心臟起搏治療和預(yù)防心衰一crt的新適應(yīng)證黃德嘉幻燈

心臟起搏治療和預(yù)防心衰一crt的新適應(yīng)證黃德嘉幻燈第1頁(yè)/共41頁(yè)心臟起搏治療和預(yù)防心衰一CRT的新適應(yīng)證

第2頁(yè)/共41頁(yè)CRT11年：治療目標(biāo)的發(fā)展治療嚴(yán)重心衰，Ⅲ-Ⅳ級(jí)心功從Mustic到Care-HF預(yù)防心衰進(jìn)展：Ⅰ-Ⅱ級(jí)心功

MADIT-CRT,REVERSE預(yù)防心衰發(fā)生：無(wú)心衰癥狀，無(wú)左室功能障礙，但有常規(guī)起搏適應(yīng)癥或合并LBBBBIOPACE2012第3頁(yè)/共41頁(yè)第4頁(yè)/共41頁(yè)P(yáng)atientswithapreviouslyimplantedconventionalpacingdeviceandsevereleftventriculardysfunctionChronicrightventricularpacinginducesLVdyssynchronywithdeleteriouseffectsonLVfunction.However,therearefewdataconcerningtheeffectsofdeviceupgradingfromonlyrightventriculartobiventricularpacing.Therefore,theconsensusisthatinpatientswithchronicrightventricularpacingwhoalsopresentanindicationforCRT(rightventricularpacedQRS,NYHAclassIII,LVEF≤35%,inoptimizedheartfailuretherapy)biventricularpacingisindicated.UpgradingtothispacingmodeshouldpartiallyrevertheartfailuresymptomsandLVdysfunction.第5頁(yè)/共41頁(yè)過(guò)去植入常規(guī)心臟起搏器的病人，如果合并嚴(yán)重的左心功能不全，長(zhǎng)期右室起搏可導(dǎo)致左心室失同步化而使左心功能惡化。現(xiàn)在的共識(shí)是：對(duì)需要長(zhǎng)期右室起搏的病人，如果心功能Ⅲ級(jí)，EF≤35%，QRS波為右室起搏圖形，為雙心室起搏的適應(yīng)證。升級(jí)后可部分改善心衰癥狀和左室功能。第6頁(yè)/共41頁(yè)P(yáng)atientswithindicationforpermanentpacingforbradyarrhythmia,withheartfailuresymptomsandseverelycompromisedleftventricularfunction。Studiesspecificallyaddressingthisissuearelacking.ItisimportanttodistinguishwhatpartoftheclinicalpicturemaybesecondarytotheunderlyingbradyarrhythmiaratherthanLVdysfunction.OnceseverereductionoffunctionalcapacityaswellasLVdysfunctionhavebeenconfirmed,thenitisreasonabletoconsiderbiventricularpacingfortheimprovementofsymptoms.Conversely,thedetrimentaleffectsofrightventricularpacingonsymptomsandLVfunctioninpatientswithheartfailureofischaemicoriginhavebeendemonstrated.TheunderlyingrationaleofrecommendingbiventricularpacingshouldthereforeaimatavoidingchronicrightventricularpacinginheartfailurepatientswhoalreadyhaveLVdysfunction.第7頁(yè)/共41頁(yè)對(duì)有永久起搏適應(yīng)癥，合并心衰癥狀或嚴(yán)重左室功能障礙的病人，首先應(yīng)區(qū)分其癥狀是由于心動(dòng)過(guò)緩所致或由于心功不全所致。如果能證實(shí)癥狀主要是由于心功能不全所致，有理由相信雙室起搏可以改善癥狀?！p心室起搏還可避免長(zhǎng)期右心室起搏帶來(lái)的危害。第8頁(yè)/共41頁(yè)RecommendationsfortheuseofbiventricularpacinginheartfailurepatientswithaconcomitantindicationforpermanentpacingHeartfailurepatientswithNYHAclassesIII-Vsymptoms,lowLVEF≤35%,LVdilatationandaconcomitantindicationforpermanentpacing(firstimplantorupgradingofconventionalpacemaker).ClassIIa:levelofevidenceC.第9頁(yè)/共41頁(yè)對(duì)有常規(guī)永久起搏適應(yīng)癥同時(shí)合并心衰的病人，雙室起搏的推薦意見(jiàn)：ⅡaC有常規(guī)永久起搏適應(yīng)癥（無(wú)論是第一次植入或者是升級(jí)）;心衰，心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)，LVEF≤35%,左室擴(kuò)大。第10頁(yè)/共41頁(yè)2008ACC/AHA/HRS器械治療指南CRT適應(yīng)癥Ⅰ類(lèi).LVEF≤0.35，QRS≥0.12S,經(jīng)最佳藥物治療，心功Ⅲ級(jí)或非臥床Ⅳ級(jí)，竇性心律。（A）第11頁(yè)/共41頁(yè)Ⅱa類(lèi)1.LVEF≤0.35，QRS≥0.12S，經(jīng)最佳藥物治療，心功Ⅲ級(jí)或非臥床Ⅳ級(jí)，房顫。（B）

2.LVEF≤0.35，經(jīng)最佳藥物治療，心功Ⅲ級(jí)或非臥床Ⅳ級(jí)，QRS不寬,有常規(guī)起搏適應(yīng)證,并長(zhǎng)期依賴(lài)心室起搏（C）。第12頁(yè)/共41頁(yè)Ⅱb類(lèi)LVEF≤0.35，經(jīng)最佳藥物治療，心功Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，因病情而需要植入常規(guī)起搏器或ICD，并且預(yù)計(jì)將長(zhǎng)期依賴(lài)心室起搏。（C）第13頁(yè)/共41頁(yè)既往無(wú)心衰病史患者起搏器植入后

的心衰病死率和住院率FreudenbergerRSetalAmJCardiol2005;95:671-674Single=3,093Dual=8,333Notpaced(controls)=11,566第14頁(yè)/共41頁(yè)評(píng)價(jià)心臟起搏的臨床試驗(yàn)CTOPP （加拿大）UKPACE （英國(guó)）MOST （美國(guó)）第15頁(yè)/共41頁(yè)大型臨床試驗(yàn)結(jié)果的意義雙腔起搏(生理性起搏)盡管維持了房室順序收縮功能，但不能改善存活率，降低腦卒中的發(fā)生率長(zhǎng)期右室心尖起搏，增加發(fā)生房顫和心衰的危險(xiǎn)第16頁(yè)/共41頁(yè)DAVID

DeathorFirstHospitalizationforNeworWorsenedCHFHazardratio(95%CI),1.61(1.06-2.44)061218MonthsCumulativeProbability0.40.30.20.1025025615915876902125No.atRiskDDDRVVIWilkoffB,etal.JAMA.2002;288:3115-3123DDDRVVI第17頁(yè)/共41頁(yè)MOST亞組研究DDDR組:心室累積起搏>40%，心衰住院增加3倍(p=0.02)每增加10%，心衰住院增加54%VVIR組心室累積起搏>80%，心衰住院增加2.6倍。每增加10%，心衰住院增加96%第18頁(yè)/共41頁(yè)MOSTSub-StudySweeneyMO,etal.Circulation2003,inpressP=0.047Cum%Vpat30daysandsubsequentHFHeventsDDDR/NormalQRS0.80.8250.850.8750.90.9250.950.9751012243648MonthsProportionevent-freeCum%Vp<=40Cum%Vp>40第19頁(yè)/共41頁(yè)MOSTSub-StudySweeneyMO,etal.Circulation2003,inpressP=0.0046Cum%Vpat30daysandsubsequentHFHeventsVVIR/NormalQRS0.80.8250.850.8750.90.9250.950.9751012243648MonthsProportionevent-freeCum%Vp<=80Cum%Vp>80第20頁(yè)/共41頁(yè)第21頁(yè)/共41頁(yè)第22頁(yè)/共41頁(yè)REVERSE入選條件（共610例）心功NYHAⅠ或Ⅱ級(jí)LVEF≤40%，左室舒張末徑≥55mmQRS＞120ms第23頁(yè)/共41頁(yè)REVERSE試驗(yàn):左心室重構(gòu)指標(biāo)的改善支持在輕度心衰病人中使用CRTREVERSEremodelingoutcomesupportsCRTinmildestheartfailure——2008ACC,SteveStiles第24頁(yè)/共41頁(yè)隨訪(fǎng)一年：臨床指標(biāo)

惡化不變改善CRTon16%30%54%CRToff21%39%40%第25頁(yè)/共41頁(yè)左心室重構(gòu)指標(biāo)CRTonCRToffPLVESV指數(shù)（m1/m2)-18.4-1.3<0.0001

LVEDV指數(shù)（m1/m2)

-20.5-1.4<0.0001LVEF(百分點(diǎn)）

+3.8+0.6<0.0001

第26頁(yè)/共41頁(yè)BIOPACE試驗(yàn)(Biventricularpacingforatrioventricularblocktopreventcardiacdesynchronization)假設(shè)：長(zhǎng)期右室起搏具有導(dǎo)致心室重構(gòu)及以后發(fā)生心衰的危險(xiǎn)，雙室起搏可降低這種危險(xiǎn)性。依據(jù)：在永久起搏人群，因新發(fā)心衰而住院的發(fā)生率

MOST（病竇）3年10%UK-PACE（房室阻滯）5年20%第27頁(yè)/共41頁(yè)BIOPACE試驗(yàn)的目的在具有常規(guī)起搏適應(yīng)癥患者，采用雙心室起搏預(yù)防心臟的不同步性，與常規(guī)右心室起搏比較，可否改善病人的臨床結(jié)果。第28頁(yè)/共41頁(yè)第29頁(yè)/共41頁(yè)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)：多中心隨機(jī)單盲，平行對(duì)照雙心室起搏VS常規(guī)右心室起搏入選病例1800隨訪(fǎng)4年第30頁(yè)/共41頁(yè)入選標(biāo)準(zhǔn)有常規(guī)起搏器植入的適應(yīng)癥。>2/3時(shí)間需要心室起搏LVEF無(wú)限制QRS寬度無(wú)限制第31頁(yè)/共41頁(yè)終點(diǎn)一級(jí)終點(diǎn)：全因死亡率二級(jí)終點(diǎn)：心血管病死亡率住院率（任何原因，心血管疾病，心衰）

6分鐘步行距離（12和24月）生活質(zhì)量問(wèn)卷評(píng)估永久性房顫發(fā)生率超聲指標(biāo)手術(shù)和器械相關(guān)并發(fā)癥第32頁(yè)/共41頁(yè)第33頁(yè)/共41頁(yè)BIOPACE實(shí)驗(yàn)的意義和啟示在植入普通起搏器人群中，通過(guò)雙室起搏，糾正右室起搏導(dǎo)致的心室不同步及心臟重構(gòu)可能改善長(zhǎng)期依賴(lài)右室起搏病人的預(yù)后在已有心衰或LVEF降低，有常規(guī)起搏適應(yīng)癥，或更換起搏器的病人，雙室起搏可作為首選（Ⅱa）第34頁(yè)/共41頁(yè)UpgradefromRVtoBiVPacing

RD-CHFStudy:DesignCazeauS,LeclercqC,LelloucheD,FossatiF,AnselmeF,SiotPH,MolloL,DaubertCCardiostim2004SCREENINGCHF,PMatERILVdys-synchronyn=56SUCCESSFULIMPLANTN=44NYHAIII(37)/IV(7)LVEF25±9%IVDelay57±24msLVPEDelay202±38ms23DDDR(SR)21VVIR(AF)M0RANDOMIZATIONRVBiVM3EVALUATIONBiVRVM6EVALUATIONUpgradeatBatteryDeplet