病患者1年的使用率為42％、5年的使用率僅l8％。高血脂是尿毒癥的并發(fā)癥之一，也是導致血粘度增高和血管硬化進而促進血栓形成的重要原因。國外相關報道現(xiàn)在是32頁\一共有61頁\編輯于星期四樊曉智、李月紅等人的研究報道使用自體動靜脈內(nèi)瘺的患者發(fā)生內(nèi)瘺阻塞的時間以最初的3年內(nèi)多見,阻塞發(fā)生率為22.4%。張文賢等人的研究發(fā)現(xiàn)在最初的1年內(nèi),約有30%的患者內(nèi)瘺會發(fā)生阻塞。國內(nèi)相關報道現(xiàn)在是33頁\一共有61頁\編輯于星期四患者方面一、低血壓透析中干體重估計失誤,超濾液過多,速度過快致使血容量減少,引起低血壓，低血壓時吻合口的血液流速減慢,吻合口血流也減少，透析時為達到一定的血流量血管被迫反復抽動,易造成血管壁損傷,而非透析時血流對血管壓力減小,又易引起內(nèi)瘺斷流或血栓形成而致閉塞?，F(xiàn)在是34頁\一共有61頁\編輯于星期四患者方面二、合并有其他嚴重疾病如：高齡、高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血等。此類患者血管壁彈性差,血液粘稠度增高，血管內(nèi)皮的修復能力低,當透析患者血管內(nèi)膜發(fā)生損傷時,損傷部位不易快速修復,造成血小板和凝血物質(zhì)在損傷處的聚集,從而易發(fā)生內(nèi)瘺阻塞?，F(xiàn)在是35頁\一共有61頁\編輯于星期四患者方面三、內(nèi)瘺過早使用

內(nèi)瘺使用早期由于動脈化程度不夠、管腔不太通暢、血流量不充分和反復穿刺內(nèi)瘺造成血管內(nèi)膜損傷,易形成PLT聚集,形成血栓。另外，早期使用時易穿破血管,形成血腫,常使內(nèi)瘺機化閉塞

現(xiàn)在是36頁\一共有61頁\編輯于星期四患者方面

四、血液成分改變PLT和HB增加,與內(nèi)瘺發(fā)生阻塞有密切的相關性,這些血液成分的改變導致血液粘稠度的增加是內(nèi)瘺發(fā)生阻塞的可能原因。而ALB的降低提示患者的營養(yǎng)狀況較差,血管內(nèi)皮的修復能力低,當透析患者血管內(nèi)膜發(fā)生損傷時,損傷部位不易快速修復,造成血小板和凝血物質(zhì)在損傷處的聚集,從而易發(fā)生內(nèi)瘺阻塞。現(xiàn)在是37頁\一共有61頁\編輯于星期四手術方面

外科手術是影響內(nèi)瘺成功與否的重要因素。血管解剖異常，術中動作粗暴，血管內(nèi)膜損傷、吻合時血管對位不良、血管扭曲成角、術后漏血補針縫合等是導致吻合口狹窄的重要原因。現(xiàn)在是38頁\一共有61頁\編輯于星期四護理操作方面一、不適當?shù)拇┐虅屿o脈內(nèi)瘺使用過程中,正確的穿刺是影響內(nèi)瘺生存期限的重要因素。定點反復穿刺易導致內(nèi)瘺部位發(fā)生瘢痕、硬結。增加發(fā)生血管狹窄及血栓的機率。現(xiàn)在是39頁\一共有61頁\編輯于星期四護理操作方面二、操作違反無菌技術原則、導致穿刺部位發(fā)生炎癥。三、拔針后壓迫止血方法不當，透析后包扎過緊,長時間壓迫血管形成血栓。四、技術不熟練，穿刺失敗出現(xiàn)血腫而壓迫血管現(xiàn)在是40頁\一共有61頁\編輯于星期四壹貳叁肆伍血液凈化通路的分類內(nèi)瘺相關知識預防措施內(nèi)瘺功能障礙處理措施內(nèi)瘺功能障礙表現(xiàn)及原因分析現(xiàn)在是41頁\一共有61頁\編輯于星期四

內(nèi)瘺栓塞處理措施

一、尿激酶溶栓二、Fogarty導管取栓三、重新手術現(xiàn)在是42頁\一共有61頁\編輯于星期四尿激酶溶栓方法：采用外周靜脈穿刺法，穿刺部位在動靜脈內(nèi)瘺的動脈端并靠近血栓的近心端，應用5～7號的頭皮針，將尿激酶25萬U溶于100ml的生理鹽水中，針尖朝向吻合口，進針于似脈搏的搏動處，使藥物順血流方向流經(jīng)血栓處。穿刺要一次成功，且固定牢固，防止因血管內(nèi)壓力過大將穿刺針頂出?，F(xiàn)在是43頁\一共有61頁\編輯于星期四尿激酶溶栓方法：見回血后，緩慢推注尿激酶稀釋液，遇阻力時，停止推注，然后回抽，確定頭皮針在血管內(nèi)后，再推注尿激酶稀釋液。每次推注1～2ml后夾注，提高血栓局部藥物濃度，激活纖溶酶原，促進血栓溶解，但藥液推注量不宜過多以免造成穿刺部位局部腫脹。約5min后再推注一次，如此反復。隨時注意觀察內(nèi)瘺情況，當聽診聞及雜音、觸診有震顫時，再將尿激酶稀釋液用輸液泵以1ml／min的速度輸入，時間1～2h?，F(xiàn)在是44頁\一共有61頁\編輯于星期四尿激酶溶栓

溶栓前的護理：1、了解患者的血常規(guī)、血小板、出凝血時間，觀察有無活動性出血，詢問內(nèi)瘺血栓形成的時間及次數(shù)，注意血壓變化。2、由于患者視他們動靜脈內(nèi)瘺為“生命線”。易出現(xiàn)焦慮、恐懼、緊張等情緒。護士主動熱情與患者及家屬交談，了解其心理狀況，給予患者精神安慰，使其產(chǎn)生信任感，并解釋溶栓治療的目的、方法、效果及以前成功的病例，使患者增加信心，緩解緊張情緒，積極主動配合治療。

現(xiàn)在是45頁\一共有61頁\編輯于星期四尿激酶溶栓溶栓后的護理：自發(fā)性出血是尿激酶的主要副作用，在用藥過程中，要注意觀察口腔黏膜、皮膚、牙齦等處有無出血點?；继庍M行熱敷與按摩，有利于患處血管擴張，同時減輕患肢的脹痛。隨時觀察穿刺點有無腫脹及血腫出現(xiàn)。注重患者主訴，了解內(nèi)瘺通暢情況。還要觀察意識、瞳孔有無變化，警惕顱內(nèi)出血的發(fā)生。穿刺部位皮下淤血，給予5O硫酸鎂溶液熱敷每日1～2次，3～5d皮下淤血吸收?，F(xiàn)在是46頁\一共有61頁\編輯于星期四Fogarty導管取栓

Fogarty導管自1963年以來廣泛用于四肢動靜脈取栓術，此術式風險小，操作簡單，治療成功的可能性大，血管術后即可使用，避免了深靜脈置管，減少了患者的痛苦，節(jié)省了醫(yī)療費用，延長了瘺管的使用壽命。現(xiàn)在是47頁\一共有61頁\編輯于星期四Fogarty導管取栓

應用Fogarty導管取栓選擇手術時機非常重要，應盡可能在血栓形成的早期施行手術，新鮮血栓較易取出，一般在發(fā)病24～48h之內(nèi)進行取栓手術，這時血栓新鮮且繼發(fā)性血栓較短，距瘺口較近，較易取出，手術效果最佳，療效隨著栓塞時間的延長而下降。瘺管閉塞＞1周的患者施行取栓術應極其慎重，因為血栓機化及形成的繼發(fā)性血栓較長，手術成功率下降，且術后易再次形成血栓?，F(xiàn)在是48頁\一共有61頁\編輯于星期四Fogarty導管取栓Fogarty球囊導管在操作時動作要輕柔，遇阻力時適當減少注水量，以其擴張血管、減輕血管內(nèi)膜損傷。Fogarty導管對血管壁的損傷隨氣囊增大和拖拉次數(shù)增多而加重，只要合理掌握氣囊充盈程度及拖拉次數(shù)，大多僅輕度傷及血管內(nèi)膜層，均可在短時間內(nèi)修復。在術中血栓完全取出后，血管內(nèi)需注入適量肝素鹽水抗凝然后縫合血管，術后配合靜滴銀杏達莫等血小板解聚藥，可提高瘺管的通暢率，防止再次形成血栓，并且不增加手術創(chuàng)面出血的風險。術后第1日如需血透治療時，應使用無肝素透析，避免切口處出血。

現(xiàn)在是49頁\一共有61頁\編輯于星期四重新手術一、原位切除血栓部位，重新吻合血管。二、另行選擇部位手術?，F(xiàn)在是50頁\一共有61頁\編輯于星期四預防措施1.手術是根基，相比較傳統(tǒng)手術，顯微外科手術能更仔細地剝離外膜，確保全層縫合，且使用更細的縫線，最大程度地減輕對血管的損傷，從而降低吻合口狹窄發(fā)生率，提高手術成功率?，F(xiàn)在是51頁\一共有61頁\編輯于星期四預防措施2.早期的功能鍛煉很重要，告訴患者正確的功能鍛煉方法，使用藥物輔助或者物理方法協(xié)助患者進行早期的內(nèi)瘺功能鍛煉促進內(nèi)瘺成熟。禁止在造瘺側肢體測血壓、靜脈穿刺、輸液輸血。避免壓迫、提重物、戴手表現(xiàn)在是52頁\一共有61頁\編輯于星期四預防措施3.不過早進行內(nèi)瘺使用內(nèi)瘺血管彈性差,靜脈動脈化時間長,過早使用內(nèi)瘺導致出血、栓塞等,影響使用壽命。因此,最好在4-8周內(nèi)瘺成熟充分后使用。術后3d開始行手術肢體握拳鍛煉,每次10min,每日3次,以促進內(nèi)瘺成熟。術后10-14d拆線,4-8周內(nèi)瘺趨于成熟,可開始使用。在靜脈擴張不明顯時穿刺,不僅穿刺困難,而且易穿破血管,形成血腫,常使內(nèi)瘺機化閉塞?，F(xiàn)在是53頁\一共有61頁\編輯于星期四預防措施4.采用正確的穿刺技術穿刺方法與部位也是保護動靜脈內(nèi)瘺的重要因素。忌反復定點穿刺,應采用“繩梯式”或“”紐扣式“”穿刺法。每次穿刺前對內(nèi)瘺全面檢查,綜合評估,選擇正確的穿刺部位。動脈穿刺點離開內(nèi)瘺吻合口5-6cm以上,針尖向吻合口方向穿刺。靜脈穿刺點應向心性穿刺,兩針之間的距離一般在8-10cm。應有計劃地進行穿刺,不要在同一部位連續(xù)穿刺,以免形成假性動脈瘤。穿刺時嚴格執(zhí)行無菌操作原則?，F(xiàn)在是54頁\一共有61頁\編輯于星期四預防措施

5.正確的止血方法透析結束后采用壓迫止血法,用示指、中指指腹分別壓迫穿刺點的上、下緣,手臂可略微抬高,以減少靜脈血回流,加快止血。加壓止血力度要適宜,以不滲血及能捫及震顫和聽到血管雜音為宜,時間15-20min?，F(xiàn)在是55頁\一共有61頁\編輯于星期四預防措施6.避免超濾過多超濾過多引起有效血容量不