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文檔簡介

/附件2申請編號申請編號(地區(qū)簡稱)(年度)第號 放射診療許可申請表申請項目x射線影像診斷申請單位(蓋章)xxxx醫(yī)院申請日期xx年xx月xx日中華人民共和國衛(wèi)生部制填寫說明申請單位應(yīng)當在申請表封面加蓋單位公章。申請單位基本狀況及申請許可內(nèi)容由申請單位填寫。表中“負責人”,法人單位是指法定代表人姓名;非法人的單位,則填寫主要負責人姓名。凡文字后有□者,應(yīng)當選擇和申請內(nèi)容相符的方框中打√。射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機的電流(mA)和電壓(kV)、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。非密封型放射性同位素工作場所級別依據(jù)有關(guān)標精確定,工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應(yīng)當依據(jù)有關(guān)標準計算得出。

放射診療許可申請表醫(yī)療機構(gòu)名稱xxxxxx醫(yī)院負責人xxx地址濟南市xx路xx號郵編25xxxx聯(lián)系人xxx電話********傳真********機構(gòu)總?cè)藬?shù)xxx放射工作人員數(shù)xxx申請許可項目放射治療□立體定向(γ刀、X刀)治療□醫(yī)用加速器治療□質(zhì)子等重粒子治療□鈷-60機治療□后裝治療□深部X射線機治療□敷貼治療□其他放射治療項目□核醫(yī)學□PET影像診斷□SPECT影像診斷□γ相機影像診斷□骨密度測量□籽粒插植治療□放射性藥物治療□其他核醫(yī)學診療項目□介入放射學□DSA介入放射診療□其他影像設(shè)備介入放射診療□X射線影像診斷□X射線CT影像診斷□CR、DR影像診斷□牙科X射線影像診斷□乳腺X射線影像診斷□一般X射線機影像診斷□其它X射線影像診斷□提交資料□1、放射診療許可申請表

□2、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)批準書》*□3、放射診療專業(yè)技術(shù)人員的任職資格證書(復(fù)印件)*□4、《放射工作人員證》*

□5、放射診療設(shè)備清單□6、屬于配置許可管理的放射診療設(shè)備,尚需提交大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證明文件*□7、放射診療建設(shè)項目竣工驗收合格證明文件□8、本年度放射診療設(shè)備防護性能檢測報告(由具有資質(zhì)認定的檢驗機構(gòu)供應(yīng))*□9、衛(wèi)生行政機關(guān)要求提交的其他資料

*需供應(yīng)所供應(yīng)資料的原件及復(fù)印件,原件審核合格后退回,復(fù)印件提交存檔射線裝置裝置名稱型號生產(chǎn)廠家設(shè)備編號主要參數(shù)所在場所非密封型放射性同位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作場所工作場所級別(個數(shù))甲級□()乙級□()丙級□()密封型放射性同位素核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產(chǎn)廠家所在場所含密封源裝置編號裝置名稱型號生產(chǎn)廠家放射源所在場所核素名稱活度(Bq)活度測量日期受理申請書日期:年月日受理人簽名:現(xiàn)場監(jiān)督看法:經(jīng)辦監(jiān)督員簽名:年月日許可科主任看法科主任簽名:年月日分管所領(lǐng)導(dǎo)看法分管所領(lǐng)導(dǎo)簽名:年月日所領(lǐng)導(dǎo)看法所領(lǐng)導(dǎo)簽名:年月日衛(wèi)生行政部門意見處室看法:處室負責人簽名:年月日局領(lǐng)導(dǎo)看法:局領(lǐng)導(dǎo)簽名:年月日發(fā)放許可證日期及編號發(fā)證日期:年月日編號:魯衛(wèi)放證字()第號《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)批準書》復(fù)印件(單位公章或法定代表人簽字)放射診療專業(yè)技術(shù)人員的任職資格證書(復(fù)印件)(單位公章或法定代表人簽字)放射工作人員證復(fù)印件(單位公章或法定代表人簽字)放射診療設(shè)備清單射線裝置裝置名稱型號生產(chǎn)廠家設(shè)備編號主要參數(shù)所在場所非密封型放射性同位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作場所工作場所級別(個數(shù))甲級□()乙級□()丙級□()密封型放射性同位素核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產(chǎn)廠家所在場所含密封源裝置編號裝置名稱型號生產(chǎn)廠家放射源所在場所核素名稱活度(Bq)活度測量日期(單位公章或法定代表人簽字)大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證明(屬于配置許可管理的放射診療設(shè)備單位)(單位公章或法定代表人簽字)放射診療建設(shè)項目竣工驗收合格證明文件(單位公章或法定代表人簽字)有資質(zhì)檢測機構(gòu)出具的

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