妊娠期糖尿病的護理

妊娠期糖尿病的護理姜言青2012-12-26現(xiàn)在是1頁\一共有45頁\編輯于星期三綱要護理43治療2診斷

1定義、高危因素現(xiàn)在是2頁\一共有45頁\編輯于星期三妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念妊娠期糖尿?。℅DM)妊娠期發(fā)生的不同程度的糖耐量異常，不包括妊娠前已存在的糖尿病糖尿病合并妊娠（DM）糖尿病患者妊娠現(xiàn)在是3頁\一共有45頁\編輯于星期三發(fā)病率美國ADA統(tǒng)計2001年GDM4％2003年GDM7％國內：2－3％現(xiàn)在是4頁\一共有45頁\編輯于星期三妊娠期糖尿病的高危因素1.孕婦因素年齡≥35歲、肥胖、糖耐量異常、多囊卵巢綜合癥（PCOS）2.家族史：糖尿病家族史

3.妊娠分娩史不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)、巨大胎兒、胎兒畸形和羊水過多史、GDM史4.本次妊娠因素妊娠期發(fā)生胎兒大于孕周、羊水過多、反復外陰陰道假絲酵母菌病者現(xiàn)在是5頁\一共有45頁\編輯于星期三GDM可能原因胰島素分泌，降解胰島素拮抗因素胰島素受體或受體后缺陷胰島素靶組織細胞膜葡萄糖轉運系統(tǒng)失?，F(xiàn)在是6頁\一共有45頁\編輯于星期三篩查時間高危者：初診時進行低危者：妊娠24－28周首次，以后在產(chǎn)科檢查中發(fā)現(xiàn)胎兒大，羊水多或出現(xiàn)癥狀隨時復查高危者初診篩查正常，24－28周復查現(xiàn)在是7頁\一共有45頁\編輯于星期三篩查方法--葡萄糖負荷試驗GCT方法：隨機口服50g葡萄糖（溶于200ml水中，5分鐘內服完）從飲糖水第一口開始計算時間，1h后抽取靜脈血，采用葡萄糖氧化酶法測血漿葡萄糖值?，F(xiàn)在是8頁\一共有45頁\編輯于星期三篩查方法--葡萄糖耐量試驗OGTT進行OGTT前一天，晚餐后禁食8-14小時至次日晨（最遲不超過上午9點）。實驗前連續(xù)3天正常體力活動、正常飲食，即每日進食碳水化合物不少于150g，檢查期間禁食、靜坐、禁煙。檢查方法：先測量空腹血糖，然后口服75g葡萄糖（溶于300ml水中，5分鐘內服完）。再分別測量服糖后1小時、2小時的靜脈血糖（從飲水第一口開始計算）?，F(xiàn)在是9頁\一共有45頁\編輯于星期三篩查方法--體質指數(shù)/體重指數(shù)BMI是反映機體肥胖程度的指標計算公式：體重（kg）/身高（m2）中國成人按照體質指數(shù)分為4種體重類型低體重----BMI<18.5kg/m2理想體重----BMI18.5~23.9kg/m2超重----BMI24~27.9kg/m2肥胖----BMI>28kg/m2。現(xiàn)在是10頁\一共有45頁\編輯于星期三篩查方法--糖化血紅蛋白血糖濃度反映采血當時的血糖水平糖化血清蛋白反映采血前1～2周內血糖的平均（總）水平糖化HbA1和HbA1c則反映采血前8～12周內血糖的平均（總）水平

非糖尿病者的HbA1水平約為4％，糖尿病患者可高達20％HbA1c升高，糖尿病孕婦后裔先天性畸形發(fā)生率明顯升高，也說明糖尿病未很好控制現(xiàn)在是11頁\一共有45頁\編輯于星期三

糖尿病合并妊娠的診斷

妊娠前已確診為DM妊娠前未進行過血糖篩查，但存在著糖尿病高危因素者肥胖一級親屬患2型糖尿病GDM史大于胎齡兒分娩史多囊卵巢綜合癥（PCOS）孕早期空腹尿糖反復陽性現(xiàn)在是12頁\一共有45頁\編輯于星期三DM合并妊娠的診斷首次產(chǎn)檢時應明確是否存在妊娠前糖尿病，達到以下任何一項標準應診斷糖尿病合并妊娠：a.空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/lb.糖化血紅蛋白（GHb1Ac）≥6.5%c.伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時任意血糖≥11.1mmol/l若沒有明確高血糖癥狀，任意血糖≥11.1mmol/l，需要次日重測a或b不建議孕早期常規(guī)OGTT檢查現(xiàn)在是13頁\一共有45頁\編輯于星期三妊娠期糖尿病的診斷75g葡萄糖耐量試驗空腹及餐后1、2小時血糖值分別為：5.1、10.0、8.5mmol/l任何一點血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM現(xiàn)在是14頁\一共有45頁\編輯于星期三GDM對母嬰的影響母親方面合并妊高癥自然流產(chǎn)、早產(chǎn)胎兒加速發(fā)育—LGA、巨大兒、手術產(chǎn)率羊水過多感染酮癥酸中毒FGR腎、心血管、視網(wǎng)膜血管病變GDMDM現(xiàn)在是15頁\一共有45頁\編輯于星期三GDM對母嬰的影響胎嬰兒先天畸形,HbA1C>9%或平均空腹血糖>120mg/dl圍產(chǎn)兒死亡率產(chǎn)傷率新生兒并發(fā)癥RDS、新生兒窒息、濕肺、紅細胞增多癥、高膽紅素血癥、低血糖、低血鈣、低血鎂、肥厚性心肌病變胎源性成人病DM、IGT、高血壓、高血脂、冠心病、肥胖現(xiàn)在是16頁\一共有45頁\編輯于星期三GDM處理目標1）提供母兒必要的營養(yǎng)2）控制血糖正常范圍3）不引起酮癥酸中毒－高血糖饑餓4）降低妊娠期并發(fā)癥5）降低圍產(chǎn)兒死亡率及病率6）降低胎源性成人病現(xiàn)在是17頁\一共有45頁\編輯于星期三妊娠期治療原則（五駕馬車）

飲食控制監(jiān)測血糖宣教運動藥物治療現(xiàn)在是18頁\一共有45頁\編輯于星期三飲食控制--營養(yǎng)治療妊娠期間的飲食控制標準維持血糖在正常范圍，而且不發(fā)生饑餓性酮癥合理節(jié)制飲食，攝取必需的最低熱量碳水化合物占50％～60％，蛋白質10～15％，脂肪20％～35％維生素及微量元素的補充孕16周前營養(yǎng)素供應量和普通孕婦相同，孕16周后每天需增加熱卡300-400kcal及蛋白質25g，每日分5～6餐，少量多餐，定時定量進餐對血糖控制非常重要飯后半小時適量運動DM患者飲食控制需終身堅持現(xiàn)在是19頁\一共有45頁\編輯于星期三餐次分配早餐：10-15%，早加5-10%（9-10am）中餐：30%，中加5-10%（2-3pm）晚餐：30%，晚加5-10%（睡前）現(xiàn)在是20頁\一共有45頁\編輯于星期三GDM的運動療法運動治療的作用運動療法可降低妊娠期基礎的胰島素抵抗，每餐后30分鐘的中等強度的運動對母兒無不良影響運動治療方法低等至中等強度的有氧運動，或稱耐力運動，包括：步行、原地跑或登樓梯等運動時間運動的時間可自10min開始，逐步延長至30min，其中可穿插必要的間歇時間，建議餐后進行運動運動頻率3～4次／d現(xiàn)在是21頁\一共有45頁\編輯于星期三GDM的運動療法

注意事項排除心臟疾患、大血管和微血管并發(fā)癥禁忌癥：1型糖尿病合并妊娠、心臟病、視網(wǎng)膜病變、多胎妊娠、宮頸機能不全、先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)、胎兒生長受限、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病等防止低血糖反應和延遲性低血糖：進食30min后進行運動，每次運動時間控制在30～40分鐘，運動后休息30分鐘。血糖水平低于3.3mmol／L或高于13.9mrnol／L者停止運動。運動時應隨身帶些餅干或糖果，有低血糖征兆時可及時食用

及時就醫(yī)：腹痛、陰道流血、流水、憋氣、頭暈眼花、嚴重頭痛、胸痛、肌無力等應用胰島素的孕婦，避免清晨空腹未注射胰島素之前進行運動，應避開胰島素作用高峰，胰島素注射部位應避開運動肢體，運動前檢測血糖現(xiàn)在是22頁\一共有45頁\編輯于星期三胰島素治療胰島素應用時機糖尿病孕婦經(jīng)飲食治療3-5d后，測定孕婦24h的血糖輪廓試驗（末梢血糖），包括夜間血糖、三餐前30min血糖及三餐后2h血糖及尿酮體空腹或餐前血糖≥5.3mmol／L，或餐后2h血糖≥6.7mmol／L調整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超過孕期標準者現(xiàn)在是23頁\一共有45頁\編輯于星期三胰島素治療

劑量早期妊娠：24-31周：0.8u/kg/d32-35周：0.9u/kg/d36-40周：1u/kg/d注意：體重以理想體重計算，胰島素劑量隨妊娠月份增加而遞增，但妊娠后期胰島素需要量可能減少，特別在夜間，可能跟胎兒需要熱量增加有關，而非胎盤功能減退現(xiàn)在是24頁\一共有45頁\編輯于星期三胰島素治療計量分配早餐前：胰島素總量2/3或1/2午、晚餐前：胰島素總量1/3或1/2如胰島素總量為30u以上，應分次注射現(xiàn)在是25頁\一共有45頁\編輯于星期三各種胰島素比較

諾和靈R（短效）人工基因重組胰島素諾和靈N（中效）現(xiàn)在是26頁\一共有45頁\編輯于星期三孕期血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測方法用微量血糖儀測定毛細血管全血血糖水平每日四次包括空腹及三餐后2h未梢血糖監(jiān)測血糖控制不良或不穩(wěn)定者以及孕期應用胰島素治療者，每日七次血糖監(jiān)測三餐前、三餐后2h、夜間血糖血糖控制穩(wěn)定至少應每周行血糖輪廓試驗監(jiān)測一次，根據(jù)血糖監(jiān)測結果及時調整胰島素的用量不主張使用連續(xù)血糖檢測儀作為臨床常規(guī)監(jiān)測血糖的手段孕期血糖控制目標空腹／餐前血糖<5.3mmol／L(95mg/dl)餐后1小時血糖<7.8mmol／L(140mg/dl)餐后2小時血糖<6.7mmol／L(120mg/dl)夜間血糖不低于3.3mmol/L(60mg/dl)孕期糖化血紅蛋白最好<5.5%孕前1型糖尿病患者，早孕期血糖控制勿過于嚴格，以防止低血糖的發(fā)生，餐前、夜間、空腹血糖3.3~5.4mmol/l（60-99mg/dl），餐后峰值血糖5.4~7.1mmol/l（100-129mg/dl），糖化血紅蛋白<6.0%

現(xiàn)在是27頁\一共有45頁\編輯于星期三分娩時機及方式病情控制滿意，無合并癥—39周左右如病情控制不滿意或有合并癥或胎兒缺氧促胎肺成熟分娩如巨大兒有肩難產(chǎn)可能剖宮產(chǎn)如有合并癥或血管病變，產(chǎn)科指征，胎兒缺氧剖宮產(chǎn)單純GDM不是剖宮產(chǎn)指征產(chǎn)程中血糖監(jiān)測：每1~2小時測一次現(xiàn)在是28頁\一共有45頁\編輯于星期三陰道分娩期處理一般處理注意休息、鎮(zhèn)靜、給予適當飲食、嚴密觀察血糖、尿糖及酮體變化，及時調整胰島素用量，加強胎兒監(jiān)護臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食，產(chǎn)程中一般應停用皮下注射胰島素血糖>5.6mmol/l，靜滴胰島素1.25U/h血糖，靜滴胰島素1.5U/h血糖>10.0/l，靜滴胰島素2/h同時監(jiān)測血糖，產(chǎn)程不宜過長，否則增加酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染危險現(xiàn)在是29頁\一共有45頁\編輯于星期三剖宮產(chǎn)在手術前一日停用晚餐前精蛋白鋅胰島素，手術日停用皮下胰島素早晨監(jiān)測血糖及尿酮體輸液按3-4g葡萄糖+1U胰島素，并按每小時靜脈輸入2-3U速度靜滴每1-2小時測血糖一次盡量控制術中血糖術后每2-4小時測血糖一次，直至飲食恢復現(xiàn)在是30頁\一共有45頁\編輯于星期三產(chǎn)后處理胰島素用量應減少至分娩前的1/2-1/3，并根據(jù)產(chǎn)后血糖調整多數(shù)在1-2周胰島素用量逐漸恢復至孕前水平現(xiàn)在是31頁\一共有45頁\編輯于星期三出院交代復診！！！于產(chǎn)后6-12周行OGTT檢查，若仍異常，可能為產(chǎn)前漏診的糖尿病患者產(chǎn)后OGTT試驗方法和診斷標準同非孕期產(chǎn)后6-12周OGTT正常者，每2-3年至少檢查一次血糖，以便及時發(fā)現(xiàn)糖尿病現(xiàn)在是32頁\一共有45頁\編輯于星期三新生兒出生后處理應留臍帶血，進行血糖、胰島素、膽紅素、血細胞比容、血紅蛋白、鈣、磷、鎂的測定無論出生時狀況如何，均應視為高危兒尤其是孕前血糖控制不滿意者，重點防止新生兒低血糖，應在開奶同時，定期滴服葡萄糖液現(xiàn)在是33頁\一共有45頁\編輯于星期三產(chǎn)后隨診6周—2月、6月、1年、2年。如正常每兩年一次OGTT母：OGTT、血壓、腎功、眼底子：血壓、體格發(fā)育、智力IQ現(xiàn)在是34頁\一共有45頁\編輯于星期三護理評估妊娠期了解孕婦有無糖尿病家族史、患病史、特別是不明原因的死胎等分娩史。評估胎兒健康狀況。監(jiān)測血糖結果。評估孕婦對糖尿病的知識了解。分娩期觀察產(chǎn)婦有無低血糖癥狀。根據(jù)靜脈輸液的藥物種類和宮縮情況調整輸液速度。監(jiān)測胎心、子宮收縮、產(chǎn)婦的生命體征，以了解產(chǎn)程進展，及早發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理。產(chǎn)褥期評估子宮收縮情況，是否有感染的癥狀?，F(xiàn)在是35頁\一共有45頁\編輯于星期三護理目標孕婦不發(fā)生感染孕婦主訴焦慮程度減輕孕婦能復述糖尿病知識、飲食控制及胰島素使用的方法胎兒沒有受傷孕婦不發(fā)生低血糖和產(chǎn)后出血現(xiàn)在是36頁\一共有45頁\編輯于星期三護理診斷有感染的危險：與糖尿病對感染的抵抗力下降有關焦慮：與擔心身體狀況、胎兒預后有關知識缺乏：缺乏糖尿病及其飲食控制、胰島素使用知識有受傷的危險（胎兒）：與糖尿病引起巨大胎兒、畸形兒、胎兒肺泡表面活性物質不足有關潛在并發(fā)癥：低血糖、產(chǎn)后出血現(xiàn)在是37頁\一共有45頁\編輯于星期三護理措施妊娠期協(xié)助攝取適當?shù)臓I養(yǎng)、協(xié)助監(jiān)測胎兒宮內情況、指導孕婦正確控制血糖、維持孕產(chǎn)婦的自尊分娩期剖宮產(chǎn)或引產(chǎn)當日早晨的胰島素用量一般僅為平時的一半，臨產(chǎn)及手術當日應每2小時監(jiān)測血糖，以便調整胰島素的用量產(chǎn)褥期監(jiān)測血糖的變化。遵醫(yī)囑使用胰島素。觀察有無低血糖反應。保持腹部、會陰傷口清潔，會陰護理BID。糖尿病產(chǎn)婦免除的新生兒抵抗力弱，按早產(chǎn)兒護理?，F(xiàn)在是38頁\一共有45頁\編輯于星期三護理評價孕婦體溫正常，會陰切口或腹部切口無感染孕婦能描述并表現(xiàn)出正確應對焦慮的方法孕婦掌握有關糖尿病的知識、飲食控制及胰島素使用的方法胎兒宮內發(fā)育良好孕產(chǎn)婦無低血糖反應等并發(fā)癥現(xiàn)在是39頁\一共有45頁\編輯于星期三出院指導監(jiān)測血糖，遵醫(yī)囑用藥，定期復診。指導糖尿病飲食現(xiàn)在是40頁\一共有45頁\編輯于星期三飲食指導1.食物烹飪中避免油炸、煎、熏等方法。飲食清單，不宜過咸過油。2.湯以素湯為主，少食排骨、骨頭湯。3.忌動物性脂肪油（奶油、豬油、黃油等）。4.少食多餐，控制甜食、水果及脂肪量高的食品攝入量。5.適當參加室外活動，尤其是餐后散步。6.少食或忌食事物：現(xiàn)在是41頁\一共有45頁\編輯于星期三縮略語GDM：妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus）DM:糖尿病（diabetesmellitus）GCT：葡萄糖負荷試驗（glucosechallengetest）OGTT:葡萄糖耐量試驗（oralglucosetolerancetest）BMI：體質指數(shù)/體重指數(shù)（bodymassindex）FPG：空腹血糖（fastingplasmagl