中國急性缺血性腦卒中治療指南重點解讀

我國為腦卒中高發(fā)國家年發(fā)病率為185-219/10萬人每年有200萬人新發(fā)腦卒中存活的腦卒中700萬人2/3致死或致殘腦血管病是我國人口總死亡第二位原因每年死于腦血管病150萬人每年腦卒中治療費用約120億元人民幣急性缺血性腦卒中急性缺血性腦卒中，簡稱卒中/腦卒中，俗稱中風(fēng)/腦中風(fēng)第一頁，共57頁。中國卒中的防治任重而道遠(yuǎn)第二頁，共57頁。

指南的修訂原則專家組匯集神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、ICU、呼吸科、介入科、流行病學(xué)等多學(xué)科強調(diào)在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，參考國際規(guī)范，結(jié)合中國國情和臨床可操作性制定注意兼顧療效、風(fēng)險、價格和易使用性等多方因素第三頁，共57頁。中國急性缺血性卒中診治指南2010適用于神經(jīng)科、內(nèi)科和其他相關(guān)科室醫(yī)師為臨床提供參考，并不能來替代臨床思維第四頁，共57頁。中國急性缺血性卒中指南2010院前處理：盡量減少時間延誤門急診處理急性期診斷與治療第五頁，共57頁。門急診處理診斷和評估步驟：是否為腦卒中？是缺血性還是出血性？是否適合溶栓？第六頁，共57頁。是否為腦卒中？

急性缺血性腦卒中的診斷可依據(jù)：

1.急性起??；2.局灶神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；3.癥狀和體征持續(xù)24h以上（溶栓可參照適應(yīng)癥選擇患者）；4.排除非血管性腦部病變；5.頭顱CT/MR排除腦出血和其他病變，有責(zé)任缺血灶應(yīng)對患者進(jìn)行全面評估，包括病史、一般體檢和神經(jīng)系統(tǒng)查體等第七頁，共57頁。是缺血性還是出血性？應(yīng)做頭顱CT排除出血性卒中，（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）；在進(jìn)行溶栓或再灌注等治療前，更應(yīng)做頭顱CT檢查，有條件且時間允許可考慮頭顱MRDWI檢查（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）同時應(yīng)進(jìn)行必要的血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（Ⅰ級推薦）；進(jìn)行EKG檢查（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）第八頁，共57頁。卒中的嚴(yán)重程度？

建議用量表評估神經(jīng)功能缺損程度盡可能對患者進(jìn)行血管病變檢查，對于起病<6h，不過分強調(diào)TOAST病因分型：5型（大動脈粥樣硬化型、小動脈閉塞型、心源性栓塞、其他明確病因型、不明原因型）第九頁，共57頁。

是否適合溶栓？

靜脈溶栓適應(yīng)癥:靜脈溶栓禁忌癥：第十頁，共57頁。急性期診斷流程

（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）第一步，是否為腦卒中？排除非血管性腦部病變第二步，是否為缺血性卒中？查頭腦CT/MR排除出血性卒中第三步，卒中嚴(yán)重程度？第四步，能否進(jìn)行溶栓治療？掌握核對適應(yīng)癥和禁忌癥第五步，病因分型？參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實驗室、腦病變和血管病變等資料確定病因第十一頁，共57頁。

病例分析

（神內(nèi)一區(qū)，住院號：523117）女性，74歲，既往體健。因“突發(fā)左側(cè)肢體無力2小時”入院。癥狀持續(xù)存在，無進(jìn)行性加重。查體：右側(cè)BP160/80mmHg,左側(cè)BP160/80mmHg，神清，構(gòu)音稍欠清，左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)肢體肌張力增高，左上肢肌力0級，左下肢肌力2級，無感覺障礙，左側(cè)巴氏征（+/-）。

處理流程？第十二頁，共57頁。急性期診斷流程

是否為腦卒中？

1.急性起?。?.局灶神經(jīng)功能缺損，（據(jù)該患神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，定位：右側(cè)放射冠，可用單一血管病變解釋）；3.癥狀和體征持續(xù)存在，非發(fā)作性；卒中嚴(yán)重程度？

NIHSS評分：10分是否為缺血性卒中？查頭腦CT/MR排除出血性卒中行頭顱檢查同時已完善血壓、血常規(guī)、凝血4項、腎功電解質(zhì)、EKG等檢查第十三頁，共57頁。起病2h第十四頁，共57頁。病因分型？TOAST分型：大動脈粥樣硬化OCSP分型：部分前循環(huán)梗（PACI）能否進(jìn)行溶栓治療？

起病2小時，SBP<180mmHg，NIHSS：10分，頭顱CT、血常規(guī)、凝血4項、腎功電解質(zhì)，EKG等無異常。急性期診斷流程

第十五頁，共57頁。經(jīng)患者家屬簽字同意（因經(jīng)濟原因未用rt-PA）予尿激酶100萬U靜脈溶栓治療用法：10萬U靜脈推注，約5分鐘

90萬U靜脈滴注，維持1小時密切觀察病情急性期診斷流程

第十六頁，共57頁。溶栓后NIHSS評分：6分查體：神清，構(gòu)音稍欠清，左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)肢體肌力3級，左側(cè)巴氏征（+/-）。溶栓后24hNIHSS評分：3分查體：神清，語利，輕度左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)肢體肌力5-級，左側(cè)巴氏征（+/-）。溶栓后48hNIHSS評分：3分查體：神清，語利，輕度左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)肢體肌力5-級，左側(cè)巴氏征（+/-）。急性期診斷流程

第十七頁，共57頁。溶栓后24h第十八頁，共57頁。第十九頁，共57頁。急性期治療

一般治療特異性治療并發(fā)癥的治療中醫(yī)中藥第二十頁，共57頁。

急性期治療：一般處理呼吸與吸氧

（1）腦梗死合并低氧血癥患者（SpO2低于92%或血氣分析提示缺氧）應(yīng)給予吸氧，氣道功能嚴(yán)重障礙的病人應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸

（2）無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧第二十一頁，共57頁。急性期治療：一般處理心臟監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后24小時內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，必要時進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并處理；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物體溫（1）對體溫升高的腦梗死患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗菌素治療（2）對體溫?38℃的患者推薦給予退熱措施第二十二頁，共57頁。

急性期治療：一般處理血壓

（1）準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜100mmHg。（2）缺血性腦卒中后24小時內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理:①應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況;②血壓持續(xù)升高收縮壓≧200mmHg或舒張壓≧110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予緩慢降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應(yīng)用微量輸液泵，避免降血壓過低過快。

第二十三頁，共57頁。急性期治療：一般處理血壓

（3）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于卒中后24小時開始恢復(fù)使用降壓藥物（4）卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施第二十四頁，共57頁。急性期治療：一般處理血糖（1）卒中后高血糖應(yīng)給予控制，建議血糖超過11.1mmol/L時給予胰島素治療（2）卒中后低血糖應(yīng)積極糾正，血糖低于2.8mmol/L應(yīng)給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療營養(yǎng)支持（1）正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額外補充營養(yǎng)（2）不能正常經(jīng)口進(jìn)食者推薦鼻飼，持續(xù)時間長的可行胃造口（PEG）管飼補充營養(yǎng)第二十五頁，共57頁。急性期治療

一般治療特異性治療并發(fā)癥的治療中醫(yī)中藥第二十六頁，共57頁。急性期特異性治療改善腦循環(huán)：溶栓抗血小板抗凝降纖擴容和擴張血管神經(jīng)保護(hù)其他治療第二十七頁，共57頁。靜脈溶栓現(xiàn)狀——rt-PA發(fā)病3小時內(nèi)應(yīng)用靜脈rt-PA溶栓，顯著減少了患者死亡及嚴(yán)重殘疾的危險性。最新的ECASS-試驗證明在發(fā)病后3-4.5小時內(nèi)應(yīng)用靜脈rt-PA溶栓仍然有效。多模式影像學(xué)指導(dǎo)下選擇超過3小時但存在半暗帶可以溶栓的患者仍處于研究階段——尿激酶中國九五攻關(guān)課題“急性缺血性卒中6小時內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療”試驗結(jié)果提示6小時內(nèi)采用尿激酶靜脈溶栓相對安全、有效——鏈激酶和其他溶栓藥目前尚缺乏大樣本隨機對照試驗的證據(jù)第二十八頁，共57頁。靜脈溶栓適應(yīng)癥

A.年齡18~80歲B.發(fā)病4.5h內(nèi)（rtPA）或6h內(nèi)（尿激酶）C.腦功能損害的體征持續(xù)存在>1h,且比較嚴(yán)重D.頭腦CT排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗賽影像學(xué)改變E.簽署知情同意書第二十九頁，共57頁。靜脈溶栓禁忌癥A.既往有顱內(nèi)出血，包括SAH；近3月有頭腦外傷史；近3周有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行大的外科手術(shù)；近1周有在不易止血部位的動脈穿刺B.近3月有腦梗塞或心肌梗塞，但不包括陳舊小腔梗未遺留神經(jīng)功能體征C.嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者D.體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷E.已口服抗凝藥，且INR>1.5；48h內(nèi)接受肝素治療（APTT超出正常范圍）F.PLT<100*10^9/L，血糖<2.7mmol/LG.SBP>180mmHg，或ABP>100mmHgH.妊娠，I不合作等第三十頁，共57頁。靜脈溶栓（1）急性缺血性腦卒中發(fā)病后3小時內(nèi)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）和3-4.5小時（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。

rt-PA的使用方法為：0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，維持1h，其中10%在1min內(nèi)靜脈推注，用藥期間及用藥24小時內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）第三十一頁，共57頁。靜脈溶栓（2）發(fā)病6h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，如不能使用rt-PA,可考慮給予尿激酶溶栓治療，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格選擇病人。使用方法：尿激酶100~150萬IU，溶于生理鹽水100~200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）（3）不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）第三十二頁，共57頁。靜脈溶栓（4）發(fā)病6小時內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動脈溶栓（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）（5）發(fā)病24小時內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動脈溶栓（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）第三十三頁，共57頁。

病例分析

（普濟院區(qū)，住院號：055542）女性，74歲，既往體健。因“突發(fā)口角歪斜、右側(cè)肢體無力2小時”于入住某醫(yī)院。查體：BP160/80mmHg，神清，言語欠清，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌力4-級，無感覺障礙，未引出巴氏征。

處理流程？第三十四頁，共57頁。入院當(dāng)日05.21頭顱CT第三十五頁，共57頁。急性期處理流程

是否為腦卒中？

1.急性起?。?.局灶神經(jīng)功能缺損，（據(jù)該患神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，定位：左側(cè)放射冠，可用單一血管病變解釋）；3.癥狀和體征持續(xù)存在，非發(fā)作性；卒中嚴(yán)重程度？

NIHSS評分：4分是否為缺血性卒中？查頭腦CT/MR排除出血性卒中第三十六頁，共57頁。病因分型？TOAST分型：大動脈粥樣硬化OCSP分型：部分前循環(huán)梗（PACI）能否進(jìn)行溶栓治療？

起病2小時；年齡<80歲NIHSS：4分急性期診斷流程

推薦抗栓治療第三十七頁，共57頁。入院次日05.22頭顱CT入院次日患者右上肢乏力加重查右上肢肌力3級，右下肢肌力4-級第三十八頁，共57頁。05.23頭顱CT癥狀繼續(xù)加重，右上肢已不能活動，于5月24日轉(zhuǎn)至普濟院區(qū)05.24頭顱CT第三十九頁，共57頁。轉(zhuǎn)入查體：左側(cè)BP167/80mmHg，右側(cè)BP166/85mmHg，神清，運動性失語，右側(cè)中樞性面舌癱，右上肢肌力0級，右下肢肌力4-級，右側(cè)巴氏征陽性。NIHSS評分:9分?？紤]為進(jìn)展性缺血性卒中，給予抗栓、清除氧自由基及改善循環(huán)等治療。

第四十頁，共57頁。05.25DWIMRA第四十一頁，共57頁?？寡“澹?）不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌癥的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150~325mg/日（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50~150mg/日）（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24小時后開始使用（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）（3）對阿司匹林不能耐受者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）第四十二頁，共57頁?？鼓?）對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）（2）關(guān)于特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險/效益比后慎重選擇（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）（3）使用溶栓治療后又需要抗凝治療特殊的患者，不推薦在24小時內(nèi)使用抗凝劑（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）第四十三頁，共57頁。降纖治療推薦意見：對經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死早期不適合溶栓的患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）第四十四頁，共57頁。擴容和擴血管

（1）對一般急性缺血性腦卒中患者，不推薦常規(guī)擴容或擴血管治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）（2）對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）第四十五頁，共57頁。神經(jīng)保護(hù)常用神經(jīng)保護(hù)劑的臨床研究現(xiàn)狀：依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿、cerebrolysin等在國內(nèi)使用較廣，國內(nèi)外有一些隨機安慰劑對照試驗或Meta-分析顯示其療效和安全性神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床實驗進(jìn)一步證實第四十六頁，共57頁。其他療法研究現(xiàn)狀：（1）丁基苯肽、人尿激肽原酶是近年國內(nèi)開發(fā)的Ⅰ類新藥，一些隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示其有效和安全（2）高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的隨機對照實驗證實第四十七頁，共57頁。急性期治療

一般治療特異性治療并發(fā)癥的治療中醫(yī)中藥第四十八頁，共57頁。并發(fā)癥的處理（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高

臥床，避免頭頸部過度扭曲及引起顱內(nèi)壓增高的其他因素，如激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（Ⅰ級推薦，D級證據(jù)）可使用甘露醇靜脈滴注（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）；必要時也可選用甘油果糖和速尿等（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）對于發(fā)病48小時內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高且無禁忌證者，建議請腦外科會診考慮減壓手術(shù)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）第四十九頁，共57頁。并發(fā)癥的處理（二）出血轉(zhuǎn)化

（1）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)），與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理參見腦出血指南。（2）何時開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后7~10天開始抗栓治療；對于再發(fā)血栓風(fēng)險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林第五十頁，共57頁。并發(fā)癥的處理（三）癲癇（1）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）。（2）孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）。（3）卒中后2~3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長期藥物治療（Ⅰ級推薦，D級證據(jù)）。（4）卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（Ⅰ級推薦，D級證據(jù)）。第五十一頁，共57頁。并發(fā)癥的處理——深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）鼓勵患者盡早活動、抬高下肢；盡量避免下肢靜脈輸液，尤其是癱瘓側(cè)下肢（Ⅰ級推薦）對于發(fā)生DVT及PE高風(fēng)險且無禁忌的患者，建議給予低分子肝素或普通肝素治療，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）對于缺血性卒中患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用加壓治療（長筒襪或交替式壓迫裝置）和藥物治療預(yù)防DVT；對于有抗血栓禁忌的缺血性卒中患者，推薦單獨應(yīng)用加壓治療預(yù)防D