2023病歷書寫模板(必備17篇)

本文格式為Word版，下載可任意編輯——2023病歷書寫模板(必備17篇)2023病歷書寫模板范文第16篇

一、填空題（每空1分，共30分）：

1。病歷書寫應遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原則。[］

2?；颊咴谝淮巫≡浩陂g，有手術也有操作，填寫住院病案首頁手術及操作名稱欄時先填寫（），后填寫（）。

3。手術記錄完成時限：一般在術后（）內(nèi)完成，危重患者（）完成。完成人員：一般由(完成，特別狀況下由（）書寫，應有（）審查簽名。

4。手術安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

5。急診會診應邀會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后（）內(nèi)到場，并在會診終止后（）完成會診記錄，

6。醫(yī)療活動中，患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài)時，其知情同意權由患者的（）代為行使。

7。醫(yī)療風險相對小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用（）告知的方式履行告知義務。病歷中的告知主要以（）告知為主。

8。上級醫(yī)師日常查房記錄，一般狀況下主治醫(yī)師每周不少于（）次，主任（副主任）醫(yī)師每周不少于（）次。

9。藥物醫(yī)囑順序：先寫（）藥物；再寫（）藥物；最終寫（）藥物。

10。長期醫(yī)囑有效時光（）以上，醫(yī)師注明（）時光后即失效。臨時醫(yī)囑有效時光（）以內(nèi)。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行（）次。

二、是非題（每題1分，共10分）：

1。病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時光，采取24小時制記錄，記錄到時。（）

2。死亡患者家屬拒不簽署“尸檢知情同意書〞時，應在病歷中詳細記錄。（）

3。戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。記錄至鄉(xiāng)鎮(zhèn)級即可。（）

4。首頁中的入院時光為患者辦理入院手續(xù)時的時光，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄等入院時光務必與病案首頁上的入院時光相一致。（）

5。主訴中的時光數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯數(shù)字。（）

6。凡“病癥待診〞的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大時，經(jīng)治醫(yī)師應做出“補充診斷〞。（）

7。診斷依據(jù)能夠書寫為“根據(jù)病史、病癥、體征及輔助檢查結(jié)果此診斷成立〞。(）（）

8。如患者入院24小時內(nèi)轉(zhuǎn)科，由接收科室（轉(zhuǎn)入科室）書寫完成入院記錄。（）

9。搶救記錄補記時要依照補記時光書寫，但資料務必記錄搶救時光，具體到分。（）

10。一般狀況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當

復誦一遍。搶救終止后，醫(yī)師應當即如實補記醫(yī)囑。（）

三、單項選擇題（每題1分，共20分）：

1、患者住院治療期間，出于個人原因要求轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療，首頁離院方式應填寫為（）

A。醫(yī)囑離院B。醫(yī)囑轉(zhuǎn)院C。醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)D。非醫(yī)囑離院E。其它

2、主訴的書寫要求以下哪項不正確（）

A。提醒疾病主要屬何系統(tǒng)B。提醒疾病的急性或慢性C。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能

D。指出疾病發(fā)生、發(fā)展及預后E。。文字精練、術語確鑿

3、病程記錄書寫以下哪項不正確（）

A。病癥及體征的變化B。體檢結(jié)果及分析C。每一天均應記錄一次

D。各級醫(yī)師查房及會診看法E。臨床操作及治療措施

4、有關病歷書寫不正確的是（）

A。首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài)。病程記錄一般可2-3天記錄一次

C。危重病人需每一天或隨時記錄D。會診看法應記錄在病歷中

E。應記錄各項檢查結(jié)果及分析看法

5、以下哪項不是手術同意書中包含的資料（）

A。術前診斷、手術名稱B。上級醫(yī)師查房記錄C。術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險

D?；颊吆炇鹂捶ú⒑灻鸈。經(jīng)治醫(yī)師或術者簽名

6、問診正確的是（）

A。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B。你右上腹痛反射到右肩痛嗎C。解大便有里急后重嗎

D。你覺得主要是哪里不適E。腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎

7、以下醫(yī)務人員哪些有審簽院外會診的權利（）

A。科主任B。經(jīng)管主治醫(yī)師C。副主任醫(yī)師D。主任醫(yī)師E。住院醫(yī)師

8、首次病程記錄的時光要確切到（）

A。小時B。分鐘C。秒鐘D。不必記錄時刻

9、死亡病歷探討記錄應在多長時光內(nèi)完成（）

A。7天B。9天C。14天D。3天E。24小時

A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個人史E。家族史

10、病史的主題部分，應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）

11、患者既往有粉塵接觸史應記錄于（）

12、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）

13、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）

14、患者子女健康狀況應記錄于（）

15-20題共用答案：

A。即刻B。6小時內(nèi)C。8小時內(nèi)D。24小時內(nèi)E。72小時內(nèi)

15、首次病程記錄完成時限（）

16、轉(zhuǎn)入記錄完成時限（）

17、搶救記錄完成時限（）

18、有創(chuàng)診療操作記錄完成時限（）

19、普通科間會診完成時限（）

20、科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄完成時限（）

四、多項選擇題（每題2分，共20分）：

1、關于首次病程記錄的書寫要求正確的是（）

A。病例特點包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性病癥和體征

B。初步診斷為待查應在待查下方寫出臨床首先思考的疾病診斷

C。診斷依據(jù)應充分帶給支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總狀況

D。疾病診斷十明顯確時（如癌癥術后化療），鑒別診斷能夠記錄“診斷明確，無需鑒別〞E。診療計劃是根據(jù)患者病情即刻需要進行的診療措施

2、以下關于日常病程記錄的書寫要求正確的是（）

A。上級醫(yī)師簽名應與病程記錄中的查房醫(yī)師一致。

B。新入院患者應有連續(xù)3天的病程記錄。

C。對于手術患者，術前1天須有術前小結(jié)、手術醫(yī)師查房記錄，

D。中等以上手術應當有術前探討（應當在手術醫(yī)囑下達之前完成）。

E。術后連續(xù)3天應有術者或上級醫(yī)師查房的病程記錄，包括術后首次病程記錄。

3、告知范圍：（）

A。病危病重的告知B。各種手術、有創(chuàng)操作的告知

C。麻醉方式、風險等資料的告知D。特別治療、特別檢查的告知E。寶貴藥品、高值耗材的告知

4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療好處（）

A。一級護理的病人B。危重病人C。病情可能變化的病人

D。當天術后的病人E。醫(yī)院內(nèi)感染的病人

5、以下哪些資料應另立專頁書寫（）

A。會診記錄B。麻醉記錄C。有創(chuàng)診療操作記錄D。術前探討記錄E。出院記錄

6、現(xiàn)病史資料包括（）

A。發(fā)病狀況主要病癥特點及其發(fā)展變化狀況B。伴隨病癥C。診療經(jīng)過及結(jié)果

D。與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結(jié)果E。性別、年齡、職業(yè)

7、住院志的書寫形式包括（）

A。入院記錄B。死亡病例探討記錄C。24小時內(nèi)入出院記錄

D。24小時內(nèi)入院死亡記錄E。再次或?qū)覍胰朐河涗?/p>

8、死亡病例探討記錄，探討的資料包括（）

A。死亡時光B。疾病的治療C。死亡原因D。疾病的診斷E。死亡診斷

9、輸血治療知情同意書，記錄的資料包括（）

A。住院病歷號B。診斷C。輸血指征

D。輸血前有關檢查E。醫(yī)師簽名并填寫日期

10、出院診斷填寫順序的基本原則（）

A。主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后

B。嚴重的疾病在前，較輕的疾病在后

C。本科疾病在前，他科疾病在后

D。繁雜的疾病診斷的填寫，病因在前，病癥在后

E。產(chǎn)科診斷有病理狀況的后填寫病理診斷。

五、簡答題（每題10分，共20分）：

1、出院記錄資料包括什么？

2、醫(yī)囑出院病程記錄的書寫有何要求？

試題答案

填空題1?？陀^真實確鑿及時完整規(guī)范

2。手術操作3。24即刻手術者第一助手術者

4。手術醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護士5。10分鐘即刻

6。近親屬7?？陬^書面8。21

9。口服肌肉注射靜脈輸注10。24小時中止24小時一是非題：1?！??！??！?。×5?！??！?。×8?！??！?0。√單項選擇：1。D2。D3。C4。A5。B6。D7。A8。B9。A10。B

11。D12。C13。D14。E15。C16。D17。B18。A19。D20。D

多項選擇：1。ABCE2。ABCD3。ABCDE4。ABCD5。ABDE

6。ABCD7。ACDE8。BCDE9。ABCDE10。ABCD

簡答題：

1、入院日期、出院日期、主訴、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、康復指導與出院隨訪看法、醫(yī)師簽名。(）

2、遵醫(yī)囑出院的患者出院前一天應有病程記錄，資料應包括：

（1）下達出院醫(yī)囑人員姓名、職稱。

（2）患者一般狀況如生命體征T、P、R、Bp，飲食，大小便狀況，傷口愈合狀況等。

（3）對患者診治過程和治療效果的簡單總結(jié)。

（4）對患者出院后應本卷須知和復診要求。

2023病歷書寫模板范文第17篇

主訴：

現(xiàn)病史：某時間因某病癥就診某醫(yī)院，診斷為“某病〞，經(jīng)過某治療，效果如何，有無主要并發(fā)癥（主要的一兩個）。

病癥：

既往史：

病癥詳情：

婚育史：

家族史：

系統(tǒng)回想：

頭-五官：

循環(huán)系統(tǒng)：