急性心梗診斷治療新視點

急性心梗診斷治療新視點第1頁/共68頁AMI發(fā)病率歐美冠心病事件發(fā)病率400/10萬美國：90萬人患AMI/年,22.5萬人死亡，50%死于發(fā)病1h內(nèi)或送到醫(yī)院急診科前我國：發(fā)病率0.02-0.06%，以華北地區(qū)最高。北京市冠心病事件發(fā)病率78/10萬第2頁/共68頁斑塊破裂引起急性事件不穩(wěn)定心絞痛MI猝死穩(wěn)定性(勞力性)心絞痛不穩(wěn)定斑塊！穩(wěn)定斑塊第3頁/共68頁急性冠脈綜合癥的病理生理學(xué)Fusteretal.NEnglJMed.1992;326:310-318.Daviesetal.Circulation.1990;82(SupplII):II-38,II-46.不穩(wěn)定血栓(UA/NQMI)脂肪池巨噬細胞內(nèi)在的壓力，張力外部的剪切力裂縫大裂縫小裂縫閉合血栓

(QwMI)動脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓第4頁/共68頁全球心肌梗死統(tǒng)一定義2007年10月歐洲心臟病學(xué)會(ESC)

美國心臟病學(xué)會(ACC)

美國心臟學(xué)會(AHA)

世界心臟聯(lián)盟(WHF)

聯(lián)合頒布了全球心肌梗死的統(tǒng)一定義

2008ESC再次作出修改新的MI定義將對臨床治療、研究、流行學(xué)調(diào)查等方面產(chǎn)生重要影響。第5頁/共68頁ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義既往診斷MI依據(jù)：臨床癥狀；心電圖改變CK、CK-MB為主的血清心肌酶學(xué)改變。新定義：

1.心肌壞死生化標(biāo)志物典型的升高,至少伴有下述情況之一:

(1)心肌缺血癥狀;

(2)病理性Q波形成;

(3)ST段改變提示心肌缺血;

(4)冠狀動脈介入治療,如血管成形術(shù)。

2.病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。肌鈣蛋白T升高對MI診斷率與CK相比增加74%,與CK-MB相比增加41%。新定義將肌鈣蛋白升高作為心肌梗死的診斷標(biāo)準。第6頁/共68頁肌鈣蛋白的結(jié)構(gòu)(Troponin)肌纖維由平行的粗絲和細絲組成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。粗絲是肌球蛋白復(fù)合體；細絲由肌動蛋白，原肌球蛋白和肌鈣蛋白組成肌鈣蛋白在骨骼肌和心肌中廣泛存在:肌鈣蛋白C結(jié)合Ca離子–存在于骨骼肌和心肌肌鈣蛋白I是肌動蛋白抑制亞基–僅存在于心肌中肌鈣蛋白T是原肌球蛋白結(jié)合亞基,推動肌肉收縮–僅存在于心肌中心肌纖維

第7頁/共68頁評價敏感TnI檢測的診斷價值

在一項獨立研究心臟研究中第99百分位數(shù)的URL定位0.04ng/mL。此值被作為診斷分界點。當(dāng)值>0.04ng/mL且在入院3小時或6小時后有升高或降低30%或更多即診斷AMI。統(tǒng)計分析:接受者操作特征(ROC)曲線通過取每次檢測的生物學(xué)標(biāo)志物水平作為分界點得到，再得到每個分界點的敏感性和特異性值。在每個生物學(xué)指標(biāo)的組合和每次發(fā)生胸痛時都會重復(fù)一次這樣的步驟。ACS早期診斷第8頁/共68頁ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義MI分為如下6型:Ⅰ型:自發(fā)性MI,與原發(fā)的冠狀動脈事件如斑塊破裂相關(guān)。Ⅱ型:心肌的供氧和耗氧不平衡所致MI,如冠脈痙攣、栓塞、心律失常、低血壓或貧血。Ⅲ型:猝死型MI。Ⅳ型:PCI相關(guān)MI。Ⅳa型：PCI相關(guān)的MI；Ⅳb型：支架內(nèi)血栓相關(guān)的MI。Ⅴ型:CABG相關(guān)MI。第9頁/共68頁心肌梗死新定義：心電圖心肌缺血定義為：新發(fā)生的兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)

ST抬高≥0.1mVV2～V3≥0.2mV（男性）≥0.15mV（女性）

ST段壓低≥0.05mVR波為主導(dǎo)聯(lián)T波倒置≥0.1mV。ST-T改變反映心肌缺血，但不足以定義心肌梗死，確診取決于心肌標(biāo)志物水平的升高。過去“后壁”一詞在新定義中建議使用“下基底部”。第10頁/共68頁急性心肌梗死的心電圖研究新進展

根據(jù)ST段抬高的部位估計冠脈閉塞的部位左主干閉塞引起大面積AMI，表現(xiàn)為STaVR>STV1，敏感性81％。STV2抬高，預(yù)示前降支閉塞。敏感性91％，特異性99％。前壁AMI合并右束支阻滯，預(yù)示前降支第一穿隔支閉塞，敏感性14％，特異性100％。STaVL抬高，STⅢ、aVF下降，預(yù)示第1對角支閉塞。STI、aVL、V6抬高，而ST

V1、V2下降，提示回旋支閉塞。第11頁/共68頁下壁MI：80％右冠脈閉塞，20％回旋支閉塞

ST

Ⅲ＞ST

Ⅱ，提示右冠脈閉塞。STI、aVL、Ⅲ、aVF抬高，提示回旋支閉塞。敏感性86％，特異性100％。第12頁/共68頁識別ECG急性心肌缺血：拇指法則拇指法則（ruleofthumb）：美國著名學(xué)者Marriott在2008年提出。TV1直立，尤其是新出現(xiàn)的或伴大的T波，是急性心肌缺血的信號，更可能是AMI的一個早期信號。第13頁/共68頁急性心肌缺血TV1的心電圖表現(xiàn)：5種形態(tài)ST-T抬高伴J點抬高ST-T上斜性抬高伴寬大T波ST上斜性抬高，J點不抬高，TV1-2直立ST-T顯著上斜性抬高，J點不明顯，伴寬大T波對稱倒置T波，可能有透壁梗死常被忽視心肌缺血狡猾信號第14頁/共68頁快速識別急性心肌缺血：拇指法則正常心電圖TV1是倒置或平坦。TV1直立可能是左回旋支或右冠病變。如TV1>TV6

可能是前和/或側(cè)壁病變。有84%的特異性，16%的假陽性。第15頁/共68頁病例1：24歲男性胸痛患者心電圖胸痛時，TV1直立（C型）4天后ST-TV2-V4明顯改變第16頁/共68頁病例2：63歲男性胸痛患者心電圖基礎(chǔ)ECG胸痛時ECG七天后ECG第17頁/共68頁Wellens綜合征是以心電圖T波改變?yōu)樘卣?，伴嚴重的左前降支冠脈近端狹窄的臨床綜合征.由Wellens于1982年首先提出，并命名為Wellens綜合征，臨床上又稱左前降支T波綜合征（LADcoronary

T

wave

syndrome）。第18頁/共68頁產(chǎn)生機制可能與下列因素有關(guān)：①心肌頓抑與心肌冬眠：多數(shù)學(xué)者認為，當(dāng)左室前壁心肌缺血嚴重時，可引起T波特征性改變，而T波的演變則反映了缺血區(qū)頓抑或冬眠心肌功能的恢復(fù)情況。隨著心肌缺血的改善，T波倒置程度逐漸變淺，室壁運動障礙得到改善，心功能逐漸恢復(fù)；②在部分病人可以出現(xiàn)心肌損傷標(biāo)記物輕度增高，說明心肌有損傷、壞死，這種損傷、壞死因深度淺（較心內(nèi)膜下心梗還要淺），不足以引起QRS波及ST段像ST段抬高型心梗那樣的動態(tài)演變過程，只能夠引起T波的特征性演變，是心肌梗死的一種特殊類型第19頁/共68頁Wellens綜合征：一種特殊類型MI特點：心絞痛發(fā)作時：胸前導(dǎo)聯(lián)(以V2～3導(dǎo)聯(lián)為主)

T波倒置；心絞痛緩解后：T波對稱性深倒置或雙向，以后逐漸轉(zhuǎn)為直立，動態(tài)演變過程，持續(xù)時間數(shù)小時至數(shù)周；無病理性Q波；無R波缺失；ST段無明顯變化；心肌損傷標(biāo)記物正?；蜉p度升高；第20頁/共68頁Wellens綜合征：一種特殊類型MI冠造：左前降支的近端嚴重狹窄，又稱左前降支T波綜合征。有很高的前壁AMI和猝死危險（平均8.5天）。應(yīng)立刻進行冠造及PCI。及早治療可以避免死亡。第21頁/共68頁根據(jù)T波改變的形態(tài)分為兩型1型：胸前導(dǎo)聯(lián)T波深的對稱性倒置，約75%；2型：T波呈雙向改變，占25%。第22頁/共68頁WellensSyndromeECG--I型心絞痛時ECG基礎(chǔ)ECG心絞痛緩解后ECG第23頁/共68頁WellensSyndromeECG--II型常被誤診為非特異性T波改變第24頁/共68頁就診詢問病史心電圖生化檢測危險分層診斷治療胸悶，胸痛懷疑ACS（急性冠脈綜合癥）持續(xù)ST段抬高ST/T段異常心電圖正常Troponins陽性Troponins陰性

高危低危

非ST段抬高心梗不穩(wěn)定性心絞痛介入治療非介入治療ST段抬高心梗（STEMI）再灌注（2010ESCACSGuideline）ACS診斷中Troponins的使用第25頁/共68頁ACS危險分層1.低危病人：①以前無心絞痛發(fā)作,入院后心絞痛自動消失；②未用過或很少用抗缺血治療；③心電圖正常；④心肌酶正常；⑤小于40歲的年輕病人。2.中危病人：①新出現(xiàn)并進行性加重的心絞痛；②靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛或持續(xù)超過20分鐘的心絞痛；③心電圖無ST段改變；④無心肌酶的改變。3.高危病人：①靜息性、持續(xù)超過２０分鐘的心絞痛；②心梗后出現(xiàn)的心絞痛；③以前應(yīng)用過積極的抗缺血治療；④高齡病人；⑤缺血性ST段改變；⑥CK-MB和（或）肌鈣蛋白(TnT)升高；⑦血液動力學(xué)不穩(wěn)定。第26頁/共68頁急性期的治療根據(jù)病人的臨床情況進行綜合分析,合理應(yīng)用抗血小板藥物、抗凝藥、β阻滯劑、硝酸酯類藥物、非二氫吡啶類鈣拮抗劑及積極的介入治療。首先應(yīng)抗缺血、抗血小板和抗凝治療⑴靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，應(yīng)進行床旁心電圖監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)缺血和心律失常。⑵含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，以迅速緩解缺血及其相關(guān)癥狀。⑶對有紫紺或呼吸困難的患者，應(yīng)給予吸氧。⑷對硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時，注射硫酸嗎啡。第27頁/共68頁⑸抗血小板治療應(yīng)迅速及時。首選阿司匹林。⑹對過敏或不能耐受阿司匹林的患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷。對不接受早期介入治療的住院患者，入院時，除了使用阿司匹林外，還應(yīng)當(dāng)盡可能用氯吡格雷，用藥時間為1?9個月。⑺除使用阿司匹林或氯吡格雷外，還應(yīng)當(dāng)靜脈滴注普通肝素或皮下注射低分子量肝素抗凝。⑻血小板糖蛋白GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑。如阿昔單抗、埃替非巴肽、拉米非班和替羅非班。⑼早期介入治療急性期的治療第28頁/共68頁危險分層病人的治療：1.高危病人:聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療；皮下注射低分子量肝素或靜滴普通肝素；靜脈應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受體拮抗劑；及早介入干預(yù)。2.中危病人:應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療至少１個月。皮下注射低分子肝素或靜滴普通肝素；同時使用β阻滯劑和靜脈給硝酸酯類藥物，必要時可加用非二氫吡啶類鈣拮抗劑(如異搏定、恬爾心），密切監(jiān)測病情變化。3.低危病人：應(yīng)口服阿司匹林，并定期隨訪。急性期的治療第29頁/共68頁4.盡早介入治療的指征是：①在藥物治療的情況下，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的靜息性心絞痛或低活動量下的心絞②CK－MB和（或）TnT升高；③新出現(xiàn)的ST段壓低；④復(fù)發(fā)性心絞痛伴心功能不全（射血分數(shù)＜40%）或低血壓（＜90／60mmHg）；⑤低運動量下的運動試驗陽性；⑥持續(xù)性室速；⑦６個月前接受過PCI或CABG治療。急性期的治療第30頁/共68頁①阿司匹林（75?325)mg∕d；②如果存在阿司匹林禁忌證，應(yīng)用氯吡格雷75mg／d；③對于高危UA及NSTEMI病人，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷治療9個月；④使用β阻滯劑；⑤降脂治療，使LDL降至100mg／dl以下；⑥對于射血分數(shù)下降的病人，應(yīng)該使用ACEI。長期治療第31頁/共68頁控制危險因素①戒煙；②控制體重至理想體重；③堅持每天鍛煉；④進食低脂飲食；⑤控制血壓，使之低于130／85mmHg;⑥糖尿病病人嚴格控制甘油三酯水平；⑦控制膽固醇，使LDL＜100mg／dl,HDL＞40mg／dl。第32頁/共68頁2010年AHA/ACC指南

ST段抬高心肌梗死再灌注抗凝治療肝素I類指征PCI血運重建（C）用纖維蛋白選擇性溶栓劑（60U/kg,最大量4000U，12U/kg/小時,最大量1000U/小時）(B)用非纖維蛋白選擇性溶栓劑有體循環(huán)血栓高危者（大面積心梗，房顫，栓塞史和左心室血栓)（6h后再給）(B)第33頁/共68頁急性心肌梗死ST抬高心肌梗死早期溶栓治療，早期的介入治療（是由于纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)紅細胞形成紅色血栓血管完全閉塞）ST段不抬高心梗不溶栓治療，抗血小板和抗凝治療（主要是白色血栓形成使血管腔嚴重狹窄）第34頁/共68頁AMI的溶栓治療

早期溶栓治療的目的快速、充分、持續(xù)的再通梗死相關(guān)動脈，恢復(fù)冠脈血流，最大限度的降低死亡率。第一代藥物鏈激酶（SK）和尿激酶（UK）第二代藥物重組組織纖溶酶原激活劑（rt-PA）直接和間接的作用在纖溶酶原產(chǎn)生纖溶酶而起作用，使血栓中的纖維蛋白溶解血管再通。第35頁/共68頁溶栓劑的使用方法尿激酶：（UK）劑量為150萬U，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注，鏈激酶或重組鏈激酶：（SK）建議150萬U于1小時內(nèi)靜脈滴注，第36頁/共68頁溶栓劑的使用方法重組組織型纖溶酶原激活劑（rt－PA）國際給藥法100mg首先靜脈注射15mg，繼之在30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg，再在60分鐘內(nèi)靜脈滴注35mg。國內(nèi)給藥法50mg首先靜脈注射8mg，繼之42mg在30分鐘內(nèi)靜脈滴注，第37頁/共68頁UK+ivheparinSK+IVheparin

Rt-PA

Rt-PA(N=293)(N=292)29%28%57%32%28%60%54%27%81%46%32%78%TIMI2TIMI3

100mg

50mg90-分鐘再通率第38頁/共68頁溶栓治療的優(yōu)點簡便易行，適用于各級醫(yī)院可早期給藥，贏得更早的再灌注時間有試驗表明（rt－PA）60-90minTIMI達3級以上的再通率達90%，與支架或PTCA療效相似院外溶栓療效肯定早期溶栓（2-3小時）憂于急診介入治療第39頁/共68頁UP和非ST抬高ACS不主張溶栓治療因UP和非ST抬高的心梗僅40%有血栓，且屬于白色血栓（血小板血栓）富含血小板血栓,溶栓可能無效，溶栓藥物主要是溶解纖維蛋白，反而激活了血小板，可能出現(xiàn)負面不利的影響如：溶栓藥物的促凝作用，斑塊內(nèi)出血加重血管狹窄，促使MI發(fā)生增加。

第40頁/共68頁抗血小板藥物的作用機制

2010指南發(fā)現(xiàn)二磷酸腺苷（ADP）是引起血小板聚集的重要物質(zhì)，ADP可作用于血小板細胞膜受體，可以引起大量的內(nèi)原性ADP釋放，ADP受體、凝血酶受體、5羥色胺受體等可激活血小板，它們都可使血小板聚集。抗血小板藥就是通過封閉血小板膜上的受體或阻止血小板內(nèi)TXA2合成途徑等使血小板不被激活，從而達到抑制血小板的黏附和聚集。第41頁/共68頁ST段不抬高的急性冠脈綜合征抗栓

肝素低分子肝素華法令等阿司匹林氯吡格雷IIb/IIIa受體拮抗劑第42頁/共68頁AMI與UP對溶栓反應(yīng)的比較斑塊破裂閉塞血栓非閉塞血栓AMIUAP紅色血栓為主白色血栓為主溶栓療法獲益大于風(fēng)險風(fēng)險大于獲益第43頁/共68頁ASA的抗血小板作用主要通過不可逆抑制血小板環(huán)氧化酶1（COX-1），阻礙花生四烯酸生成TXA2?？诜粍〢SA，其抗血小板作用持續(xù)5～7天，大致與血小板生存期相當(dāng)，血小板的壽命大約7~9天，因此冠狀動脈搭橋手術(shù)（CABG）前病人最好停藥1周。血液中的血小板才能恢復(fù)其在止血作用中的功能。AMI與UP對溶栓反應(yīng)的比較第44頁/共68頁AMI與UP對溶栓反應(yīng)的比較第45頁/共68頁臨床觀察發(fā)現(xiàn)阿司匹林的療效和劑量沒有依賴關(guān)系，30mg的阿司匹林即可抑制血小板聚集，給予2~3倍劑量可以充分抑制血小板聚集。75mg、300mg、1200mg預(yù)防心梗（3個月、1年）效果相似。因此，作為預(yù)防用藥目前主張劑量以75~150mg/d為宜，再高的劑量也不能出現(xiàn)更強的抑制作用，而且阿司匹林的出血危險是呈劑量依賴關(guān)系的，劑量越高出血危險越大。AMI與UP對溶栓反應(yīng)的比較第46頁/共68頁正常情況下，食物在胃中停留4—6小時，睡前已基本排空，此時服用阿司匹林必將面臨對胃粘膜的損害。由此看來，阿司匹林只需每天早餐后服藥一次就能起到抗血栓的療效。這樣既避免了阿司匹林對胃粘膜的損傷，又起到了抗血栓的作用，可謂是兩全齊美。AMI與UP對溶栓反應(yīng)的比較第47頁/共68頁阿司匹林最低的有效劑量高血壓75（mg）穩(wěn)定性心絞痛75（mg）不穩(wěn)定性心絞痛75（mg）急性心肌梗死160（mg）急性缺血性卒中160（mg）第48頁/共68頁聯(lián)合用藥第49頁/共68頁聯(lián)合用藥臨床試驗證實，ASA和氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用能夠降低心臟事件發(fā)生率。另外有試驗證實，氯吡格雷與ASA聯(lián)合治療1年，比單用ASA使心腦血管事件降低31%。PCI術(shù)后長期服用氯吡格雷1年的聯(lián)合終點事件發(fā)生率較安慰劑組降低27%。因此，目前主張氯吡格雷和ASA聯(lián)合應(yīng)用第50頁/共68頁氯吡格雷常用劑量負荷量300~600mg頓服，2小時可檢測到血小板聚集能力減弱，6小時達最大效果，如不給負荷量每日給75mg數(shù)日才能達到抑制血小板的效果。維持量75mg/d。第51頁/共68頁聯(lián)合用藥第52頁/共68頁2010ACS進展三類抗血小板藥物ASA作用弱，血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑作用強，氯吡格雷介于二者之間。有證據(jù)支持阿司匹林75-100mg/天，長期治療可作為心血管疾病的一級和二級預(yù)防。阿司匹林價格低，使用方便，療效確切，應(yīng)加大宣傳，規(guī)范應(yīng)用，讓阿司匹林有一個晴朗的天空。第53頁/共68頁ACS的治療決策ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征開通已經(jīng)閉塞的冠狀動脈避免形成Q波溶栓或者直接PTCAST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征避免冠狀動脈閉塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI第54頁/共68頁DES在AMI中的應(yīng)用2001年DES榮登AHA十大研究進展榜首。2003年，由于DES顯著降低支架內(nèi)再狹窄，冠心病介入治療跨入了藥物涂層支架時代。隨著時間推移，支架內(nèi)血栓形成幾乎成為它的致命傷。雙聯(lián)甚至三聯(lián)抗血小板治療的時間被延長。在無保護左主干病變、慢性閉塞病變、糖尿病合并多支血管病變、小血管病變、彌漫長病變和分叉病變等復(fù)雜病變中，DES有不可替代的優(yōu)勢。第55頁/共68頁DES導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成的原因管腔擴張導(dǎo)致晚期貼壁不良DES導(dǎo)致內(nèi)皮愈合延遲第56頁/共68頁DES能否常規(guī)應(yīng)用于直接PCI術(shù)中？安全性一直備受爭議。有較多小樣本的隨機研究或注冊研究表明，其MACE事件發(fā)生率與BMS相似或稍低，但TVR低于BMS組。REAL注冊研究發(fā)現(xiàn)，3年MACE事件發(fā)生率呈現(xiàn)升高的趨勢。在DES常規(guī)應(yīng)用于直接PCI前，需要更大樣本的隨機對照研究和更長時間的隨訪觀察，證實其安全性和有效性。第57頁/共68頁血栓抽吸裝置是否有臨床獲益？X-TRACT、REMEDIA等研究提示，能明顯降低無復(fù)流、遠端栓塞發(fā)生率，但對MACE發(fā)生率、死亡率無明顯改善。TAPAS研究結(jié)果表明，血栓抽吸能改善臨床預(yù)后，提出支架置入前血栓抽吸可能一種有發(fā)展前景的治療策略。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，抽吸導(dǎo)管的應(yīng)用能改善臨床預(yù)后，而其它機械血栓去除