心臟驟停與心源性猝死

心臟驟停與心源性猝死第1頁/共56頁1.發(fā)生率

歐美>35歲者，年發(fā)生率0.1%~0.2%

根據(jù)這一發(fā)生率：中國總數(shù)130~260萬/年中國每年130萬，1分鐘2～3人猝死

SCD發(fā)生率41.84/10萬，54.4萬人/年2.猝死易發(fā)時(shí)間

時(shí)間生物學(xué)及流行病學(xué)研究表明日周期：晨起；周周期：星期一；季節(jié)周期：冬季3.年齡

猝死年齡峰值：0-6個(gè)月；45-75歲＜30歲＞35歲1/10萬1/1000100倍！猝死流行病學(xué)的警示第2頁/共56頁4.性別

年輕及中年人群中，男性是女性的4-7倍

——雌激素的保護(hù)5.生活方式吸煙：10年吸煙史SCD增加2-3倍體重：體重的相對(duì)增加，SCD增加30%-70%劇烈活動(dòng)：與低水平或不活動(dòng)相比增加17倍猝死流行病學(xué)的警示第3頁/共56頁猝死流行病學(xué)的警示冠心病是大多數(shù)發(fā)達(dá)國家中的頭號(hào)死亡原因，占總死亡人數(shù)的50%全球每年約有1300萬人死于心血管疾病美國每年30萬(SCD)，占心血管病死亡50%，20-60歲M首要死因北京M10.5%F3.6%(SCD)第4頁/共56頁高危人群的猝死僅占猝死總數(shù)的1/333%1/31/3中低危占1/3高?；颊哒?/3無危1/3猝死流行病學(xué)的新特征猝死流行病學(xué)的警示第5頁/共56頁心血管疾病死亡WorldHealthReport17,000,0001/3全球死亡80％分布在低中等收入國家

2020年預(yù)計(jì)死亡增加50％25,000,00019,000,000在發(fā)展中國家第6頁/共56頁心血管疾病死亡2000---2020死因排序心肌梗死第5位第1位腦卒中第6位第4位心血管死亡率北美、歐洲、澳大利亞/新西蘭東歐、俄羅斯、中國、印度第7頁/共56頁女性男性運(yùn)用MONICA方法1991-1995年在150萬人群中的調(diào)研中國疾病死亡率統(tǒng)計(jì)資料第8頁/共56頁概述心臟驟停

cardiacarrest射血突然終止心源性猝死

suddencardiacdeath急性癥狀后1小時(shí)內(nèi)，意識(shí)喪失，心臟原因自然死亡第9頁/共56頁病因冠心病急性心肌梗塞占75%--80%35歲前主要是心肌病占5%--15%離子通道?。洪L(zhǎng)QT間期綜合征,Brugada綜合征等5％。

第10頁/共56頁病理

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，急性冠脈事件，斑塊破裂、血小板聚集、血栓形成等陳舊心梗第11頁/共56頁

下肢動(dòng)脈粥樣硬化

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化腦動(dòng)脈粥樣硬化頸動(dòng)脈粥樣硬化腎動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈粥樣硬化瘤第12頁/共56頁第13頁/共56頁第14頁/共56頁第15頁/共56頁病理生理1快速心律失常

2緩慢心律失常

3無脈性電活動(dòng)（EMD）

4心臟破裂，流入、流出道梗阻、急性心包壓塞等第16頁/共56頁臨床表現(xiàn)(SCD)前驅(qū)期：猝死前數(shù)天、月終末事件期：心血管狀態(tài)急劇變化到驟停發(fā)生前的一段時(shí)間。如室速、室顫心臟驟停：意識(shí)喪失，抽搐.嘆息樣呼吸、短促痙攣性呼吸、呼吸停止.皮膚蒼白、瞳孔散大、二便失禁生物學(xué)死亡：驟停后4－6分鐘不可逆腦損害第17頁/共56頁心臟驟停的處理CPR

（cardiopulmonaryresuscitation）生存率低，5%-60%,僅5-15%無后遺癥中國心臟驟停急救成功率不到美國的1/74SCD患者的存活有賴于及時(shí)的CPR，和自動(dòng)體外除顫器（AEDsautomatedexternaldefibrillators）AHA建議：每5年有一次SCD發(fā)作地點(diǎn)安置AEDs第18頁/共56頁參與心肺復(fù)蘇的人員非專業(yè)醫(yī)務(wù)人員：

——包括警察、消防隊(duì)員、機(jī)關(guān)工作人員、社區(qū)人員、高危病人的家庭成員等

——往往是現(xiàn)場(chǎng)第一搶救者

——可以進(jìn)行初級(jí)心肺復(fù)蘇操作

——應(yīng)當(dāng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)男姆螐?fù)蘇培訓(xùn)醫(yī)學(xué)助理人員：

——經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的搶救人員

——可以進(jìn)行部分高級(jí)心肺復(fù)蘇操作醫(yī)生：

——直接進(jìn)行高級(jí)心肺復(fù)蘇

——指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搶救第19頁/共56頁生存鏈為取得最大的生存率，應(yīng)做到下述事項(xiàng)：1.識(shí)別早期的預(yù)告征象2.啟動(dòng)急癥醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)3.基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇4.除顫5.氣道和通氣6.靜脈用藥成人生存鏈：四“早”

——早進(jìn)入急救系統(tǒng)、早初級(jí)心肺復(fù)蘇、早除顫、早高級(jí)心肺復(fù)蘇第20頁/共56頁第21頁/共56頁最新的CPR指南強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的基礎(chǔ)生命支持，救護(hù)人員應(yīng)當(dāng)“用力按壓，快速按壓，讓胸骨完全回彈，盡量縮短按壓中間時(shí)間，并且在適宜的時(shí)間迅速除顫”。另外，CPR不應(yīng)延遲到第一次除顫后，因?yàn)樵趪L試除顫前，給予CPR已經(jīng)證實(shí)可以提高生存率。第22頁/共56頁心臟驟停的處理一、識(shí)別心臟驟停：意識(shí)喪失，呼吸停止，面色蒼白，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。二、呼救：在不延緩實(shí)施心肺復(fù)速的同時(shí)，通知急救醫(yī)療系統(tǒng)。三、初級(jí)心肺復(fù)速：一旦確定心臟驟停，應(yīng)立即進(jìn)行開通氣道airway，人工呼吸breathing，人工胸外按壓circulation，即ABC三步曲。第23頁/共56頁ABC

Airway開放氣道仰頭抬頦清除口腔異物

Breathing救生呼吸人工呼吸氣管內(nèi)插管口對(duì)口人工呼吸2次，每次吹起大于1秒單人、雙人均為30：2

Circulation人工循環(huán)胸外按壓胸骨中下1/3處，3－5cm,100次/分拳擊電復(fù)律20-25cm多不主張“D”除顫，EMS之前進(jìn)行CPR如有AED，CPR與之聯(lián)合應(yīng)用第24頁/共56頁第25頁/共56頁第26頁/共56頁第27頁/共56頁1.開通氣道保持呼吸道暢通是復(fù)速成功的第一步，仰頭抬頦法：術(shù)者將一手置于患者前額用力加壓，使頭后仰；另一手使抬起下頦，使下頦尖與耳垂連線與地面垂直，以暢通氣道。應(yīng)清除患者口中異物和嘔吐物，義齒松動(dòng)應(yīng)取下。第28頁/共56頁第29頁/共56頁第30頁/共56頁2.人工呼吸口對(duì)口人工呼吸：捏住患者鼻孔，深吸一口氣，用口唇把患者的口全罩住，然后緩慢吹氣，每次吹氣應(yīng)在2秒以上，確保有胸廓起伏。第31頁/共56頁第32頁/共56頁第33頁/共56頁3.胸外按壓胸外心臟按壓，配合人工呼吸可為心臟和腦等重要器官提供一定的含氧血流。方法：病人置水平位，頭低腿高，病人背部墊硬板，部位：胸骨中下1/3交界處。用一手的掌跟部放在胸骨下部，另一只手掌重疊放在這只手背上，手掌跟部與胸骨長(zhǎng)軸一致，手指不要接觸胸壁，按壓時(shí)肘關(guān)節(jié)伸直，依靠肩和背部的力量垂直按下，使胸骨壓低3—5cm，然后突然松弛，按壓和放松時(shí)間大體相等，放松時(shí)雙手不能離開手壁，按壓頻率100次/分。第34頁/共56頁第35頁/共56頁第36頁/共56頁第37頁/共56頁4.胸外按壓的并發(fā)癥（1）并發(fā)癥：肋骨骨折、心包積血、心臟壓塞，氣胸、血胸、肺挫傷、肝脾破裂、脂肪栓塞。應(yīng)遵循正確的操作方法，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生。（2）拳擊復(fù)律（thumpversion）從20—25cm向胸骨中下1/3交界處拳擊1—2次，部分患者可瞬即復(fù)律。不能用于有脈搏的患者。第38頁/共56頁四、高級(jí)心肺復(fù)蘇

Advancedlifesupport

輔助設(shè)備，特殊技術(shù)，ECG，BP，O2，ABP，CABP,PABP監(jiān)測(cè)1.糾正低氧血癥：氣管插管，呼吸機(jī)2.除顫，復(fù)律雙向200J，單向360J，1次無效則應(yīng)進(jìn)行5個(gè)CPR后再除顫，連續(xù)三次無效預(yù)后不良，每延遲除顫1分鐘，復(fù)蘇成功率下降7-10%。起搏第39頁/共56頁室顫處理步驟持續(xù)心肺復(fù)速直到除顫器可以使用持續(xù)性室顫/室速按需要除顫3次（200J、200-300J、360J）持續(xù)心肺復(fù)速，氣管插管建立靜脈通路腎上腺素1mgiv3-5分鐘重復(fù)除顫360J腎上腺素增加劑量靜脈抗心律失常藥物碳酸氫鈉1mmol/kg利多卡因1.5mg/kgIV3-5分鐘重復(fù)胺碘酮150mg靜脈注射（10分鐘）1mg/min維持。溴芐胺5mg/kg靜脈推注；5分鐘重復(fù)10mg/kg。普魯卡因酰胺30mg/min靜推，最大總量17mg/kg。除顫360J藥物除顫藥物除顫

第40頁/共56頁3.藥物盡早開通靜脈通道腎上腺素（首選）1mgiv,3-5分鐘重復(fù)一次，血管加壓素，40u，iv，嚴(yán)重低血壓,去甲，多巴胺，多巴酚丁胺利多卡因1－1.5mg/kg-3mg/kg

胺碘酮150mg緩慢靜注，大于10分鐘，總量500mg

鹽酸普魯卡因胺美托洛爾5mg/次總量20mg

硫酸鎂1-2g/50-100ml.5-20min(TDP),

碳酸氫鈉第41頁/共56頁4、緩慢心律失常，心室停博的處理臨時(shí)心臟起博腎上腺素阿托品第42頁/共56頁心室停頓或嚴(yán)重心動(dòng)過緩的處理持續(xù)心肺復(fù)蘇建立靜脈通道氣管插管心電圖兩個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)示心室停頓針對(duì)病因進(jìn)行治療：缺氧低鉀血癥嚴(yán)重酸中毒高鉀血癥藥物過量低溫考慮立即體外或經(jīng)靜脈心臟起搏腎上腺素阿托品碳酸氫鈉1mg靜推（反復(fù)）1mg靜推（反復(fù)）1mg靜推（反復(fù)）第43頁/共56頁第44頁/共56頁第45頁/共56頁第46頁/共56頁第47頁/共56頁寬大畸形的QRS波群時(shí)限>0.12″每隔3～20個(gè)心搏圍繞基線上下扭轉(zhuǎn)主波方向，發(fā)作前常有Q-T延長(zhǎng)（復(fù)極異常），發(fā)作開始常有RonT現(xiàn)象

第48頁/共56頁心室撲動(dòng)

在心電圖上表現(xiàn)為勻齊的連續(xù)的較大波動(dòng)，頻率在150～250次/分以上，無法辯認(rèn)QRS、T4．心室纖顫

心電圖上表現(xiàn)為不勻齊的波動(dòng)，無法辯認(rèn)QRS、T，頻率250～500次/分第49頁/共56頁1．P-P勻齊，R-R勻齊：P與QRS元固定關(guān)系，各自保持自己的節(jié)律。

2．心房率＞心室率（2～4倍）。

3．起搏點(diǎn)位置，根據(jù)QRS形態(tài)判定，40次/分～60次/分。

4.QRS＜0．12″正常，起搏點(diǎn)在A-V區(qū)；

QRS呈RBBB圖形，起搏點(diǎn)在LBB某一點(diǎn)；

QRS呈LBBB圖形，起搏點(diǎn)在RBB某一點(diǎn)；第50頁/共56頁復(fù)蘇后處理重點(diǎn)腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵

1.維持有效循環(huán)

2.維持呼吸

3.防治腦缺氧和腦水腫降溫脫水防治抽搐氫麥角堿、異丙嗪高壓氧治療腦灌注抗凝鈣結(jié)抗劑第51頁/共56頁4.防腎功衰竭：維持心臟和循環(huán)功能5.糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，防繼發(fā)感染第52頁/共56