壓力性尿失禁的治療

壓力性尿失禁的治療第1頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四元鐵

婦產(chǎn)科專(zhuān)家

大韓女性會(huì)陰整形外科學(xué)會(huì)主席www.ksgps.or.kr韓國(guó)碧爾女性醫(yī)院連鎖機(jī)構(gòu)CEO國(guó)際激光會(huì)陰整形學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)顧問(wèn)LVRIABeverlyHillsSunsetSurgeryCenter,LA,USAISSWSH,ISSM亞-太地區(qū)性學(xué)會(huì)常任理事

大韓性學(xué)會(huì)常任理事第2頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四女性尿失禁

Femaleurinaryincontinence定義/病發(fā)率解剖學(xué)、生理學(xué)分類(lèi)危險(xiǎn)因素、病理學(xué)診斷法治療手術(shù)麻醉法第3頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四尿失禁

定義

發(fā)病率

解剖學(xué)上的構(gòu)造

分類(lèi)第4頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四尿失禁

(UrinaryIncontinence)是什么?1)無(wú)意識(shí)的2)小便的流出,其成為社會(huì)性的或衛(wèi)生性的問(wèn)題的狀態(tài)(ICS;世界尿失禁學(xué)會(huì))

Urineleakageseenduringexamination:thismaybeurethralorextraurethralAbramsP,etal.NeuroUrolUrodyn2002;21:167-78

第5頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四女性尿失禁:世界上發(fā)病率：因年齡增加

N=27,936.HannestadYS,etal.JClinEpidemiol.2000;53(11):1150-1157.第6頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四發(fā)病率發(fā)病率：30歲以上40~60%全世界大約一億以上的女性在煩惱美國(guó)1700萬(wàn)人診斷，治療及美國(guó)

1700萬(wàn)名診斷,治療

及

附加費(fèi)用約195億美元（2000年)

第7頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四肥胖分娩老化參考文獻(xiàn)RC,NortonPA.ObstetGynecolClinNorthAm.1998;25(4):723-746.

尿失禁:

3大原因第8頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四排尿關(guān)聯(lián)的疾患SUIMixedSUI/UUIUUIOveractiveBladderFrequency(>8/days)Urgency最多的排尿障礙有如下三類(lèi)：-過(guò)敏性膀胱

(OAB-UUI急迫性尿失禁)-腹壓型尿失禁(SUI)-混合型尿失禁

(MixedSUI/UUI)第9頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

尿失禁:種類(lèi)和發(fā)生原因12第10頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1.壓力性尿失禁(StressUrinaryIncontinence)腹腔內(nèi)壓力突然增大時(shí)，膀胱壓力比尿道壓力更大，小便遺漏的現(xiàn)象

防止小便遺漏，起到支撐尿道作用的骨盆肌肉變?nèi)?，下垂收緊尿道的能力下降多次分娩,誘發(fā)氣喘一樣的持續(xù)性的咳嗽的疾患或肥胖,和閉經(jīng)一起出現(xiàn).第11頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2.急迫性尿失禁(UrgeUrinaryIncontinence)因膀胱的不安定，導(dǎo)致小便在膀胱內(nèi)存滿的過(guò)程中排尿肌無(wú)意識(shí)的收縮，從而導(dǎo)致尿失禁的產(chǎn)生隨著年齡的增長(zhǎng)，膀胱的變化??細(xì)胞??神經(jīng)傳達(dá)障礙膀胱的機(jī)能下降

膀胱的膨脹力減小

收縮及儲(chǔ)存能力減小

膀胱不安定急迫性尿失禁膀胱壁細(xì)胞第12頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四OAB(UUI)SUIMixed原因膀胱不穩(wěn)定，小便在膀胱內(nèi)存滿的過(guò)程中排尿肌無(wú)意識(shí)的收縮腹腔內(nèi)壓力突然增大時(shí)，

膀胱比尿道的壓力更大，小便溢出的情況過(guò)敏性膀胱和壓力性尿失禁的原因相結(jié)合的情況癥狀尿頻,尿急,急迫性尿失禁,夜尿多大笑或咳嗽的時(shí)候,提重物的時(shí)候,散步或蹦跳的時(shí)候遺漏小便的情況.尿頻,尿急,急迫性尿失禁,夜間尿頻,腹腔內(nèi)壓力突然增大時(shí)的無(wú)意識(shí)的小便遺漏性別年齡過(guò)敏性膀胱患者的

56%是女性44%是男性女性

49%男性

8%尿失禁患者中

女性為

29%,男性為

19%第13頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四UI發(fā)生:原理第14頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1壓力傳導(dǎo)理論

（thepressuretransmissiontheory）1961年Enhorning提出壓力傳導(dǎo)理論是尿失禁的發(fā)病機(jī)制最初理論，指出正?？啬虻膵D女尿道近端始終位于腹腔內(nèi)，盆底支持不足時(shí)，膀胱頸及近端尿道出現(xiàn)過(guò)度活動(dòng)的癥狀，當(dāng)膀胱頸和近段尿道低于盆底時(shí)，腹壓增加時(shí),壓力只傳到膀胱，膀胱壓力迅速增加，而尿道壓力沒(méi)有相應(yīng)增加，膀胱壓大于尿道壓，因此，發(fā)生尿失禁。第15頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四壓力性尿失禁患者的常見(jiàn)病因膀胱底和尿道正常位置是與壓力傳遞有關(guān)，壓力自腹內(nèi)均等加在膀胱底和尿道近段，對(duì)尿控至為重要。第16頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

壓力傳導(dǎo)理論尿失禁的流體力學(xué)原因可分為三種：①儲(chǔ)尿期膀胱內(nèi)壓力過(guò)高，如不穩(wěn)定膀胱、低順應(yīng)性膀胱、逼尿肌反射亢進(jìn)；②儲(chǔ)尿期尿道壓力過(guò)低，如膀胱頸關(guān)閉功能不全、尿道外括約肌關(guān)閉不全、尿道支托組織功能不全、冰凍尿道及尿道粘膜萎縮等；③膀胱壓力過(guò)高合并尿道壓力過(guò)低，如真性壓力性尿失禁、不穩(wěn)定膀胱合并不穩(wěn)定尿道。早期手術(shù)治療的目的在于提高膀胱頸的位置，恢復(fù)正常的解剖位置。第17頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2女性盆底結(jié)構(gòu)解剖學(xué)的“吊床”假說(shuō)

（thehammockhypothesis）20世紀(jì)90年代，尿失禁的發(fā)病機(jī)制轉(zhuǎn)向盆底肌肉、筋膜和臟器協(xié)調(diào)作用的研究，主要理論除Petros和Ulmsten提出的“整體理論”外，還有1994年DeLancey提出的“吊床假說(shuō)（thehammockhypothesis）”。該理論是將支持女性尿道和膀胱頸的盆腔內(nèi)筋膜和陰道前壁比喻成吊床樣結(jié)構(gòu)。第18頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四女性盆底結(jié)構(gòu)解剖學(xué)的“吊床”假說(shuō)當(dāng)腹壓增加時(shí)，盆筋膜周?chē)c盆筋膜腱弓相連的肛提肌收縮，拉緊“吊床”結(jié)構(gòu)，尿道被壓扁，是尿道內(nèi)壓能有效抵抗升高的腹內(nèi)壓，而控制尿液排除。如果這些起支持作用的“吊床”被破壞，膀胱尿道產(chǎn)生過(guò)度活動(dòng)，腹壓增加時(shí)，尿道不能正常閉合而增加抗力，從而發(fā)生尿失禁。這個(gè)手術(shù)是以上兩個(gè)的理論為基礎(chǔ)提出的，認(rèn)為中段尿道是手術(shù)治療壓力性尿失禁的關(guān)鍵，控尿手術(shù)重在恢復(fù)尿道支持功能而不僅僅是尿道位置。第19頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四吊床假說(shuō)（DaLancey1994）陰道前壁被肛提肌的恥尾肌及其附著筋膜支持，形成吊床，支持尿道。第20頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四HypermobilityDuetodefectsinthesupportivestructure-Pubourethralligaments(mid-urethra)-Suburethralvaginalhammock,endopelvicfascia-Collagenfibersinterconnectingtheabovestructures-Levatoranimusclestone/contractilityBSBSU第21頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第22頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四“integraltheory”ADisorderofPubourethralligament:oneofprimarycausesofstressincontinencePetrosandUlmsten1996,themid-urethrashouldbesupported,notelevatedinordertocureSUIeffectively.developedtheTVTprocedure,whichinvolvesplacingalooselyknittedsyntheticpolypropylenemeshslingTheslingisheldinplacebyfriction,notsutures.第23頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四排尿功能的解剖學(xué)基礎(chǔ)

瓶塞假設(shè)/水封理論

thebottleplughypothesis

thewatersealtheory決定尿道關(guān)閉的三個(gè)主要因素粘膜豐富而形成的皺壁，以及粘膜下豐富的靜脈叢和輸送結(jié)締組織均起尿道閉合作用。第24頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ISDOrganicISD(Intrinsicurethraldamage)1.Postmenopausalhypoestrogenicstate2.Pelvicsurgeryortrauma-neuromuscularchanges-poormucosalcoaptation3.RadiotherapyFunctionalISD(Ant.vaginalwalllaxity)Rotationaldescentoftheposteriorwalloftheurethra-openstheproximalurethra&bladderneck-incontinence(Mostwinetal)Normal

ClosureAbnormal

Closure第25頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1.Urethralpositiontheory(GoranEnhornig,1961)-Retropubicurethropexy(Burch)2.ISD/Openbladderneck(McGuire)-Bulkingagentinjection3.Hammockhypothesis(JohnDeLancey,1994)(Backboardtheory);bladderneck,prox.Urethra:

ant.vagwall&endopelvicfascia:Slingprocedure4.Integraltheory(Ulmsten,Petros,1992);pubourethralligament??

MIS(TVT,SPARC,TOT)

根據(jù)各理論總結(jié)的手術(shù)治療方法第26頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四尿失禁診斷第27頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

(沒(méi)有尿動(dòng)力檢測(cè)儀的情況)

1.

病例*必要時(shí)做

Voidingdiary(frequency-volumechart)記錄2.讓患者排出小便(實(shí)施小便檢查)3.檢查問(wèn)診(dorsolithotomyposition)1)Supineemptystresstest（排尿日志）（排尿后進(jìn)來(lái)檢查）

2)Checkresidualurine確認(rèn)殘尿量3)婦科檢查

4)神經(jīng)學(xué)檢查

5)Q-tiptest4.FillingcystometrogramusingFoley14F,N/S

1)100ml以下

有排尿感;應(yīng)為OAB

2)100ml以下

如pain感覺(jué)很大（痛感），應(yīng)為

IC（間質(zhì)性膀胱炎）

*1),2)的情況時(shí)，考慮

Cystoscopy（膀胱鏡檢查）

!3)Check1stsense（初次排尿感）,2ndsense（馬上要去排尿）,3rdsense（不能忍受，強(qiáng)烈需排尿）4)到maximum300ml為止，慢慢地

filling之后

VLPP（壓力）rcheck(erect/standingposition)第28頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四為尿失禁診斷的外來(lái)漢字評(píng)價(jià)歷史記錄,包含藥物療效評(píng)估

體格檢查：綜合/婦科/神經(jīng)科Q-tiptest尿道活動(dòng)性評(píng)估：棉簽試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：驗(yàn)?zāi)?尿液培養(yǎng)及敏感性排泄評(píng)估：排泄時(shí)間/排泄量

CatheterizedPVR置管殘余尿膀胱充盈評(píng)估： :Bladdersensation/1stdesirevol.

膀胱敏感度/第一次欲排尿尿量Maximumbladdercapacity.最大膀胱容量直接檢查：在咳嗽與情緒激怒刺激情形下尿量遺漏生活質(zhì)量評(píng)估第29頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四診斷項(xiàng)目??:????,??????,????,???,??,?????

商談：腰椎損傷，過(guò)去骨盆手術(shù)，神經(jīng)癥狀，生產(chǎn)歷史，藥物，停經(jīng)。??:???,????/?

診療：膀胱腫瘤，直腸腫瘤，有/無(wú)?????:???,??????

檢查室檢查：尿檢查，尿微生物檢查????:50cc????

排尿后殘尿檢查：50CC以下正常????(???,??,???)

排尿日志（排尿量，次數(shù)，吸收量）Q-tip棉簽試驗(yàn)

(30???-hypermobility)Stresstest運(yùn)動(dòng)過(guò)度Padtest(1-hourtest)

??15??500mL?????1????,1g??Pad???????檢查前15分鐘吸收500ML水份一小時(shí)后實(shí)施，重量1g以上pad增加時(shí)陽(yáng)性Urodynamicstudy尿流動(dòng)力學(xué)檢查第30頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四尿失禁癥配套設(shè)備

??tray,bowel,

longforce,???,??,urethralcatheter尿道導(dǎo)管

1?/rectal

catheter直腸導(dǎo)管

50ccsyringe50cc注射,nelaton8F1?；導(dǎo)尿管8Furinecup尿液杯

surgicaljelly(with)lidocaine

手術(shù)用利多卡因凝膠第31頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Q-tiptest

棉簽試驗(yàn)

利用消毒的棉棒擦潤(rùn)滑劑通過(guò)尿道插入膀胱入口對(duì)比平常和使用腹壓時(shí)的棉棒角度變化，棉棒的角度大于30度以上時(shí)，可判斷尿道的過(guò)度運(yùn)動(dòng)第32頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Stresstest=C.L.P.P壓力測(cè)試=咳嗽誘導(dǎo)漏點(diǎn)壓力測(cè)定膀胱內(nèi)儲(chǔ)存部分尿液，使患者有排尿感，誘導(dǎo)其咳嗽誘導(dǎo)患者咳嗽(100CmH2O)第33頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

(ValsalvaLeakagePointPressure)

漏尿點(diǎn)壓力測(cè)定TheVLPPStudy去除殘余尿后，在膀胱內(nèi)填入200-300ML坐位或站立姿勢(shì)(45o-90o)給患者腹部施加壓力確定尿失禁的部位第34頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四V.L.P.PrandC.L.P.P(VLPP)診斷尿失禁，是必需的診斷測(cè)試方法

內(nèi)因性尿道括約肌不全)stressincontinence(SUI:壓力性尿失禁)是區(qū)分的重要因素.是逐漸增大腹壓時(shí)，出現(xiàn)尿失禁所需的最低腹壓值.括約肌功能障礙

(ISD)VLPP<60cmH2Overylowclosurepressure最低關(guān)閉壓力<60cm水柱(<20cmH2O)duringUPP.第35頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四尿失禁????女性??

最低評(píng)價(jià)6

History.既往史2.Diary填寫(xiě)排尿詢(xún)問(wèn)錄3.PhysicalExamination.體格檢查4.Q-tipTest.棉簽試驗(yàn)5.PVR.殘余尿6.StressTest.負(fù)荷試驗(yàn)第36頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四UrodynamicStudies

尿動(dòng)力學(xué)分析第37頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第38頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第39頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第40頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

UDS適用

*CharacterizationofDetrusorFunction--Cystometry(測(cè)定膀胱內(nèi)壓);確認(rèn)膀胱的儲(chǔ)存容量(StoragePhase),SUIorUUI鑒別,確認(rèn)膀胱收縮力EvaluationofVoidingUroflowmetry,Pressure-flowstudies,Video-Urodynamics

確認(rèn)排尿作用(Voidingphase),確認(rèn)排尿障礙或尿道機(jī)能

正常

-Qmax>15ml/sec,

最高排尿速度應(yīng)在總排尿時(shí)間的

30%內(nèi)，應(yīng)達(dá)到5秒OutletEvaluation--Urethralpressurestudies(尿道閉鎖壓力),LeakPointPressure(遺尿壓力檢查）確認(rèn)尿道機(jī)能,確認(rèn)SUIorISD(內(nèi)在括約肌機(jī)能障礙)與否

,主要使用LPP

IdentificationandCharacterizationofNeuropathy--Sphincter-EMG第41頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腹壓型尿失禁治療法Various

TreatmentsmodalitySurgeryMid-urethralSlingmeshOP(TOT/TVT-O/TVT)BRprotocol第42頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ViktrupL,etal.CurrMedResOpin2003;19:485-90第43頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Non-SurgicalTreatment(非手術(shù)方法)SurgicalTreatment(手術(shù)的方法)PelvicFloorMuscleTraining盆底肌肉訓(xùn)練Biofeedback生物反饋

ElectricalStimulation電刺激

Medication

藥物治療

AnteriorColporrhapy

陰道前壁修補(bǔ)術(shù)BladderneckColposuspension

膀胱頸懸吊術(shù)SlingOperation尿道懸吊術(shù)TVTorTOT

最重要的是準(zhǔn)確判斷患者有無(wú)必要做尿失禁手術(shù)。第44頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四手術(shù)治療的根據(jù)

(AUA,1997):ClinicalguidelinesforthesurgicalTx.offemaleSUI-Retropubicurethropexies/Suburethralslings;themosteffectivesurgicalTx.forSUI-Needlesuspensionsurgery/A-repair;significantlylesssuccessful(AUA結(jié)論):Surgerycanbeafirst-linetreatmentforfemaleSUI(ContemporaryOb&GYNVol49SpecialissueApril152004,P33)第45頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

IndicationofSUIOP

疑為尿失禁的檢查方法患者的自我感覺(jué)癥狀只感覺(jué)到壓力性尿失禁(SUI)癥狀的混合性尿失禁(Mixedtype)???????????????(SUI)??????????膀胱充滿，腹壓上升，尿失禁誘發(fā)/檢查襯墊等

coughstresstestwithfullbladder)通過(guò)客觀性檢查，可以證明的情況

2.由此給患者的日常生活及社會(huì)生活帶來(lái)障礙的

第46頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四手術(shù)治療種類(lèi)

A.Hypermobilityincontinence劇烈運(yùn)動(dòng)尿失禁

1.Abdominalsurgery腹部手術(shù): 1)Retropubiccolposuspension恥骨后懸吊術(shù)a.MMKoperation.（馬歇爾-馬凱蒂-克蘭茨）方法:壓迫性尿失禁手術(shù)b.Burchcolposuspension

Burch術(shù)2)Paravaginalrepair.陰道旁修補(bǔ)術(shù)2.Vaginalsurgery:陰式手術(shù)1)Ant.ColporrhaphywithKellyplication

陰道前壁Kelly折疊修補(bǔ)術(shù)2)Needlesuspension;Raz/Stamey/Pereyra針刺懸吊術(shù);

Raz/STAMEY膀胱頸懸吊術(shù)/Pereyra

3)Paravaginalrepair陰道旁修補(bǔ)術(shù)4)MIS微創(chuàng)手術(shù):TVT,SPARC,TOT3.Laparoscopicsurgery

腹腔鏡手術(shù)B.Intrinsicsphincterdeficiency

括約肌功能障礙(ISD)

1.Slingoperation

懸吊手術(shù)2.Periurethralinjection

尿道周?chē)⑸渌幬?.Artificialurinarysphincter

人工括約肌第47頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四手術(shù)治療SUI四個(gè)劃時(shí)代術(shù)式1913年HowardKelly率先提出將矯治膀胱膨出的陰道前壁修補(bǔ)術(shù)，用于治療SUI。就近利用自身組織，加強(qiáng)膀胱頸和近端尿道，后人稱(chēng)這類(lèi)手術(shù)為Kelly手術(shù)。1937年Kenedy又增加了尿道下筋膜折疊縫合，稱(chēng)為Kenedy手術(shù)，實(shí)際上是Kelly手術(shù)變種。1949年VictorF.Mashall、AndrewMarchetti及KermitE.Krantz報(bào)告了50例將膀胱宮頸筋膜作為尿道懸吊帶，固定在恥骨后方軟骨膜上治療SUI的新術(shù)式，其中25例以往有手術(shù)失敗史，82%療效頗佳。最早的恥骨后膀胱頸尿道懸吊術(shù)，后來(lái)學(xué)者將這三位專(zhuān)家名字的第一個(gè)字母放在一起稱(chēng)為MMK手術(shù)。1961年JohnC.Burch介紹了一種改良的MMK手術(shù)即將陰道筋膜固定在兩旁的Cooper氏韌帶上，后人將其稱(chēng)為Burchcolposuspension

。當(dāng)時(shí)手術(shù)治愈率高，長(zhǎng)期隨訪治愈率在68.9％到88.0％之間,被認(rèn)為是評(píng)價(jià)手術(shù)治療SUI的金標(biāo)準(zhǔn)。1996年Ulmsten提出了無(wú)張力陰道帶（tension-freevaginaltape

）TVT手術(shù)。幾乎同時(shí)Petros

也提出經(jīng)陰道吊帶成形術(shù)（theintra-vaginalslingplasty，IVS）。此外，從腹壁向陰道的SPARC術(shù)也應(yīng)運(yùn)而生。第48頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四手術(shù)治療SUI四個(gè)劃時(shí)代術(shù)式TVT手術(shù)治愈率高，并發(fā)癥低，損傷小，便于操作等特點(diǎn)，更為多數(shù)醫(yī)生接受，它成為繼Kelly的尿道下筋膜折疊縫合手術(shù)、MMK的恥骨后膀胱頸尿道懸吊術(shù)、Burch的尿道旁陰道筋膜Cooper氏韌帶固定術(shù)后又一劃時(shí)代手術(shù)。它領(lǐng)導(dǎo)了在吊床理論指導(dǎo)下采用人工合成材料行尿道中段懸吊手術(shù)的“潮流”，一度成為婦科泌尿?qū)W和盆底重建外科學(xué)領(lǐng)域里的“時(shí)尚”。經(jīng)過(guò)近十年的總結(jié)，TVT療效可靠，已列入CDC關(guān)于SUI診治指南之中，從而成為新的標(biāo)準(zhǔn)。第49頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1950-1990KellyPlicationNeedleSuspensionBurchAutologousSling1990’sTVTRetropubic2003-TVT-OTOT?第50頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四bladdernecksuspensiontypeKellyplicationRetropubiccolposuspension(Burch)第51頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四slingtypeAutologousrectusfascialslingoperationCurerates:67-97%Veryhighscoresofqualityoflifehavebeenreportedafterautologousrectusfascialslings.第52頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四MidUrethralsling第53頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Mesh類(lèi)術(shù)式1996年，Ulmsten

提出了

無(wú)張力陰道帶手術(shù)（thetension-freevaginaltapeTVT）。幾乎同時(shí)Petros醫(yī)生首先提出

經(jīng)陰道吊帶成形術(shù)（theintra-vaginalslingplastyIVS）。2001年Emmanuel提出經(jīng)閉孔尿道懸吊術(shù)由外而內(nèi)（trans-obturatortape，TOT）第54頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Retropubic??

1)TVT(tensionfreevaginaltape)第55頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2)SPARCTVT??????introducerneedle????????????????????needletip???????????????????????第56頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四TVTvsTOT/TVT-OTVT手術(shù)雖然有優(yōu)點(diǎn)，但存在膀胱穿孔，手術(shù)難度大，術(shù)后排尿困難等問(wèn)題，后來(lái)進(jìn)化為T(mén)OT手術(shù)方法第57頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四TVT(TransVaginalTape)(經(jīng)陰道韌帶懸吊術(shù))TOT(TransObturatorTape)(經(jīng)閉孔懸吊帶術(shù))

(TVTvsTOT)

尿道中段懸吊手術(shù)

第58頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四TVT???????????-23.5cm???????????-16cmTOT第59頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1)為了增強(qiáng)松弛的恥骨尿道韌帶，在恥骨直腸方皮膚的2個(gè)小切口與尿道中部陰道壁上1~2cm的切開(kāi)部位，使用特別發(fā)明的

trocar，在尿道中部放置長(zhǎng)且薄的聚丙烯網(wǎng)狀吊帶(polypropylenemeshband)后，通過(guò)恥骨后方的腔(retropubicspace)伸出腹壁后，無(wú)張力，不縫合，在恥骨上部的皮下組織放置即可.2)手術(shù)后需通過(guò)膀胱鏡來(lái)確認(rèn)膀胱是否受損傷。TVT

第60頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第61頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四TVT問(wèn)題點(diǎn)手柄通過(guò)的恥骨后方的腔是以靜脈層(plexus)為始，骨盆內(nèi)的大血管有受損傷的危險(xiǎn)空間，為了設(shè)置吊帶而讓手柄通過(guò)時(shí)，會(huì)發(fā)生各種并發(fā)癥。①膀胱穿孔②胃腸管損傷③血管損傷④神經(jīng)損傷等的可能性所以,為了設(shè)置sling，開(kāi)發(fā)了更安全的通過(guò)方法，即經(jīng)閉孔懸吊法(transobturatortape,TOT)第62頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四(經(jīng)閉孔穿透的理由)1.Potentialbenefitsofavoidingretropubicspace(恥骨后方)mayinclude*Minimizingriskofbladderperforation,especiallyinpatientswhohavehadpriorsurgery*Minimizingofretropubichematoma*Avoidanceofbowel*Reductioninmajorvascularinjury2.Potentialbenefitsoftheslingorientation(I.e.,hammockshape)(水平位置)mayinclude*Lowerincidenceofretentionand/ordenovourgency第63頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第64頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四PubicBoneObturatorvesselsIliacvesselsNeedletrajectorySurgicalConcepts3,5cm第65頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四BladderperforationafterTOT

(膀胱穿孔)Hermieuetal,2003–1casebaldderperforationDelorme,2003–2casesbladderperforationCostaetal,2004–1casebladderperforation2casesurethralperforation

Cystoscopyisnotnecessary?第66頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Newer

Mid-urethralslingOP

“TOT”

=TransObturatorTape

=Tension-freeObturatorTape

=Trans-Obturatorsub-urethralTapeTOT優(yōu)點(diǎn)(thanTVT):1)ObturatorA&V,N無(wú)損傷危險(xiǎn)，

不用使用膀胱鏡。

2)比TVT手術(shù)更自然的懸吊機(jī)制(suspensionmechanism)●哪些患者施行TVT手術(shù)，哪些患者施行TOT手術(shù)？目前沒(méi)有明確的界定，但以前因腹部或骨盆手術(shù)造成腸損傷風(fēng)險(xiǎn)的，或接受過(guò)骨盆放射線治療，或非常肥胖的人員

選擇TOT有一定的益處。第67頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四經(jīng)閉孔穿透的

2種類(lèi)手術(shù)

:TVT-OvsTOT第68頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Outside-in(TOT)(優(yōu)點(diǎn))Lessdissection-LessISD/LesstapemigrationAnatomicallylessinjuryofAnt.broftheoburatorA理論上沒(méi)有

Bladderperforation

-Nocystoscopy(缺點(diǎn))Innerthighdiscomfortorpain(Tip)POP-Drop-RoatationInside-out(TVT-O)(優(yōu)點(diǎn))手術(shù)后

MusclePain

少(缺點(diǎn))Widedissection-ISD提高TapemigrationPotentialinjuryofAnt.branceoftheobturatorAordeepdorsalnerveoftheclitorisThepossibilityofvaginalwall&urethralinjury(Tip)必須在Indexfingerguide指引下palpation

needletip

導(dǎo)出手柄尖端經(jīng)閉孔懸吊帶術(shù)對(duì)比經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)

第69頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2經(jīng)閉孔穿透

(out->InvsIn->out)方法

:利用7具

freshfrozencadavers來(lái)進(jìn)行

TOT手術(shù)。

inside-out(TVT-O,Gynecare)andoutside-in(Monarc,AMS)結(jié)果

:1.Inside-outtech.weresignificantlyclosertotheobturatorcanalthanwiththeoutside-inmethod(1.3cmvs2.3cm,p<0.001)2.thedistanceswereconsistentlyfartherfromtheobturatorcanal

ontheLt.sidethanontheRt.sideregardlessofTOTapproach結(jié)論

:Theoutside-intech.resultsinthemeshbeingplacedfartherfromtheobturatorcanalandclosertotheischiopubicramus,theoreticallyreducingtheriskofneurovascularinjury

(ObstetGynecol2007;Vol109Num3:701-6)第70頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四TOT(Out->In)1.設(shè)計(jì)切開(kāi)線，以便在陰道前壁和會(huì)陰部插入2.把穿刺針沿切開(kāi)線穿過(guò)3.把吊帶掛到手柄的尖端，插入體內(nèi)4.對(duì)側(cè)也以同樣的方法插入體內(nèi)5.確認(rèn)吊帶懸吊的高度6.剪掉多余部分，縫合切口第71頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四TOT實(shí)際手術(shù)的技巧

TOTOPtechniqueandtips

經(jīng)閉孔懸吊帶術(shù)技術(shù)與技巧第72頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四TOT手術(shù)中最重要的部分

（減少合并癥的方法）正確掌握尿失禁手術(shù)的指癥神經(jīng)，血管，膀胱等周?chē)M織損傷最小化Mesh使用手術(shù)后粘膜，皮膚縫合要慎重1.截石位大腿充分外展的體位，局部肌肉伸展，穿刺組織薄層次清楚2.不要穿入恥骨后隙，損傷膀胱和尿道可能性小3.緊貼恥骨下支及閉孔內(nèi)側(cè)邊緣穿入4.穿刺始終局限于會(huì)陰區(qū)；不宜過(guò)深第73頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四(TOT)手術(shù)準(zhǔn)備

第74頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四針數(shù)與網(wǎng)

片第75頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Confirmemptybladder術(shù)前排空大小便

fullvoiding插入導(dǎo)尿管

residualurineout恥骨弓上的區(qū)域把(suprapubicarea

gentlesqueezing)使用導(dǎo)尿管排出殘余尿ballooning鼓脹:5cc適當(dāng)

導(dǎo)尿管

ballooning

注入10cc時(shí)為節(jié)點(diǎn)

→導(dǎo)尿管

line的

poormanagement治理不善

(traction→urethralmucosalirritation尿道局部激性))→達(dá)不到預(yù)期值

誘發(fā)urethralerosion尿道細(xì)菌侵蝕→手術(shù)后hematuria血尿癥的原因

第76頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

手術(shù)患者Position

1.

Hip臀部:hyperflexion(屈曲過(guò)度)

2.lithotomy時(shí)，確認(rèn)臀部左右平衡3.確認(rèn)臀部是否到達(dá)手術(shù)臺(tái)的末端第77頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四靜脈麻醉(propofol)1.Preop;AtopineIM

prn)midazolamorvaliumPO/IM

2.Induction(麻醉誘導(dǎo));bolussideIV

-0.2mg/kg(0.15-0.25mg/kg)-60kg標(biāo)準(zhǔn)

12ml靜脈注射后每分鐘注射2-5ml/min3.Maintenance;propofolcontinuousIVbyautoinfusionpump1cc/kg/hr

prn)KetorolactromethaminesideIVwithPOAset第78頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四經(jīng)閉孔懸吊帶術(shù)中局部麻醉

在韓國(guó)做

TOT手術(shù)時(shí)，不需要麻醉科醫(yī)生，有l(wèi)ocal

anesthesia就很充分，伴隨其它手術(shù)時(shí)，有Propofol的

continuousinfusion就足夠了.但是，必須施行基本的

monitoring，必須準(zhǔn)備好緊急情況時(shí)所必須的最少的

set等待止血?jiǎng)┧璧?/p>

5~10分鐘的程度，同時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)Advantageoftumescentsolution.抽脂麻醉止痛液優(yōu)勢(shì)

1.Anestheticeffectpotentiation(麻醉效果強(qiáng)化)Intraop.AndPostop.ProlongedPaincontrol

(手術(shù)中以及手術(shù)后，延長(zhǎng)疼痛控制)2.Hydrodissectionforseperationoftissueplan容易剝離組織

3.Vasoconstrictionforbleedingcontrol

流血控制中收縮血管第79頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四經(jīng)閉孔懸吊帶術(shù)中局部麻醉

20cc注射器

10cc2%LidocaineHCl(10cc2%鹽酸利多卡因

10ccNSS

+0.2ccEpinephrine(0.2cc腎上腺素

)

第80頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四切開(kāi)部位

使用

penmarker記號(hào)筆

(經(jīng)EOgas環(huán)氧乙烷氣體消毒過(guò)的黑色油性筆

&金屬尺)在手術(shù)臺(tái)支開(kāi)腿時(shí)

thighfold大腿交叉各個(gè)

marking標(biāo)示(護(hù)士培訓(xùn))marking標(biāo)示的兩側(cè)

thighfolds陰蒂平齊與水平線

clitorislevel的

horizontalline交叉，用金屬尺準(zhǔn)確地表示用金屬尺標(biāo)示時(shí)，不要用力按壓，要輕輕的按標(biāo)尺劃線.(如按壓

marking的話，

level

制法會(huì)產(chǎn)生差異)marking后可直接

thighfoldincisionincision時(shí)必須測(cè)量多次

bone，obturatorforamen的內(nèi)側(cè)下部的

satetyzone，引導(dǎo)

needle)

第81頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第82頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四陰道內(nèi)切開(kāi)-用陰道牽引器

(vaginalretracto把后陰道壁向下方拉，露出前陰道壁-為了順利剝開(kāi)陰道粘膜，在切開(kāi)部的周?chē)⑸?/p>

N/S含有

solution-由urethrameatus開(kāi)始的

1cm的下方

2cmverticalincision

第83頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四尿道-陰道★optimalwallthickness

.最佳的管壁厚度

粘膜層太厚

尿道損傷(致后期的細(xì)菌侵蝕)膀胱穿孔

粘膜層太薄

陰道壁撕裂致將來(lái)網(wǎng)片組織隆起第84頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四進(jìn)針旋轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)指針

第85頁(yè)，共94頁(yè)，2023年，2月20日，星期四調(diào)節(jié)尿道張力的(TensionAdjustment）重要性雖然還需要對(duì)更多的

case進(jìn)行跟蹤調(diào)查，但是