醫(yī)療安全醫(yī)療糾紛防范201412

一、概念：醫(yī)療糾紛

--患方對(duì)醫(yī)方的訴求引發(fā)的矛盾和爭(zhēng)議

《條例》第2條：是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。

取消了技術(shù)事故與責(zé)任事故的劃分第一頁(yè)，共40頁(yè)。

二、引發(fā)醫(yī)療糾紛的主要原因

1、患方原因

2、醫(yī)方原因

3、其他原因第二頁(yè)，共40頁(yè)。

患方原因：

1、患方期望值過(guò)高對(duì)醫(yī)療行業(yè)的特殊性和高風(fēng)險(xiǎn)性缺乏了解

2、患方維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)

3、社會(huì)環(huán)境因素，媒體炒作，社會(huì)誠(chéng)信度下降醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員如臨深淵,如履薄冰，稍微過(guò)錯(cuò)即惹發(fā)醫(yī)療糾紛，少數(shù)患方為謀求不正當(dāng)利益，為逃避醫(yī)療費(fèi)用或索取賠償而無(wú)理取鬧

第三頁(yè)，共40頁(yè)。

醫(yī)方原因：1、服務(wù)態(tài)度差，對(duì)患者心理需求關(guān)注不夠2、醫(yī)療服務(wù)缺陷，粗心大意責(zé)任心不強(qiáng)

漏診、手術(shù)開錯(cuò)部位、藥房發(fā)錯(cuò)藥、護(hù)士打錯(cuò)針3、醫(yī)療溝通不夠，缺少環(huán)節(jié)4、系統(tǒng)內(nèi)部、醫(yī)院之間不團(tuán)結(jié)、不協(xié)調(diào)、詆毀5、醫(yī)療水平差，醫(yī)療行為不規(guī)范，違規(guī)操作

臨床醫(yī)技業(yè)務(wù)不過(guò)硬（漏診、誤診、誤治）6、無(wú)證上崗，超范圍執(zhí)業(yè)，為利益超能力收治危重病人，從事超范圍手術(shù)有證代無(wú)證7、缺乏自我保護(hù)意識(shí)，莫及法律意識(shí)淡漠

診前檢查不夠、術(shù)前術(shù)中告知不夠或未告知、未履行告知程序等第四頁(yè)，共40頁(yè)。8、醫(yī)療文書原因

記錄不完善、不及時(shí)，缺少必要的常規(guī)檢查，（熟人）缺項(xiàng)、漏項(xiàng)，診斷依據(jù)不充分，詢問(wèn)病史及查體不全面，各種特殊檢查、特殊治療缺乏知情同意書，醫(yī)療文書涂改，偽造、或丟失第五頁(yè)，共40頁(yè)。9、新技術(shù)、新產(chǎn)品、新藥物的開發(fā)和應(yīng)用

受利益驅(qū)動(dòng)，應(yīng)用不熟悉其性能、副作用的新藥物

我國(guó)每年死于藥物不良反應(yīng)者近20萬(wàn)人視力、聽力、過(guò)敏性休克死亡…第六頁(yè)，共40頁(yè)。

10、預(yù)見性差，后悔莫及

對(duì)病情觀察不細(xì)致，心理準(zhǔn)備不足出現(xiàn)異常變化時(shí)發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，對(duì)疾病本質(zhì)判斷錯(cuò)誤，

特別是：對(duì)患方提出疑問(wèn)時(shí)，不詳細(xì)檢查患者，麻木不仁，沒有積極行動(dòng)，造成漏診、誤診，延誤搶救時(shí)機(jī)，導(dǎo)致不良后果發(fā)生！蝴蝶效應(yīng)：初始微小錯(cuò)誤，當(dāng)百倍努力彌補(bǔ)！

否則，將釀成大禍！第七頁(yè)，共40頁(yè)。

其他原因：

媒體的不良導(dǎo)向缺乏解決醫(yī)療糾紛的有效途徑

輿情應(yīng)對(duì)：如何應(yīng)對(duì)各種新聞媒體采訪？犀利的眼光、出發(fā)點(diǎn)、目的

態(tài)度+行動(dòng)第八頁(yè)，共40頁(yè)。

三、醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)1978年之前：無(wú)專門的醫(yī)療糾紛處理規(guī)范1987年6月29日：國(guó)務(wù)院頒布《醫(yī)療事故處理辦法》2002年9月1日：《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》生效實(shí)施2010年7月1日：《侵權(quán)責(zé)任法》正式生效

舉證責(zé)任倒置又戛然而止，恢復(fù)到以前的“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”的一般民法原則！

最高法頒布的《民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》中，明確將醫(yī)療侵權(quán)糾紛之訴訟實(shí)行舉證責(zé)任倒置，即由醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明醫(yī)療行為和損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系第九頁(yè)，共40頁(yè)。

醫(yī)患關(guān)系形勢(shì)依然非常嚴(yán)峻！

并沒有因各種法律條款的出臺(tái)而減少，反而有逐年增加趨勢(shì)，甚至不斷出現(xiàn)惡性事件！第十頁(yè)，共40頁(yè)。

四、醫(yī)療糾紛的解決途徑

1、醫(yī)患雙方協(xié)商解決

2、上級(jí)行政部門調(diào)解

3、第三方：人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解

4、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

5、司法途徑解決

注意：患方索賠5000元以上的醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得自行與患方協(xié)商解決！第十一頁(yè)，共40頁(yè)。

患方對(duì)醫(yī)療糾紛采取的方法和途徑

你有千條計(jì)，我有老主意！我誰(shuí)也不找，我就找醫(yī)院，找院長(zhǎng)！采取的方法：

反映，質(zhì)問(wèn)，苛責(zé)，謾罵，侮辱，耍賴，圍堵，糾集，鬧事…….

反正，不達(dá)目的，誓不罷休！第十二頁(yè)，共40頁(yè)。五、易發(fā)環(huán)節(jié)：哪些情況易致糾紛？

面對(duì)復(fù)雜的情況，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有預(yù)見突發(fā)事件的能力，以確保醫(yī)療安全及醫(yī)療活動(dòng)的正常進(jìn)行。

在診療中，哪些情況容易引發(fā)糾紛？

哪些疾病易誤診？第十三頁(yè)，共40頁(yè)。

（一）容易引發(fā)糾紛的人群：

（1）酒后之人：酒后，控制能力下降，易發(fā)爭(zhēng)端個(gè)別人借酒發(fā)瘋，制造事端

（2）合并精神病的患者如老上訪戶，骨五針灸、骨一尚可不愈（3）勞改、保外就醫(yī)的患者或有打架斗毆前科者（4）有潛在生命危險(xiǎn)的人。如，髖關(guān)節(jié)滑膜炎（5）患多種疾病，與多科室有關(guān)的病人（6）經(jīng)濟(jì)拮據(jù)，無(wú)親人照看者如夫妻下崗

第十四頁(yè)，共40頁(yè)。（7）本院職工熟人

為了省錢，擅自減化醫(yī)療程序，減少檢查項(xiàng)目。因是熟人，手術(shù)前不做詳細(xì)的交代，更有甚者不簽協(xié)議書，以致漏診、誤診，留下糾紛的隱患。（8）患者家屬中有從醫(yī)人員者

由于醫(yī)務(wù)人員熟悉醫(yī)療行業(yè)之中的瑕疵，很容易引起糾紛。如某大醫(yī)院護(hù)士，（9）吸毒患者

吸毒人員人格發(fā)生扭曲，在急需毒品時(shí)，為了尋找毒品，制造事端，逼迫醫(yī)務(wù)人員，以獲取毒麻藥品，引發(fā)糾紛等。（10）車禍或打架患者，易出現(xiàn)矛盾轉(zhuǎn)移，引起糾紛（11）城鄉(xiāng)結(jié)合部無(wú)正當(dāng)職業(yè)而又斤斤計(jì)較的患者第十五頁(yè)，共40頁(yè)。

（二）易誤診而致醫(yī)療糾紛的疾病：（1）急診患者，如，心肌梗死3例糾紛（2）腦出血如，錐顱穿刺，抽胸水糾紛（3）硬腦膜下血腫如，術(shù)后護(hù)理，喂飯嗆咳（4）刀刺損傷，創(chuàng)口小而深者

（9）易漏診的骨折如：肋骨骨折、脊椎骨折如：橫突、棘突、關(guān)節(jié)突椎板骨折、裂紋骨折、兒童骨折等；

（6）高危妊娠、宮外孕患者（7）兒科疾病

（8）高危高齡、患者

（9）術(shù)前術(shù)后病人：

肺栓塞、宮外孕、骨筋膜室綜合征、高危病人（90歲）由于上述疾病多變性的特點(diǎn)，在診治過(guò)程中易引起糾紛第十六頁(yè)，共40頁(yè)。

（三）醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的易發(fā)環(huán)節(jié)

1、易發(fā)科室：骨科、外科、急診科、婦科ICU、手術(shù)室

2、易發(fā)環(huán)節(jié)：診斷、治療、手術(shù)、搶救、收費(fèi)

3、易發(fā)人員：新畢業(yè)人員、新調(diào)入人員、實(shí)習(xí)進(jìn)修人員、研究生

4、易發(fā)時(shí)間：節(jié)假日、公休日、中午、夜間、交接班時(shí)

5、易發(fā)因素：違反醫(yī)療常規(guī)技術(shù)水平低工作不專心服務(wù)態(tài)度差思想壓力大疲勞上崗責(zé)任心不強(qiáng)第十七頁(yè)，共40頁(yè)。

六、醫(yī)療糾紛防范預(yù)案

（一）規(guī)范行為，樹立大醫(yī)形象

1、樹立大醫(yī)形象、大醫(yī)權(quán)威----規(guī)范診療行為

2、用心拉近醫(yī)患距離----用高尚醫(yī)德、精湛技術(shù)以大愛感化患者及家屬，與患方交成朋友

3、各項(xiàng)醫(yī)療行為取得患方理解、支持

大醫(yī)是如何處理醫(yī)療糾紛的？

醫(yī)療行為的最高境界？

即使醫(yī)療缺陷、不良后果，家屬不埋怨，甚至送錦旗，請(qǐng)客吃飯

第十八頁(yè)，共40頁(yè)。（二）嚴(yán)格落實(shí)核心制度，按規(guī)范工作1、很多現(xiàn)象：

A.工作不細(xì)致、不深入、不具體、不重視

B.基本知識(shí)、理論、技能差

C.未形成規(guī)范工作習(xí)慣，如各核心制度、醫(yī)患溝通、預(yù)見性2、根據(jù)實(shí)際，制定常用《規(guī)范》

a/重度復(fù)合傷搶救規(guī)范；b/急性外傷診治規(guī)范；

c/內(nèi)科、急診常見病診療規(guī)范;d/醫(yī)療糾紛防范預(yù)案;e/抗凝規(guī)范;f/鎮(zhèn)痛規(guī)范

g/功能鍛煉規(guī)范…第十九頁(yè)，共40頁(yè)。3、如何進(jìn)行體格檢查？如何防止漏診、誤診？A.從頭到足嚴(yán)格細(xì)致的體格檢查B.處理好輔助檢查和體格檢查的關(guān)系不輕信輔助檢查C.如何減少漏診？

在診斷上：寧重勿輕在心理上：不求確診在方式上：留院、觀察，復(fù)診慎重對(duì)待每一患者，切忌敷衍塞責(zé)！交待好每一患者，切忌：不適隨診！第二十頁(yè)，共40頁(yè)。

4、診斷、治療上的要求

A.診斷如何下？

B.治療原則是啥？會(huì)背

C.醫(yī)囑是啥？會(huì)背

第二十一頁(yè)，共40頁(yè)。5、必須有上級(jí)醫(yī)師查房，優(yōu)化質(zhì)量、結(jié)構(gòu)上級(jí)醫(yī)師查房，查啥？病史再詳詢，體格檢查，治療意見再修訂質(zhì)量、收入結(jié)構(gòu)再檢查6、凡醫(yī)療糾紛苗頭病人，必須在第一時(shí)間進(jìn)行討論第二十二頁(yè)，共40頁(yè)。（三）建立急危重癥患者綠色通道

急危重病人一律執(zhí)行三先三后原則

1、處理好銜接：接診醫(yī)師—?？浦蛋噌t(yī)生—上級(jí)醫(yī)師

2、快速的初步診斷：急病重點(diǎn)查，緩病全面查在初步診斷的基礎(chǔ)上，立即實(shí)施診療程序，切忌緊病慢大夫！

要求：1、各種管路，至少要在30min內(nèi)完成

2、五大管理：呼吸，循環(huán)，腦部，并發(fā)癥，抗生素

3、有效進(jìn)行醫(yī)患溝通，積極準(zhǔn)備下步診療第二十三頁(yè)，共40頁(yè)。（四）全面評(píng)估病情，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)病人、骨科病人堅(jiān)持好三大規(guī)范：

1、抗凝規(guī)范警惕肺栓塞

2、鎮(zhèn)痛規(guī)范讓骨傷病人沒有疼痛

3、功能鍛煉規(guī)范預(yù)防并發(fā)癥，康復(fù)第二十四頁(yè)，共40頁(yè)。（五）全面掌握本科室所有住院病人狀況

一是必須詳細(xì)詢問(wèn)病史、疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程、治療效果、預(yù)后判斷、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等。詢問(wèn)病史不夠、掌握病情及相關(guān)資料不詳細(xì)是最致命的弱點(diǎn)。

如：病人基本信息、家庭情況、疾病起因、經(jīng)過(guò)、保險(xiǎn)情況等。

二是必須密切觀察病情變化，隨時(shí)溝通治療效果存在問(wèn)題：不查房或查房不及時(shí)；檢查結(jié)果不參考、不分析、不反饋、丟失異常結(jié)果不復(fù)查

三是詳細(xì)體格檢查，必要的輔助檢查，不隨意下結(jié)論

第二十五頁(yè)，共40頁(yè)。（六）科主任重點(diǎn)關(guān)注6個(gè)病人狀況

新入院病人待診病人術(shù)前病人術(shù)后病人疑難危重病人有醫(yī)療糾紛苗頭病人

科主任、護(hù)士長(zhǎng)必須熟知全科每位住院病人狀況，利用好晨會(huì)，要求到位，潛移默化，形成自身習(xí)慣第二十六頁(yè)，共40頁(yè)。（七）完整的病歷資料

1、病歷字跡要清楚，內(nèi)容齊全。有鑒別意義的陰性癥狀或體征也要記錄。

2、接診時(shí)間、搶救時(shí)間要寫清，按嚴(yán)格規(guī)定時(shí)間完成各項(xiàng)工作，做到首診、首問(wèn)負(fù)責(zé)制。第二十七頁(yè)，共40頁(yè)。（八）時(shí)刻樹立防范意識(shí)

1、把防范醫(yī)療糾紛意識(shí)灌輸?shù)结t(yī)護(hù)人員的骨子里，貫穿到診療護(hù)理整個(gè)過(guò)程中

2、把每份病歷作為糾紛病歷對(duì)待。

3、增強(qiáng)預(yù)見性

要善于發(fā)現(xiàn)糾紛苗頭，形成每天巡視病人，每天評(píng)估病人風(fēng)險(xiǎn)，上級(jí)醫(yī)師每天審核病歷重要記錄、醫(yī)囑的習(xí)慣。

要求每天下班前做到！第二十八頁(yè)，共40頁(yè)。

（九）形成告知習(xí)慣告知什么？

初步診斷結(jié)果，疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程介紹可供選擇的治療方法，治療方法的利弊特殊檢查、治療、變更治療措施、輸血…

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，預(yù)后判斷，注意的事項(xiàng)等要讓患者或家屬簽字形成習(xí)慣…各種告知同意書

門診或出院病人應(yīng)交待清楚：

如骨折復(fù)位、固定后的注意事項(xiàng)、復(fù)查時(shí)間等還要由醫(yī)院留檔備查。

診斷或處理存在疑問(wèn)、有異議時(shí)，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。第二十九頁(yè)，共40頁(yè)。（十）其他具體注意事項(xiàng)

1、危重病人做CT、拍片、化驗(yàn)，要有醫(yī)務(wù)人員跟隨，以防不測(cè)。

2、合理應(yīng)用抗生素及其他藥物。

告訴患者用藥中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，做到處方藥在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。

如：使用頭孢類抗生素嚴(yán)禁飲酒，避免雙硫侖樣反應(yīng)

3、不在患者面前評(píng)判兄弟科室工作優(yōu)劣

4、尊重患者隱私權(quán)

特殊部位的檢查，要注意無(wú)關(guān)人員的回避問(wèn)題放射檢查必須防護(hù)第三十頁(yè)，共40頁(yè)。5、各種急救藥品使用后及時(shí)補(bǔ)充，定期查對(duì)

搶救設(shè)備與器械隨時(shí)處于備用狀態(tài)6、執(zhí)行急危重患者報(bào)告制度

A、檢驗(yàn)科危機(jī)值報(bào)告制度

B、急危重患者上報(bào)制度

C、突發(fā)事件報(bào)告制度

D、重大事件報(bào)告制度如：3人以上群體事件大型交通事故其他第三十一頁(yè)，共40頁(yè)。7、凡死亡病歷和醫(yī)療糾紛苗頭的病歷，必須在24小時(shí)內(nèi)完成病歷！

凡死亡病例必須在1周內(nèi)完成死亡病歷討論凡欠費(fèi)病人不允許復(fù)印病歷凡糾紛或糾紛苗頭的病人，復(fù)印病歷必須經(jīng)科主任審核！8、充分評(píng)估手術(shù)耐受性和風(fēng)險(xiǎn)性

手術(shù)術(shù)后病人盡可能進(jìn)行心電或重癥監(jiān)護(hù)

密切關(guān)注下肢手術(shù)、關(guān)節(jié)置換手術(shù)引起肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

9、輸液的患者第一次使用一種藥品，必須有陪護(hù)，護(hù)理人員要多加巡視

第三十二頁(yè)，共40頁(yè)。10、凡是手術(shù)病人

術(shù)前主刀醫(yī)生必須查體、詳細(xì)閱讀病歷

三、四級(jí)擇期手術(shù)，必須術(shù)前討論！麻醉科方可接患者進(jìn)手術(shù)室11、凡心臟病、外傷、失血、夜門診病人必須高度關(guān)注12、手術(shù)同意書格式化，各種原因都考慮周全第三十三頁(yè)，共40頁(yè)。

13、搶救生命爭(zhēng)分奪秒，制止出血，補(bǔ)充血量

盡可能做到：休克病人搶救不死亡

14、檢驗(yàn)科交叉配血

千萬(wàn)避免血型不對(duì)

15、心電監(jiān)護(hù)

監(jiān)護(hù)病人要走紙拉單

16、護(hù)理人員夜間巡視

值班不準(zhǔn)睡覺

17、嚴(yán)禁無(wú)證執(zhí)業(yè)，嚴(yán)禁酒后執(zhí)業(yè)！

第三十四頁(yè)，共40頁(yè)。（十一）良好的溝通能力，友善和關(guān)切地對(duì)待患者和患者家屬，改善醫(yī)患關(guān)系，可使糾紛減少到最低點(diǎn)1、與患者交朋友

取得患者信任、支持、依靠