前列腺癌的診斷與治療

前列腺癌的診斷與治療流行病學(xué)世界范圍內(nèi)，前列腺癌發(fā)病率在男性所有惡性腫瘤中位居第二。在美國前列腺癌的發(fā)病率已經(jīng)超過肺癌，成為第一位危害男性健康的腫瘤。在中國的發(fā)病率低于歐美國家，但呈上升趨勢，大城市發(fā)病率更高。前列腺癌發(fā)病年齡高峰為75-79歲，中位年齡72歲。60歲以下很少發(fā)病。2020/11/42前列腺癌與前列腺增生兩者均為老年男性疾病。均與雄激素有關(guān)。兩者之間可能并未關(guān)聯(lián)。良性前列腺增生及經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)均未增加前列腺癌的危險(xiǎn)性。2020/11/43前列腺癌的癥狀早期前列腺癌通常沒有癥狀。腫瘤阻塞尿道或侵犯膀胱頸時(shí)，則會(huì)發(fā)生下尿路癥狀，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨轉(zhuǎn)移時(shí)會(huì)引起骨骼疼痛、病理性骨折、貧血、脊髓壓迫等癥狀，甚至導(dǎo)致下肢癱瘓。2020/11/44前列腺癌診斷2020/11/45前列腺癌診斷方法DREPSA(tPSA>4.0ng/ml異常）TRUS穿刺（最可靠,要在MR后檢查）CTMR（優(yōu)于CT）ECT（骨）2020/11/46DRE前列腺癌多起自外周帶會(huì)影響PSA一般在PSA檢查之后有重要的價(jià)值早期診斷2020/11/47PSA前列腺上皮細(xì)胞的標(biāo)記物。非前列腺癌細(xì)胞標(biāo)記物。下列情況也可升高：良性前列腺增生、前列腺炎性病變、前列腺梗死、泌尿外科操作（例如導(dǎo)尿、DRE、膀胱鏡檢查等）。PSA檢查要求：射精后24h、導(dǎo)尿及膀胱鏡檢后48h、DRE后1周、穿刺后1月。2020/11/48TRUS典型表現(xiàn)為外周帶的低回聲結(jié)節(jié)。特異性低。常用于穿刺。2020/11/49前列腺穿刺活檢前列腺穿刺活檢是診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，其準(zhǔn)確性與樣本的數(shù)量和范圍有關(guān)。10針以上穿刺的診斷陽性率明顯高于10針以下。有創(chuàng)檢查，應(yīng)在MR之后進(jìn)行。常用穿刺方法：1、6點(diǎn)前列腺穿刺活檢2、13點(diǎn)前列腺穿刺活檢（經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)）2020/11/410前列腺穿刺指征1)直腸指檢發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié)，任何PSA值。2)B超、CT或MRI發(fā)現(xiàn)異常影像，任何PSA值。3)PSA>10ng/ml時(shí)，任何f/tPSA和PSAD值。4)PSA4-10ng/ml時(shí)，f/tPSA異?；騊SAD值異常。注:PSA4-10ngl時(shí)，如f/tPSA、PSAD值、影像學(xué)正常，應(yīng)嚴(yán)密隨訪。2020/11/4112020/11/4122020/11/413穿刺注意直腸前列腺穿刺術(shù)前準(zhǔn)備穿刺前通常需要預(yù)防性口服抗生素3天，并進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。如一次穿刺陰性，可重復(fù)穿刺，一般不超過2次。穿剌并發(fā)癥：感染是經(jīng)直腸途徑穿刺最嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至可能導(dǎo)致死亡。其他常見并發(fā)癥包括血尿、血精以及迷走神經(jīng)反射等。2020/11/414Gleason評(píng)分根據(jù)前列腺癌腺體結(jié)構(gòu)分化程度劃分。從分化好(1級(jí))到未分化(5級(jí))共分5級(jí)。將腫瘤分為主要和次要兩分級(jí)區(qū)。兩區(qū)評(píng)分相加即為總分。最低為2(1+1)，最高為10(5+5)。2020/11/415CT、MR及ECTCT不如MR，可幫助臨床分期。MR可顯示前列腺包膜是否完整、腫瘤的侵犯情況、有無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移。ECT可發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病灶，早于X線3-6個(gè)月。2020/11/416前列腺癌分期前列腺癌TNM分期{AJCC，2002年)Tx原發(fā)腫瘤不能評(píng)價(jià)T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)T1不能被捫及和影像學(xué)難以發(fā)現(xiàn)的臨床隱匿腫瘤T1a偶發(fā)腫瘤，體積<所切除組織體積的5%T1b偶發(fā)腫瘤，體積>所切除組織體積的5%T1c穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的腫瘤(如由于PSA升高)T2局限于前列腺內(nèi)的腫瘤T2a腫瘤限于單葉的1/2(小于等于1/2)T2b腫瘤超過單葉的1/2，但限于該單葉T2c腫瘤侵犯兩葉T3腫瘤突破前列腺包膜T3a腫瘤侵犯包膜外(單側(cè)或雙側(cè))T3b腫瘤侵犯精囊T4腫瘤固定或侵犯除精囊外的其它臨近組織結(jié)構(gòu)，如膀胱頸、尿道外括約肌、直腸、肛提肌和(或)盆壁2020/11/417Nx區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)價(jià)N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)估M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1M1a有區(qū)域淋巴結(jié)以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b骨轉(zhuǎn)移M1c其它器官組織轉(zhuǎn)移2020/11/418 低危中危高危PSA(ng/mg) 41010.120>20GS ≤6 7810Stage ≤T2aT2b≥T2c

將PC分為高、中、低危，以便指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后前列腺癌危險(xiǎn)因素分析2020/11/419前列腺癌治療2020/11/420一、等待觀察與主動(dòng)監(jiān)測1、等待觀察：指對(duì)確診前列腺癌患者，通過密切觀察、隨診，直至出現(xiàn)癥狀，才對(duì)其進(jìn)行姑息性治療。如骨轉(zhuǎn)移的放療、去勢治療。多為患者個(gè)人強(qiáng)烈要求并拒絕積極治療。2、主動(dòng)監(jiān)測：指對(duì)確診前列腺癌患者，有治愈性治療適應(yīng)癥，因擔(dān)心生活質(zhì)量、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等，不立即治療，而選擇嚴(yán)密隨訪，在達(dá)到閾值時(shí)再治療。適用于低度風(fēng)險(xiǎn)有根治性治療機(jī)會(huì)的患者。2020/11/421二、根治性手術(shù)是治愈局限性前列腺癌最有效的方法。包括開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)。多選擇75歲以下病人。手術(shù)難度大，是泌尿外科最復(fù)雜的手術(shù)之一。2020/11/4221、適應(yīng)證：用于可能治愈的前列腺癌。T1-T2c期推薦根治手術(shù)。T3a期:目前認(rèn)為根治術(shù)占重要地位。部分患者術(shù)后證實(shí)為pT2期獲得治愈機(jī)會(huì);對(duì)于術(shù)后證實(shí)為pT3a期的患者可根據(jù)情況行輔助內(nèi)分泌治療或輔助放療，亦可取得良好的治療效果。T3b~T4期:嚴(yán)格篩選后(如腫瘤未侵犯尿道括約肌或未與盆壁固定，腫瘤體積相對(duì)較小)可行根治術(shù)并輔以綜合治療。N1期:目前主張對(duì)淋巴結(jié)陽性患者行根治術(shù)，術(shù)后給予輔助治療，可使患者生存受益。注意：預(yù)期壽命大于10年，身體狀況好，沒有嚴(yán)重的心肺疾病的患者適合根治術(shù)。對(duì)于PSA>20或Gleason評(píng)分大于等于8的局限性前列腺癌患者符合上述分期和預(yù)期壽命條件的，根治術(shù)后可給予其他輔助治療。2020/11/4232、禁忌證：(1)患有顯著增加手術(shù)危險(xiǎn)性的疾病，如嚴(yán)重的心血管疾病、肺功能不良等。(2)患有嚴(yán)重出血傾向或血液凝固性疾病。(3)骨轉(zhuǎn)移或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(4)預(yù)期壽命不足10年。（相對(duì)）2020/11/4243、盆腔淋巴結(jié)清掃指證對(duì)高中危行清掃，包括髂外、髂內(nèi)、閉孔。對(duì)低危不建議清掃。2020/11/4254、手術(shù)切除范圍完整的前列腺、雙側(cè)精囊和雙側(cè)輸精管壺腹段、膀胱頸部。2020/11/4265、保留神經(jīng)的適應(yīng)證:對(duì)于術(shù)前有勃起功能的低危早期前列腺癌患者可嘗試行保留勃起神經(jīng)手術(shù)。對(duì)于T2a-T3a期部分患者術(shù)中可選擇保留單側(cè)神經(jīng)。禁忌證:術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤可能侵及神經(jīng)血管束。2020/11/4276、手術(shù)并發(fā)癥：目前圍手術(shù)期死亡率為0~2.1%，主要并發(fā)癥有術(shù)中嚴(yán)重出血、直腸損傷、術(shù)后陰莖勃起功能障礙、尿失禁、膀胱尿道吻合口狹窄、尿道狹窄、深部靜脈血栓、淋巴囊腫、尿瘺、肺栓寨。腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)還可能出現(xiàn)沿切口種植轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)、氣體栓塞、高碳酸血癥、繼發(fā)出血等。2020/11/428三、外放射治療是根治性治療手段，適用于各期前列腺癌患者。對(duì)低?；颊叩闹委?，療效接近根治手術(shù)。毒副作用低于手術(shù)。包括根治性放療、術(shù)后放療、姑息性放療。作為手術(shù)外的另一個(gè)首選治療方法。2020/11/429并發(fā)癥：急性期可見尿頻、尿急、夜尿增多、血尿、腹瀉、下墜感、里急后重、便血、肛周皮膚糜爛等?？赡?。晚期最常見直腸出血、出血性膀胱炎等。2020/11/430四、近距離照射治療體內(nèi)放療，用量低于體外放療。特別適合于不能耐受手術(shù)的高齡患者。也可聯(lián)合外放療。適應(yīng)證:①臨床分期為Tl~T2a期;②Gleason分級(jí)為2~6;③PSA<l0ng/ml。氣囊導(dǎo)尿管植入前列腺內(nèi)的放射性粒子2020/11/431五、試驗(yàn)性局部治療1、冷凍治療2、高能聚焦超聲治療3、射頻消融2020/11/432六、內(nèi)分泌治療指的是去除雄激素和抑制雄激素活性?？捎行а泳徢傲邢侔┻M(jìn)展。2020/11/433內(nèi)分泌治療方法1、去勢治療1）手術(shù)去勢：可使睪酮迅速下降，影響患者心理，最適合于脊髓壓迫患者。2）藥物去勢：臨床首選，但可引起睪酮一過性升高，在3-4周達(dá)去勢水平。（亮丙瑞林、戈舍瑞林）3）雌激素：副作用大，臨床已基本不用。（己烯雌酚）2、單一抗雄治療：抑制雄激素對(duì)前列腺癌的刺激作用及雄激素依賴前列腺癌的生長。（比卡魯胺）3、雄激素生物合成抑制劑：抑制雄激素合成途徑的關(guān)鍵酶CYP17，對(duì)CRPC患者仍然有效。（阿比特龍）2020/11/4344、最大限度雄激素阻斷：同時(shí)去除睪丸和腎上腺來源的雄激素。優(yōu)于單純?nèi)荩档蚉SA復(fù)發(fā)，延長無進(jìn)展生存期。（去勢+抗雄）5、新輔助內(nèi)分泌治療：根治術(shù)前應(yīng)用3月，縮小前列腺腫瘤體積，降低臨床分期，降低切緣陽性率，降低局部復(fù)發(fā)率。（亮丙瑞林或戈舍瑞林+比卡魯胺）2020/11/4356、輔助內(nèi)分泌治療：于術(shù)后或放療后即刻開始，18個(gè)月以上，目的是治療切緣殘余病灶、殘余的陽性淋巴結(jié)、微小轉(zhuǎn)移灶，提高長期存活率。（MAB、去勢和或抗雄）7、間歇內(nèi)分泌治療：延長腫瘤細(xì)胞對(duì)雄激素的依賴時(shí)間，改善生活質(zhì)量。（MAB或去勢）2020/11/436適應(yīng)證選擇：(1)轉(zhuǎn)移前列腺癌，包括N1和M1期(去勢、最大限度雄激素阻斷)。(2)局限早期前列腺癌或局部進(jìn)展前列腺癌，無法行根治性前列腺切除術(shù)或放射治療(去勢或最大限度雄激素阻斷、間歇內(nèi)分泌治療)。(3)根治性前列腺切除術(shù)或根治性放療前的新輔助內(nèi)分泌治療(去勢或最大限度雄激素阻斷)。(4)配合放射治療的輔助內(nèi)分泌治療(去勢或最大限度雄激素阻斷)。(5)治愈性治療后局部復(fù)