醫(yī)學倫理學-2012年醫(yī)學倫理學第四章

第一節(jié)醫(yī)患關系及其性質第二節(jié)醫(yī)患關系發(fā)展趨勢與醫(yī)學道德主要內容第一頁，共57頁。教學目的與要求

通過本章的學習，要求同學了解醫(yī)患關系古今變化和特點，醫(yī)患關系的發(fā)展趨勢以及應該遵循的道德要求。

第二頁，共57頁。重點和難點

1.現(xiàn)代醫(yī)患關系的特點

2.制約醫(yī)患關系的因素

3.醫(yī)患關系的性質

4.醫(yī)患關系的發(fā)展趨勢和道德要求第三頁，共57頁。課程導入做煤炭生意的山東人徐先生，40歲才生下兒子小涵，現(xiàn)在兒子一歲半，是全家人的心肝寶貝。然而9月20日，孩子發(fā)燒，診斷為手足口病；9月22日送到了省婦幼保健院。檢查后，小涵立即被送進ICU(重癥醫(yī)療監(jiān)護室)搶救，還要做腰椎穿刺術、CT，并上呼吸機。“醫(yī)生錄音門”再掀醫(yī)患暗戰(zhàn)信任危機_320x240.3gp

第四頁，共57頁。醫(yī)患緊張，誰是受害者？徐先生：我對醫(yī)院沒有誤解，現(xiàn)在我的想法就是救孩子。不管是因為工作失誤也好，是別的其他原因也好，只希望能盡快把孩子的病治好，盡快恢復到之前活潑健康的狀態(tài)。我之所以選擇到這個醫(yī)院來治療，肯定是相信這個醫(yī)院的。進來后發(fā)生了這么多事情，感覺孩子狀態(tài)越來越差，多器官損傷，有生命危險，作為家長，我特別心痛。

院方認為：徐先生的多疑和不配合延緩了治療進程，對孩子的康復非常不利?；純横t(yī)生坦言：壓力很大，已經40天沒睡好覺了。

第五頁，共57頁。

“患者一開始就想到醫(yī)生要斂財，醫(yī)生一開始就想到患者要鬧事，這樣的‘病’如何治呢？”

醫(yī)生PK患者第六頁，共57頁?！搬t(yī)生防暴”

“值班時盡量避免獨處一室，切勿背靠大門”、“上班時可以穿輕便運動鞋”、“利用鋼制病歷夾抵擋和防護砍刺”、“將白服疊厚，纏繞在左手或左前臂，抵擋各種鈍器和銳器”等。這份《指南》受到很多年輕醫(yī)生的熱捧，被稱為“護身法寶”。

第七頁，共57頁。思考面對“錄音門”事件，你認為該如何化解醫(yī)患矛盾？第八頁，共57頁。

第一節(jié)醫(yī)患關系及其性質

第九頁，共57頁。一、醫(yī)患關系概述

醫(yī)患關系的含義醫(yī)生和患者之間的關系包括醫(yī)生在內的醫(yī)務工作者一方和患者一方兩大群體之間的關系第十頁，共57頁。一、醫(yī)患關系概述（一）醫(yī)患關系古今變化1.古代醫(yī)患關系特點

（1）個體性

（2）直接性

（3）穩(wěn)定性

（4）全面性第十一頁，共57頁。第十二頁，共57頁。2．現(xiàn)代醫(yī)患關系特點（1）多元特征

（2）間接特征

（3）易變特征

“雙向轉診”：“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院”，積極發(fā)揮大中型醫(yī)院在人才、技術及設備等方面的優(yōu)勢。

第十三頁，共57頁。（二）制約醫(yī)患關系的因素

目前的醫(yī)患矛盾，既有醫(yī)療服務質量的問題，也有醫(yī)患雙方的溝通和理解問題，主要是以藥補醫(yī)這種深層次矛盾所引發(fā)。最關鍵就是要加強醫(yī)生和患者之間的溝通，在全社會首先要營造尊醫(yī)重衛(wèi)的良好風尚。同時，也要進行健康知識的普及，讓群眾理性對待疾病。——十八大代表、國家發(fā)展和改革委員會副主任朱之鑫

第十四頁，共57頁。（二）制約醫(yī)患關系的因素

1.制約醫(yī)患關系的客觀因素

（1）社會制度對醫(yī)患關系的影響不同的社會，其醫(yī)患關系是不相同的。原始社會風雨同舟的艱苦生活，形成了團結平等、互救互助的醫(yī)患關系；在奴隸社會，奴隸任意被交換、宰殺，只被當成高等的勞動工具，無法享受與奴隸主平等的醫(yī)療權利和接受合理的治療；在資本主義社會，醫(yī)生與病人的關系是金錢加買賣的關系，雙方只能在金錢面前求一個“平等”；在社會主義國家，社會關懷人民大眾的身心健康，并且注重社會效益，構建的是新型的真誠平等的醫(yī)患關系。

第十五頁，共57頁。

覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保障制度(以下簡稱基本醫(yī)保)框架初步形成，職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱新農合）參保人數(shù)達到13億人，籌資和保障水平明顯提高，保障范圍從大病延伸到門診小病，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助力度不斷加大?！濉逼陂g深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案

第十六頁，共57頁。（二）制約醫(yī)患關系的因素（2）醫(yī)學發(fā)展水平對醫(yī)患關系的影響醫(yī)學科學的發(fā)展，使人們獲得了與疾病斗爭的有力武器，戰(zhàn)勝了許多兇險的疾病，健康水平和人均壽命大大提高了。但就醫(yī)患關系而言，醫(yī)者與病人的情感交流明顯不如以前，并且因醫(yī)患交往社會性日益強化而出現(xiàn)的兩難選擇問題日益增多。其影響是雙重的，甚至是多重的。

第十七頁，共57頁。為救身患尿毒癥中末期的二兒子，鼻癌復發(fā)的母親放棄治療，并提議由弱智的四兒子捐腎救哥，但醫(yī)生拒絕了這個請求：因為他無法確定這是否老四的真實意愿。這個手術做還是不做，成了一個難題。

案例第十八頁，共57頁。由誰捐腎？

父親（年事已高）母親（患鼻癌）大兒子（娶妻生子）二兒子（娶妻生子）三兒子（娶妻生子）四兒子（未娶、弱智）第十九頁，共57頁。（二）制約醫(yī)患關系的因素（3）傳統(tǒng)觀念、生活習俗以及心理積淀“身體發(fā)膚受之父母，不能損傷”的傳統(tǒng)習俗，嚴重阻礙了我國醫(yī)學從經驗階段向實驗階段的轉化，至今仍與醫(yī)患關系和醫(yī)學事業(yè)的進步不相協(xié)調。隨著這些陳規(guī)陋習的被逐漸掃除，我國醫(yī)患關系以及醫(yī)學事業(yè)將更加健康地發(fā)展。第二十頁，共57頁。中國人體器官存在巨大缺口

舊觀念仍為捐獻阻力給捐獻工作造成最大障礙的，仍是觀念問題。湖南省人體器官捐獻辦公室工作人員在和許多熱心市民作此溝通后,相當數(shù)量的人都沒有登門辦理手續(xù)。因為說服家人難度太大?！叭藗兊膫鹘y(tǒng)觀念,是人體器官捐獻工作遇到的最大阻力?！敝袊鴰浊陙淼膫鹘y(tǒng)倫理崇尚身體完整,死后入土為安。這種傳統(tǒng)觀念很長時間內將成為器官捐獻的攔路虎。

第二十一頁，共57頁。2.制約醫(yī)患關系的主觀因素（1）醫(yī)務人員的自身素質①根本因素：醫(yī)務人員的醫(yī)德素質②主要因素：醫(yī)務人員個人的技術水平③直接因素：醫(yī)務人員的心理狀態(tài)④醫(yī)院管理水平也作用于醫(yī)患關系成都曬護士性感照拉近醫(yī)患關系.flv第二十二頁，共57頁。（2）病人方面的因素①病人或其家屬需求和期望值的性質、程度是決定醫(yī)患關系的一個關鍵因素。

②病人或其家屬對具體的醫(yī)學服務措施的認知能力和水平是決定醫(yī)患關系的一個重要因素。

③病人或其家屬的心態(tài)也是影響醫(yī)患關系的一個不可忽視的因素。

第二十三頁，共57頁。二、現(xiàn)代醫(yī)患關系的性質（一）醫(yī)患關系的契約性質

1.醫(yī)患關系是建立在平等基礎上的契約關系

(1)醫(yī)患契約的定義

契約：相關參與主體所達成的協(xié)議、合同，其主要內容是對各參與主體的權利與義務及其關系的相互約定。

醫(yī)患契約：就是醫(yī)方與患方就雙方權利、義務及其關系做出明確約定的協(xié)議或合同。第二十四頁，共57頁。病人權利平等醫(yī)療權自主權知情同意權保密和隱私權醫(yī)生權利診斷治療權開據診斷證明要求配合進行必要“侵害”病人義務保持和恢復健康配合醫(yī)生治療支持醫(yī)學研究醫(yī)生義務為病人治病對病人義務與對社會義務相統(tǒng)一高度負責第二十五頁，共57頁。

（2）醫(yī)患契約關系的特點醫(yī)患契約不僅應該建立在平等的基礎上，而且必須建立合法的基礎上，同時也不允許違背社會主導道德的基本精神。

(3)醫(yī)患契約的基本精神：社會公正（4）醫(yī)患契約的本質：對病人生命健康權和自主權益的尊重，以及對該關系中各參與主體正當權益的合理兼顧。

第二十六頁，共57頁。孕婦遭多家醫(yī)院拒收

25日早晨，因女兒感覺腹中胎兒已經2天沒有胎動且身體不舒服，自己就陪她到大板橋中心醫(yī)院產檢，醫(yī)生說孩子可能死在肚子里了，讓她到上級醫(yī)院去確診一下。此后，自己和女兒先后來到延安醫(yī)院、昆明市婦幼保健院、云南省第三人民醫(yī)院，醫(yī)生或者以“沒有引產的藥水”推諉，或者說“沒有床位”，甚至稱兩者都沒有，讓她去其他醫(yī)院看看。

案例第二十七頁，共57頁。從民事責任來看，按照我國現(xiàn)行法律規(guī)定，醫(yī)患關系可以界定為醫(yī)療服務合同關系。從法律規(guī)定看，醫(yī)院無權拒絕病人的締約要求，否則就構成締約過失責任，若因其締約過失責任造成病人病情加劇、身體損傷的，醫(yī)院還應承擔民事賠償責任。

分析第二十八頁，共57頁。2.醫(yī)患契約關系的必備條件(1)醫(yī)患契約關系的物質基礎社會主義制度的形成、確立和鞏固，為建立現(xiàn)代的醫(yī)患契約關系提供了這樣的基礎。

第二十九頁，共57頁。(2)醫(yī)患契約關系的人際關系基礎

社會主義制度倡導和構建著一種全新的人際交往關系，使醫(yī)患之間形成了一種同志式的平等關系這是平等的醫(yī)患契約關系得以建立的社會平臺。第三十頁，共57頁。

3.醫(yī)患契約關系的特殊性

(1)醫(yī)患契約中有更多的內容不是由雙方隨機、自由進行約定，而是由國家法律和社會主導道德的相關規(guī)范加以約定。

結成醫(yī)患契約的兩方在對醫(yī)學知識的占有和掌握上存在著顯著差別，尤其是病人求醫(yī)時的弱勢處境和心態(tài)，難以保證在締結契約的過程中進行真實的對等協(xié)商，此時如果沒有國家和社會給以特殊規(guī)定和保障，醫(yī)患契約中的平等性、公正性就會喪失。

第三十一頁，共57頁。

3.醫(yī)患契約關系的特殊性

(2)體現(xiàn)醫(yī)患契約關系中的倫理精神

不僅要把契約視為一種簽字程序，而且要把契約當成一種倫理精神，不僅重視訂立契約的結局，而且更重視訂立契約的過程，千方百計地防范以契約形式的平等來替代契約實質的平等，尤其要防范以契約的形式平等來制造、掩蓋契約的實質不平等現(xiàn)象的發(fā)生。

第三十二頁，共57頁。丈夫拒簽字，致孕妻死亡2007年11月21日下午4點左右，孕婦李麗云因難產被肖志軍送進北京朝陽醫(yī)院京西分院，肖志軍自稱是孕婦的丈夫。面對生命垂危的孕婦，肖志軍卻拒絕在醫(yī)院剖腹產手術上面簽字，醫(yī)生與護士束手無策，在搶救了3個小時后，孕婦因搶救無效死亡。

第三十三頁，共57頁。衛(wèi)生部：患方簽字并不意味著責任轉移

與會專家認為，醫(yī)療機構和醫(yī)務人員得到患方的簽字，只能說明患方同意實施醫(yī)療行為，并不能免去醫(yī)療機構和醫(yī)務人員一旦違反醫(yī)療原則所應承擔的責任。也就是說，患方的簽字并不意味著要承擔所有不利的后果。手術和特殊檢查、特殊治療的這種簽字制度，設立的初衷是為了保障患者的權利，對醫(yī)療機構而言，是必須履行的義務?；颊咴谥委熯^程當中，應當有自主選擇的權利，手術之前的簽字同意制度，體現(xiàn)了對生命的尊重，同時也可以有效防止醫(yī)療機構和醫(yī)務人員濫用權力。第三十四頁，共57頁。國外經驗我又想起了我在布魯塞爾腦溢血開顱的經過。當時，在那家醫(yī)院，我聽到那醫(yī)生說讓我準備動手術后，就昏迷不醒了。事后聽我愛人說，那位５０多歲的醫(yī)生向我愛人詳細介紹了我的病情和準備實施的開顱手術方案后，我愛人問醫(yī)生是否需要她簽字，醫(yī)生卻說：“太太，你不是腦血管專家，我是他的醫(yī)生，由我來確診你丈夫的病癥，決定治療方案，實施手術。這是我的責任，我簽字負責。如果你不同意我的治療和手術方案，你需要簽字負責?！钡谌屙摚?7頁。

3.醫(yī)患契約關系的特殊性

(3)處理好醫(yī)患契約關系，要求醫(yī)務人員必須正確行使醫(yī)療自主權，尤其是某些特殊情況的一些醫(yī)療特權，例如疾病診斷權、特殊干涉權等。

在醫(yī)患契約關系中，病人既不應是完全被動的，也不應是完全放任的。

第三十六頁，共57頁。（二）醫(yī)患關系的信托性質1.信托理念是構建醫(yī)患雙方交往關系的基石

2.當代中國的醫(yī)患關系是以社會主義法制為保障建立起來的信托關系

第三十七頁，共57頁。3.醫(yī)患信托關系對醫(yī)務人員提出的道德要求(1)醫(yī)務人員應該加強思想與技術修養(yǎng)，以高尚的醫(yī)德、高超的醫(yī)術，主動贏得病人的信任；

(2)醫(yī)務人員應該十分珍惜而不辜負病人的信任，把病人的信任變成更強烈的責任心和工作動力；人性化服務讓醫(yī)患關系更為和諧.mp4

(3)醫(yī)務人員應該正確對待病人的不信任,查清病人對醫(yī)務人員不信任的原因，有針對性地采取消除病人不信任情緒的措施。第三十八頁，共57頁。1、影響醫(yī)患關系的因素有哪些？2、在醫(yī)療實踐中如何建立良好的醫(yī)患關系？3、結合實際，思考如何體現(xiàn)醫(yī)患契約關系的倫理精神？

思考題第三十九頁，共57頁。1.恩格爾哈特.生命倫理學的基礎（第二版）.范瑞平譯.長沙：湖南科學技術出版社，1996.2.王明旭：醫(yī)學倫理學，人民衛(wèi)生出版社，2010年孫慕義：醫(yī)學倫理學，高等教育出版社，2004年

4.（美）尤納斯.責任之原則——工業(yè)技術文明之倫理的一種嘗試[M].美因河畔法蘭克福.1984.推薦閱讀第四十頁，共57頁。演示到此結束謝謝大家第四十一頁，共57頁。

第二節(jié)

醫(yī)患關系發(fā)展趨勢與醫(yī)學道德

第四十二頁，共57頁。一、醫(yī)患關系民主化趨勢及其道德要求（一）醫(yī)患關系民主化趨勢

1.民主是現(xiàn)代理念，是社會及其文明程度提升的產物

2．醫(yī)患關系的民主化趨勢空前增強

第四十三頁，共57頁。（二）醫(yī)患關系民主化趨勢的道德要求1．以人為本，恪守職業(yè)道德

（1）民主不僅僅是一種良好的醫(yī)療作風，更深層次的是醫(yī)務人員對病人的尊重和關懷，以人為本，提供人性化服務；

（2）為充分體現(xiàn)醫(yī)學道德應有的境界，醫(yī)務人員必須恪守職業(yè)道德準則，實事求是。

第四十四頁，共57頁。2.平等待患、一視同仁(1)平等待患不僅是醫(yī)務人員的一種美德和境界，更深層次的本質依然是以人為本和對病人自主性、人格尊嚴的尊重、維護及其倫理訴求。

(2)現(xiàn)代的民主理念，必然要求醫(yī)患平等交往，要求醫(yī)務人員一視同仁地對待有千差萬別的病人。

因此，要真正做到平等待患、一視同仁，醫(yī)務人員就必須從培養(yǎng)獨立人格、民主理念入手，養(yǎng)成現(xiàn)代醫(yī)學倫理素質，從而通過身體力行去把道德要求變?yōu)楝F(xiàn)實。第四十五頁，共57頁。

2011年7月27日晚9點30分左右，安國市中醫(yī)院接110指揮中心電話，將被撞傷的“無名氏”流浪女拉到醫(yī)院門口，病人并未被抬進醫(yī)院，僅有一名值班醫(yī)生上救護車對病人進行了簡單包扎。中醫(yī)院救護車司機王華發(fā)現(xiàn)流浪女傷勢比較重，遂打電話請示當時值班的醫(yī)院副院長張運興。張運興指示：“從哪來的扔哪去！”流浪女遂被“送”出安國市，拋棄在博野縣小苑村北的一片小樹林里。后死亡。

案例第四十六頁，共57頁。二、醫(yī)患關系法制化趨勢及其道德要求（一）醫(yī)患關系法制化趨勢1.世界范圍內，醫(yī)患關系的法制化趨勢

2.我國醫(yī)患關系法制化的要求與發(fā)展

(1)加強法制建設是我國醫(yī)患關系發(fā)展的必然要求

(2)法制建設的推進為構建新型醫(yī)患關系提供了一個底線倫理框架

3.國內外醫(yī)患關系法制化趨勢的出現(xiàn)，是醫(yī)學與社會協(xié)同進步、交互作用的產物。第四十七頁，共57頁。（二）醫(yī)患關系法制化趨勢的道德要求1.依法治醫(yī)與以德治醫(yī)相結合

2．醫(yī)務人員更高的職業(yè)道德要求

（1）對現(xiàn)代醫(yī)學倫理理念、基本準則應該有全面的、深刻的理解，并認真、負責地踐行；

（2）應該創(chuàng)造性地解決某些“兩難選擇”問題，化解多元價值沖突，充分體現(xiàn)社會公正；

（3）應該進行全方位的醫(yī)德修養(yǎng)，集醫(yī)學道德理論素質、情感素質與智慧素質于一身。

第四十八頁，共57頁。三、醫(yī)患關系物化趨勢及其道德要求（一）醫(yī)患關系物化趨勢1．醫(yī)患關系的物化趨勢

在現(xiàn)代醫(yī)患關系中，以物化形態(tài)出現(xiàn)的科學技術設備、手段、因素，不僅越來越多，而且作用越來越突出。它們作為一種必要的中介物，頻繁地出現(xiàn)在醫(yī)患交往中，使醫(yī)患關系形成了一種“人（病人）-機（物）-人（醫(yī)務人員）”交往模式。

第四十九頁，共57頁。2．醫(yī)患關系物化趨勢的雙重倫理效應（1）正效應

物化手段的合理運用可以最大限度地減輕病人的損傷和病苦，減輕醫(yī)務人