單為民、血栓與止血常規(guī)七項檢測

血栓與止血常規(guī)七項檢測單衛(wèi)民2013.04.27中國：兩千年前有了血栓原始概念無病理資料近代醫(yī)學（1818年）Laechnec首次描述肺梗死：

機制不詳1846年Virchow提出為深靜脈血栓脫落導致20世紀70年前：血栓栓塞與疾病有聯(lián)系20世紀70~90年代研究：血栓栓塞性疾病成為威脅人類健康的非常重要因素現(xiàn)代最重要的致死病因：各種梗死心肌梗死、腦梗死、肺梗死=癌癥的5倍血栓性疾病的發(fā)展史血栓性疾病的流行病學數(shù)據(jù)世界人口死亡原因分析(WHOstatistics)%5.1%6.3%9.0%12.5%14.2%24.5%血栓性疾病感染癌癥意外事故51015202530肺部疾病艾滋病中國國家心血管病中心發(fā)布《中國心血管病報告2011》指出，

我國心血管?。òX血管?。┈F(xiàn)患人數(shù)約為2.3億，每10個成年人中就有2人患心血管病。我國人總死亡病因分析中，每5個死亡人中就有2人死于

心血管病。心血管病死亡占總死亡原因的41%，居各

種死因的首位。我國每天心血管病死亡9590人，估計每10秒鐘心血管

病死亡1人。血栓形成是導致心、腦和外周血管事件的最后關鍵環(huán)節(jié)，是致死或致殘的直接原因，沒有血栓就沒有心血管??！血栓性疾病中，靜脈血栓占70％左右，動脈血栓占30％左右。尸解資料顯示，靜脈血栓的發(fā)生率比動脈血栓高4倍，但只有11%～15%被生前臨床診斷。大多數(shù)靜脈血栓沒有癥狀，易被漏診、誤診。國家采取的措施2004年《中華醫(yī)學雜志》組織專家撰文，系統(tǒng)講解血栓栓塞性疾病基礎理論、診斷、治療和預防共13講2005年中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學專業(yè)委員會在全國全面啟動“血栓栓塞性疾病防治技術推廣”項目2007年中華醫(yī)學會組織專家在全國500家醫(yī)院舉辦“血栓性疾病預防和抗血小板治療臨床策略”繼續(xù)教育項目多個專業(yè)學科出臺血栓栓塞性疾病診療指南或專家共識介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科腫瘤科骨科內(nèi)分泌神經(jīng)科腎病科兒科婦產(chǎn)科血栓動脈及靜脈外科和內(nèi)科心臟科神經(jīng)外科血液科泌尿外科創(chuàng)傷外科心胸外科血栓栓塞與疾病血栓栓塞與疾病覆蓋臨床各科內(nèi)、外、婦、兒、五官科等等所有學科包含各個臟器血管：大小動脈、靜脈、毛細血管最嚴重、最重要的血栓塞性疾病心、腦血管血栓病，深靜脈血栓（DVT）肺栓塞的并發(fā)癥，外周動脈閉塞性疾病以及DIC出、凝血檢查到血栓與止血檢查出、凝血：強調出血為主，凝血為輔血栓與止血：強調凝血（血栓形成）

-出血性疾?。?0~30%

-血栓性疾?。?0~80%

靜脈血栓70%，動脈血栓30%重點關注：血栓性疾病

現(xiàn)狀目前已通過FDA認證的血栓與止血項目有156種。發(fā)達國家占常規(guī)試驗的三分之一，我國差距非常明顯血栓與止血的篩查試驗并未完全普及臨床要求

出血性疾病的篩查和確診

血栓性疾病與血栓前狀態(tài)的檢查和預測

抗凝治療和溶栓治療的用藥指導和預后估計

常用的血栓與止血檢測項目血小板計數(shù)、血小板功能檢測PT、APTT、Fbg、TT各種凝血因子、vWFAT、PC、PSFDP、D-D、α2-PI、PLG狼瘡抗凝物肝素推薦常規(guī)篩查七項

含蓋血液凝固系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)為臨床提供患者血栓與止血功能的基礎信息能實現(xiàn)自動化快速檢測成本較低PT、APTT、Fbg、TT、AT、FDP、D-Dimer1、PT的臨床應用PT：秒計→活動度→PT比值→INR（國際標準化比值）

①、評估外源凝血因子缺陷

②、評估肝病和維生素K缺乏癥

③、評估口服抗凝劑治療④、易栓癥、血栓前狀態(tài)和腦、肺等靜脈血栓二級預防

⑤、手術前止血功能的篩查14PT反映4種維生素K依賴因子中的三種：□

FⅡ（凝血酶原）□FⅦ□

FⅩ華法林的作用□抗凝效果：減少FⅦ，效果相對較弱，起效需2d?！蹩顾ㄐЧ簻p少FⅡ和FⅩ，作用重要，起效需6d。PT對華法林的監(jiān)測口服抗凝劑治療的監(jiān)測范圍162.5~3.0心肌梗死、動脈血栓和人工瓣膜置換2.5~3.0反復性深靜脈血栓形成和反復性肺栓塞2.0~2.8治療深靜脈血栓形成、肺栓塞和腦缺血發(fā)作2.0~2.5腰部、股骨骨折手術1.5~2.5預防深靜脈血栓形成INR范圍疾病172、APTT的臨床應用評估內(nèi)源凝血因子缺陷篩查狼瘡樣抗凝物監(jiān)測肝素的臨床應用檢測水蛭素的應用手術前止血功能的篩查

凝血因子抑制物和狼瘡抑制物

APTT延長肝素與APTT□肝素通常采用APTT監(jiān)測，以判斷療效，該值一般應維持于正常值的1.5~2.5倍?！醪煌O備與試劑APTT參考值略有不同?！跫词笰PTT在治療范圍內(nèi)，也可出現(xiàn)嚴重的出血并發(fā)癥。肝素與APTT肝素的耐藥性□富組胺糖蛋白、彈力蛋白、PF4等可競爭性抑制肝素

與抗凝血酶結合?！踹z傳性抗凝血酶缺乏（AT40%~60%）?！醺斡不⒛I病綜合征、DIC等（AT<30%）?！跎鲜銮闆r存在時，即使給予大劑量肝素亦不能使

APTT延長。PT、APTT聯(lián)合分析

3、纖維蛋白原（Fbg）的臨床應用1.監(jiān)測凝血功能是否失效2.在手術前和血栓的溶栓、抗凝治療3.診斷局部缺血心臟病的危險性4.預防血栓形成（獨立因素）5.腫瘤病人化療、轉移6.DIC方法學問題①Clauss法—功能檢測，操作簡單，結果可靠，WHO推薦為Fib-C的參考方法（凝血酶為30～100U/ml，OVB的pH值應在7.35）；②PT演算法—更快速，簡便，且重復性較好，當Fib在正常范圍或輕度異常時，與Clauss法結果差異不大，但當Fib＞5.0g/L或Fib＜1.5g/L時，PT演算法結果不可信，一般高于Clauss法；③免疫法、比濁法和化學法操作繁瑣，均非Fib功能檢測法，故與生理性Fib活性不一定總是成平行關系。4、凝血酶時間（TT）□原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進時產(chǎn)生大量FDP，干擾纖維蛋白的聚合，導致TT延長。□普通肝素或水蛭素治療時，TT顯著延長?！跞芩ㄖ委煏r，F(xiàn)DP增高，纖維蛋白原降低，TT延長?！鯂乐馗尾　⒏我浦?、惡性腫瘤、SLE、流行性出血熱、過敏性休克等疾病可導致血漿肝素樣物質增多。□纖維蛋白原質或量的異常：低纖維蛋白原血癥、異常纖維蛋白原血癥，TT延長。

TT延長

硫酸魚精蛋白/甲苯胺藍糾正試驗

TT正常（被糾正）TT延長（不被糾正）Fg/FDPs測定肝素/類肝素物質正常血漿：患者血漿（1﹕1）糾正試驗

TT正常（被糾正）TT延長（不被糾正）

凝血因子缺乏凝血因子抑制物存在

?

抗凝血酶（antithrombin，AT）由肝臟、血管內(nèi)皮細胞、

巨核細胞合成，?依賴肝素的絲氨酸蛋白酶抑制劑，是人體內(nèi)主要的血漿抗

凝物質，尤其對凝血酶的滅活能力占所有抗凝蛋白的70%～80%。?AT與酶1：1復合物，這種共價結合是不可逆的，?肝素作用于AT的賴氨酸殘基從而大大增強AT的抗凝酶活性（2000倍以上）。5、抗凝血酶(AT)XII纖維蛋白原纖維蛋白凝塊內(nèi)源途徑XIIXVIIIXVII抗凝血酶外源途徑組織因子VII蛋白

C系統(tǒng)凝固抑制肝素與AT□肝素是一種酸性粘多糖，主要由肥大細胞和嗜堿性粒細胞產(chǎn)生，存在于大多數(shù)組織中，在肝、肺、心和肌肉組織中豐富?！踉隗w內(nèi)、體外均具有抗凝作用。□肝素作為輔因子，作用于AT的賴氨酸殘基，可使AT滅活凝血酶作用大大增強，促進AT與凝血酶結合更快，更穩(wěn)定使凝血酶立即失活。UFH分子量15000d抗Xa與抗IIa活性相似LMWH平均分子量4000-5000d

抗Xa大于抗IIa活性(抗Xa：抗IIa=2~4:1)UFH與LMWH抗凝機制ACCP7.Chest.2004;126:188-203;WALENGAJM,etal.TurkJHaematol2002;19(2):137-150;J

EFFREY

I.WEITZ.TheNewEnglandJournalofMedicine.1997;337:688-698;AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175AT缺陷□遺傳性AT缺陷：導致VTE和PE，動脈血栓少見?！鹾铣烧系K（肝臟受損）在肝硬化、重癥肝炎、肝癌晚期、急性肝功能衰竭、早產(chǎn)兒等，由于合成減少，AT活性與水平減低，且常與疾病嚴重程度相關，可伴發(fā)血栓形成?！跸倪^度（DIC、膿毒血癥、DVT、早幼粒白血病）。□丟失過多：腎病綜合征時，由于AT的分子量較小，易從尿液中隨蛋白流失。高血壓所致慢性腎功能衰竭也會造成AT的大量丟失，進而導致高凝狀態(tài)或血栓形成。抗腫瘤治療對抗凝血系統(tǒng)的影響抗腫瘤藥物引發(fā)血栓風險的機制環(huán)磷酰胺肝腎損害（1）肝損害：AT、PC、PS合成減少（2）腎損害：AT大量丟失氨甲喋呤絲裂霉素貝伐單抗血管內(nèi)皮損傷（1）AT合成減少（2）TM缺陷，PC活化障礙沙利度胺來那度胺糖尿病對抗凝血酶的影響□

凝血活化，消耗Antithombin。□血管內(nèi)皮損傷引發(fā)Antithombin活化障礙。□腎臟損傷，導致Antithombin從尿中大量丟失?！趺富钚灾行谋惶腔珹ntithombin活性降低。6、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）□原發(fā)性、繼發(fā)性纖溶亢進時，F(xiàn)DP均增高?！跹芩ㄈ约膊。ˋMI、CI、DVT）。□白血病化療誘導期后出血性血小板增多癥。□尿毒癥、肝臟疾患或各種腫瘤。

FDP/D-二聚體的產(chǎn)生凝血系統(tǒng)組織因子途徑其他途徑？凝血酶原凝血酶FXIIIFXIIIa纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白單體纖維蛋白原交聯(lián)纖維蛋白FDPX,Y,D,E等碎片X′,Ｙ′,Ｄ,Ｅ等碎片DD,DXD,DD/E,YXD等復合物纖溶系統(tǒng)纖溶凝固7、D-二聚體臨床應用進展CompanyLogo隨著技術的進步，臨床應用也在不斷深入早期替代FDP和3P實驗用于DIC的診斷和監(jiān)測高陰性預示能力和高靈敏度，用于VTE排除、早期DIC的診斷和溶栓治療監(jiān)測VTE復發(fā)的監(jiān)測，抗凝藥物停藥的風險評估內(nèi)、外、婦、兒多種疾病血栓風險評估、病程動態(tài)監(jiān)測及預后評估惡性腫瘤的預警信號…...早期替代FDP和3P實驗用于DIC的診斷和監(jiān)測36診斷DIC中應用敏感性（%）特異性（%）診斷效率（%）單用FDPs1006787單用D-D916180聯(lián)用FDPs+DD919495鑒別原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶（DIC）：前者FDPs↑，D-D↑/N；后者FDPs和D-D都↑。FDP與D-二聚體聯(lián)合檢測的意義變化特點臨床疾病FDPs（－）D-D（－）纖溶活性正常，即使臨床有出血癥狀，也與纖溶癥無關。FDPs（＋）D-D（－）原發(fā)性纖溶（纖維蛋白原被降解）肝病、劇烈運動后、類風濕關節(jié)炎FDPs（－）D-D（＋）纖維蛋白被降解，而纖維蛋白原未被降解。幾乎不可能出現(xiàn)，見于FDP假陰性。FDPs（＋）D-D（＋）纖維蛋白原和纖維蛋白同時被降解，見于繼發(fā)性纖溶，如DIC和溶栓治療后?！罜ompanyLogo舉例：妊娠20/36周D-二聚體與FDP的變化目前市場上沒有高靈敏的FDP試劑D-二聚體檢測應注意的幾個問題CompanyLogo?方法學之間的可比性?不同的結果表達方式?參考區(qū)間與cutoff值?試劑檢測靈敏度要求?標準化問題D-二聚體片段的異源性

針對不同片段制備的單克隆抗體對同一份血漿中不同片段的結合能力不同目前有20多種單抗被使用。DDU與FEUDDU反映的是小分子片段(195KDa)D-二聚體的量，其校準物是純化的D-二聚體FEU反映的是大分子片段(340KDa)D-二聚體的量，其校準物是標化的纖維蛋白原水解生成的交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，故用降解前纖維蛋白原分子的量來表達用FEU表達的D-二聚體的量相當于用DDU表達的1.7倍，但不建議進行形式和量綱的轉換大分子片段D-二聚體檢測可能能更靈敏的反映交聯(lián)纖維蛋白早期水解情況參考區(qū)間與cutoff值參考區(qū)間：反映的是當?shù)亟】等巳篋-二聚體的水平cutoff值：只是用來排除DVT和PE，而不是用于區(qū)別健康人群與非健康人群妊娠女性、65歲以上的老年人應重新建立參考區(qū)間和cutoff值42排除靜脈栓塞的試劑要求建立排除診斷的閾值（cutoff值）必須有高的陰性預示值、靈敏度必須在閾值濃度水平有較好的重現(xiàn)性廠家應提供主要特征評估的數(shù)據(jù)來源CLSI

59-A（2010）推薦的預測值特征：無統(tǒng)一的國際標準目前有超過30種檢測方法和20多種單抗被使用。存在兩種報告單位：D-dimer（DDU）和纖維蛋白原當量(FEU)抗體對D二聚體不同片段有不同的親和力不同的試劑有不同的干擾情況44檢測標準化問題45美國臨床實驗室標準化協(xié)會（CLSI）H59-P推薦指南4.2陰性預測值結合臨床診斷的PTP進行D-二聚體檢測，其陰性預測值應不低于95%4.3測試范圍涵蓋制造商提供的用于排除診斷的臨界值的1/2到4倍的臨床標本測定值4.4線性D-二聚體試劑在測試范圍內(nèi)，線性相關系數(shù)應大于0.984.5精密度

4.5.1重復性用正常質控血漿同日內(nèi)重復測試所得結果的變異系數(shù)（CV）不超過15％用高值異常質控血漿同日內(nèi)重復測試所得結果的變異系數(shù)（CV）不超過10％......我國正在制定有關D-二聚體檢測的質量管理規(guī)范D二聚體試劑標準——中國國家標準（討論稿）.....附錄資料：不需要的自行刪除兒科疑難病例討論病例資料一般情況患兒，男，8月，因“發(fā)熱1天”由門診擬“上呼吸道感染”于2013年2月17日

收入院。病例資料現(xiàn)病史：

患兒于昨夜無明顯誘因下于家中出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.2℃左右，無咳嗽，無鼻塞，自服“小兒柴桂顆?！焙笕杂邪l(fā)熱，且喂藥后患兒嘔吐1次，非噴射性，嘔出胃內(nèi)容物，無腹瀉，無面色發(fā)紺，無抽搐，即來我院就診。

病來患兒精神偏軟，胃納一般，夜寐欠安，大小便無殊。病例資料個人史、既往史及家族史:未見明顯異常情況。病例資料體格檢查：T

39.7℃，P

122次/分

,R

28次/分，Wt

10kg，神清，精神尚可，前囟未閉，1.0cm*1.0cm，平坦，氣尚平，三凹征陰性，全身未見皮疹，淺表淋巴結未及腫大，鞏膜無黃染，外耳道無異常分泌物，鼻不塞，咽紅，雙側扁桃未見腫大，頸軟，無抵抗，兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音，心率122次/分,律齊，未及明顯病理性雜音，腹平軟，未及包塊，肝脾肋下未及，脊椎及四肢無關節(jié)紅腫疼痛，活動自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查病理征未引出。病例資料入院前輔助檢查：（2013-02-17我院）血常規(guī)+CRP示W(wǎng)BC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109g/L，PLT385G/L

，CRP19MG/L。

病例資料初步診斷

急性上呼吸道感染33.47106.615121CRP(mg/L)

41091199352PLT(10^9/L)0.2360.2610.3070.318HCT

8089104105HGB(g/L)2.993.373.894.01RBC(10^12/L)

36.937.924.830.2LY%54.859.974.760.4NE%

22.211.813.624.3WBC(10^9/L)2.252.222.192.17

日期BRT+CRP輔助檢查

日期BRT+CRP2.262.273.043.053.07WBC(10^9/L)14.114.317.918.410.5NE%51.72738.942.623.1LY%33.953.839.839.362.8RBC(10^12/L)2.812.712.822.932.99HGB(g/L)7773787979HCT0.2240.210.2260.2340.238PLT(10^9/L)410535814818683CRP(mg/L)19.721722.4918.32<1輔助檢查

日期ESR2.172.222.263.10ESR(mm/h)143393101

日期肝功能2.172.232.263.053.10TP(60.0-83.0g/L)68.304773.18083.9ALB(34.0-54.0g/L)44.126.725.832.734.8BIB24.220.347.347.319.1輔助檢查輔助檢查病毒類：巨細胞病毒抗體IgG陽性(AU/mL)，余均陰性。輔助檢查2.21心臟B超：1.心內(nèi)結構、房室大小、瓣膜活動及血流信號未見明顯異常；2.左心室功能測定正常；3.心包少量積液。B超測定左右冠狀動脈內(nèi)徑返回未見明顯擴張（左冠狀動脈起始段內(nèi)徑1.52mm，右冠狀動脈起始段內(nèi)徑1.81mm）3.8復查心臟B超：左冠狀動脈起始段內(nèi)徑2.5mm，右冠狀動脈起始段內(nèi)徑3.7mm輔助檢查2.21胸片：兩肺支氣管肺炎。2.25肺部CT:1.兩下肺散在斑片狀密度增高影，考慮炎癥可能；2.右側胸腔積液；3.