心臟性猝死的一級預(yù)防

直擊猝死?。埧岬氖聦崳?006年8月18日，著名小品演員、國家一級演員高秀敏因突發(fā)性心臟病在長春去世，年僅46歲如果能早期診斷她為SCA高危患者，結(jié)局會是什么呢？現(xiàn)在是1頁\一共有46頁\編輯于星期二直擊猝死?。埧岬氖聦崳?006年12月20日，72歲的中國著名相聲演員馬季在家因心臟病突發(fā)去逝如果能早期診斷他為SCA高?；颊?，結(jié)局會是什么呢？現(xiàn)在是2頁\一共有46頁\編輯于星期二直擊猝死?。埧岬氖聦崳?007年6月23日下午，著名相聲演員侯耀文在北京家中心臟病突發(fā)猝死如果能早期診斷他為SCA高?；颊?，結(jié)局會是什么呢？現(xiàn)在是3頁\一共有46頁\編輯于星期二直擊猝死?。埧岬氖聦崳?012年11月25日上午，中國殲15艦載機項目總指揮羅陽，在大連執(zhí)行任務(wù)時，突發(fā)急性心肌梗死，經(jīng)搶救無效在工作崗位上殉職，享年51歲現(xiàn)在是4頁\一共有46頁\編輯于星期二直擊猝死?。埧岬氖聦崳?013年3月6日上午，第十二屆全國人大代表、杭州市委副書記、市長邵占維同志在出席全國兩會期間，突發(fā)心臟病，經(jīng)全力搶救無效死亡，終年58歲。據(jù)專家診斷死因為惡性心律失常導(dǎo)致的心源性猝死

現(xiàn)在是5頁\一共有46頁\編輯于星期二直擊猝死?。埧岬氖聦崳?013年7月10日上午，武警西藏總隊司令員（正軍職）、全國人大代表郭毅力同志（少將警銜），因突發(fā)心臟病，經(jīng)全力搶救無效，因公殉職，終年56歲

現(xiàn)在是6頁\一共有46頁\編輯于星期二心臟性猝死的預(yù)防二級預(yù)防對已發(fā)生過心臟驟停的病人實施預(yù)防一級預(yù)防對未發(fā)生過心臟驟停的高危人群實施預(yù)防現(xiàn)在是7頁\一共有46頁\編輯于星期二院外存活率<1%如何救治>99%的患者?SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD二級預(yù)防一級預(yù)防SCD的預(yù)防現(xiàn)在是8頁\一共有46頁\編輯于星期二SCD的一級預(yù)防基礎(chǔ)疾病治療藥物治療ICD治療現(xiàn)在是9頁\一共有46頁\編輯于星期二SCD的一級預(yù)防(1)基礎(chǔ)疾病治療先心病、慢性風(fēng)濕性瓣膜病盡早行介入或手術(shù)治療冠心病者行血運重建術(shù)：占SCD的

50%~70%-對緩慢心律失常者植入心臟起搏器-對快速性心律失常者行射頻消融術(shù)現(xiàn)在是10頁\一共有46頁\編輯于星期二SCD的一級預(yù)防(1)去除各種誘因糾正電解質(zhì)紊亂：低血鉀、高血鉀保持情緒穩(wěn)定和生活規(guī)律，減輕工作負(fù)荷現(xiàn)在是11頁\一共有46頁\編輯于星期二SCD的一級預(yù)防基礎(chǔ)疾病治療藥物治療ICD治療現(xiàn)在是12頁\一共有46頁\編輯于星期二SCD的一級預(yù)防(2)藥物治療抗心律失常藥物β受體阻滯劑

胺碘酮非抗心律失常藥物ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑他汀類藥物現(xiàn)在是13頁\一共有46頁\編輯于星期二

挪威噻嗎洛爾試驗及β-受體阻滯劑心臟發(fā)作試驗NuttallSL,ToescuV,KendallMJ.BMJ.2000;320:581.

與安慰劑相比，β-受體阻滯劑對心肌梗死后SCD的長期影響

安慰劑組

β-受體阻滯劑患者總數(shù)總死亡數(shù)SCD數(shù)(%)患者總數(shù)總死亡數(shù)SCD數(shù)（%）Norwegiantimololtrial

93915295(63)945

9847(48)Blockerheartattacktrial192118889(47)191613864(46)現(xiàn)在是14頁\一共有46頁\編輯于星期二安慰劑卡維地洛l危險比(95%CI)心血管死亡1391040.75(0.58-0.96)SCD69510.74(0.51-1.06)泵衰竭死亡30180.60(0.33-1.07)

CAPRICORN試驗

-TRIALRESULTS-

DargieHJetal.EurJHeartFail.2000;2:325-332.現(xiàn)在是15頁\一共有46頁\編輯于星期二

CIBISII試驗

-RESULTS-PPrimaryendpointAll-causemortalitySecondaryendpointsAll-causehospitaladmissionAllcardiovasculardeathsCombinedendpointExploratoryanalysesSuddendeath

Hospitaladmissionforworseningheartfailure173912356

1812339294

120.66(0.540.81)0.80(0.710.91)0.71(0.56-0.90)0.79(0.690.90)0.56(0.39-0.80)

0.64(0.530.79)<0.00010.00060.00490.00040.0011

0.0001PrimaryandsecondaryoutcomesPlacebo(n=1320)(%)(n=1327)(%)Hazardratio(95%CI)CIBIS-IIInvestigatorsandCommittees.Lancet.1999;353

––––現(xiàn)在是16頁\一共有46頁\編輯于星期二MERIT-HF試驗

-RESULTS-MERIT-HFStudyGroup.Lancet

1999;353:2001–7.00.51.01.5RelativeriskformortalityRelativerisk(95%CI)MortalityMetoprololCR/XLbetterRiskreduction(%)TotalmortalityCardiovascularmortalitySuddendeathDeathfromworseningheartfailure343841490.00620.000030.00020.0023P現(xiàn)在是17頁\一共有46頁\編輯于星期二

β受體阻滯劑在SCD中預(yù)防作用StudyBHATNorwegianCOPERNICUSCIBIS-IICAPRICORNMERIT-HFSCDRiskReduction(p-value)DrugPropranoloTimololmetoprololcarvedilolbisoprololcarvedilolTotalDeathRiskReduction(p-value)34%(＜0.00009)23%(＜0.031)26%(＜0.005)39%(＜0.0005)35%(＜0.001)34%(＜0.0001)NotreportedNot

reported26%(＜0.099)

41%

(＜0.0002)44%

(＜0.001)Notreported現(xiàn)在是18頁\一共有46頁\編輯于星期二SCD的一級預(yù)防(2)藥物治療抗心律失常藥物β受體阻滯劑胺碘酮

非抗心律失常藥物ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑他汀類藥物現(xiàn)在是19頁\一共有46頁\編輯于星期二胺碘酮在SCD中的預(yù)防作用ConnollySJ.Meta-analysisofantiarrhythmicdrugtrials.AmJCardiol1999;84:90R–3R.

Ameta-analysisofeffectsofamiodaroneonSCD

現(xiàn)在是20頁\一共有46頁\編輯于星期二

胺碘酮對SCD影響的meta分析

-RESULTS-

胺碘酮能顯著降低心梗和心衰患者SCD的累積危險度AmiodaroneControlTotalmortalityArrhythmic/suddendeath29%reductioninarrhythmicdeathP=0.0003現(xiàn)在是21頁\一共有46頁\編輯于星期二SCD的一級預(yù)防(2)藥物治療抗心律失常藥物β受體阻滯劑胺碘酮非抗心律失常藥物ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑他汀類藥物現(xiàn)在是22頁\一共有46頁\編輯于星期二ACEI、ARB及醛固酮抑制劑在SCD中的預(yù)防作用DrugTotalDeathRiskReduction(p-value)StudySCDRiskReduction(p-value)HOPERamipril26%(<0.005)38%(<0.02)SOLVD—TEnalapril

16%(0.004)10%(NS)EPHESUSEplerenone8%(=0.02)58%(P=0.008)RALESSpironolactone30%(<0.001)29%(<0.02)CHARMCandesartan12%(p=0.018)NotreportedSOLVD—PEnalapril8%(0.3)7%(NS)現(xiàn)在是23頁\一共有46頁\編輯于星期二SCD的一級預(yù)防(2)藥物治療抗心律失常藥物β受體阻滯劑胺碘酮非抗心律失常藥物ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑他汀類藥物現(xiàn)在是24頁\一共有46頁\編輯于星期二1%2%3%4%StatinsPlaceboornotreatmentSCD死亡率下降19%p=0.003LevantesiGetal.Meta-analysisofeffectofstatintreatmentonriskofsuddendeath.AmJCardiol.2007;100:1644-1650.

Statins

在SCD中的預(yù)防作用:meta分析現(xiàn)在是25頁\一共有46頁\編輯于星期二SCD的一級預(yù)防基礎(chǔ)疾病治療藥物治療ICD治療現(xiàn)在是26頁\一共有46頁\編輯于星期二SCD的一級預(yù)防(3)ICD治療

–臨床試驗

–

適應(yīng)證

–

困難及希望現(xiàn)在是27頁\一共有46頁\編輯于星期二ICD預(yù)防猝死:一級預(yù)防臨床試驗其中共同的入選標(biāo)準(zhǔn)：左室收縮功能障礙,未發(fā)現(xiàn)致命室性心律失常的猝死高?；颊進ADITMADITIIDEFINITECOMPANIONMUSTTSEARCH-MISCD-HeFTCABG-patchDINAMIT能夠顯著降低總死亡率無顯著性意義現(xiàn)在是28頁\一共有46頁\編輯于星期二ICD一級預(yù)防的臨床試驗MADIT

MUSTT

MADIT-IISEARCH-MI與心肌梗死后高?；颊哂嘘P(guān)的試驗SCD的一級預(yù)防(3)現(xiàn)在是29頁\一共有46頁\編輯于星期二SCD-HeFTCOMPANIONDEFINITE與心衰高?；颊哂嘘P(guān)的試驗ICD一級預(yù)防的臨床試驗SCD一級預(yù)防(3)現(xiàn)在是30頁\一共有46頁\編輯于星期二一級預(yù)防中ICD能明顯降低死亡率MADIT、MADIT-II及SEARCH-MI:對心梗后的高?；颊哳A(yù)防性植入ICD能明確改善患者生存率MUSTT:對有冠心病、低EF、無癥狀的非持續(xù)性VT患者，ICD能明確改善其生存率DEFINITE:ICD有效降低非缺血性心臟病伴心功能不全患者的總死亡率SCD-HeFT:ICD有效降低心衰患者的死亡率COMPANION:CRT-D能有效降低中重度左室功能不全患者死亡率現(xiàn)在是31頁\一共有46頁\編輯于星期二1MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-834MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.5TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-83.6KuckK.Circ.2000;102:748-54.7ConnollyS.Circ.2000:101:1297-1302.ICD一級預(yù)防死亡率下降超過二級預(yù)防13,42576一級預(yù)防比二級預(yù)防降低死亡率更明顯54%75%55%76%31%61%27months39months20months31%56%28%59%20%33%%MortalityReductionw/ICDRx%MortalityReductionw/ICDRx3Years3Years3Years現(xiàn)在是32頁\一共有46頁\編輯于星期二SCD的一級預(yù)防(3)ICD治療

–臨床試驗

–

適應(yīng)證

–

困難及希望現(xiàn)在是33頁\一共有46頁\編輯于星期二心肌梗死所致LVEF<35%且心肌梗死40天以上，NYHAII或III級（MADITI、DINAMIT）NYHAII或III級，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者（SCD-HeFT、DEFINITE）心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天以上，NYHAI級（MADITII）心肌梗死所致非持續(xù)性室速，LVEF<40％,且心電生理檢查能誘發(fā)出室顫或持續(xù)室速IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIABIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIAACC/AHA/HRS2012年ICD治療

適應(yīng)證指南（一級預(yù)防）現(xiàn)在是34頁\一共有46頁\編輯于星期二SCD的一級預(yù)防(3)ICD治療

–臨床試驗

–

適應(yīng)證

–

困難及希望現(xiàn)在是35頁\一共有46頁\編輯于星期二

一級預(yù)防的困難最理想的費用--效益比是多少？用LVEF篩選高危的患者是否可靠？醫(yī)師認(rèn)識到一級預(yù)防重要性嗎？患者及家屬愿意接受ICD治療嗎？現(xiàn)在是36頁\一共有46頁\編輯于星期二困難（1）:費用--效益比在美國大約有50萬醫(yī)?；颊吣軌虬惭bICD用于一級預(yù)防在中國，能夠安裝ICD用于二級預(yù)防患者為數(shù)不多，用于一級預(yù)防更少ICD用于一級預(yù)防的花費-效益比多少才比較合理？現(xiàn)在是37頁\一共有46頁\編輯于星期二ICD用于一級預(yù)防的費用效益比試驗增加的費用（$）增加的壽命(y)增加的質(zhì)量校正生命年費-效比（$/Life-Y）MADITI92,1003.642.6425,300MADITII79,4002.031.4739,000MUSTT101,5004.142.9924,500DEFINITE100,5002.731.9636,800COMPANION68,3001.871.3636,500SCD-HeFT71,0001.401.0150,700CABGPatch55,7000.400.29-DINAMIT58,8000.480.34-Sander

GD.NEnglJMed.2005;353:1471-80.現(xiàn)在是38頁\一共有46頁\編輯于星期二困難(1）:平衡點?降低費效比ICDICD費用一級預(yù)防人群醫(yī)療資源現(xiàn)在是39頁\一共有46頁\編輯于星期二困難(2）:高危患者篩選目前篩選一級預(yù)防患者標(biāo)準(zhǔn)---LVEF這個標(biāo)準(zhǔn)可靠嗎？是唯一標(biāo)準(zhǔn)嗎？還有其他標(biāo)準(zhǔn)嗎？現(xiàn)在是40頁\一共有4