《重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略》

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院感染性疾病科劉進(jìn)

重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略

一、重癥感染診斷要點(diǎn)急、危、重癥、多發(fā)傷、大手術(shù)等與有無合并感染1.判斷是否為或合并感染：T、WBC、CRP、PCT、…CritCareMed2010;38:457–463PCT可作為急診室發(fā)熱患者診斷感染的有用指標(biāo)PCT的參考值說明參考值（ng/ml）說明PCT＜0.05正常人（基本沒有細(xì)菌感染）0.05≤PCT＜0.5輕度局部細(xì)菌感染或者細(xì)菌感染早期階段，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特異性炎癥0.5≤PCT＜2很大可能為全身細(xì)菌感染，但應(yīng)排除是否為出生48小時(shí)內(nèi)的新生兒、嚴(yán)重外傷、燒傷、較大外科手術(shù)、重度心源性休克等臨床狀態(tài)和小細(xì)胞肺癌等疾?。换蚶^發(fā)于細(xì)菌之上的真菌感染2≤PCT＜10全身細(xì)菌感染（膿毒癥），并且很大可能發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥PCT≥10嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克不鼓勵(lì)應(yīng)用抗生素建議應(yīng)用抗生素

強(qiáng)烈建議應(yīng)用抗生素其下降80%時(shí)，建議停用抗生素，當(dāng)其下降90%時(shí)，強(qiáng)烈建議停用抗生素Lancet2010;375:463-74細(xì)菌感染時(shí)炎癥指標(biāo)的綜合考慮JournalofInfection,2010:60,409-416MRSA感染的標(biāo)記物？Baclite–MRSA快速診斷試劑OxoidBrillianceMRSAAgar2.判斷是何病原菌感染W(wǎng)BC總數(shù)正常，N%正常，CRP正常，高熱病毒W(wǎng)BC總數(shù)正常，N%正常，CRP較高，發(fā)熱非典型WBC總數(shù)很高/低，N%較高，高熱陽性菌WBC總數(shù)不很高，N%很高，發(fā)熱畏寒陰性菌WBC總數(shù)較高，發(fā)熱明顯，ERS相對(duì)不高腸桿菌WBC總數(shù)正常，N%較高，不發(fā)熱，ERS高非發(fā)酵菌CRP高局部細(xì)菌感染PCT高細(xì)菌感染引起全身反應(yīng)…………肺炎時(shí)判斷是何病原菌感染

（美國CunhaBA.)(MedClinNorthAm2001:85(1):43臨床肺炎（X線確認(rèn)）無肺外表現(xiàn)肺外表現(xiàn)典型細(xì)菌性肺炎動(dòng)物接觸史肺炎鏈球菌流感桿菌卡他莫拉菌A組鏈球菌吸入性肺炎肺炎支原體肺炎衣原體軍團(tuán)菌鸚鵡熱Q熱土拉菌相對(duì)緩脈相對(duì)緩脈支原體肺炎衣原體軍團(tuán)菌土拉菌?。ㄍ靡幔W鵡熱Q熱（－）（＋）（－）（＋）（－）（＋）IDSA描述的膿毒癥時(shí)不同部位的潛在感染病原菌3.判斷是否為耐藥菌感染耐藥菌感染主要危險(xiǎn)因子以前90天內(nèi)使用過抗菌藥物≥65歲來院時(shí)在其他醫(yī)院已住院≥5天或已是術(shù)后患者體內(nèi)有固定裝置：如深靜脈導(dǎo)管、氣管插管、機(jī)械通氣、導(dǎo)尿管、各種引流管（胸、腹、腦室、腰大池等）與醫(yī)院有著“千絲萬縷”關(guān)系的復(fù)雜患者免疫功能低下（糖尿病、惡液質(zhì)、長(zhǎng)期使用激素）多重耐藥G-菌感染高危因素匯總細(xì)菌共同點(diǎn)不同點(diǎn)產(chǎn)ESBL腸桿菌感染長(zhǎng)期住院(>14天)入住ICU插管(如尿路插管、中心靜脈插管、經(jīng)鼻胃管)機(jī)械通氣既往接受抗菌治療尤其與既往接受頭孢菌素或青霉素治療相關(guān)碳青霉烯耐藥腸桿菌感染意識(shí)障礙入院時(shí)，基礎(chǔ)功能差(腎功能不全)；伴有相關(guān)基礎(chǔ)疾病(如神經(jīng)系統(tǒng)疾病,糖尿病)先前接受碳青霉烯類治療MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染鮑曼不動(dòng)桿菌定植；過度碳青霉烯類使用MDR銅綠假單胞菌感染住院時(shí)間更長(zhǎng)，多>20天化療、皮質(zhì)激素治療、外科引流、全身營養(yǎng)、粒細(xì)胞缺乏(粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<500/mm3)4.判斷病情的嚴(yán)重程度臟器與全身病種重：血行感染、骨髓炎、心內(nèi)膜炎、中樞感染等程度重：呼吸道、腸道、泌尿道、皮膚軟組織等的重度感染病種重

+程度重極危重重癥感染＝膿毒癥+急性器官功能不全≈嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥＝SIRS+感染（臨床或微生物學(xué)確認(rèn)）嚴(yán)重膿毒癥＝SIRS＋急性器官功能不全重癥感染的程度診斷危重癥患者感染：重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)疾病及其功能狀態(tài)多重耐藥菌感染：重點(diǎn)在于抗生素應(yīng)用不當(dāng)則死亡率增加多種相關(guān)生命體征評(píng)分、器官功能評(píng)分某些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、監(jiān)控參數(shù)、指數(shù)綜合評(píng)估系統(tǒng)與方法器官功能障礙指標(biāo)（1）低血壓狀態(tài)：BP

<90mmHg，MAP

<70mmHg；或成人BP下降值>40mmHg；心排指數(shù)（CI）<58.3Ls-1m-1或皮膚花斑；低氧血癥：氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<300mmHg；血清乳酸>3mmol/L；急性少尿：尿量0.5ml·kg-1h-1，持續(xù)2小時(shí)以上血肌酐增加：≥44.2μmol/L（0.5mg/dl）

器官功能障礙指標(biāo)（2）高膽紅素血癥：總膽紅素>70μmol/L（4mg/dl）血小板減少和凝血普：

<100×109/L；或凝血異常：活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）>60秒或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>1.5腹脹：腸鳴音減少，持續(xù)時(shí)間>24h意識(shí)狀態(tài)之格拉斯哥評(píng)分（GCS）：

>14分

臨床常用評(píng)估肺炎患者病情的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)PSICURBCURB-65年代199719962003主要內(nèi)容20個(gè)臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分為5個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分為輕度，中度，重癥4項(xiàng)臨床易于觀察的評(píng)價(jià)指標(biāo),包括意識(shí)，尿素，呼吸頻率，血壓在CUBR基礎(chǔ)上添加“年齡≥65歲作為第5項(xiàng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”優(yōu)點(diǎn)可很好的區(qū)分患者應(yīng)接受門診治療還是住院治療易于執(zhí)行簡(jiǎn)單易行聯(lián)合使用PSI與CUBR-65評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)社區(qū)醫(yī)院或門急診醫(yī)生可采用CUBR-65評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)快速評(píng)估CAP患者病情有條件的情況下，可參考PSI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者疾病嚴(yán)重情況及時(shí)采取有效的處理措施

PCT水平與CAP患者嚴(yán)重程度正相關(guān)PCT與CURB-65評(píng)分相關(guān)性高，隨評(píng)分升高而增加SchuetzPetal.Virulence.2010Mar-Apr;1(2):88-92.CritCareMed2008;36[Suppl.]:S17–S27BNP與NT-proBNP可用于感染嚴(yán)重度的評(píng)估心率、神智、尿量、血壓……＋老年患者神智不清手術(shù)后免疫功能低下惡液質(zhì)肺炎＝重癥肺炎重癥肺炎：重點(diǎn)是立足于肺部感染對(duì)器官和全身功能的影響；危重癥患者肺炎：重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)疾病及其功能狀態(tài)情況下肺

炎的影響；多重耐藥菌肺炎：重點(diǎn)在于從治療角度審視藥物選擇和效果，

如果選擇不當(dāng)其病死率往往較高。都是重癥感染需要全面考慮的重要側(cè)面5.抗生素的選擇對(duì)病原體耐藥性、敏感性靶部位的藥物有效濃度大劑量下重要臟器的損害程度最好選用強(qiáng)效殺菌劑…………一般可根據(jù)有關(guān)指南來選擇推薦最初的經(jīng)驗(yàn)性治療包括對(duì)抗所有可疑病原微生物（細(xì)菌和/或真菌）的一種或多種藥物，并且滲透到導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高（1B）2012年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南爭(zhēng)分奪秒搶時(shí)間依據(jù)PK/PD和患者具體情況確定合理的給藥方法療效評(píng)估盡可能降價(jià)治療盡可能縮短療程治療無反應(yīng)時(shí)的考慮

二、重癥感染抗生素治療策略1.爭(zhēng)分奪秒搶時(shí)間起始充分的治療（InitialAdequateTherapy）對(duì)患者可能病原菌的廣覆蓋起始的及時(shí)性起始適當(dāng)治療的延誤未能覆蓋致病責(zé)任菌不充分治療InadequateTherapy

使用最少數(shù)目的抗生素來經(jīng)驗(yàn)性治療（覆蓋）最有可能的致病菌MoreisbetterLessismore正確的給藥途徑：靜脈正確的劑量

足量：前負(fù)荷劑量

適量：維持劑量正確的給藥間隔正確的停藥時(shí)間

2.正確的給藥方法Cmax峰濃度Cmin谷濃度t1/2

半衰期V(orVD)分布容積AUC曲線下面積Cl清除率蛋白結(jié)合與抗生素相關(guān)的重要藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)正常人群分布容積增加心輸出量增加肝、腎血流增加血清蛋白水平降低清除增加ICUs特有的腎臟替代治療重癥患者

ICU患者膿毒癥時(shí)不同β-內(nèi)酰胺抗生素Vd的變化JoaoGoncalves-Pereira,etal.CriticalCare2011,15:R206空心圈：健康自愿者的Vd；實(shí)心方塊：57項(xiàng)研究的Vd平均值；實(shí)線：57項(xiàng)研究Vd的平均值分布范圍在重要器官感染的開始階段期間，重要器官的低灌注使抗生

素的釋放減少，目標(biāo)位點(diǎn)出現(xiàn)抗生素的亞治療濃度在器官功能未衰竭的情況下，腎動(dòng)脈擴(kuò)張，腎血流量增加，

水溶性抗生素的分泌和排除明顯增加，脂溶性抗生素中等量

分泌和排除增加，藥物的T1/2明顯減少在膿毒癥的開始階段，Vd和CL通常增加，抗生素劑量必須

調(diào)整通過對(duì)危重患者，包括MODS的b–lactam抗生素的治療監(jiān)

控（TDM）發(fā)現(xiàn)：在治療的開始階段，70%

的患者沒有達(dá)

到適當(dāng)?shù)目股刂委煗舛龋?0.4%的患者需要增加劑量，

23.7%

需要減少RobertsJA,etal.IntJAntimicrobAgents.2010;36:332-339

重癥患者抗菌治療的主要誤區(qū)ThiagoLisboaetal.RevBrasTerIntensiva.2011;23(2):120-12410大誤區(qū)僅根據(jù)體外活性選擇抗菌藥物處方時(shí)忽視藥物PK/PD特性處方高蛋白結(jié)合率抗菌藥物時(shí)未考慮血清白蛋白水平分布容積改變者，未調(diào)整劑量急性敗血癥患者處方抗菌藥物，低估了肌酐清除率忽視腎臟替代療法對(duì)抗菌藥物劑量的影響在重癥患者中使用標(biāo)準(zhǔn)劑量和治療方案，可能存在劑量不足的情況忽視當(dāng)?shù)啬退幀F(xiàn)狀未根據(jù)臨床反應(yīng)終點(diǎn)確定抗菌治療療程不必要地延長(zhǎng)抗菌治療時(shí)間MODS時(shí)特殊抗生素LD和MD的劑量推薦TulienTextoris,etal.EuiJAnaesthesiol2011;28:318-324時(shí)間依賴性抗生素的最新用法-兩步點(diǎn)滴法時(shí)間依賴性抗生素在RICU重癥感染患者的使用方法：每6-8小時(shí)用藥一次；每次用藥時(shí)首先將一半的劑量在半小時(shí)內(nèi)以輸液泵泵入；隨后的一半劑量則在2.5小時(shí)內(nèi)以輸液泵勻速泵入。

兩步法的優(yōu)點(diǎn)更有可能達(dá)成%T>MIC、Cmax和縮短TmaxMIC=2、4、8μg/ml時(shí)，有較高的最初殺菌率，優(yōu)化殺菌潛能；不增加抗生素單次使用劑量，經(jīng)濟(jì)。JeurissenandRutsaertCriticalCare2010;14:446肝腎功能受損時(shí)重度膿毒癥和膿毒癥休克抗生素的最佳維持劑量必須根據(jù)藥物的清除狀況和肝、腎功能狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整和指導(dǎo)時(shí)間依賴型抗生素：減劑量，不減次數(shù)濃度依賴型抗生素：減次數(shù)，不減劑量MartaUlldemolinsetal.CHEST2011;139:1210–12203.療效評(píng)估治療72h療效評(píng)價(jià)——患者一般狀況、生化檢查、胸片等臨床與病原學(xué)檢查結(jié)果的分析培養(yǎng)出的細(xì)菌是否致病菌報(bào)告耐藥，臨床是否耐藥治療無反應(yīng)的分析——診斷是否正確？致病菌及耐藥性評(píng)估是否正確？抗感染治療方案是否合理？抗菌藥物劑量、療程是否合適？

…..….臨床事實(shí)最重要！4.盡可能降價(jià)治療

5.抗生素治療療程ATS/IDSA指南常規(guī)的抗生素治療時(shí)間為7天銅綠假單胞菌治療時(shí)間為14-21天；VAP患者在接受正確的抗生素治療的6天內(nèi)會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床效果。亞洲HAP學(xué)組的共識(shí)初始經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)間為7~14天；如果證實(shí)存在MDR病原體，治療時(shí)間可延長(zhǎng)至14天；治療期間，需要經(jīng)常評(píng)估患者的反應(yīng)，根據(jù)患者情況酌情減量。6.治療無反應(yīng)時(shí)的考慮社區(qū)呼吸道感染診治過程中的評(píng)價(jià)和鑒別肺炎經(jīng)驗(yàn)治療+<病原學(xué)檢查?>有效無效

診斷正確

診斷不正確

考慮：

·肺水腫

宿主因素

藥物因素

致病原因素

·肺不張

·氣道阻塞

·藥物選擇不當(dāng)

·耐藥菌

·肺腫瘤

·無力咳嗽

·劑量、用法不當(dāng)

·分枝桿菌

針對(duì)性

·非感染性肺

·免疫低下

·依從性

·真菌

治療

間質(zhì)性疾病

·混合感染

·不良藥物反應(yīng)

·

病毒

·肺栓塞

·膿胸

或相互作用

·其它病原菌

·肺嗜酸性粒

·遷徙性病灶

·痰菌（—）

深

細(xì)胞浸潤(rùn)癥

部痰培養(yǎng)，改用與原

·全身性疾病

抗菌藥無明顯交叉耐

肺部表現(xiàn)

藥或不同抗菌譜的抗菌藥

病原學(xué)結(jié)果無反應(yīng)肺炎診斷錯(cuò)誤藥物不能覆蓋產(chǎn)生并發(fā)癥免疫功能損害

三、多重耐藥菌感染抗生素的選擇

盡早經(jīng)驗(yàn)性覆蓋及時(shí)目標(biāo)性治療

重視個(gè)體化方案關(guān)注群體化耐藥

依據(jù)臨床轉(zhuǎn)歸判別實(shí)驗(yàn)室意義“準(zhǔn)確”就是最好的“重拳”我國MRSA感染治療策略專家共識(shí)藥物種類藥物特點(diǎn)萬古霉素MRSA、MRSE、PRSA主要適用于MRSA和其他耐藥革蘭陽性球菌所致嚴(yán)重感染，腎功能減退者應(yīng)調(diào)整劑量替考拉寧本品對(duì)多數(shù)金葡菌的抗菌作用與萬古霉素相仿，但凝固酶陰性葡萄球菌中部分溶血葡萄球菌耐藥臨床用于嚴(yán)重感染（如菌血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎等）的臨床資料極少利奈唑胺主要作用于革蘭陽性球菌包括金葡菌及MRSA，本品對(duì)VISA、VRSA、萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）和部分厭氧菌亦具抗菌活性主要適用于耐藥革蘭陽性球菌所致嚴(yán)重感染，包括MRSA復(fù)雜性SSTI、社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎組織穿透性好，尤其在肺泡襯液內(nèi)藥物濃度高。對(duì)革蘭陽性球菌包括MRSA感染的療效和安全性良好替加環(huán)素本品為抑菌劑，抗菌譜廣單用本品治療復(fù)雜性SSTI、復(fù)雜性腹腔感染、社區(qū)獲得性肺炎及MRSA／VRE所致感染1.

MRS中華醫(yī)學(xué)會(huì)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略專家組.中國感染與化療雜志.2011;11(6):401-414腸桿菌中產(chǎn)ESBLs菌株檢出率呈高水平穩(wěn)定ESBL菌檢出率(%)1、汪復(fù),等.中國感染與化療雜志.2006;6(5):289-295.2、汪復(fù).中國感染與化療雜志.2008年;8(1):1-9.3、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-333.4、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-330.5、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.1010;10(5):325-334.6、朱德妹,等.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-330.7、胡付品,等.中國感染與化療雜志.2012;12(5):321-330.8、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2013;13(5):321-330.我院菌株2.ESBLs陽性腸桿菌科2013年16家醫(yī)院16794株大腸埃希菌耐藥率（%）2013年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)2013年16家醫(yī)院12121株克雷伯菌屬耐藥率（%）2013年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)482013年我院大腸埃希菌耐藥情況碳青霉烯

BL/BLIs氨基糖苷類頭霉素類3、4代頭孢氟喹諾酮類可取得一定療效，但一般不作為首選碳青霉烯類對(duì)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌敏感性很高，臨床療效顯著，

在嚴(yán)重感染或其他抗菌藥物治療療效不佳時(shí)，可選擇碳青

霉烯類抗菌藥物。大多臨床醫(yī)生傾向于運(yùn)用碳青霉烯類聯(lián)合氨基糖苷類治療

產(chǎn)ESBLs細(xì)菌引起的嚴(yán)重感染，但迄今尚無確切臨床研究證明。我國產(chǎn)超廣譜

β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專家共識(shí)ChinJExpClinInfectDis(ElectronicEdition),May2010,Vol4,No.2β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方藥物可首選用于產(chǎn)ESBLs

細(xì)菌所致的輕度至中、偏重度感染，對(duì)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌嚴(yán)重

感染的患者，不宜作為首選藥物。在已上市的β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方中，以頭孢

哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用較強(qiáng)。當(dāng)細(xì)菌產(chǎn)生大量

β內(nèi)酰胺酶時(shí)，β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制

劑復(fù)方的抗菌活性也會(huì)降低。我國產(chǎn)超廣譜

β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專家共識(shí)ChinJExpClinInfectDis(ElectronicEdition),May2010,Vol4,No.2酶抑制劑復(fù)合制劑的地位輕中度感染：可選擇頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦需加大劑量使用：頭孢哌酮/舒巴坦2g/3g，q8h；

哌拉西林/他唑巴坦4.5g，q6h其他β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑不推薦使用AJIC,Vol.36No.4Supplement2013:S83碳青霉烯

vsBL/BLIs的死亡率（目標(biāo)治療）VardakasK,etal.JAntimicrobChemother2012;67:2793其他抗菌藥物氨基糖苷類可作為產(chǎn)ESBLs細(xì)菌嚴(yán)重感染時(shí)的聯(lián)合用藥

之一。喹諾酮類可用于治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌引起的輕、中度尿路

感染。頭霉素類抗菌活性并不很強(qiáng)，可以作為產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的

次選藥物，需要注意到是，頭霉素類易誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生誘導(dǎo)（AmpC酶），從而出現(xiàn)耐藥。青霉素類和頭孢菌素均耐藥，即使體外試驗(yàn)對(duì)某些青霉素

類、頭孢菌素敏感，臨床上也應(yīng)視為耐藥，原則上不選用。我國產(chǎn)超廣譜

β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專家共識(shí)ChinJExpClinInfectDis(ElectronicEdition),May2010,Vol4,No.23.碳青霉烯類耐藥腸桿菌科（CRE）CRE≈XDR2013年浙醫(yī)二院CRE的檢出率碳青霉烯耐藥腸桿菌科細(xì)菌的風(fēng)險(xiǎn)因素JInfectControl.2013Feb;41(2)180-2.風(fēng)險(xiǎn)因素OR值95%CIP值腎功能不全2.4(0.8-6.9)0.11入住ICU2.5(0.9-7.0)0.10意識(shí)障礙2.9(0.8-10.4)0.11居住在長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)3.2(0.9-11.5)0.0490天內(nèi)用過碳青霉烯類等抗生素3.4(0.7-15.4)0.02伴有糖尿病4.0(1.1-14.7)0.03入院時(shí)，基礎(chǔ)功能差4.1(0.9-18.5)0.07伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病5.6(1.7-18.1)0.004替加環(huán)素多粘菌素E與多粘菌素磷霉素氨基糖苷類（阿米卡星、異帕米星）碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、多立培南）環(huán)丙沙星氨曲南利福平CRE有效的抗菌藥物聯(lián)合用藥主要藥物兩藥聯(lián)合三藥聯(lián)合1.替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：

替加環(huán)素+氨基糖苷類

替加環(huán)素+碳青霉烯類

替加環(huán)素+磷霉素

替加環(huán)素+多粘菌素2.多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：

多粘菌素+碳青霉烯類

多粘菌素+磷霉素3.其他聯(lián)合：

磷霉素+氨基糖苷類

頭孢他啶或頭孢吡肟+阿莫西林克拉維酸

氨曲南+氨基糖苷類厄他培南+多立培南替加環(huán)素+多粘菌素+碳青霉烯類治療CRE感染的聯(lián)合方案—2014中國XDR感染診治專家共識(shí)

征求意見稿抗菌藥物適應(yīng)人群亞胺培南美羅培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶頭孢吡肟頭孢三嗪重癥、免疫抑制、存在ESBLs高危因素患者的首選中和部分重癥、有ESBLs高危因素患者碳青霉烯類有效后的替換非ESBLs高危因素、社區(qū)非重癥患者CRE：替加環(huán)素

±碳青霉烯類、氨基糖苷類

磷霉素、黏菌素3.0q8~6h對(duì)腸桿菌科感染抗生素的選擇2013年16家醫(yī)院8257株銅綠假單胞菌耐藥率（%）中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)-CHINET監(jiān)測(cè)（2013年）4.銅綠假單胞菌2013年銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組2013年銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組銅綠假單胞菌的治療原則BhatSVIntJAntimicrobAgents2007頭孢哌酮/舒巴坦應(yīng)對(duì)銅綠假單胞菌耐藥率較低舒普深3.0q8~6h，增加臨床療效較好的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)符合治療原則的作為聯(lián)合的核心對(duì)CRAB、CRE、CRPA篩選和播散壓力小2013年我院銅綠假單胞菌耐藥情況選擇1個(gè)聯(lián)合1個(gè)2013年16家醫(yī)院10120株不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌的耐藥率（%）中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)-CHINET監(jiān)測(cè)（2013年）5.鮑曼不動(dòng)桿菌692013年我院鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥情況頭孢哌酮/舒巴坦應(yīng)對(duì)不動(dòng)桿菌舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌的親和力高耐藥率最低臨床療效好對(duì)ESBLs、VRE的抗生素選擇性壓力小舒巴坦對(duì)染色體天然攜帶AmpC酶沒有誘導(dǎo)性藥物選擇方案與推薦劑量（國內(nèi)）藥物方案劑量（菌株及嚴(yán)重程度）舒巴坦單用/聯(lián)合4g/d，可增至6~8g，分3~4次（國外）頭胞哌酮/舒巴坦單用/聯(lián)合3g（2:1）q8h或q6h碳青霉烯類單用/聯(lián)合IMP或EMP1gq8h或q6hCNS中EMP可加至2gq8h多西環(huán)素聯(lián)合100mgq12h靜脈或口服氨基糖苷類（丁卡）聯(lián)合15~20mg/kg/d（國外）0.6/d（國內(nèi)）嚴(yán)重感染且腎功能正常加至0.8/d多粘菌素E聯(lián)合2.5~5mg/kg/d或200~400萬u，分2~4次替加環(huán)素聯(lián)合100mg首劑，以后50mgq12h中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)。中華醫(yī)學(xué)雜志2012,92(2):76-85針對(duì)MDR/XDR鮑曼不動(dòng)桿菌中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)。中華醫(yī)學(xué)雜志2012,92(2):76-85病原菌治療方案主體聯(lián)合用藥XDR-AB以舒巴坦為主米諾環(huán)素或多西環(huán)素、多粘菌素、氨基糖苷、碳青霉烯，其中之一以多粘菌素為主舒巴坦制劑、碳青霉烯，其中之一以替加環(huán)素為主舒巴坦制劑、碳青霉烯、多粘菌素、氨基糖苷、喹諾酮類，其中之一MDR-AB根據(jù)藥敏選用舒巴坦制劑或碳青霉烯類，可以聯(lián)合使用氨基糖苷類或者氟喹諾酮類針對(duì)M/PDR鮑曼不動(dòng)桿菌

舒普深3.0