惡性胸膜間皮瘤

惡性胸膜間皮瘤武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤中心沈春燕現(xiàn)在是1頁\一共有26頁\編輯于星期四一、概述惡性胸膜間皮瘤（MPM)是指原發(fā)于胸膜間皮的罕見、惡性度極高的惡性腫瘤，約占胸膜惡性腫瘤的5%，占全部惡性腫瘤的0.04%，國外發(fā)病率高于國內(nèi)，約0.7%。近年發(fā)病率呈上升趨勢。好發(fā)年齡40-70歲，男性多于女性。臨床上分局限性單發(fā)間皮瘤（低度惡性或良性）和彌漫性惡性間皮瘤（高度惡性）。后者預(yù)后差?，F(xiàn)在是2頁\一共有26頁\編輯于星期四二、流病學(xué)美國每年發(fā)病人數(shù)：2000-3000例；西歐：5000例；澳大利亞1981年后的發(fā)病率升高，男性：59.8人/百萬人口，女：10.9人/百萬人口；為世界發(fā)病率最高的國家。國內(nèi)1985年首次報(bào)道此病，1996年收集文獻(xiàn)資料近500例。云南大姚縣發(fā)病率高?，F(xiàn)在是3頁\一共有26頁\編輯于星期四三、病因主要致病因素為石棉（如水泥、閘襯，屋頂木瓦、紡織物、絕緣材料等）文獻(xiàn)報(bào)道接觸石棉的工人惡性胸膜間皮瘤的發(fā)病率較正常人群高200-280倍。據(jù)統(tǒng)計(jì)80%與石棉有關(guān)。其他還有毛沸石、玻璃纖維、輻射、猿病毒40（SV40）、二氧化釷、藍(lán)粘土、鐵鎂礦、鋪路接觸，家族遺傳（常染色體顯性遺傳）的因素。約占20%。現(xiàn)在是4頁\一共有26頁\編輯于星期四四、診斷臨床癥狀：

1：常見癥狀有胸痛、胸水、咳嗽、氣短、消瘦、低熱。95%病例可有胸水。

2：少見的有乏力、胸悶、低血糖、血痰或伴有肺性骨關(guān)節(jié)病變等。體征：患側(cè)呼吸音減低或消失，淺表淋巴結(jié)腫大，胸部壓痛，胸膜或心包摩擦音，心動(dòng)過速等，有10%的病人無明顯陽性體征?，F(xiàn)在是5頁\一共有26頁\編輯于星期四輔助檢查：

1、X線

2、B超

3、細(xì)胞學(xué)檢查

4、活檢

5、實(shí)驗(yàn)室檢查現(xiàn)在是6頁\一共有26頁\編輯于星期四1、X線表現(xiàn)⑴局限性胸膜增厚，可以達(dá)正常的20倍。⑵胸腔積液，可單側(cè)或雙側(cè)，液體迅速增長是臨床特點(diǎn)之一。⑶腫塊，單發(fā)或多發(fā)，類圓形密度均勻邊緣光滑，可呈分葉狀。2、CT掃描對病灶形態(tài)、范圍及周圍累及情況有無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比X線檢查更有價(jià)值?，F(xiàn)在是7頁\一共有26頁\編輯于星期四CT表現(xiàn)現(xiàn)在是8頁\一共有26頁\編輯于星期四2、B超：可顯示胸壁腫塊影，引導(dǎo)穿刺活檢，且對胸膜和積液的診斷準(zhǔn)確性高，動(dòng)態(tài)檢查有療效評價(jià)的價(jià)值。3、細(xì)胞學(xué)檢查：胸水多為血性，檢查陽性率差別大，為0%-80%，可能與病例少，送檢次數(shù)多少和標(biāo)本采樣等因素有關(guān)。4、活檢：細(xì)針胸膜穿刺活檢的陽性率約50%，在B超引導(dǎo)的可進(jìn)一步提高陽性率。胸腔鏡確診率可達(dá)80%以上。故胸腔鏡檢查為診斷間皮瘤最好的方法?，F(xiàn)在是9頁\一共有26頁\編輯于星期四5、實(shí)驗(yàn)室檢查：血清透明質(zhì)酸的含量與病情變化呈正相關(guān)，有預(yù)示病情及鑒別診斷的作用。此外LDH與CEA也增高，外周血檢查血小板增多癥占83%，機(jī)制尚不明確?，F(xiàn)在是10頁\一共有26頁\編輯于星期四五、鑒別診斷因本病少見，缺乏特異性，誤診很常見，誤診率達(dá)30%-70%，常見誤診的疾病有肺癌、膿胸、肺良性腫瘤，肺轉(zhuǎn)移癌、肺結(jié)核瘤、肺炎、縱隔腫瘤、心包囊腫、包裹性積液、胸膜炎和胸壁結(jié)核等。對患有持續(xù)胸痛和氣促的中老年人，特別有石棉接觸史者，尤其是正規(guī)抗結(jié)核治療無效的應(yīng)高度懷疑惡性間皮瘤的可能?，F(xiàn)在是11頁\一共有26頁\編輯于星期四六、病理大體標(biāo)本：病變發(fā)生于壁層或膈胸膜，呈彌漫性生長，胸膜增厚，形成多發(fā)的融合結(jié)節(jié)或腫塊，常見壞死、出血。鏡下：瘤細(xì)胞極似腺癌，排列成乳頭狀、條索狀腺樣結(jié)構(gòu)，病理分三型：現(xiàn)在是12頁\一共有26頁\編輯于星期四1、上皮型：較多見于壁層胸膜來源，胸水多，呼吸系統(tǒng)癥狀明顯，手術(shù)機(jī)會(huì)少。該類型約占50%以上。2、纖維肉瘤樣型：多發(fā)于臟層胸膜，腫瘤分化差，開始表現(xiàn)為腫塊，手術(shù)機(jī)會(huì)多，但常有淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。約占20%。3、混合型：兼有上述兩種成分。約占20%?，F(xiàn)在是13頁\一共有26頁\編輯于星期四上皮型纖維肉瘤樣型現(xiàn)在是14頁\一共有26頁\編輯于星期四胸腔鏡下表現(xiàn)現(xiàn)在是15頁\一共有26頁\編輯于星期四胸膜間皮瘤（術(shù)中）現(xiàn)在是16頁\一共有26頁\編輯于星期四七、臨床分期按Butchart分期，惡性胸膜間皮瘤分為四期。Ⅰ期腫瘤局限于壁層胸膜，只累及同側(cè)胸膜、肺、心包和縱隔。Ⅱ期腫瘤侵犯胸壁或累及縱隔結(jié)構(gòu)，即食管、心臟和對側(cè)胸膜。淋巴結(jié)受累只在胸部（N2)。Ⅲ期腫瘤穿過膈肌及腹膜，侵犯對側(cè)胸膜和雙側(cè)胸部，累及胸部外淋巴結(jié)。Ⅳ期遠(yuǎn)處血源性骨轉(zhuǎn)移。

現(xiàn)在是17頁\一共有26頁\編輯于星期四八、治療

對惡性胸膜間皮瘤目前尚無有效的治療方法。治療原則：早期病人手術(shù)切除，術(shù)后輔助放療；中期以放療為主，腫瘤縮小后再考慮手術(shù)或化療。晚期以內(nèi)科治療為主，放療和手術(shù)是姑息性的。

1、手術(shù)：外科治療是主要的方式，目前有三種術(shù)式，⑴胸膜切除術(shù)，⑵胸膜外肺切除術(shù)，⑶胸膜固定術(shù)?，F(xiàn)在是18頁\一共有26頁\編輯于星期四2、放療：單純放療僅用于緩解癥狀及預(yù)防有創(chuàng)傷性診斷后的局部種植；術(shù)后輔助放療能控制腫瘤的局部復(fù)發(fā)，并延長生存期。Rusch等報(bào)道61例病人，完全手術(shù)切除后行放療50Gy，結(jié)果僅13%局部復(fù)發(fā)，MST:17個(gè)月，3年生存率27%。其中Ⅰ/Ⅱ期病人MST:34個(gè)月。病人耐受性好?；谏辖Y(jié)果，Rusch等將其作為MPM早中期病人的標(biāo)準(zhǔn)方案?，F(xiàn)在是19頁\一共有26頁\編輯于星期四3、化療：輔助化療作用不確切，對晚期MPM有一定作用。目前認(rèn)為、可能有效的單藥有：ADM、DDP、MMC等。而ADM被認(rèn)為是MPM化療的標(biāo)準(zhǔn)單藥方案?，F(xiàn)在是20頁\一共有26頁\編輯于星期四聯(lián)合化療方案一般都含有ADM或DDP。有效率大致如下：現(xiàn)在是21頁\一共有26頁\編輯于星期四目前Alimta+DDP的化療有效率已達(dá)到40%，且能提高生存率、延長疾病進(jìn)展時(shí)間和提高生活質(zhì)量。最近一個(gè)456病人的國際多中心隨機(jī)Ⅲ期臨床研究中采用Alimta+DDP方案，Alimta:500mg/m2ivd1,DDP75mg/m2ivd1，21d/cycle，有效率達(dá)41.3%，MST：12.1個(gè)月。副反應(yīng)為血液毒性為著：Ⅲ-Ⅳ骨髓抑制。推薦為目前的首選化療方案，另GEM+DDP亦為標(biāo)準(zhǔn)方案?，F(xiàn)在是22頁\一共有26頁\編輯于星期四4、靶向治療VEGF是MPM發(fā)病機(jī)制中的重要的自分泌因子；目前有3種具有潛力的VEGF抑制劑正應(yīng)用于MPM的研究中，Avastin、SU5416和沙利度胺。其中抗VEGF抗體Avastin與Gem+DDP聯(lián)合治療的臨床Ⅱ期試驗(yàn)正在進(jìn)行中?，F(xiàn)在是23頁\一共有26頁\編輯于星期四九、預(yù)后及預(yù)防本病預(yù)后差，中位發(fā)病年齡60歲，中位生存期4-9個(gè)月，2年生存率0-10%，5年生存率不超過5%。唯