中風(fēng)后偏癱患者下肢功能重建影響臨床觀察

content

臨床研究討論結(jié)論立題依據(jù)致謝研究目的目錄第一頁，共39頁。content立題依據(jù)腦卒中為世界范圍內(nèi)的第二大致死原因和致殘的首要原因，發(fā)病人群中約有75%會出現(xiàn)不同程度的下肢功能障礙。

腦卒中后下肢活動障礙對患者的負面影響很大，其恢復(fù)程度是患者進行日常生活活動的基礎(chǔ)，對患者而言尤為重要。所以康復(fù)治療的重點之一就是改善患者的下肢功能活動，盡可能最大限度地恢復(fù)步行能力。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究已表明針刺患側(cè)下肢對腦梗死患者下肢功能提高顯著，大量文獻證實將交叉遷移現(xiàn)象運用于康復(fù)治療中可以取得良好的臨床療效，但很少有人將交叉遷移現(xiàn)象與針刺相結(jié)合。所以本研究將二者相結(jié)合應(yīng)用于臨床治療，并制定本研究的研究方案。第二頁，共39頁。交叉遷移現(xiàn)象概念

目前大量臨床研究表明，單側(cè)的隨意收縮（包括等張收縮、等長收縮、等動收縮），還有想象的肌肉收縮、肌肉電刺激、電針刺特定穴位和手針刺特定穴位等訓(xùn)練和治療持續(xù)4—12周后，在增強訓(xùn)練側(cè)的肌肉力量的同時也相應(yīng)增加對側(cè)未訓(xùn)練的同源肌肉力量，該現(xiàn)象被稱為力量訓(xùn)練的交叉遷移現(xiàn)象。是在康復(fù)訓(xùn)練過程中被發(fā)現(xiàn)，是指長期訓(xùn)練一側(cè)肢體不僅可以提高訓(xùn)練側(cè)肌肉力量，對側(cè)未訓(xùn)練的同源肌肉力量也隨之增加。這一現(xiàn)象產(chǎn)生的原因是由于神經(jīng)源性的改變所引起的。第三頁，共39頁。content立題依據(jù)針刺信息是通過脊神經(jīng)的后根進入脊髓的，經(jīng)中間神經(jīng)元的聯(lián)系作用，信息跨過脊髓中線興奮對側(cè)同節(jié)段內(nèi)或上下節(jié)段內(nèi)運動或感覺神經(jīng)元的，繼而在對側(cè)脊髓中發(fā)生上下傳導(dǎo)，在此基礎(chǔ)上對對側(cè)相應(yīng)部位或遠隔部位的運動、感覺等功能進行調(diào)整。病變初期，中風(fēng)后偏癱患者氣血不和、經(jīng)氣周流不暢，患側(cè)肢體活動障礙，深、淺感覺不同程度的減退，針刺患側(cè)腧穴的針感相對較差，不易得氣，會直接影響整體的臨床診療效果。故經(jīng)氣在針刺健側(cè)腧穴時更易被激發(fā)，雙側(cè)肢體的經(jīng)脈才能被有效疏通，得以調(diào)和氣血、平衡陰陽。相較于常規(guī)療法則更易于得氣。第四頁，共39頁。圖示為運動控制通路的示意圖第五頁，共39頁。content研究目的以往的治療多以力量訓(xùn)練為主，以增強肢體肌力，針灸則多遵循“獨取陽明”的思路取陽經(jīng)腧穴，對重型患者大多只能止于使其出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)、共同運動的初級恢復(fù)階段，不排除有過度增強這種低級反射的可能,造成“偏癱步態(tài)”或“誤用綜合征”等異常運動模式的出現(xiàn)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對交叉遷移理論的認識即針刺健側(cè)穴位治療疾病，屬于古代的繆刺與巨刺范圍，即“左病取右,右病取左”，早有臨床驗證。本研究旨在利用交叉遷移的理念和技術(shù)于腦卒中的偏癱康復(fù)，通過觀察其數(shù)據(jù)變化，對此方法的臨床療效及其較單獨針刺患側(cè)治療的優(yōu)勢加以探討。第六頁，共39頁。臨床研究

研究結(jié)果

統(tǒng)計學(xué)方法

研究方法

臨床資料第七頁，共39頁。content臨床資料臨床研究

本試驗選取自：

對照組

常規(guī)治療（頭穴叢刺+抗痙攣電針+常規(guī)康復(fù)治療）

治療組（基于交叉遷移現(xiàn)象制定的針刺治療方案）

常規(guī)治療基礎(chǔ)上+健側(cè)同源肌肉相同穴位抗痙攣針法第八頁，共39頁。content臨床研究--臨床資料★兩組治療前經(jīng)卡方檢驗，性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）

卒中性質(zhì)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）組別例數(shù)性別性質(zhì)男女出血性腦卒中缺血性腦卒中治療組3019111713對照組3013171218表1示治療前兩組性別、卒中性質(zhì)的分布情況第九頁，共39頁。表2示治療前兩組病程、年齡的分布情況（

x±s）★兩組治療前經(jīng)t檢驗，病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）

年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）病程(天)年齡（周歲）治療組13.67±4.7652.50±17.05對照組17.83±5.9148.33±12.80臨床研究—臨床資料第十頁，共39頁。診斷標準

腦卒中中醫(yī)診斷符合1996年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組撰寫的《中國急性缺血性腦卒中診治指南》

腦卒中西醫(yī)診斷符合1996年全國第四次腦血管會議《各腦血管病診斷要點》的標準臨床研究—臨床資料第十一頁，共39頁。content納入標準符合診斷標準經(jīng)臨床、頭顱CT和MRI確診，均為首發(fā)病例，且為單側(cè)偏癱腦卒中病程在1至4周內(nèi)且病情穩(wěn)定，年齡在18—60歲，男女均可無認知障礙，無感覺性失語，無嚴重聽力障礙，能夠明確理解指令，病情穩(wěn)定，可以配合相關(guān)檢查與治療功能獨立評定（functionalindepen-dencemeasure，F(xiàn)IM）中的認知功能評分≥15分。下肢肌力測量評定肌力在2級至3級范圍內(nèi)患側(cè)下肢Brunnstrom分期I-Ⅲ期患側(cè)下肢Ashworth分級0-1級本人或家屬簽署知情同意書臨床研究—臨床資料第十二頁，共39頁。content排除標準蛛網(wǎng)膜下腔出血、外傷性腦出血、繼發(fā)性腦梗死，腦干、小腦性腦卒中患有嚴重的高血壓或其他嚴重的全身性疾病行走能力良好，行走時步態(tài)未見明顯差別不能堅持配合治療者達４周者未達到上述納入準要求者臨床研究—臨床資料第十三頁，共39頁。content剔除與脫落臨床研究—臨床資料納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標準或未按試驗方案規(guī)定治療的病例，予以剔除研究過程中，受試者依從性差，不配合治療者，對治療不能耐受或出現(xiàn)嚴重不良事件中止試驗的，予以剔除經(jīng)知情并篩選合格進入試驗的患者，因故未完成本方案所規(guī)定的的療程及觀察周期，作為脫落病例第十四頁，共39頁。content治療方法臨床研究--研究方法

頭穴叢刺

抗痙攣電針常規(guī)康復(fù)方法治療健側(cè)同源肌肉相同穴位抗痙攣針法

★第十五頁，共39頁。content頭穴叢刺

于氏頭針分區(qū)理論指導(dǎo)的選穴

安迪牌0.35×40mm一次性使用無菌針灸針

采用挾持進針方法，以15°角快速透皮，然后將針推入帽狀腱膜下，留針6小時，每日1次，每周6日，共4周臨床研究—治療方法第十六頁，共39頁。content抗痙攣電針

臨床研究—治療方法

患側(cè)取髀關(guān)、血海、陽陵泉、足三里、豐隆、懸鐘等

安迪牌0.35×50mm一次性使用無菌針灸針，直刺1.5寸英迪KWD-808-II型脈沖針灸治療儀

電針連接髀關(guān)--血海，陽陵泉--懸鐘，足三里—豐隆疏密波，頻率為100Hz，刺激強度以患者能耐受為度，留針30分鐘，每日2次，每周6日，共4周。第十七頁，共39頁。content運動療法

常規(guī)康復(fù)方案（下肢懸吊進行各關(guān)節(jié)肌肉不同基本功能的被動運動、誘發(fā)和強化；橋式運動，翻身、坐起、蹲起、誘導(dǎo)站立等訓(xùn)練以提升基本能力。每次30分鐘，每日1次，每周6日，共4周。）臨床研究—治療方法第十八頁，共39頁。健側(cè)同源肌肉相同穴位抗痙攣針法

健側(cè)取髀關(guān)、血海、陽陵泉、足三里、豐隆、懸鐘等

安迪牌0.35×50mm一次性使用無菌針灸針，直刺1.5寸英迪KWD-808-II型脈沖針灸治療儀

電針連接髀關(guān)--血海，陽陵泉--懸鐘，足三里—豐隆疏密波，50-100次/分，刺激強度以患者能耐受為度，留針30分鐘，每日2次，每周6日，共4周。第十九頁，共39頁。content評價方法臨床研究

FMA-L

MBI

SEMG★

第二十頁，共39頁。FMA-LMBI改良的Bathel指數(shù)評定治療前后日常生活活動能力，滿分為100分，評分越高越好是重要的日常生活評定(ADL)指標之一，中外康復(fù)領(lǐng)域論文中最多被認可和使用。簡化Fugl-Meyer運動功能評分（下肢）評定治療前后患側(cè)下肢運動功能，滿分為34分，評分越高越好。該方法科學(xué)性較強，信度高，目前在國內(nèi)外廣泛使用。臨床研究--評定方法第二十一頁，共39頁。SEMG臨床研究--評價方法

表面肌電研究采用的是加拿大Though公司研發(fā)的SA7550型MbioNeuro多參數(shù)生物反饋儀，處理系統(tǒng)為其公司自主研發(fā)的MbioNeuroInfiniti評估系統(tǒng)，極片為上海韓潔電子科技公司生產(chǎn)的CH55D型一次性使用心電電極片。第二十二頁，共39頁。content臨床研究—評價方法具體位置①股內(nèi)側(cè)肌：受試者坐位下用力伸膝，凸起的股直肌肌腹縱軸上的中心點的上下各

1cm處；②脛骨前?。菏茉囌咴谧幌掠昧Ρ城钻P(guān)節(jié)，電極貼放于凸起的脛骨前肌肌腹縱軸上的中心點的上下各1cm處，近端電極中心放在大約“足三里”穴的位置，遠端電極放于其遠端；③腓骨長?。菏茉囌啧谀_靜態(tài)站立，近端電極中心貼放于腘橫紋外側(cè)末端點下約4cm處，遠端電極放于其遠端。第二十三頁，共39頁。content圖示表面肌電信號的采集方式臨床研究—評價方法

被動屈伸運動10次

休息位靜息10s描記RMS基線值

單足60%-70%軟榻站立，公式W稱顯示=W體重×（1-60%~70%）

靜態(tài)站立待計算機實時顯示值較穩(wěn)定（約10-15s）

繼續(xù)靜態(tài)站立10s，同時收集測試腿各通道RMS的平均值第二十四頁，共39頁。content統(tǒng)計學(xué)方法臨床研究

對試驗采集的數(shù)據(jù)，使用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析

計量資料使用t檢驗，以（x±s）表示計數(shù)資料用2檢驗

均以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。第二十五頁，共39頁。RMS評價圖例示治療前后兩組股內(nèi)側(cè)肌RMS的變化情況第二十六頁，共39頁。RMS評價圖例示治療前后兩組脛骨前肌RMS的變化情況第二十七頁，共39頁。RMS評價圖例示治療前后兩組腓骨長肌RMS的變化情況第二十八頁，共39頁。FMA-L評價圖例示治療前后兩組FMA-L的變化情況第二十九頁，共39頁。MBI評價圖例示治療前后兩組MBI的變化情況第三十頁，共39頁。討論方案機理結(jié)果分析第三十一頁，共39頁。討論--方案

下肢功能的有效發(fā)揮主要以膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)為主。股四頭肌是伸膝運動的主動肌，尤以內(nèi)側(cè)肌群在膝關(guān)節(jié)末端負重運動中作用重大。正常情況下,腓骨肌主動收縮以對抗踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，控制足內(nèi)翻的脛骨前肌、脛骨后肌等組織在移行過程中并未發(fā)生肌腱的角度改變,從而收縮力更強。

腦卒中后針刺健側(cè)同源肌肉相同穴位，由于外界的刺激，受損的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生適應(yīng)性變化，促使受損的神經(jīng)細胞再次產(chǎn)生軸突、樹突，神經(jīng)通路得以重新建立，交叉支配對側(cè)肌肉的功能改善。第三十二頁，共39頁。髀關(guān)穴在縫匠肌和闊筋膜張肌之間，血海穴在在股骨內(nèi)上髁上緣，股內(nèi)側(cè)肌中間，針刺健側(cè)的髀關(guān)和血?？墒沟霉蓛?nèi)側(cè)肌得到有效收縮，通過高級中樞的交叉支配，重建患肢的伸膝結(jié)構(gòu)，重建并維持人體直立狀態(tài)，在FMA-L中有效提高協(xié)同作用相關(guān)的評分。足三里在脛骨前肌和趾長伸肌之間，豐隆穴在趾長伸肌外側(cè)和腓骨短肌之間，健側(cè)針刺足三里與豐隆穴以防止足下垂，預(yù)防異常運動模式的出現(xiàn)，借助跟-膝-脛試驗判斷出治療組FMA-L中的協(xié)調(diào)能力和速度的評分升高。針刺陽陵泉時可透過小腿深筋膜進入腓骨長、短肌，懸鐘在腓骨短肌和趾長伸肌之間，兩者經(jīng)脈沖針灸治療儀連接，使足外翻并跖屈踝關(guān)節(jié)，抑制足內(nèi)翻，改善患側(cè)下肢的肌肉協(xié)同作用。第三十三頁，共39頁。討論--方案

sEMG作為一種可以在安全、無創(chuàng)的條件下反映神經(jīng)肌肉系統(tǒng)生物電活動的檢測手段和方法，早已被廣泛應(yīng)用于腦卒中后偏癱患者的運動功能障礙的研究中去。RMS可反應(yīng)肌纖維放電有效值，其大小反映了肌肉募集和興奮的節(jié)律變化，RMS升高說明肌肉募集和興奮節(jié)律越接近正常水平。

FMA-L是FMA量表的下肢部分，該評定量表具有較強的科學(xué)性強和較高的可信度，可以以評分的形式全面詳細的定量評測中風(fēng)后偏癱患者康復(fù)前后的下肢運動功能

MBI為重要的日常生活評定(ADL)指標之一，評價該指標對本實驗基于交叉遷移理論的探討具有較高價值，更對康復(fù)醫(yī)學(xué)干預(yù)成果的衡量具有重要意義。第三十四頁，共39頁。站立位膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)圖示站立位膝、踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)下肢功能的有效發(fā)揮主要以膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)為主。本試驗需進一步了解參與靜息站立位膝關(guān)節(jié)運動的股內(nèi)側(cè)肌、使踝關(guān)節(jié)背屈的脛骨前肌及其與腓骨長肌的協(xié)同作用。股四頭肌是伸膝運動的主動肌，尤以內(nèi)側(cè)肌群在膝關(guān)節(jié)末端負重運動中作用重大。70%卒中后患者效率低下的步行，與其遺留有踝關(guān)節(jié)攣縮、足下垂、足內(nèi)翻等下肢運動功能障礙有關(guān)脛骨前肌起于脛、腓骨上端和小腿骨間膜，止于內(nèi)側(cè)楔骨和第一跖骨的足底面，主