中國心力衰竭診斷和治療指南2014謝喜中1

心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征，其主要臨床表現為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。心衰為各種心臟疾病的嚴重和終末階段，發(fā)病率高，是當今最重要的心血管病之一。第一頁，共41頁。心衰的發(fā)生發(fā)展的病理生理機制初始心肌損傷

神經內分泌激活

心室重塑心衰

(疾病進行性發(fā)展)負荷過重心梗、炎癥等交感神經、腎素血管緊張素醛固酮系統激活，兒茶酚胺、腎素、心房肽、血管加壓素、內皮素、炎癥因子釋放增多、機械或氧化應激等心肌細胞和細胞外基質變化癥狀并發(fā)癥死亡惡性循環(huán)心室肌重量、心室容量增加和心室形狀的改變第二頁，共41頁。慢性心衰患者的臨床評估

一、臨床狀況評估（一）判斷心臟病的性質及程度1．病史、癥狀及體征：詳細的病史采集及體格檢查可提供各種心臟疾病的病因線索。心衰患者多因下列3種原因之一就診：運動耐量降低、液體潴留以及其他心原性或非心原性疾病，均會有相應癥狀和體征[7]。接診時要評估容量狀態(tài)及生命體征，監(jiān)測體質量，估測頸靜脈壓，了解有無水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難以及端坐呼吸。2．心衰的常規(guī)檢查：是每位心衰患者都應當做的檢查，包括以下幾方面。（1）二維超聲心動圖及多普勒超聲（Ⅰ類，C級）：可用于：①診斷心包、心肌或心瓣膜疾病。②定量分析心臟結構及功能各指標。③區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全。④估測肺動脈壓。⑤為評價治療效果提供客觀指標。LVEF可反映左心室功能，初始評估心衰或有可疑心衰癥狀患者均應測量，如臨床情況發(fā)生變化或評估治療效果、考慮器械治療時，應重復測量（Ⅰ類，C級）。不推薦常規(guī)反復監(jiān)測。推薦采用改良Simpson法，其測量的左心室容量及LVEF，與造影或尸檢結果比較相關性較好。第三頁，共41頁。（2）心電圖（Ⅰ類，C級）：可提供既往心肌梗死（MI）、左心室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常等信息。可判斷是否存在心臟不同步，包括房室、室間和（或）室內運動不同步。有心律失常或懷疑存在無癥狀性心肌缺血時應作24h動態(tài)心電圖。（3）實驗室檢查：全血細胞計數、尿液分析、血生化（包括鈉、鉀、鈣、血尿素氮、肌酐、肝酶和膽紅素、血清鐵/總鐵結合力）、空腹血糖和糖化血紅蛋白、血脂及甲狀腺功能等（Ⅰ類，C級），應列為常規(guī)。對某些特定心衰患者應進行血色病或HIV的篩查，在相關人群中進行風濕性疾病、淀粉樣變性、嗜鉻細胞瘤的診斷性檢查。（4）生物學標志物：①血漿利鈉肽[B型利鈉肽（BNP）或N末端B型利鈉肽原（NT–proBNP）]測定（Ⅰ類，A級）：可用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷，BNP<35ng/L，NT–proBNP<125ng/L時不支持慢性心衰診斷，其診斷敏感性和特異性低于急性心衰時。利鈉肽可用來評估慢性心衰的嚴重程度和預后（Ⅰ類，A級）。②心肌損傷標志物：心臟肌鈣蛋白（cTn）可用于診斷原發(fā)病如AMI，也可以對心衰患者作進一步的危險分層（Ⅰ類，A級）。③其他生物學標志物：纖維化、炎癥、氧化應激、神經激素紊亂及心肌和基質重構的標記物已廣泛應用于評價心衰的預后，如反映心肌纖維化的可溶性ST2（Ⅱa類，B級）及半乳糖凝集素–3（Ⅱb類，B級）等指標在慢性心衰的危險分層中可能提供額外信息。第四頁，共41頁。（5）X線胸片（Ⅱa類，C級）：可提供心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病的信息。3．心衰的特殊檢查：用于部分需要進一步明確病因的患者，包括：（1）心臟核磁共振（CMR）：CMR檢測心腔容量、心肌質量和室壁運動準確性和可重復性較好。經超聲心動圖檢查不能做出診斷時，CMR是最好的替代影像檢查。疑診心肌病、心臟腫瘤（或腫瘤累及心臟）或心包疾病時，CMR有助于明確診斷，對復雜性先天性心臟病患者則是首選檢查。（2）冠狀動脈造影：適用于有心絞痛、MI或心臟停搏史的患者，也可鑒別缺血性或非缺血性心肌病。（3）核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代謝顯像：前者可準確測定左心室容量、LVEF及室壁運動。后者可診斷心肌缺血和心肌存活情況，并對鑒別擴張型心肌病或缺血性心肌病有一定幫助。（4）負荷超聲心動圖：運動或藥物負荷試驗可檢出是否存在可誘發(fā)的心肌缺血及其程度，并確定心肌是否存活。對于疑為HF–PEF、靜息舒張功能參數無法作結論的患者，也可采用舒張性心功能負荷試驗，有一定輔助診斷價值。（5）經食管超聲心動圖：適用于經胸超聲窗不夠而CMR不可用或有禁忌證時，還可用于檢查左心耳血栓，但有癥狀心衰患者宜慎用該檢查。（6）心肌活檢（Ⅱa類，C級）：對不明原因的心肌病診斷價值有限，但有助于區(qū)分心肌炎癥性或浸潤性病變。第五頁，共41頁。（二）判斷心衰的程度．NYHA心功能分級（表2）：心衰癥狀嚴重程度與心室功能的相關性較差，但與生存率明確相關，而輕度癥狀的患者仍可能有較高的住院和死亡的絕對風險[4,8]。表2NYHA心功能分級表2NYHA心功能分級分級癥狀Ⅰ活動不受限。日常體力活動不引起明顯的氣促、疲乏或心悸Ⅱ活動輕度受限。休息時無癥狀，日?；顒涌梢鹈黠@的氣促、疲乏或心悸Ⅲ活動明顯受限。休息時可無癥狀，輕于日?；顒蛹匆痫@著氣促、疲乏或心悸Ⅳ休息時也有癥狀，稍有體力活動癥狀即加重。任何體力活動均會引起不適。如無需靜脈給藥，可在室內或床邊活動者為Ⅳa級，不能下床并需靜脈給藥支持者為Ⅳb級2．6min步行試驗：用于評定患者的運動耐力。6min步行距離<150m為重度心衰，150～450m為中度心衰，>450m為輕度心衰。第六頁，共41頁。（三）判斷液體潴留及其嚴重程度對應用和調整利尿劑治療十分重要。短時間內體質量增加是液體潴留的可靠指標。其他征象包括頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性、肺和肝臟充血（肺部啰音、肝臟腫大），以及水腫如下肢和骶部水腫、胸腔積液和腹水。（四）其他生理功能評價1．有創(chuàng)性血液動力學檢查：主要用于嚴重威脅生命，對治療反應差的泵衰竭患者，或需對呼吸困難和低血壓休克作鑒別診斷的患者。2．心臟不同步檢查：心衰常并發(fā)心臟傳導異常，導致房室、室間和（或）室內運動不同步，心臟不同步可嚴重影響左心室收縮功能。通常用超聲心動圖來判斷心臟不同步。第七頁，共41頁。診斷要點

一、左心衰竭肺淤血臨床表現：呼吸困難咳嗽、咳痰、咯血

雙肺下部濕羅音二、右心衰竭體循環(huán)淤血的表現：頸靜脈怒張、肝腫大和下垂部位水腫、消化道癥狀和肝區(qū)疼痛三、心排血量降低表現：乏力、疲倦、頭昏心率增快

少尿、夜尿增多及腎功能損害癥狀四、舒張期奔馬律，原有心臟病體征第八頁，共41頁。實驗室檢查

（（1）二維超聲心動圖及多普勒超聲（Ⅰ類，C級）：可用于：①診斷心包、心肌或心瓣膜疾病。②定量分析心臟結構及功能各指標。③區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全。④估測肺動脈壓。⑤為評價治療效果提供客觀指標。LVEF可反映左心室功能，初始評估心衰或有可疑心衰癥狀患者均應測量，如臨床情況發(fā)生變化或評估治療效果、考慮器械治療時，應重復測量（Ⅰ類，C級）。不推薦常規(guī)反復監(jiān)測。推薦采用改良Simpson法，其測量的左心室容量及LVEF，與造影或尸檢結果比較相關性較好。（2）心電圖（Ⅰ類，C級）：可提供既往心肌梗死（MI）、左心室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常等信息?？膳袛嗍欠翊嬖谛呐K不同步，包括房室、室間和（或）室內運動不同步。有心律失?；驊岩纱嬖跓o癥狀性心肌缺血時應作24h動態(tài)心電圖。（2）心電圖（Ⅰ類，C級）：可提供既往心肌梗死（MI）、左心室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常等信息?？膳袛嗍欠翊嬖谛呐K不同步，包括房室、室間和（或）室內運動不同步。有心律失?；驊岩纱嬖跓o癥狀性心肌缺血時應作24h動態(tài)心電圖。第九頁，共41頁。（2）心電圖（Ⅰ類，C級）：可提供既往心肌梗死（MI）、左心室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常等信息?？膳袛嗍欠翊嬖谛呐K不同步，包括房室、室間和（或）室內運動不同步。有心律失?；驊岩纱嬖跓o癥狀性心肌缺血時應作24h動態(tài)心電圖。（3）實驗室檢查：全血細胞計數、尿液分析、血生化（包括鈉、鉀、鈣、血尿素氮、肌酐、肝酶和膽紅素、血清鐵/總鐵結合力）、空腹血糖和糖化血紅蛋白、血脂及甲狀腺功能等（Ⅰ類，C級），應列為常規(guī)。對某些特定心衰患者應進行血色病或HIV的篩查，在相關人群中進行風濕性疾病、淀粉樣變性、嗜鉻細胞瘤的診斷性檢查。第十頁，共41頁。（4）生物學標志物：①血漿利鈉肽[B型利鈉肽（BNP）或N末端B型利鈉肽原（NT–proBNP）]測定（Ⅰ類，A級）：可用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷，BNP<35ng/L，NT–proBNP<125ng/L時不支持慢性心衰診斷，其診斷敏感性和特異性低于急性心衰時。利鈉肽可用來評估慢性心衰的嚴重程度和預后（Ⅰ類，A級）。②心肌損傷標志物：心臟肌鈣蛋白（cTn）可用于診斷原發(fā)病如AMI，也可以對心衰患者作進一步的危險分層（Ⅰ類，A級）。③其他生物學標志物：纖維化、炎癥、氧化應激、神經激素紊亂及心肌和基質重構的標記物已廣泛應用于評價心衰的預后，如反映心肌纖維化的可溶性ST2（Ⅱa類，B級）及半乳糖凝集素–3（Ⅱb類，B級）等指標在慢性心衰的危險分層中可能提供額外信息。（5）X線胸片（Ⅱa類，C級）：可提供心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病的信息。第十一頁，共41頁。3．心衰的特殊檢查：用于部分需要進一步明確病因的患者，包括：（1）心臟核磁共振（CMR）：CMR檢測心腔容量、心肌質量和室壁運動準確性和可重復性較好。經超聲心動圖檢查不能做出診斷時，CMR是最好的替代影像檢查。疑診心肌病、心臟腫瘤（或腫瘤累及心臟）或心包疾病時，CMR有助于明確診斷，對復雜性先天性心臟病患者則是首選檢查。（2）冠狀動脈造影：適用于有心絞痛、MI或心臟停搏史的患者，也可鑒別缺血性或非缺血性心肌病。（3）核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代謝顯像：前者可準確測定左心室容量、LVEF及室壁運動。后者可診斷心肌缺血和心肌存活情況，并對鑒別擴張型心肌病或缺血性心肌病有一定幫助。（4）負荷超聲心動圖：運動或藥物負荷試驗可檢出是否存在可誘發(fā)的心肌缺血及其程度，并確定心肌是否存活。對于疑為HF–PEF、靜息舒張功能參數無法作結論的患者，也可采用舒張性心功能負荷試驗，有一定輔助診斷價值。（5）經食管超聲心動圖：適用于經胸超聲窗不夠而CMR不可用或有禁忌證時，還可用于檢查左心耳血栓，但有癥狀心衰患者宜慎用該檢查。（6）心肌活檢（Ⅱa類，C級）：對不明原因的心肌病診斷價值有限，但有助于區(qū)分心肌炎癥性或浸潤性病變第十二頁，共41頁。心衰治療的目的糾正血流動力學異常，緩解癥狀，提高運動耐量，改善生活質量；阻止和延緩心肌重塑的發(fā)展；降低心力衰竭的住院率和病死率。第十三頁，共41頁。收縮性心衰的治療一、一般治療（一）去除誘發(fā)因素各種感染（尤其上呼吸道和肺部感染）、肺梗死、心律失常[尤其伴快速心室率的心房顫動（房顫）]、電解質紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害、過量攝鹽、過度靜脈補液以及應用損害心肌或心功能的藥物等均可引起心衰惡化，應及時處理或糾正。（二）監(jiān)測體質量每日測定體質量以早期發(fā)現液體潴留非常重要。如在3d內體質量突然增加2kg以上，應考慮患者已有鈉、水潴留（隱性水腫），需要利尿或加大利尿劑的劑量。第十四頁，共41頁。三）調整生活方式1．限鈉：對控制NYHAⅢ～Ⅳ級心衰患者的充血癥狀和體征有幫助。心衰急性發(fā)作伴有容量負荷過重的患者，要限制鈉攝入<2g/d。一般不主張嚴格限制鈉攝入和將限鈉擴大到輕度或穩(wěn)定期心衰患者，因其對腎功能和神經體液機制具有不利作用，并可能與慢性代償性心衰患者預后較差相關[26]。關于每日攝鈉量及鈉的攝入是否應隨心衰嚴重程度等做適當變動，尚不確定。2．限水：嚴重低鈉血癥（血鈉<130mmol/L）患者液體攝入量應<2L/d。嚴重心衰患者液量限制在1.5～2.0L/d有助于減輕癥狀和充血。輕中度癥狀患者常規(guī)限制液體并無益處[27]。3．營養(yǎng)和飲食：宜低脂飲食，戒煙，肥胖患者應減輕體質量。嚴重心衰伴明顯消瘦（心臟惡病質）者，應給予營養(yǎng)支持。4．休息和適度運動：失代償期需臥床休息，多做被動運動以預防深部靜脈血栓形成。臨床情況改善后在不引起癥狀的情況下，鼓勵體力活動，以防止肌肉"去適應狀態(tài)"（廢用性萎縮）。NYHAⅡ～Ⅲ級患者可在康復專業(yè)人員指導下進行運動訓練（Ⅰ類，B級），能改善癥狀、提高生活質量[28]。第十五頁，共41頁。（四）心理和精神治療抑郁、焦慮和孤獨在心衰惡化中發(fā)揮重要作用，也是心衰患者死亡的重要預后因素。綜合性情感干預包括心理疏導可改善心功能，必要時酌情應用抗焦慮或抗抑郁藥物。（五）氧氣治療氧氣治療可用于急性心衰，對慢性心衰并無指征。無肺水腫的心衰患者，給氧可導致血液動力學惡化，但對心衰伴睡眠呼吸障礙者，無創(chuàng)通氣加低流量給氧可改善睡眠時低氧血癥。第十六頁，共41頁。收縮性心衰的治療標準治療藥物：利尿劑ACE抑制劑β受體阻滯劑洋地黃

第十七頁，共41頁。利尿劑適于所有有液體潴留證據或原先有過液體潴留的心衰患者（NYHAⅡ～Ⅳ級）。一般應與ACEI和β阻滯劑合用。根據病情選擇不同制劑單用或聯用。一旦病情控制，即可以最小有效量長期維持，一般需無限期使用。在長期維持期間，仍應根據液體潴留情況調整劑量。每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑劑量的指標。第十八頁，共41頁。1．適應證：有液體潴留證據的所有心衰患者均應給予利尿劑（Ⅰ類，C級）。2．應用方法：從小劑量開始，逐漸增加劑量直至尿量增加，體質量每天減輕0.5～1.0kg為宜。一旦癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長期維持，并根據液體潴留的情況隨時調整劑量（表3）。每天體質量的變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調整利尿劑劑量的指標。第十九頁，共41頁。3．不良反應：電解質丟失較常見，如低鉀血癥、低鎂血癥、低鈉血癥。低鈉血癥時應注意區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，后者按利尿劑抵抗處理。利尿劑的使用可激活內源性神經內分泌系統，特別是RAAS系統和交感神經系統，故應與ACEI或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）以及β受體阻滯劑聯用。出現低血壓和腎功能惡化，應區(qū)分是利尿劑不良反應，還是心衰惡化或低血容量的表現。第二十頁，共41頁。ACE抑制劑⑴適于全部收縮性心衰患者（NYHAⅠ～Ⅳ級），除非有禁忌證或不能耐受；⑵療效在數周或數月后才出現，仍可降低疾病進展的危險；⑶需無限期、終生使用；⑷治療宜從小劑量開始，逐步遞增至最大耐受量或靶劑量。?？膳c利尿劑、β阻滯劑和/或地高辛合用。⑸使用期間應監(jiān)測腎功能和血鉀。第二十一頁，共41頁。ACEI是被證實能降低心衰患者病死率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學證據積累最多的藥物，是公認的治療心衰的基石和首選藥物。1．適應證：所有LVEF下降的心衰患者必須且終身使用，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ類，A級）。階段A為心衰高發(fā)危險人群，應考慮用ACEI預防心衰（Ⅱa類，A級）[4]。2．禁忌證：曾發(fā)生致命性不良反應如喉頭水腫，嚴重腎功能衰竭和妊娠婦女。以下情況慎用：雙側腎動脈狹窄，血肌酐>265.2μmol/L（3mg/dl），血鉀>5.5mmol/L，伴癥狀性低血壓（收縮壓<90mmHg，1mmHg＝0.133kPa），左心室流出道梗阻（如主動脈瓣狹窄，肥厚型梗阻性心肌?。┑?。第二十二頁，共41頁。常用ACE抑制劑的參考劑量

藥物起始劑量目標劑量卡托普利6.25mgTID25.0～50.0mgTID依那普利2.50mgQDl0.0mgBID培哚普利2.00mgQD4.00mgQD雷米普利1.25～2.50mgQD2.50～5.00mgBID苯那普利2.50mgQD

5.00～10.0mgBID福辛普利10.0mgQD20.0～40.0mg

QD西拉普利0.50mgQDl.00～2.50mgQD賴諾普利2.50mgQD

5.00～20.0mgQD第二十三頁，共41頁。不良反應：常見有兩類：（1）與血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）抑制有關的，如低血壓、腎功能惡化、高血鉀；（2）與緩激肽積聚有關的，如咳嗽和血管性水腫。第二十四頁，共41頁。β受體阻滯劑1．適應證：結構性心臟病，伴LVEF下降的無癥狀心衰患者，無論有無MI，均可應用。有癥狀或曾經有癥狀的NYHAⅡ～Ⅲ級、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHAⅣa級心衰患者在嚴密監(jiān)護和?？漆t(yī)師指導下也可應用。伴二度及以上房室傳導阻滯、活動性哮喘和反應性呼吸道疾病患者禁用。2．應用方法：推薦用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛，均能改善患者預后[37,38,39]。LVEF下降的心衰患者一經診斷，癥狀較輕或得到改善后應盡快使用β受體阻滯劑，除非癥狀反復或進展。絕大多數臨床研究均釆用美托洛爾緩釋片（琥珀酸美托洛爾），比酒石酸美托洛爾證據更充分，但部分患者治療開始時可用酒石酸美托洛爾過渡。第二十五頁，共41頁。β受體阻滯的參考劑量

藥物起始劑量目標劑量美托洛爾6.25-12.5mgBID100mgBID比索洛爾1.25mgQD10mgQD卡維地洛3.125mgBID25-50mgBID第二十六頁，共41頁。β受體阻滯劑使用的注意事項監(jiān)測心衰癥狀、體征變化，包括體重、血壓和心率。一般將休息時心率保持在55~70次/分為宜。如出現癥狀性低血壓，考慮停用其他血管擴張劑（硝酸鹽、CCB等）或減少利尿劑的用量。如心衰癥狀加重，考慮增加利尿劑或ACEI，仍無效則暫時減少β阻滯劑用量。如出現明顯的心動過緩的AVB，應減少或停用其他減慢心率的藥物，如地高辛、胺碘酮、地爾硫卓，必要時減少β阻滯劑用量或安裝心臟起搏器。出現嚴重心衰、肺水腫、休克，則應停用β阻滯劑并住院治療。第二十七頁，共41頁。3．不良反應：應用早期如出現某些不嚴重的不良反應一般不需停藥，可延遲加量直至不良反應消失。起始治療時如引起液體潴留，應加大利尿劑用量，直至恢復治療前體質量，再繼續(xù)加量。（1）低血壓：一般出現于首劑或加量的24～48h內，通常無癥狀，可自動消失。首先考慮停用可影響血壓的藥物如血管擴張劑，減少利尿劑劑量，也可考慮暫時將ACEI減量。如低血壓伴有低灌注的癥狀，則應將β受體阻滯劑減量或停用，并重新評定患者的臨床情況。（2）液體潴留和心衰惡化：用藥期間如心衰有輕或中度加重，應加大利尿劑用量。如病情惡化，且與β受體阻滯劑應用或加量相關，宜暫時減量或退回至前一個劑量。如病情惡化與β受體阻滯劑應用無關，則無需停用，應積極控制使心衰加重的誘因，并加強各種治療措施。(3）心動過緩和房室傳導阻滯：如心率低于55次/min，或伴有眩暈等癥狀，或出現二度或三度房室傳導阻滯，應減量甚至停藥。第二十八頁，共41頁。（四）醛固酮受體拮抗劑

1．適應證：LVEF≤35%、NYHAⅡ～Ⅳ級的患者；已使用ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者（Ⅰ類，A級）；AMI后、LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者（Ⅰ類，B級）。2．應用方法：從小劑量起始，逐漸加量，尤其螺內酯不推薦用大劑量：依普利酮，初始劑量12.5mg、1次/d，目標劑量25～50mg、1次/d；螺內酯，初始劑量10～20mg、1次/d，目標劑量20mg、1次/d。3．注意事項：血鉀>5.0mmol/L、腎功能受損者[肌酐>221μmol/L（2.5mg/dl），或eGFR<30ml·min-1·1.73m-2]不宜應用。使用后定期監(jiān)測血鉀和腎功能，如血鉀>5.5mmol/L，應減量或停用。避免使用非甾體類抗炎藥物和環(huán)氧化酶–2抑制劑，尤其是老年人。螺內酯可引起男性乳房增生癥，為可逆性，停藥后消失。依普利酮不良反應少見。第二十九頁，共41頁。（五）ARB

1．適應證：基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者（Ⅰ類，A級）。也可用于經利尿劑、ACEI和β受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者（Ⅱb類，A級）。第三十頁，共41頁。2．應用方法：小劑量起用，逐步將劑量增至目標推薦劑量或可耐受的最大劑量3．注意事項：與ACEI相似，如可能引起低血壓、腎功能不全和高血鉀等；開始應用及改變劑量的1～2周內，應監(jiān)測血壓（包括不同體位血壓）、腎功能和血鉀。此類藥物與ACEI相比，不良反應（如干咳）少，極少數患者也會發(fā)生血管性水腫。第三十一頁，共41頁。（六）地高辛1．適應證：適用于慢性HF–REF已應用利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF≤45%，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合（Ⅱa類，B級）。已應用地高辛者不宜輕易停用。心功能NYHAⅠ級患者不宜應用地高辛。2．應用方法：用維持量0.125～0.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半?？刂品款澋目焖傩氖衣?，劑量可增加至0.375～0.50mg/d。應嚴格監(jiān)測地高辛中毒等不良反應及藥物濃度。

第三十二頁，共41頁。（七）伊伐布雷定

該藥是心臟竇房結起搏電流（If）的一種選擇性特異性抑制劑，以劑量依賴性方式抑制If電流，降低竇房結發(fā)放沖動的頻率，從而減慢心率。由于心率減緩，舒張期延長，冠狀動脈血流量增加，可產生抗心絞痛和改善心肌缺血的作用第三十三頁，共41頁。1．適應證：適用于竇性心律的HF–REF患者。使用ACEI或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70次/min，并持續(xù)有癥狀（NYHAⅡ～Ⅳ級），可加用伊伐布雷定（Ⅱa類，B級）。不能耐受β受體阻滯劑、心率≥70次/min的有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定（Ⅱb類，C級）。2．應用方法：起始劑量2.5mg、2次/d，根據心率調整用量，最大劑量7.5mg、2次/d，患者靜息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。3．不良反應：心動過緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應等，均少見。第三十四頁，共41頁。三、非藥物治療

（一）心臟再同步化治療（CRT）心衰患者心電圖上有QRS波時限延長>120ms提示可能存在心室收縮不同步。對于存在左右心室顯著不同步的心衰患者，CRT治療可恢復正常的左右心室及心室內的同步激動，減輕二尖瓣反流，增加心輸出量，改善心功能。第三十五頁，共41頁。1．適應證：適用于竇性心律，經標準和優(yōu)化的藥物治療至少3～6個月仍持續(xù)有癥狀、LVEF降低，根據臨床狀況評估預期生存超過1年，且狀態(tài)良好，并符合以下條件的患者。NYHAⅢ或Ⅳa級患者：（1）LVEF≤35%，且伴LBBB及QRS≥150ms，推薦置入CRT或CRT–D（Ⅰ類，A級）。（2）LVEF≤35%，并伴以下情況之一：①伴LBBB且120ms≤QRS<150ms，可置入CRT或CRT–D（Ⅱa類，B級）；②非LBBB但QRS≥150ms，可置入CRT/CRT–D（Ⅱa類，A級）；（3）有常規(guī)起搏治療但無CRT適應證的患者，如LVEF≤35%，預計心室起搏比例>40%，無論QRS時限，預期生存超過1年，且狀態(tài)良好，可置入CRT（Ⅱa類，C級）。第三十六頁，共41頁。NYHAⅡ級患者：（1）LVEF≤30%，伴LBBB及QRS≥150ms，推薦置入CRT，最好是CRT–D（Ⅰ類，A級）。（2）LVEF≤30%，伴LBBB且130ms≤QRS<150ms，可置入CRT或CRT–D（Ⅱa類，B級）。（3）LVEF≤30%，非LBBB但QRS≥150ms，可置入CRT或CRT–D（Ⅱb類，B級）。非LBBB且QRS<150ms，不推薦（Ⅲ類，B級）。NYHAⅠ級患者：LVEF≤30%，伴LBBB及QRS≥150ms，缺血性心肌病，推薦置入CRT或CRT–D（Ⅱb類，C級）。永久性房顫、NYHAⅢ或Ⅳa級，QRS≥120ms、LVEF≤35%，能以良好的功能狀態(tài)預期生存大于1年的患者，以下3種情況可以考慮置入CRT或CRT–D：固有心室率緩慢需要起搏治療（Ⅱb類，C級）；房室結消融后起搏器依賴（Ⅱb類，B級）；靜息心室率≤60次/min、運動時心率≤90次/min（Ⅱb類，B級）。但需盡可能保證雙心室起搏，否則可考慮房室結消融。2．處理要點：應嚴格掌握適應證，選擇適當治療人群，特別是有效藥物治療后仍有癥狀的患者。要選擇理想的左心室電極導線置入部位，通常為左心室側后壁。術后優(yōu)化起搏參數，包括AV間期和VV間期的優(yōu)化。盡量維持竇性心律及降低心率，盡可能實現100%雙心室起搏。術后繼續(xù)規(guī)范化藥物治療。第三十七頁，共41頁。（二）ICD

1．適應證：（1）二級預防：慢性心衰伴低LVEF，曾有心臟停搏、心室顫動（室顫）或室性心動過速（室速）伴血液動力學不穩(wěn)定（Ⅰ類，A級）。（2）一級預防：LVEF≤35%，長期優(yōu)化藥物治療后（至少3個月以上）NYHAⅡ或Ⅲ級，預期生存期>1年，且狀態(tài)良好。①缺血性心衰：MI后至少40d，ICD可減少心臟性猝死和總死亡率（Ⅰ類，A級）；②非缺血性心衰：ICD可減少心臟性猝死和總死亡率（Ⅰ類，B級）。2．處理要點和注意事項：適應證的掌握主要根據心臟性猝死的危險分層、患者的整體狀況和預后，要因人而異。猝死的高危人群，尤其為MI后或缺血性心肌病患者，符合CRT適應證，應盡量置入CRT–D。所有接受ICD治療的低LVEF患者，應密切注意置入的細節(jié)、程序設計和起搏功能。第三十八頁，共41頁。難治性終末期心衰的治療雖經優(yōu)化內科治療，休息時仍有癥狀、極度無力，常有心原性惡病質，且需反復長期住院，這