咯血合并嘔血護理個案

（優(yōu)選）咯血合并嘔血護理個案現(xiàn)在是1頁\一共有26頁\編輯于星期三一.基本資料及四史基本資料床號：09床姓名：蔣某某性別：女年齡：80歲職業(yè)：農民婚姻：已婚籍貫：民族：漢族文化程度：小學現(xiàn)病史

1天前開始出現(xiàn)咯血伴咳嗽、咳痰，為血性痰，呈暗紅色，痰能咳出，量不詳。感胸悶心慌，無嘔血黑便無午后低熱無盜汗，于2015年12月02日17:50步行入我科治療現(xiàn)在是2頁\一共有26頁\編輯于星期三既往史：有冠心病病史多年，未服藥；有腦梗塞病史2年，具體部位不能提供，目前無生活障礙；有高血壓病史多年，最高血壓180/110mmHg以上；有房顫病史多年；否認肝炎、結核、糖尿病史；無輸血史，無藥物過敏史個人史：出生生長于本地，否認外地久居及疫水疫區(qū)接觸史，無煙酒等不良嗜好，育4子女家族史：無家族遺傳性疾病一.基本資料及四史現(xiàn)在是3頁\一共有26頁\編輯于星期三咯血伴咳痰12-1咯血待查反復痰中帶血時有咯鮮血(100ml)并伴有黑便(500ml)多科會診否認消化道出血仍考慮咯血12-4至12-712-2出現(xiàn)大咯血，予介入治療（選擇性支氣管動脈造影術）未見出血動脈，術后嘔血500ml并解黑便600ml，再次多科會診，不排除消化道出血，加用去甲腎上腺素口服

無嘔血無黑便，少許痰中帶血

12-9二.病程回顧出現(xiàn)血便12-312-8現(xiàn)在是4頁\一共有26頁\編輯于星期三三、輔助檢查RBCX1012/LHBg/LWBCX109/L中粒百分比大便隱血12-24.481258.7683.712-34+12-43.871329.2370.3強陽性12-82.878517.3887.212-92.41709.0481.912-112.67788.6178.3項目日期現(xiàn)在是5頁\一共有26頁\編輯于星期三血沉：72mm/h抗酸桿菌檢測：未見痰細菌培養(yǎng)及藥敏：正常菌群CT：兩肺炎性病變；肝右葉肝內膽管結石可能胃鏡：淺表性胃炎(12-4)肝腎功能：拒查ECG:拒查

、

三、輔助檢查現(xiàn)在是6頁\一共有26頁\編輯于星期三四、醫(yī)療診斷

主要診斷

其他診斷1

.肺部感染伴咯血2.高血壓3級3.冠心病4.上消化道出血

5.心房纖維性顫動

、

現(xiàn)在是7頁\一共有26頁\編輯于星期三五、治療措施醫(yī)囑：一級護理、心電、血氧、血壓監(jiān)測流質飲食(后改禁食）、吸氧抗感染、止咳化痰、止血、制酸、管理血壓、補充電解質、營養(yǎng)支持介入手術等治療

現(xiàn)在是8頁\一共有26頁\編輯于星期三抗生素頭孢米諾、奧硝唑、左氧、哌舒西林止血劑濟克停、立止血、普魯卡因生長抑素、去甲腎上腺素制酸泮托拉唑、埃索美拉唑營養(yǎng)支持轉化糖電解質復方氨基酸、氯化鉀鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液鎮(zhèn)靜異丙嗪化痰平喘氨溴索、氨茶堿復方異丙托溴銨五、治療措施用藥現(xiàn)在是9頁\一共有26頁\編輯于星期三單擊此處添加文字思考討論資源圖示護理過程病例匯報現(xiàn)在是10頁\一共有26頁\編輯于星期三診斷評估計劃實施評價現(xiàn)在是11頁\一共有26頁\編輯于星期三一、護理評估現(xiàn)在是12頁\一共有26頁\編輯于星期三吞咽情況：無吞咽困難休息情況：睡眠質量差排泄情況：大小便正常自理能力：80分→30分活動能力：臥床皮膚情況：皮膚完整，Braden評分17分→14分

營養(yǎng)情況：BMI:19.65kg/m2(18.5-24.9)

心理狀態(tài)：焦慮、恐懼、緊張

一、護理評估現(xiàn)在是13頁\一共有26頁\編輯于星期三

視診

觸診

聽診

叩診貧血貌，口唇無紫紺，全身無瘀點瘀斑，頸靜脈無充盈，雙側呼吸運動對稱，呼吸稍促，肋間隙無增寬。淋巴結無腫大，腹軟，上腹部深壓不適雙肺叩診呈過清音，雙肺肺下界正常。雙側呼吸音粗，可及少許干濕性啰音；心率不齊，第一心音強弱不等；腸鳴音正常一、護理評估現(xiàn)在是14頁\一共有26頁\編輯于星期三12-02氣體交換受損：與肺泡出血有關12-02焦慮緊張：與病情反復，個體健康受到威脅有關12-05有皮膚完整性受損的危險：與制動及營養(yǎng)不良有關12-02潛在并發(fā)癥：大咯血，窒息血容量不足12-02營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與咯血與禁食導致機體消耗有關12-08知識缺乏：與缺乏介入治療相關知識有關123456二、護理診斷現(xiàn)在是15頁\一共有26頁\編輯于星期三1.休息和環(huán)境2.保持呼吸道通暢3.低流量吸氧5.心理護理

4.體位引流臥床休息，保持室內空氣流暢，維持適宜的溫濕度，注意保暖咯血后用清水或溫開水漱口，保持清新有大咯血時，可將患者取頭低腳高45°俯臥位、拍背、迅速排出積血，頭部下垂，盡快清理口腔積血保持心情順暢避免刺激，以減少耗氧量三、護理措施與效果評價1、氣體交換受損:與肺泡出血有關O：12-08評價：氣體交換改善I：護理措施：現(xiàn)在是16頁\一共有26頁\編輯于星期三1.臥床休息2.床邊準備吸引器3.保持口腔的清潔舒適5.密切觀察病情

4.飲食指導小量咯血時靜臥休息，大量咯血絕對臥床休息，盡量避免搬動病人大咯血者暫禁食小量咯血者宜進少量涼或溫的流質飲食避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料咯血的量、色、性質及出血的速度，生命體征及意識狀態(tài)的變化；有無胸悶、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白等窒息征象。發(fā)生咯血窒息時，立即置患者頭低腳高仰臥位，頭偏向一側，輕拍背部以利血塊排出。I：護理措施：2、潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息現(xiàn)在是17頁\一共有26頁\編輯于星期三I：護理措施：

6、用藥護理：普魯卡因治療咯血的主要機制是能抑制血管運動中樞，興奮迷走神經，擴張外周血管，降低肺動脈壓力；普魯卡因還有鎮(zhèn)靜作用，可消除咯血患者的緊張情緒，有利于止血治療。使用時注意觀察有無過敏反應[1]O：12-09評價：患者未發(fā)生大咯血和窒息[1]?鐘南山,府軍,朱元玨.現(xiàn)代呼吸病進展[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,1994:722-733.2、潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息現(xiàn)在是18頁\一共有26頁\編輯于星期三I：護理措施：

1、準確根據(jù)Braden評分表評估，白板記錄，建立翻身卡，班班交接，掛警示標識2、擦澡、局部清洗：用溫和的沐浴液清潔皮膚3、每1-2小時變換體位避免長時間受壓；介入手術后，將身體抬高，適當按摩腰背部肌肉減輕痛苦[2]4、確保攝入足夠的熱量和高質量蛋白質（幫助家屬制定食譜、添加輔助食品）5、使用護臀霜涂擦會陰及肛周6、使用便器時，抬高臀部，避免硬塞硬拽7、保持床單元清潔干燥無碎屑O：12-09評價：患者未發(fā)生壓瘡[2]季蓮葉.1例先天性體動脈-肺動脈瘺患兒的護理[J].護理學報,2012,19(10B):50-51.3、皮膚完整性受損的危險現(xiàn)在是19頁\一共有26頁\編輯于星期三安慰病人I：護理措施態(tài)度積極避免不良刺激咯血污染的衣物或者床單位及時更換，咯出的血液痰液及時傾倒平時治療時以積極的態(tài)度對待患者，使其信任，增加患者信心積極配合治療4、焦慮恐懼：與疾病反復等有關現(xiàn)在是20頁\一共有26頁\編輯于星期三介紹有關疾病和自我護理方面的知識使用放松技巧，比如家屬陪伴，聽音樂等轉移病人注意力。大咯血時絕對臥床休息，頭偏向一側，以免發(fā)生窒息介紹知識I：護理措施用藥護理應用放松技術用深呼吸法放松（用鼻吸氣，然后張口慢慢呼氣，反復進行）異丙嗪，由此引起的鎮(zhèn)靜作用有助患者入眠，并消除緊張、焦慮心理，從而有利止血。注意觀察呼吸，防止呼吸抑制[3]4、焦慮恐懼：與疾病反復等有關O：12-09評價：患者焦慮恐懼減輕[3]羅冬姣,段明珍.睡前肌注異丙嗪防治肺結核咯血30例療效觀察[J].中國防癆雜志.27(1):74.現(xiàn)在是21頁\一共有26頁\編輯于星期三1.提供良好的就餐環(huán)境2.選擇溫涼流質飲食3.避免過硬、過熱食物5.腸道外營養(yǎng)4.保持口腔濕潤清潔I：護理措施：5、10-16營養(yǎng)失調：低于機體需要量O：12-09評價：患者體重未測[4]陳一凡.力月西在支氣管擴張大咯血中的應用及護理[J].當代護士.2013,9:24-25.現(xiàn)在是22頁\一共有26頁\編輯于星期三1.解釋說明其必要性2.術前準備3.術中配合4.術后護理患者臥床休息24小時，穿刺側肢體平伸12小時12小時后可在床上輕微活動穿刺處用繃帶加壓包扎，嚴密觀察穿刺部位有無出血、滲血、淤血情況，足背動脈搏動是否正常，注意觀察棉墊有無移位情況O：12-09評價：患者擔心解除，能了解配合制動，家屬學會做踝泵運動[5]陸芹珍.介入治療大咯血的臨床觀察和護理[J].國際護理學雜志.2015,34(3):418-419.[6]唐明.支氣管動脈栓塞術治療大咯血的護理進展[J].華北煤炭醫(yī)學院學報.2010，12(2):255-256.[7]李麟蓀.介入護理學[M].人民衛(wèi)生出版社.2015:130-131.I：護理措施：6、知識缺乏：與缺乏介入相關知識有關現(xiàn)在是23頁\一共有26頁\編輯于星期三1、大咯血時的自我救護2、消毒隔離患者咯出的血液或血痰應吐在內盛消毒液的帶蓋小桶中統(tǒng)一處理，并及時傾倒、更換被血液或分泌物污染的被服、衣褲應裝入醫(yī)用垃圾袋放在指定的污物處理處病室應每日通風2～3次，每次30分鐘7、健康指導現(xiàn)在是24頁\一共有26頁\編輯于星期三單擊此處添加文字思考討論護理過程病例匯報現(xiàn)在是25頁\一共有26頁\編輯于星期三咯血嘔血出血途徑經氣管咯出經食管嘔出顏色和形狀色鮮紅、