宮頸病變的診斷及治療即墨

宮頸病變的診斷及治療即墨第1頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四宮頸病變的范疇宮頸病變（CervicalLesions）是一個尚未限定的，比較泛化的概念。指在宮頸區(qū)域發(fā)生的各種病變，包括炎癥、損傷、腫瘤（以及癌前病變）、畸形和子宮內膜異位癥等?，F(xiàn)主要介紹最常見的宮頸炎癥和宮頸上皮內瘤變（CIN）

第2頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四宮頸管-柱狀上皮來源于苗勒氏管

宮頸陰道部源于泌尿生殖竇鱗狀上皮宮頸第3頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四宮頸炎癥

急性宮頸炎慢性宮頸炎第4頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四宮頸炎癥－病因宮頸炎主要指宮頸陰道部和宮頸管黏膜受各種病原體感染而導致的一系列病理改變急性宮頸炎多表現(xiàn)為頸管黏膜炎，由淋病奈瑟菌和沙眼衣原體感染所致，部分由陰道內源性病原體所致慢性宮頸炎常由急性者未及時治療或治療不徹底轉變而來，也有無急性炎癥病史直接表現(xiàn)為慢性宮頸炎者第5頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四宮頸炎癥－表現(xiàn)急性：陰道分泌物增多（膿）、腰酸及下腹墜痛、尿頻、尿痛等。查體宮頸紅腫，頸管黏膜充血、水腫，有膿性分泌物自宮頸外口流出血管充血（紅腫熱痛）慢性宮頸炎

宮頸息肉：可有出血

宮頸肥大：無癥狀

宮頸腺囊腫：無癥狀

宮頸糜爛：單純“宮頸糜爛”是宮頸外口處宮頸陰道部被柱狀上皮覆蓋，而非炎癥

但是柱狀上皮抵抗力低而易病原體侵入－炎癥（出血、分泌物增多）臨床上因癥狀就醫(yī)的多為此類型第6頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四慢性宮頸炎第7頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四急性宮頸炎－診斷有典型的臨床表現(xiàn)涂片（宮頸管）鏡檢：每油鏡視野有10個以上或高倍視野有30個以上的中性多核粒細胞。革蘭染色、分泌物培養(yǎng)、PCR及ELISA等方法明確病原體淋球菌、衣原體第8頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四慢性宮頸炎的診斷通過婦科檢查和病理學檢查（淋巴細胞）可以確診須與宮頸上皮內瘤變（宮頸糜爛）、早期宮頸癌以及宮頸結核等相鑒別第9頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四宮頸炎的治療急性宮頸炎以全身治療為主，針對病原體選用抗生素

三代頭孢，喹諾酮，大觀霉素（淋球菌）紅霉素（衣原體）硝唑淋病可以單次給藥，一般5－7天第10頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四1、宮頸息肉手術摘除病理檢查2、腺體囊腫無需處理3、宮頸肥大無需處理4、宮頸糜爛無癥狀查體發(fā)現(xiàn)可以不治療，但容易合并感染，分泌物增多，以局部治療為主慢性宮頸炎應根據不同情況進行不同處理第11頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四適用癥:

面積小、病變淺者（Ⅰ度單純糜爛）、>Ⅱ效差藥物：1－2個月經周期（1）腐蝕性/化學凝固性藥物：少用（2）復合藥物：去腐生?、倏祴D特拴（莪術、環(huán)丙沙星）②治糜靈拴；愛寶療栓③干擾素拴（奧平/奧衛(wèi)特栓，抗病毒）急性期聯(lián)合使用抗生素宮頸糜爛-局部藥物治療第12頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四

方法:激光/微波/紅外線/冷凍/射頻/電燙/熨

原理：破壞糜爛面的單層柱狀上層，待其壞死脫落，為復合鱗狀上皮修復覆蓋→愈合，3-4周注意事項：①宮頸細胞學檢查?。、谠陆浉蓛?-7天施行③急性期為禁忌④未生育者不易物理治療，以免造成頸口狹窄→不孕、產時裂傷宮頸糜爛-物理治療第13頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四宮頸上皮內瘤變概念病因及高危因素臨床表現(xiàn)篩查與診斷

細胞學檢查、陰道鏡檢查、宮頸活檢、HPV檢查、肉眼醋酸及碘試驗檢查治療

第14頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四概念

CINI:輕度不典型增生

CINII：中度不典型增生

CINIII：重度不典型增生、原位癌

宮頸上皮內瘤變（CIN）：

是宮頸癌的癌前病變。宮頸癌的發(fā)生發(fā)展是一個逐漸的過程。在發(fā)展到宮頸癌之前一般都有宮頸上皮異常增殖的過程，在病理學上稱為非典型增生。

根據非典型增生細胞在上皮內所占的范圍和病變程度第15頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四CIN2,3CIN1第16頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四CIN的轉歸

CIN具有不同的轉歸，它可以自然消退，亦可發(fā)展為子宮頸癌，后者一般需要5－10年的時間。第17頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四CIN的病因及高危因素第18頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四現(xiàn)已確定高危型人乳頭瘤病毒(HPV)感染是引起CIN及宮頸癌的病因，主要是16，18型沒有HPV感染就可以不罹患宮頸癌，但有HPV不一定有宮頸癌人是HPV的唯一宿主70％為性接觸傳染HPV感染通常是沒有癥狀的HPV有嚴格嗜上皮特性，僅能在完全分化的鱗狀上皮中復制預防HPV感染就可以預防宮頸癌已有HPV疫苗病因第19頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四（1）多個性伴或性伴有多個性伴；（2）首次性交年齡越小，HPV感染率越高，因上皮發(fā)育不成熟。（3）性伴有宮頸癌性伴；（4）曾經患有或正患有生殖道HPV感染；（5）HIV感染者；（6）患有其他STD者；（7）正在接受免疫抑制劑治療者；（8）吸煙、毒癮者；（9）有過宮頸病變、宮頸癌、子宮內膜癌、陰道癌或外陰癌等病史者；（10）低社會經濟階層。感染HPV的高危因素第20頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四CIN－－臨床表現(xiàn)CIN和早期宮頸癌多數(shù)沒有任何癥狀隨疾病進展部分患者可出現(xiàn)異常陰道流血白帶增多也是宮頸病變常見癥狀，陰道分泌物稀薄似水樣或米泔水樣，有腥味或臭味非特異性第21頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四CIN的篩查與診斷第22頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四第23頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四宮頸脫落細胞學檢查第24頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四性生活史3年以上的女性應行子宮頸細胞學篩查推薦采用液基細胞學方法（如TCT），亦可采用傳統(tǒng)的巴氏涂片。無論何種方法均宜采用TBS報告系統(tǒng)。取材部位應選擇轉化區(qū)。第25頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四第26頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四宮頸脫落細胞學的診斷描述方法TBS一、無癌或癌前病變（陰性）正常范圍內；良性細胞學改變

感染第27頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四二、上皮細胞不正常

1鱗狀上皮細胞不正常（1）不典型鱗狀細胞（ASC）不典型鱗狀細胞，意義不明（ASC-US）不典型鱗狀細胞，不除外高度鱗狀上皮內病變（ASC-H）（2）鱗狀上皮細胞內病變低度鱗狀上皮細胞內病變（LSIL）：包含HPV感染和CIN1

高度鱗狀上皮內病變（HSIL）：包含CIN2CIN3（3）鱗狀細胞癌（SCC）第28頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四2．腺細胞不正常不典型腺細胞(AGC)（包括不典型頸管細胞，不典型宮內膜細胞）不典型腺細胞傾向瘤變(favorneoplasia)頸管原位腺癌腺癌細胞（頸管腺癌、子宮內膜腺癌，其它）。第29頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四異常宮頸脫落細胞學的處理ASC-H（不典型鱗狀細胞，不除外高度鱗狀上皮內病變）、LSIL、HSIL應進行陰道鏡檢查腺細胞不正常者應行陰道鏡檢查及ECC，必要時行診斷性刮宮ASCUS1可每4－6個月重復宮頸細胞學檢查

2也可直接接受陰道鏡檢查

3進行高危HPV檢測，進行分流處理第30頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四第31頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四CIN的篩查與診斷－陰道鏡陰道鏡是一種特殊的放大鏡。將組織放大10-40倍，觀察組織的表面顏色及色調、表面構型、邊界、終末血管網。發(fā)現(xiàn)異常病變，評價病變的性質及發(fā)展程度。光學陰道鏡、電子陰道鏡基層可用肉眼醋白試驗和肉眼碘試驗替代第32頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四第33頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四陰道鏡檢查的適應癥宮頸涂片細胞學異常細胞學未提示異常但宮頸肉眼觀或觸診異常臨床異常癥狀（觸血、排液等）會診、隨訪、追蹤治療效果外陰、陰道疾患第34頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四陰道鏡檢查技術醋酸試驗：原理：細胞內蛋白在醋酸作用下凝固，變得不透明所致，CIN者核蛋白含量多－白色上皮。正常鱗狀上皮加醋酸后無變化柱狀上皮加醋酸后腫脹（葡萄狀上皮）CIN上皮加醋酸后腫脹，血管收縮，上皮變白，上皮的非典性越重白色越凝重癌組織的終末血管加醋酸后不收縮。第35頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四

醋酸試驗-鱗柱、CIN及轉化區(qū)第36頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四轉化區(qū)青春期前青春期生育期絕經后子宮頸轉化區(qū)是指子宮頸柱狀上皮被新生的鱗狀上皮取代的區(qū)域。宮頸陰道部的鱗狀上皮與宮頸管柱狀上皮在宮頸外口交接，稱為原始鱗柱交界部，其受體內雌激素水平變化而上下移位，形成生理性鱗柱交界部，此間移行的區(qū)域稱為轉化區(qū)/移行帶區(qū)。通過鱗狀上皮化生或鱗狀上皮化取代第37頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四碘試驗：成熟的鱗狀上皮細胞所含糖原與碘結合后出現(xiàn)深棕色稱碘試驗陽性。柱狀上皮、未成熟的化生上皮、棘上皮、角化上皮及非典型上皮不含糖原均為碘陰性。第38頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四國際陰道鏡名詞和分類

正常陰道鏡圖象(醋酸試驗）原始鱗狀上皮：光滑粉紅色細網狀血管柱狀上皮：不規(guī)則乳頭狀葡萄串正常轉化區(qū)：原始鱗狀上皮和柱狀上皮之間、不同程度的化生上皮、異位島、腺開口、納囊第39頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四

：扁平或微小乳頭，或微小腦回狀、局灶性點狀血管：局灶性毛細血管逗點狀，分粗點狀和細點狀鑲嵌：局灶性，分粗鑲嵌和細鑲嵌白斑：局灶性隆起的白色區(qū)域，在涂醋酸前即存在不正常陰道鏡圖象醋酸白色上皮第40頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四不正常陰道鏡圖象異型血管：不規(guī)則、發(fā)卡狀、螺旋狀、急轉彎

真性糜爛：上皮缺損基質暴露

白環(huán)及白色腺體；腺開口周圍或整個腺體變白

浸潤癌：腦回狀、豬油狀、灰白、脫皮、芥末黃碘陰性區(qū)：碘不著色第41頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四LSIL的陰道鏡表現(xiàn)邊界：不規(guī)則，地圖樣，羽毛或絮狀，衛(wèi)星狀或移行帶外側顏色：雪白、薄而半透明，醋白消失迅速血管：鑲嵌或點狀血管細小，血管間距小碘試驗：棕色或褐色，或芥末黃，或龜殼樣第42頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四HSIL的陰道鏡表現(xiàn)邊界；規(guī)則，可有凸起、卷曲或脫皮樣邊緣顏色：稠密巫白、污濁、牡蠣色，醋白反應持久血管：多數(shù)缺失；鑲嵌或點狀血管粗大，間距寬碘試驗：碘陰性或芥末黃第43頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四CIN2,3第44頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四浸潤癌：腦回狀、豬油狀、灰白、脫皮、芥末黃第45頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四宮頸活檢建議在陰道鏡下進行：醋酸和碘試驗，選擇病變最重的部位取材。若病變明顯，可直接活檢。病變是多象限的，主張做多點活檢。活檢應包括病變及周旁組織，以資判別界限；鉗取的組織亦應有一定的深度，包括上皮及足夠間質。LEEP活檢：可以即診即治第46頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四頸管診刮用于評估宮頸管內看不到的區(qū)域，以明確其有無病變或癌瘤是否累及頸管。指征：對細胞學異常；臨床可疑而陰道鏡檢查陰性或不滿意；鏡下活檢陰性、細胞學檢查為AGC或懷疑腺癌；或絕經后女性，應行ECC。頸管診刮應注意掌握深度，以免將宮腔內容帶出；亦應避免刮及宮頸外口組織造成假性結果。第47頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四宮頸錐切方法：傳統(tǒng)的冷刀、LEEP診斷性錐切：對細胞學多次陽性，但陰道鏡檢查陰性或不滿意或鏡下活檢陰性細胞學腺上皮異常而ECC陰性者者，治療性錐切：CIN2、CIN3第48頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四適合于基層的宮頸癌肉眼篩查技術

宮頸肉眼醋白試驗（VIA）

3％－5％醋酸宮頸肉眼碘試驗（VILI）盧戈氏碘液

盧戈氏碘液配置將10克碘化鉀溶于100ml水碘化鉀完全融解后，再加入5克碘過濾后可在密封的瓶中貯存1個月第49頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四VIA－操作步驟

檢查前不宜有性生活、外用藥、不消毒用溫水潤滑窺具小心并緩慢的置入窺具，勿刮傷宮頸，調整窺具使宮頸完全暴露調整合適光線觀察有無感染征象觀察有無宮頸炎或陰道炎用干棉球擦去宮頸的分泌物、血液或粘液

第50頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四宮頸主要觀察內容辨認宮頸前、后唇，紅色顆粒狀的柱狀上皮，粉紅色的鱗狀上皮，淺粉色的轉化區(qū)觀察有無外翻/移位、納氏囊腫、息肉、愈合的裂傷、白斑、濕疣、感染或炎癥（宮頸炎）潰瘍，有無出血及觸血用浸有3%－5%（推薦5%）醋酸的棉球涂抹宮頸等待一分鐘讓醋酸被吸收，仔細檢查轉化區(qū)處有無致密固定的醋白區(qū)第51頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四注意：①病變的范圍，是否伸入到宮頸管，是否延伸到陰道穹隆？②白色的致密度(強度)，病變是亮白、云霧樣、蒼白或灰白色；病變顏色是否一致；病變區(qū)顏色強度是否均勻；病變內有無糜爛區(qū)。③病變的邊界：邊界清楚還是模糊或彌漫；邊界隆起或平坦；邊界是否規(guī)則或不規(guī)則。④病變的部位：遠離SCJ還是與SCJ相鄰；占據TZ的全部或者一部分。第52頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四VIA－陰性未見醋白病變；薄白色的病變，輕微的斑片或無明確邊界的可疑病變；宮頸口息肉有醋白改變；納氏囊腫有醋白改變；鱗柱交界處輕微的線條狀醋白；遠離TZ的醋白及條紋樣醋白；宮頸管內點狀醋白，是由于葡萄樣的柱狀上皮被醋酸染色。第53頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四VIA－陽性轉化區(qū)內醋白區(qū)銳利、清晰、邊界清楚、致密，暗灰色或牡蠣白接近SCJ的濕疣和白斑在醋酸作用下更加變白可疑浸潤癌，即臨床可見潰瘍-結節(jié)型腫物，接觸后滲血和/或出血。第54頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四宮頸肉眼碘試驗（VILI）－原理成熟鱗狀上皮組織含有糖原，碘和糖原有親和性。將碘涂抹到宮頸后，它能被含糖原的上皮吸收，故碘液涂抹后，正常宮頸上皮呈棕褐色或黑色。柱狀上皮不含糖原，由于薄層碘液覆蓋，柱狀上皮外觀呈輕微褪色新形成的化生上皮不含或僅含少量糖原，斑片狀、模糊、無色或部分棕色CIN細胞或癌細胞幾乎不含糖原，呈芥末黃或桔黃色。宮頸炎：不染色和無色第55頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四VILI－檢查步驟

用棉簽或棉球蘸碘