急性左心衰的處理

急性左心衰的處理第1頁/共58頁急性心力衰竭的定義急性心力衰竭：指慢性心衰患者癥狀和體征突然或逐漸惡化，或新發(fā)生的需要緊急處理的心力衰竭(JACC,2009)臨床特征：①靜息時呼吸困難，嚴(yán)重者-心原性肺水腫；②血流動力學(xué)不穩(wěn)定-心源性休克；③呼吸衰竭；④代謝性酸中毒、水電解質(zhì)代謝紊亂；⑤心律失常等ZJ第2頁/共58頁收縮性心力衰竭（HF）癥狀+體征+LVEF<40%射血分?jǐn)?shù)正常的（舒張性）心力衰竭（HFNEF）癥狀+體征+LVEF>50%射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFPEF）癥狀+體征+LVEF=40%-50%

收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭常常共存于同一個患者心力衰竭的分類2008ESC指南ZJ第3頁/共58頁心力衰竭的分類新發(fā)的心力衰竭首次發(fā)作的心力衰竭急性或慢性發(fā)作一過性的心力衰竭反復(fù)或階段性的發(fā)作慢性心力衰竭持續(xù)性穩(wěn)定性、惡化性或急性失代償ZJ第4頁/共58頁急性左心衰的診斷

臨床表現(xiàn)：癥狀和體征，初步診斷心電圖：AMI，心律失常，心肌炎等胸部X片：肺淤血/水腫、胸腔積液、心影大超聲心動圖：心臟的結(jié)構(gòu)和功能心衰的蛋白標(biāo)志物：利鈉肽(NP):ANP

BNP和NT-proBNP

CNPZJ第5頁/共58頁B-型利鈉肽ZJ項目BNP(pg/ml)NT-proBNP(pg/ml)非HF<100<400可疑HF100-400400-2000診斷HF>400>2000第6頁/共58頁左心衰竭組不同NYHA分級的BNP箱線圖注：與對照組比較：*p<0.05;**p<0.001；與NYHAI級比較：#p<0.05;##p<0.001；與NYHAⅡ級比較：$p<0.05;$$p<0.001；與NYHAⅢ級比較：&p<0.05;&&p<0.001

ZJ第7頁/共58頁Kaplan-Meier生存曲線分析以288pg/ml為BNP的分割點，BNP≤288pg/ml組的平均無心源性事件生存時間為18.06個月BNP>288pg/ml組的平均無心源性事件生存時間為9.94個月BNP≤288pg/ml組的無心源性事件生存時間顯著長于BNP>288pg/ml組（P<0.0001），約為其2倍。ZJ第8頁/共58頁BNP預(yù)測AMI患者30天內(nèi)心原性死亡ZJ第9頁/共58頁BNP預(yù)測AMI患者6個月內(nèi)心源性死亡ZJ第10頁/共58頁AMI患者1年內(nèi)心原性死亡與BNPZJ第11頁/共58頁急性心衰竭的心功能評價方法Killip分級（急性心肌梗死）I級：無心衰癥狀，肺部無啰音，血壓不低II級：雙下肺野濕啰音，血壓不低III級：濕啰音超過1/2肺野(肺水腫)，血壓不低IV級：心源性休克ZJ第12頁/共58頁急性心衰竭的心功能評價方法Forrester分級法Ⅰ級：CI>2.2L/min,PCWP<18mmHgⅡ級：CI>2.2L/min,PCWP>18mmHgⅢ級：CI<2.2L/min,PCWP<18mmHgⅣ級：CI<2.2L/min,PCWP>18mmHgZJ第13頁/共58頁急性心力衰竭的治療治療目標(biāo)：①糾正缺O(jiān)2②維持BP和組織灌注③降低PCWP→減輕肺水腫④增加SV→改善動脈供血治療原則：擴(kuò)血管、利尿、強心、防治心律失常ZJ第14頁/共58頁AHFS治療路線草圖第15頁/共58頁藥物機(jī)制適應(yīng)癥劑量備注夫噻咪拖拉噻咪布美他尼尿鈉排泄（降低前負(fù)荷）伴隨左右心室充盈壓增高的容量超負(fù)荷靜脈注射（劑量是患者在家常規(guī)劑量的2倍）；根據(jù)尿量調(diào)整劑量；添加噻嗪類利尿劑（靜脈應(yīng)用氯噻嗪250-500mg每日1-2次）；或速尿持續(xù)靜脈滴注（50mg/h）；或利尿劑抵抗的重癥患者兩者聯(lián)用伴有充血癥狀的急性失代償性心力衰竭患者的治療基石超濾靜脈-靜脈濾過去除多余水分選擇袢利尿劑治療容量超負(fù)荷超濾或血液濾過系統(tǒng)，根據(jù)臨床評估，血壓，體循環(huán)容量調(diào)整超濾速度硝酸甘油異舒吉擴(kuò)張靜脈（降低前負(fù)荷）擴(kuò)張冠狀動脈（抗缺血）不伴有低血壓的容量超負(fù)荷，心肌缺血初始每3-5分鐘舌下給予硝酸甘油1-2噴（0.3-0.8mg）；改變?yōu)槌掷m(xù)靜脈滴注（局部貼膜）：初始靜脈應(yīng)用10-20ug/min，只要血壓允許，每3-5分鐘增加5-20ug/min在無低血壓的急性失代償性心力衰竭的患者中應(yīng)用不足ZJ第16頁/共58頁正壓通氣胸內(nèi)正壓通氣（降低前負(fù)荷)伴或不伴呼吸困難或低氧的容量超負(fù)荷持續(xù)氣道正壓通氣5-20cmH2O（有或無雙水平氣道正壓)急性失代償性心力衰竭的急性呼吸困難患者短期應(yīng)用（數(shù)小時)嗎啡擴(kuò)張靜脈（降低前負(fù)荷）應(yīng)用硝酸甘油后的、不伴有低血壓的容量超負(fù)荷，靜脈注射2-4mg無有效性證據(jù)；二線用藥rh-BNP新活素擴(kuò)張靜脈（降低前負(fù)荷）不伴有低血壓的容量超負(fù)荷靜脈注射2ug/kg，然后滴注.01ug/min/kg，調(diào)整劑量到0.03ug/min/kg目前加拿大無藥硝普鈉壓寧定擴(kuò)張動脈（降低后負(fù)荷）伴有重度高血壓的或血壓不低的二尖瓣返流的急性心力衰竭初始持續(xù)靜脈滴注.3ug/min/kg；迅速滴定到預(yù)期血壓；最大劑量10ug/min/kg在大部分急性失代償性心力衰竭的患者通常使用硝酸甘油；硫氰酸鹽累積中毒；敏感性低藥物機(jī)制適應(yīng)癥劑量備注ZJ第17頁/共58頁變力性血管擴(kuò)張劑（多巴酚丁胺、米力農(nóng)）變力性，變時性，體循環(huán)血管擴(kuò)張劑，肺循環(huán)血管擴(kuò)張劑對上述治療反應(yīng)不良的急性心力衰竭，腎功能惡化多巴酚丁胺靜脈應(yīng)用：2-20ug/min/kg，米力農(nóng)靜脈應(yīng)用：0.125-0.75ug/min/kg（可以10分鐘給予靜脈負(fù)荷量50ug/kg，但不是必須的）；根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)劑量心輸出量顯著降低的患者短期應(yīng)用；可能增加心律失常和死亡風(fēng)險；米力農(nóng)比β受體興奮劑半衰期長變力性血管收縮劑（多巴胺、去甲腎上腺素）變力性，變時性，血管收縮劑低血壓休克（在心腎綜合征中使用低劑量的多巴胺）多巴胺靜脈應(yīng)用：1-50ug/min/kg，去甲腎上腺素：靜脈應(yīng)用：0.01-0.4ug/min/kg用于低血壓的危重患者；避免用于高體循環(huán)阻力的單純心力衰竭，但是繼發(fā)于全身炎癥反應(yīng)激活或循環(huán)衰竭的急性失代償性心力衰竭體循環(huán)阻力通常是低的藥物機(jī)制適應(yīng)癥劑量備注ZJ第18頁/共58頁新的利尿劑——rh-BNPBNP

后負(fù)荷

利尿醛固酮PCWP利鈉

前負(fù)荷

呼吸困難內(nèi)皮素ZJ第19頁/共58頁rh-ANP心鈉肽擴(kuò)張動脈-靜脈，降低血壓利鈉-利尿作用迅速，1—2分鐘即顯效；持續(xù)時間短：維持30—60分鐘作用強,約為速尿藥的50—100倍；速尿完全無效的病例，ANP可能有效有效降低前、后負(fù)荷用法：0.1μg/kg/min持續(xù)靜脈泵入ZJ第20頁/共58頁托拉塞米呋塞米布美他尼問世年限近15年40多年30多年代謝途徑80%經(jīng)肝，20%經(jīng)腎88%經(jīng)腎，12%經(jīng)肝80%經(jīng)腎，20%經(jīng)肝清除半衰期3.8h0.5-1h1-1.5h作用持續(xù)時間5-8h2h4h利尿強度很強一般過強利尿抵抗極少較常見較少對醛固酮活性良性抑制無無電解質(zhì)、糖脂代謝異常、耳腎毒性極少發(fā)生常見較常見不同攀利尿劑的比較第21頁/共58頁

左西孟旦是鈣離子增敏劑類藥物中近年研究最為深入的一個代表藥物，其作用機(jī)制有以下三點：（1）鈣離子增敏作用（為主）（2）磷酸二酯酶抑制作用（3）血管擴(kuò)張作用–鉀通道開放特點:增加心肌收縮力,不增加心肌耗氧,能夠改善心肌的舒張功能新的正性肌力藥-左西孟坦ZJ第22頁/共58頁機(jī)械輔助治療和心臟移植嚴(yán)重泵衰竭—體外膜肺或氧給器

(ExtracorporealMembraneOxygenatorECMO)左心輔助裝置左心輔助裝置+β2-adrenergic–receptoragonistclenbuterol(克侖特羅)心臟移植(穩(wěn)定后)ZJ第23頁/共58頁Thoratec泵左右心輔助循環(huán)示意圖ZJ第24頁/共58頁thepulsatile-flowHeartMateXVE第25頁/共58頁thecontinuous-flowHeartMateII第26頁/共58頁Novacor左心輔助循環(huán)示意圖ZJ第27頁/共58頁經(jīng)皮左心輔助的特點

1、ImpellaRecoverLD創(chuàng)傷小、安置便捷適用于急性冠狀動脈綜合征伴有心源性休克患者的患者搶救

2、TrandemHeart經(jīng)皮左心輔助系統(tǒng)ZJ第28頁/共58頁第29頁/共58頁ZJ第30頁/共58頁ZJ第31頁/共58頁ECMO對肺和心臟的作用對肺的作用1.支持:O2供&CO2排除2.休息:減少高氧和機(jī)械損傷對心臟的作用1.支持:

維持有效循環(huán)2.

休息:減少心臟做功

減少藥物應(yīng)用ZJ第32頁/共58頁使用袢利尿劑的注意事項電解質(zhì)平衡預(yù)防和糾正低鉀血癥預(yù)防和糾正稀釋性低鈉，低氯血癥糾正原發(fā)或代償性代謝性酸中毒糾正中、重度貧血糾正低蛋白血癥控制合并的急性感染注意避免過渡利尿第33頁/共58頁預(yù)防及糾正低鉀血癥利尿治療過程中血清鉀應(yīng)>4.0mmol/L，有利于預(yù)防心衰合并室性心律失常，從而預(yù)防猝死。在重癥心力衰竭使用利尿劑治療過程中，低鉀血癥的發(fā)生概率遠(yuǎn)高于高鉀血癥預(yù)防：使用利尿劑治療時，同時給氯化鉀緩釋片，螺內(nèi)酯，適當(dāng)靜脈補鉀糾正低鉀血癥：臨時增量給予氯化鉀緩釋片，螺內(nèi)酯，及深靜脈補鉀及時復(fù)查血清電解質(zhì)第34頁/共58頁糾正和預(yù)防稀釋性低鈉血癥

在治療重癥心力衰竭中的應(yīng)用

第35頁/共58頁稀釋性低鈉血癥的定義2007年中國心衰指南： 稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫，見于心衰進(jìn)行性惡化者，此時鈉、水有潴留，而水潴留多于鈉潴留，故稱高容量性低鈉血癥，患者尿少而比重低。 心源性水腫＋低鈉血癥

第36頁/共58頁對稀釋性低鈉血癥的傳統(tǒng)處理觀念治療應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理

利尿劑抵抗的處理對策：呋塞米靜脈注射40mg，繼以持續(xù)靜脈滴注（10～40mg/h）（Ⅰ類，A級）短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物如多巴胺100～200μg/min（Ⅰ類，A級）

第37頁/共58頁對傳統(tǒng)觀念的再認(rèn)識

對！但不全面！第38頁/共58頁合并稀釋性低鈉血癥心衰患者的預(yù)后發(fā)生稀釋性低鈉血癥時即時加大靜脈利尿劑劑量，也難以達(dá)到理想的利尿效應(yīng)，并會加重稀釋性低鈉血癥的程度，并形成利尿劑加量→稀釋性低鈉血癥加重→利尿效應(yīng)減低→心力衰竭進(jìn)行性加重的惡性循環(huán)。稀釋性低鈉血癥的嚴(yán)重程度是公認(rèn)的預(yù)后不良指標(biāo)第39頁/共58頁重癥心衰袢利尿劑治療

稀釋性低鈉血癥形成原因腎臟髓質(zhì)高滲形成機(jī)制 腎臟髓袢升支粗段對Na和Cl的主動重吸收是髓質(zhì)高滲形成的主要動力之一袢利尿劑的作用機(jī)制作用于腎臟髓袢升支粗段，故稱袢利尿劑。抑制髓袢升支粗段對Na，Cl的主動重吸收，降低髓質(zhì)高滲,排出大量近于等滲的尿液。排出的陽離子主要是Na，K。第40頁/共58頁稀釋性低鈉血癥導(dǎo)致

利尿劑抵抗的原因稀釋性低鈉血癥影響了袢利尿劑作用的電解質(zhì)基礎(chǔ)，導(dǎo)致利尿效應(yīng)降低→利尿劑抵抗不糾正稀釋性低鈉血癥僅增加利尿劑劑量，會加重低鈉血癥，使利尿劑效應(yīng)進(jìn)一步降低第41頁/共58頁糾正稀釋性低鈉血癥

可改善利尿劑效應(yīng)

糾正低鈉血癥改善了袢利尿劑作用的電解質(zhì)基礎(chǔ)，可改善并恢復(fù)袢利尿劑的利尿效果第42頁/共58頁糾正稀釋性低鈉血癥的方法消化道：早餐適量咸菜，分次少量淡鹽水靜脈補充高滲鹽

3%NaCl50ｍl

每小時10ｍl靜脈泵人第43頁/共58頁靜脈泵人高滲鹽的注意事項靜脈泵人高滲鹽的濃度，速度心功能狀態(tài)是靜脈泵人高滲鹽速度的主要考慮因素：左心衰右心衰全心衰邊補邊利尿，同時密切觀察心功能狀態(tài)補致血鈉正常低限不可靜脈點滴高滲鹽，避免急性左心衰控制液體入量

第44頁/共58頁預(yù)防稀釋性低鈉血癥的方法對需長期口服袢利尿劑的心衰患者，不必強調(diào)低鹽飲食，普食即可預(yù)防低鈉血癥對需使用靜脈利尿劑的重癥心衰患者，每天早上適量吃咸菜，可有效預(yù)防低鈉血癥所有心衰患者要控制入量第45頁/共58頁糾正和預(yù)防稀釋性低鈉血癥的療效改善了合并稀釋性低鈉血癥的重癥心衰患者的近期預(yù)后，為這部分患者爭取到進(jìn)一步治療的機(jī)會，從而改善遠(yuǎn)期預(yù)后第46頁/共58頁提示1糾正稀釋性低鈉血癥重要的是要改變心衰病人使用袢利尿劑治療時必須低鹽飲食的觀念對使用口服攀利尿劑的病人而言，進(jìn)食普通飲食即可避免低鈉血癥對需使用靜脈利尿劑的病人，早餐進(jìn)食適量咸菜即可避免發(fā)生嚴(yán)重的低鈉血癥

第47頁/共58頁提示2對已發(fā)生低鈉血癥的病人，消化道補鹽同時持續(xù)適量適度靜脈泵入高滲鹽可糾正低鈉血癥對低鈉血癥合并心源性水腫的病人，邊糾正低鈉血癥，邊使用靜脈利尿劑即可改善利尿效應(yīng) 第48頁/共58頁提示3糾正低鈉血癥至血清鈉濃度低限治療過程中仍應(yīng)按傳統(tǒng)觀念控制液體 入量鈉水潴留體征消退則停用靜脈利尿劑，改為適量口服袢利尿劑及其他抗心衰藥物長期治療第49頁/共58頁使用攀利尿劑的其他注意事項

——糾正代謝性酸中毒

糾正原發(fā)或代償性代謝性酸中毒原發(fā)代謝性酸中毒的發(fā)生基礎(chǔ)：心衰持續(xù)尿少排出減少；低血壓低灌注生成增加代償性代謝性酸中毒的發(fā)生基礎(chǔ)：代償原發(fā)呼堿酸中毒降低利尿劑利尿效應(yīng)的機(jī)制：腎小管及時糾正酸中毒可改善靜脈利尿劑的利尿效應(yīng)，當(dāng)BE﹣5.0以下時要用靜脈碳酸氫鈉糾正酸中毒靜脈利尿劑效果差及糾酸后均應(yīng)及時復(fù)查血氣第50頁/共58頁使用攀利尿劑的其他注意事項

——糾正中、重度貧血中、重度貧血加重心衰，降低利尿劑效應(yīng)的機(jī)制：交感神經(jīng)張力高，高動力循環(huán)，腎血管收縮；同時血液膠體滲透壓降低糾正：輸紅細(xì)胞 速力菲，促紅細(xì)胞生成素輸血過程中注意心功能狀態(tài)：輸紅細(xì)胞前或輸血過程中給靜脈利尿劑，預(yù)防左心衰第51頁/共58頁使用攀利尿劑的其他注意事項

——糾正低蛋白血癥重癥心衰患者發(fā)生低蛋白血癥的原因：一般情況差，長期進(jìn)食不好；心源性肝硬化低蛋白血癥加重心衰的機(jī)制：降低血液膠體滲透壓，患者多有腹腔或胸腔積液，同時利尿效應(yīng)差糾正：消化道補充，靜脈輸白蛋白，新鮮血漿靜脈輸白蛋白，新鮮血漿時注意心