急性呼吸衰竭新

急性呼吸衰竭新第1頁/共66頁呼吸系統(tǒng)解剖第2頁/共66頁肺通氣肺換氣組織換氣氣體運輸細(xì)胞內(nèi)氧代謝O2CO2外呼吸內(nèi)呼吸第3頁/共66頁組織換氣過程第4頁/共66頁急性呼吸衰竭定義呼吸中樞或呼吸系統(tǒng)原發(fā)或繼發(fā)病變,引起通氣或換氣功能障礙，出現(xiàn)缺氧或二氧化碳潴留引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合癥。第5頁/共66頁分類肺衰竭、泵衰竭：低氧血癥型或Ⅰ型呼衰：PaO2＜8.0kPa(60mmHg)，PaCO2正常或低于正常。高碳酸血癥型或Ⅱ型呼衰：PaO2＜8.0kPa(60mmHg)，PaCO2≥6.67kPa(50mmHg)。（嬰幼兒：PaO2＜50mmHg，PaCO2≥45mmHg）第6頁/共66頁肺通氣肺換氣組織換氣氣體運輸細(xì)胞內(nèi)氧代謝O2CO2外呼吸內(nèi)呼吸第7頁/共66頁病因與呼吸道有關(guān)：呼吸道以外：第8頁/共66頁

呼吸道有關(guān)呼吸道梗阻：上氣道、下氣道肺實質(zhì)病變：肺感染、ARDS、RDS肺血管疾病胸廓胸膜疾病第9頁/共66頁呼吸道以外呼吸中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病第10頁/共66頁病理生理肺通氣功能障礙：肺泡低通氣肺彌散功能障礙肺泡通氣與血流比例失調(diào)吸入氧分壓降低氧耗量增加第11頁/共66頁一通氣功能障礙表現(xiàn)：肺泡通氣量不足低氧血癥二氧化碳蓄積：PACO2≈PaCO2第12頁/共66頁一通氣功能障礙限制性通氣不足：呼吸肌活動障礙：腦部病變或藥物、神經(jīng)肌肉疾病胸壁順應(yīng)性降低：胸廓骨骼或胸膜病變肺順應(yīng)性降低：肺淤血、水腫、纖維化；

Ⅱ型肺泡上皮受損或發(fā)育不全。第13頁/共66頁一通氣功能障礙阻塞性通氣不足：氣道阻塞有中央性和外周性兩類中央氣道：聲門至氣管隆凸間的氣道外周氣道：內(nèi)徑小于2mm的細(xì)支氣管第14頁/共66頁二彌散功能障礙概念：肺泡膜面積減少或肺泡膜異常增厚所引起的氣體交換障礙原因：肺泡膜面積減少：肺實變、肺不張、肺葉切除術(shù)肺泡膜增厚：肺水腫、肺泡透明膜形成、肺纖維化血液與肺泡接觸時間過短表現(xiàn)：PaO2PaCO2第15頁/共66頁肺通氣組織換氣氣體運輸細(xì)胞內(nèi)氧代謝O2CO2彌散功能第16頁/共66頁氣道肺泡肺動脈毛細(xì)血管肺靜脈肺泡第17頁/共66頁三通氣/血流比例正常

肺泡通氣量/肺血流量

(4.2L)(5.0L)0.84異常＞0.84＜0.84肺泡無效腔增加功能性短路通氣/血流比例失調(diào)低氧血癥無明顯二氧化碳蓄積第18頁/共66頁第19頁/共66頁通氣/血流比例失調(diào)類型V/Q比值失衡V/Q＜0.8

氣道阻塞或狹窄：支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫肺與胸廓順應(yīng)性降低：ARDS、肺炎、肺不張

V/Q＞0.8

休克、肺血管栓塞、肺血管受壓或扭曲、肺毛細(xì)血管床減少第20頁/共66頁四吸入氧分壓不足緯度高于10000英尺時，吸入氧分壓的降低才有意義醫(yī)源性操作錯誤或氣源接錯會導(dǎo)致吸入氧分壓下降第21頁/共66頁五氧耗量增加

耗氧增加：發(fā)燒、呼吸困難、嚴(yán)重?zé)齻?、胰腺炎、感染性休克等主要表現(xiàn)為混合靜脈血氧分壓下降第22頁/共66頁臨床表現(xiàn)低氧血癥神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)皮膚、粘膜血液系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)代謝高碳酸血癥其他第23頁/共66頁呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)低PaO2主動脈、頸動脈體呼吸中樞胸悶、氣短，窘迫感煩躁不安，喘息性呼吸困難三凹癥，呼吸節(jié)律紊亂呼吸淺、慢呼吸暫停第24頁/共66頁心血管系統(tǒng)表現(xiàn)心血管心率增快，血壓升高心律失常周圍循環(huán)衰竭、室顫、停搏肺血管缺氧肺小動脈收縮通氣血流比例異常嚴(yán)重缺氧或肺小動脈持續(xù)收縮：肺動脈壓升高右心衰第25頁/共66頁低氧血癥的其他表現(xiàn)皮膚粘膜：PaO2<50mmHg，紫紺血液：慢性缺氧刺激造血（代償）急性缺氧凝血、造血DIC

消化：微血管痙攣應(yīng)激性潰瘍、肝功腎臟：缺氧腎血管收縮腎功代謝：線粒體代謝缺氧或無氧代謝乳酸增加、代酸鈉泵功能受損高鉀及細(xì)胞內(nèi)酸中毒第26頁/共66頁第27頁/共66頁第28頁/共66頁急性高碳酸血癥的癥狀腦血管：擴(kuò)張，血流量增加，顱內(nèi)壓升高 頭痛、頭暈、不安、精神錯亂、嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，撲翼樣震顫心血管：血管擴(kuò)張或收縮，球結(jié)膜充血水腫，頸靜脈充盈，周圍血壓下降呼吸：呼酸、離子紊亂，酸堿平衡失常第29頁/共66頁原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)氣道阻塞肺實質(zhì)改變：肺炎、肺實變，肺不張、塵肺、氧中毒等肺水增多：心臟病、肺靜脈阻塞，過量輸液等肺血管疾?。貉芩ㄈIC，肺動脈窄等胸壁胸膜疾?。簞?chuàng)傷、氣胸、胸腔積液神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病：呼吸中樞、神經(jīng)肌肉，中毒第30頁/共66頁診斷病史臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查：x-線纖維支氣管鏡、胸部CT第31頁/共66頁診斷血氣分析：確診、判斷呼吸衰竭類型正常值（兒童）PO2:80-100mmHgPCO2:35-45mmHgPH:7.35-7.45BE:±3肺泡動脈氧分壓差：

A-aDO2=（713×FiO2）-【（PaCO2/0.8+PaO2】PaO2/FiO2：≤300mmHg急性肺損傷

≤200mmHgARDS第32頁/共66頁治療原則病因治療呼吸支持控制感染維持循環(huán)營養(yǎng)支持預(yù)防措施第33頁/共66頁一病因治療治療基礎(chǔ)、關(guān)鍵根據(jù)病因決定治療第34頁/共66頁二呼吸支持療法保持呼吸道通暢最基本、最主要治療方法：（1）正確的體位開放氣道（2）清除口咽分泌物或其他異物（3）建立口咽或鼻咽氣道第35頁/共66頁二呼吸支持療法開放氣道第36頁/共66頁二呼吸支持療法氧療：

-鼻導(dǎo)管、口罩、頭罩-CPAP——促肺泡開放，減少功能殘氣量，改善換氣功能。-機械通氣-氧中毒——BPD、視網(wǎng)膜病-加溫濕化很重要第37頁/共66頁二呼吸支持療法面罩吸氧第38頁/共66頁二呼吸支持療法球囊-面罩加壓給氧第39頁/共66頁二呼吸支持療法氣管插管第40頁/共66頁第41頁/共66頁BMV第42頁/共66頁氧療鼻導(dǎo)管吸氧面罩吸氧儲氣囊面罩吸氧機械通氣

方式

方法I型：高濃度II型：低濃度，急診高濃度濃度：不同方式濃度不同，100%？FiO2=21+4×流量第43頁/共66頁機械通氣適應(yīng)證意識障礙、呼吸不規(guī)則（節(jié)律、頻率）氣道管理：痰多嘔吐反流誤吸全身狀態(tài)差嚴(yán)重低氧血癥或二氧化碳潴留合并多器官功能損害第44頁/共66頁機械通氣目的維持適度潮氣量維持適度氧合減少呼吸功支持器官功能第45頁/共66頁機械通氣第46頁/共66頁無創(chuàng)通氣減少氣管插管降低VAP（呼吸機相關(guān)性肺炎）適于神志清楚、咳痰能力強、血流動力學(xué)穩(wěn)定等第47頁/共66頁結(jié)構(gòu)主機濕化裝置面罩空氣管路附加配件第48頁/共66頁第49頁/共66頁無創(chuàng)正壓機械通氣禁忌證心搏或呼吸驟停非呼吸性的器官功能衰竭嚴(yán)重腦病嚴(yán)重上消化道出血血液動力學(xué)不穩(wěn)定或心律失常面部手術(shù)、創(chuàng)傷或畸形上呼吸道阻塞不能合作或不能保護(hù)氣道不能清除氣道分泌物誤吸第50頁/共66頁

有創(chuàng)與無創(chuàng)呼吸機區(qū)別連接方式：人工氣道建立差異第51頁/共66頁根本區(qū)別無創(chuàng)通氣：面罩

有創(chuàng)通氣：氣管插管或氣管切開連接方式第52頁/共66頁三控制感染切斷入路：手、呼吸機、操作細(xì)菌培養(yǎng)：血、尿、痰、分泌物、腦脊液藥敏試驗：選擇最敏感的藥物重要手段：排痰膨肺預(yù)防為先：菌群失調(diào)、二重感染，細(xì)菌移位給藥途徑：靜脈、氣道第53頁/共66頁四維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定循環(huán)不穩(wěn)定因素低氧、肺血管阻力、酸堿平衡紊亂監(jiān)測指標(biāo)無創(chuàng)：EKG、心超、血壓、CRT有創(chuàng)：CVP、有創(chuàng)動脈血壓維持方法維持循環(huán)血容量強心、利尿心血管活性藥物：多巴酚丁胺、腎上腺素等第54頁/共66頁五營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良：呼吸肌疲勞、呼吸機撤離困難低蛋白血癥：呼吸肌萎縮、抵抗力差營養(yǎng)支持方式腸內(nèi)營養(yǎng)：胃腸道腸外營養(yǎng)：氨基酸、脂肪乳、谷胺酰胺實施時機、目標(biāo):早、初半量逐漸至全量

第55頁/共66頁六并發(fā)癥預(yù)防腦水腫預(yù)防：缺氧、二氧化碳蓄積腎功能不全消化道出血離子紊亂酸堿平衡失調(diào)第56頁/共66頁治療新進(jìn)展肺表面活性物：減輕肺表面張力，防肺泡塌陷；吸入NO：選擇性擴(kuò)張肺血管體外膜肺：ECMO液體呼吸：減輕肺泡氣液界面表面張力，改善氣體交換；

第57頁/共66頁治療新進(jìn)展ECMO：第58頁/共66頁治療新進(jìn)展NO吸入：第59頁/共66頁急性肺損傷和ARDS第60頁/共66頁重癥肺炎與急性呼吸衰竭衛(wèi)生部制定的<小兒肺炎防治方案>：重癥肺炎除呼吸系統(tǒng)癥狀之外，可并發(fā)心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、超高熱或體溫不升、中毒性腦病等。急性呼衰肺炎重癥肺炎第61頁/共66頁重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)呼吸困難與缺氧癥狀明顯，吸氧后癥狀不能緩解有明顯中毒癥狀(如嗜睡、昏迷、精神極度萎靡、頻繁或持久的抽搐)有心力衰竭肺部濕羅音密集，有支氣管呼吸音及叩診濁音，X線陰影彌漫或明顯大片陰影嚴(yán)重合并癥，如膿胸、膿氣胸、中毒性腦病、敗血癥、中毒性麻痹等具上述診斷標(biāo)準(zhǔn)1項或1項以上者，診斷為重癥肺炎。第62頁/共66頁重癥肺炎及急性呼吸窘