偏癱的康復(fù)訓(xùn)練

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偏癱的康復(fù)訓(xùn)練

中國康復(fù)研究中心運(yùn)動(dòng)療科

李潔輝

一．基礎(chǔ)知識(shí)

（一）偏癱的定義

由腦血管病、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎等腦內(nèi)病變所引起的以同側(cè)上下肢隨意運(yùn)動(dòng)不全或完全喪失為主要臨床表現(xiàn)的綜合征（二）偏癱發(fā)生的原因

腦內(nèi)病變：腦血管病變①出血性；②缺血性腦外傷

偏癱的康復(fù)評(píng)定

1.基本概念康復(fù)評(píng)定是對(duì)患者功能狀況和潛在能力的判斷也是對(duì)患者各方面狀況的資料收集，量化，分析并與正常標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較的過程。2.評(píng)定方法

交談、觀測、檢測、填表感覺的評(píng)定感覺分類

1．淺感覺：包括痛、溫、觸壓覺，是皮膚粘膜的感覺。

2．深感覺：包括關(guān)節(jié)覺、震動(dòng)覺，是肌腱、肌肉、骨膜和關(guān)節(jié)的感覺。3．復(fù)合覺：包括實(shí)體覺、兩點(diǎn)分辯覺、定位覺、圖形覺等。它是大腦頂葉皮質(zhì)對(duì)深淺等各種感覺進(jìn)行分析比較和綜合而形成的。檢查方法淺感覺

1)輕度觸覺：閉眼→棉花輕刷皮膚。順序?yàn)槊娌俊㈩i部、上肢、軀干、下肢。

2)痛覺：對(duì)痛覺減退的病人，從障礙部位→正常部位檢查；對(duì)痛覺過敏的病人，則從正?！系K部位檢查，便于確定病變范圍。

3)溫度覺：閉眼→兩支試管（冷5-10℃，熱40-45℃）交替隨意地刺激皮膚，指出“冷〞“熱〞，接觸時(shí)間2-3s。深感覺（本體感覺）

1)位置覺：閉眼→將某部位肢體移到一個(gè)固定位置，請病人說出這個(gè)位置或用另一部位模仿。

2)運(yùn)動(dòng)覺：閉眼→將某部位肢體移到一個(gè)固定位置，請病人說出肢體運(yùn)動(dòng)方向。

3)震動(dòng)覺：閉眼→將震動(dòng)音叉放置病人身體骨骼突出部位。

復(fù)合覺1）實(shí)體覺

2）兩點(diǎn)分辯覺：人體不同部位有不同的分辯力，舌部1mm，指端部位2-3mm，在手掌1.5-3mm，在背中心部位6-7mm。

3）其他：大腦皮質(zhì)感覺（如：重量、識(shí)別、皮膚書寫覺、及對(duì)某些質(zhì)地的感覺運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定

運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定可采用Brunstrom、上田敏評(píng)定方法和綜合評(píng)定表平衡功能評(píng)定

1．坐位：長坐位靜態(tài)，自我動(dòng)態(tài)，他動(dòng)態(tài)平衡。端坐位

2．跪位：雙腿跪位平衡，單腿跪位平衡。3．立位：雙腿立位平衡，單腿立位平衡。4．步行中協(xié)調(diào)功能評(píng)定

協(xié)調(diào)功能是指產(chǎn)生平滑、確鑿、有控制的運(yùn)動(dòng)能力。它要求有適當(dāng)?shù)乃俣?、距離、方向、節(jié)奏和肌力。

肌張力評(píng)定協(xié)調(diào)性功能評(píng)定協(xié)調(diào)性：（不能，不確鑿，慢，正常）

步態(tài)功能評(píng)定

偏癱的異常步態(tài)包括：足跖屈內(nèi)翻步態(tài)，膝反張步態(tài)，劃圈步態(tài)。（三）偏癱常見的功能障礙

運(yùn)動(dòng)障礙感覺障礙語言障礙認(rèn)知障礙1、運(yùn)動(dòng)障礙特點(diǎn)

弛緩期痙攣期恢復(fù)期

痙攣期：出現(xiàn)異常的神態(tài)反射，痙攣、腱反射亢進(jìn)，導(dǎo)致異常的運(yùn)動(dòng)模式。

反射抑制性抗痙攣體位（reflexinhibitorypattern,RIP

上肢RIP：外展、外旋、伸肘、前臂旋后、伸腕指、拇指外展下肢RIP：輕度屈曲髖、膝；內(nèi)收、內(nèi)旋下肢；背屈踝、趾

2、感覺障礙特點(diǎn)主要表現(xiàn)為痛覺、溫度覺、觸覺、壓覺、本體感覺和視覺障礙。

3、語言障礙特點(diǎn)

失語癥①運(yùn)動(dòng)性失語；②感覺性失語；③完全性失語；④命名性失語；⑤閱讀障礙；⑥書寫障礙構(gòu)音障礙

4、認(rèn)知障礙特點(diǎn)包括：定向、注意、記憶、思維等功能障礙及失用癥和失認(rèn)癥等知覺障礙（四）偏癱并發(fā)癥攣縮：肌肉性、神經(jīng)性

異位骨化肩手綜合癥起立性低血壓肩關(guān)節(jié)半脫位易引起攣縮的部位

上肢：肩關(guān)節(jié)—內(nèi)收、內(nèi)旋位肘關(guān)節(jié)—屈曲位前臂—旋前位腕關(guān)節(jié)—屈曲位手指—屈曲位

下肢：髖關(guān)節(jié)—屈曲、外旋位膝關(guān)節(jié)—屈曲位踝關(guān)節(jié)—遮屈二．偏癱的康復(fù)目標(biāo)與訓(xùn)練計(jì)劃三．早期床邊康復(fù)訓(xùn)練（一）康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)1.維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度,防止關(guān)節(jié)攣縮.2.抑制或減輕異常運(yùn)動(dòng)模式的出現(xiàn)或加重3.誘發(fā)肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)4.加強(qiáng)健側(cè)肌力5.提高ADL能力

（二）訓(xùn)練計(jì)劃

1.良肢位的保持2.進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)3.輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練4.體位變換,轉(zhuǎn)移訓(xùn)練

（三）訓(xùn)練方法1．良肢位的設(shè)計(jì)定義指為防止痙攣模式的出現(xiàn),保護(hù)肩關(guān)節(jié)以及早期誘發(fā)分開運(yùn)動(dòng)而設(shè)計(jì)的一種治療性體位.2、良肢位的擺放3、體位的變換

臥床期常采用的體位有仰臥位、健側(cè)臥位和患側(cè)臥位.仰臥位健側(cè)臥位患側(cè)臥位床上坐位輪椅坐位及輪椅上坐姿調(diào)整（二）被動(dòng)活動(dòng)(PassiveMovement)

目的:通過被動(dòng)活動(dòng)維持或改變關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM),預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮.在患者不能作主動(dòng)活動(dòng)之前,應(yīng)做患肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng),每日兩次以上,直至主動(dòng)運(yùn)動(dòng)恢復(fù).活動(dòng)順序由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié),活動(dòng)幅度由小到大,持續(xù)充分牽拉,緩慢進(jìn)行.

（三）輔助運(yùn)動(dòng)到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練搭橋訓(xùn)練

（四）翻身訓(xùn)練1．翻身前的準(zhǔn)備動(dòng)作2．身體上部的旋轉(zhuǎn)動(dòng)作3.仰臥位翻身

（五）誘發(fā)下肢的屈曲運(yùn)動(dòng)

（六）分開運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練1．髖伸展位時(shí)膝屈曲動(dòng)作2．髖內(nèi)收外展的控制（七）臥位起坐訓(xùn)練（1）起坐前的準(zhǔn)備訓(xùn)練（2）側(cè)臥位坐起（3）仰臥位坐起:

（八）坐位平衡的訓(xùn)練（1）軀干溫和度訓(xùn)練2、床邊坐位平衡

床邊坐位的保持:包括介助下保持和獨(dú)立保持.患者握住床欄桿，治療師在肩部給以輔助手扶被褥努力不讓自己歪倒。抓住自己的腿保持平衡，不時(shí)地松開手，將要歪倒時(shí)再抓住腿。

3、床邊坐位重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練(1)左右重心轉(zhuǎn)移(2)前后重心轉(zhuǎn)移（九）站起訓(xùn)練

*動(dòng)作座面由高向低過渡。

腳的位置：1.向健側(cè)轉(zhuǎn)移…用健側(cè)腳支撐（PT訓(xùn)練初期進(jìn)行）2.向患側(cè)轉(zhuǎn)移…用患側(cè)腳支撐體重，以改善患側(cè)的支撐能力3.兩腳支撐…兩腳均勻地支撐體重（患者重心保持在正中位困難時(shí)，可利用神態(tài)矯正鏡）

起立方法（順序）（1）坐在座面淺的椅子上（2）擺放腳的位置（3）軀干充分前傾，使重心落在下肢上

（4）抬起臀部（5）伸展腰和膝關(guān)節(jié)，挺起軀干站起訓(xùn)練

（十）骨盆控制和軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練髖內(nèi)收、骨盆旋前訓(xùn)練（十一）移乘訓(xùn)練

（十二)手膝位和跪立位的訓(xùn)練

（十三）上肢訓(xùn)練1．肩胛帶活動(dòng)2．伸展患側(cè)軀干3．伸肘訓(xùn)練（十四）立位訓(xùn)練（1）立位重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練（2）提腿訓(xùn)練

（十五)行走前準(zhǔn)備訓(xùn)練（1）患側(cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練（2）膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練（3）患側(cè)下肢邁步訓(xùn)練（4）髖伸展膝屈曲動(dòng)作訓(xùn)練（5）髖內(nèi)收膝屈曲動(dòng)作訓(xùn)練

（四）恢復(fù)期的康復(fù)訓(xùn)練目的

促通隨意運(yùn)動(dòng)維持和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度（緩解疼痛）維持和加強(qiáng)肌力（特別是健側(cè)上下肢、軀干）獲得基本動(dòng)作（包括平衡和耐久力）訓(xùn)練方法

坐位訓(xùn)練目的：加強(qiáng)坐位保持的能力（穩(wěn)定性和耐久性）開始時(shí)期：坐位耐久運(yùn)動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)（表）坐位耐久性運(yùn)動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)

開始標(biāo)準(zhǔn)：1.進(jìn)行性障礙（意識(shí)、運(yùn)動(dòng)、ADL）中止2.有理解能力3.全身狀態(tài)穩(wěn)定

實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)：1.測定開始前、后、5分鐘、15分鐘、30分鐘后的血壓和脈搏2.在依次完成30°、45°、60°、80°四個(gè)階段取坐位30分鐘

以上后，方可進(jìn)行下個(gè)階段的訓(xùn)練3.首先實(shí)施一天兩次的坐位進(jìn)食（早飯和午飯）4.最高位能保持30分鐘后，開始進(jìn)行輪椅坐位訓(xùn)練

終止標(biāo)準(zhǔn)：1.血壓在30mmHg以下2.脈搏增加到開始前的30%以上，或120/分3.有起立性低血壓病癥運(yùn)動(dòng)順序

在可搖式床或輪椅上進(jìn)行被動(dòng)坐位保持單獨(dú)坐位衡（坐位保持）得動(dòng)態(tài)平衡（前后左右）

結(jié)合上肢動(dòng)作的訓(xùn)練（投球訓(xùn)練）運(yùn)動(dòng)方法

1.被動(dòng)的座位保持運(yùn)動(dòng)（利用可搖式床或輪椅進(jìn)行被動(dòng)坐位保持）取膝關(guān)節(jié)屈曲位，腰部挺直保持穩(wěn)定，假使出現(xiàn)起立性低血壓，立刻取頭低高位。1周—10天內(nèi)坐位保持30分鐘，最終目標(biāo)達(dá)到90度

2．主動(dòng)的座位保持運(yùn)動(dòng)（利用床欄和繩梯以及治療師進(jìn)行主動(dòng)坐位保持）健手放在坐面上，進(jìn)行坐位保持訓(xùn)練立位保持運(yùn)動(dòng)

1.被動(dòng)站立（借助站立）起立床站立

目標(biāo)：站立80度可保持30分鐘同時(shí)，如腹帶等壓迫繃帶逐漸向外移，使癱瘓部位的血流減少到最少程度，以防止低血壓的發(fā)生2.主動(dòng)站立

開始時(shí)間（1）在輪椅上能保持穩(wěn)定的（2）健側(cè)上下肢有足夠的力量保持站立

開始時(shí)可加以借助(借助物：平行棒、步行器、拐杖、輪椅靠背、桌子、床等)

*注意：膝關(guān)節(jié)的彎曲骨盆前傾骨盆向患側(cè)旋轉(zhuǎn)

訓(xùn)練方法(1)盡可能保持左右對(duì)稱—使用神態(tài)矯正鏡(2)避免腰、膝的過渡彎曲，以及膝反張(3)最長保持5分鐘(4)指導(dǎo)患者重心移向患側(cè)，控制膝、踝關(guān)節(jié)

步行周期的劃分支撐期（stancephase）60%搖擺期（swingphase）40%

支撐期分為足跟著地（heelcontact）足底著地（footflat）支撐中期（midstance）足跟離地（heeloff）足趾離地（toeoff）搖擺期分為加速期，搖擺中期，減速期

各期的觀測（肉眼易觀測）足跟著地期支撐中期推離期搖擺中期足跟著地期

從側(cè)方觀測的正常范型1頭部和軀干是垂直的2骨盆輕度前傾3右膝伸展4右足相對(duì)小腿為直角足跟著地期(前方)

從前方觀測的正常范型1頭和軀干對(duì)稱垂2