急性腹痛處理

急性腹痛處理第1頁/共63頁內科急腹癥

內科急腹癥的特點：

⑴一般先有發(fā)熱或腹瀉，而后出現(xiàn)腹痛；

⑵腹痛部位不明確，往往無固定性壓痛，一般無腹肌緊張；

⑶通過對癥治療，腹痛多能緩解。

第2頁/共63頁外科急腹癥⑴先有腹痛而后出現(xiàn)其他癥狀⑵腹痛作為主要癥狀，持續(xù)于病程的始終；⑶腹痛伴有停止排便、排氣或伴有黃疸；⑷腹痛部位固定；⑸腹部有固定性壓痛或有腹部包塊；⑹出現(xiàn)腹膜刺激征；第3頁/共63頁⑺腹部有異常濁音區(qū)或短期出現(xiàn)移動性濁音并不斷加重；⑻腸鳴音亢進及氣過水聲或腸鳴音減弱或消失；⑼腹痛伴休克或進行性貧血；⑽X線提示膈下游離氣體、腸梗阻等征象；⑾B超檢查提示膽結石、腹腔腫塊、腹腔內臟器破裂出血等征象；⑿腹腔穿刺有陽性發(fā)現(xiàn)。

第4頁/共63頁婦科常見急腹癥有異位妊娠破裂，急性盆腔炎，卵泡或黃體破裂，卵巢囊腫蒂扭轉等。其特點如下：⑴腹痛多在中下腹，疼痛常向會陰骶尾部放射；⑵腹痛多與月經紊亂或生產史有關；⑶可伴有腹腔內出血或陰道出血；⑷婦科檢查常有陽性發(fā)現(xiàn)。

婦科急腹癥第5頁/共63頁小兒內科急腹癥

常見小兒內科急腹癥有急性腸系膜淋巴結炎、急性胃腸炎、腸痙攣等，另外大葉性肺炎、過敏性紫癜、流行性腮腺炎等亦常伴有腹痛。

⑴發(fā)熱先于腹痛；⑵腹痛范圍廣不固定；⑶常伴有嘔吐、腹瀉；⑷無固定性壓痛，無腹膜刺激征；⑸腹部外疾病引起腹痛者，有原發(fā)病部位表現(xiàn)。第6頁/共63頁處理1.仔細詢問病史。2.詳細的體格檢查。3.必要的實驗室和器械檢查。4.緊急的處理措施。5.治療的原則。第7頁/共63頁處理1．問腹痛由于腹痛是急腹癥的主要表現(xiàn)形式，所以首先要問腹痛，并詢問有關腹痛的情況。（1）腹痛的部位：可反映腹部不同器官的病變，有定位價值，在鑒別診斷上很有重要。第8頁/共63頁第9頁/共63頁上腹部（1）右上十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下膿腫等，右下肺炎也可導致右上腹痛。

（2）中上膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝等。心絞痛、心肌梗死也可致中上腹痛。第10頁/共63頁（3）左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫等左下肺及胸膜炎癥、左腎結石或腎盂炎、心絞痛（4）臍周小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎等第11頁/共63頁下腹部（1）右下闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結核、腸腫瘤等（2）下腹宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經等婦科疾病，尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎。（3）左下腹股溝嵌頓疝、乙狀結腸扭轉、菌痢、阿米巴性結腸穿孔、結腸癌等第12頁/共63頁腹痛的性質

陣發(fā)性絞痛：往往提示空腔臟器痙攣或梗阻，如腸梗阻、膽石癥，泌尿系統(tǒng)結石等，是因平滑肌的間歇性強烈收縮而引起。

持續(xù)性脹痛：多提示腹內臟器炎癥，不伴平滑肌痙攣，如麻痹性腸梗阻，急性胃擴張、盆腔炎、肝膿腫或空腔臟器梗阻等。

持續(xù)性鈍痛：其特點為持續(xù)性劇烈的刀割樣疼痛，難以忍受，多見于消化道潰瘍急性穿孔、急性重癥胰腺炎。

持續(xù)性絞痛：其特點為突發(fā)性，呈持續(xù)不斷劇烈的擰痛，多見于腸扭轉，卵巢囊腫扭轉等。

第13頁/共63頁刺痛：疼痛如針刺樣，系有炎癥的漿膜互相摩擦而產生的一種疼痛，多見于腹膜炎、肝脾周圍炎等。

鉆頂樣疼痛：多見于膽道蛔蟲引起的疼痛，系蛔蟲鉆膽時引起oddi括約肌痙攣所致。

燒灼樣痛：多為胃酸內容物刺激胃十二指腸粘膜所致。

第14頁/共63頁腹痛的程度

有時和病變嚴重的程度相一致，如腹膜炎、梗阻、絞窄、缺血等病變腹痛劇烈；但病人對疼痛的耐受性又很大，如老年人或反應差的病人，有時病變雖重，疼痛卻表現(xiàn)不太重。第15頁/共63頁腹痛的放射或轉移

由于神經分布的關系，一些部位病變引起的疼痛常放射至固定的區(qū)域。

膽道或膈下疾患可引起右肩或肩胛下疼痛；

胰腺位處腹膜后，其疼痛常涉及后腰背；

腎盂、輸尿管的病變，其疼痛多沿兩側腹向腹股溝方向放射。第16頁/共63頁病程包括腹痛發(fā)生的時間，起病緩慢或者是突然，疼痛是持續(xù)還是間歇等。腹痛發(fā)生的時間結合病人的周身狀況對我們判斷病情的輕重緩急和應該考慮應采取何種診斷性措施亦有關系。在病程1～2h之內的急性胰炎往往血清淀粉酶并不升高，需要再過一段時間重復取血才能確定診斷。第17頁/共63頁病程穿孔或腸扭轉等常發(fā)病突然，有些炎癥則起病緩漸而呈逐漸加重。持續(xù)的疼痛常提示炎癥或血運障礙；間歇而陣發(fā)加重的疼痛常表示空腔臟器的梗阻或結石。第18頁/共63頁伴隨癥狀如腹痛是否伴有排便的改變，驟然發(fā)作的腹痛若伴有腹瀉和膿血便常提示有腸道的感染；如腹痛無排便和排氣則可能有腸梗阻。腹痛伴有尿急、尿頻、尿痛、尿血、尿石頭等表示患有泌尿系的感染或結石。伴有塞戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸、脫水、休克等。第19頁/共63頁嘔吐胃腸道疾病常伴有嘔吐。對疼痛與嘔吐的關系，進食與嘔吐以及吐后疼痛是否減輕都應該注意。嘔吐出現(xiàn)的早晚，吐的內容物（酸、苦、食物、糞質、蛔蟲等），對判斷梗阻的部位和原因等都有重要的意義。幽門梗阻常嘔吐隔夜食物、高位梗阻常嘔吐胃液及小腸內容物、低位梗阻常嘔吐結腸內容物，呈糞臭樣，而且位置越高嘔吐越早。第20頁/共63頁誘因飲酒和進油膩食物可誘發(fā)急性胰腺炎或膽道疾?。槐╋嫳┦澈罂砂l(fā)生急性胃擴張或潰瘍穿孔；急性胃腸炎可因飲食不潔而發(fā)生。第21頁/共63頁

既往史：過去有無類似發(fā)作；以往的患病和手術史以及長期接觸某種有害物質的職業(yè)史等；手術外傷史與藥物過敏史。月經史：末次月經的日期，既往周期是否規(guī)律，有無停經及停經后有無再出血，血量與以往月經量是否相同等。第22頁/共63頁治療了解患者過去的治療經驗，這次疾病發(fā)作后用了哪些治療及其對治療的反應，作為診斷和處理的參考。第23頁/共63頁體格檢查全身檢查：對外科急腹癥患者，行全身體格檢查時應注意以下問題：

1.

生命體征：注意檢查患者血壓、脈搏、呼吸等生命體征，如生命體征不穩(wěn)定提示病情嚴重，應迅速搶救。

2.

營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)較差者常常病程較長，如不全性腸梗阻、腹腔膿腫、癌癥等，或在內科基礎上伴發(fā)了外科急腹癥。

3.

神志：如神志淡漠，煩燥不安或昏迷，多提示病情危重。

4.

皮膚、鞏膜：如皮膚蒼白提示患者嚴重貧血或休克。

5.

體位：腹膜炎患者多雙下肢屈曲靜臥，以減輕疼痛，而機械性腸梗阻、膽石癥、輸尿管結石患者發(fā)作時輾轉不安，發(fā)作間歇期可無明顯癥狀。

第24頁/共63頁視診1.

腹式呼吸：注意腹式呼吸是否存在，減弱或消失，腹膜炎患者腹式呼吸減弱或消失，但腹脹亦可影響腹式呼吸，應注意。

2.

腹脹：彌漫性腹脹見于低位腸梗阻，急性腹膜炎晚期等，局部隆起常見于腹內腫瘤、腸套疊、閉襻性腸梗阻、腸扭轉等。

3.

胃腸蠕動波：胃腸蠕動波明顯，提示胃腸蠕動增強，可能有腸梗阻存在。

4.

腹壁陳舊性手術切口瘢痕：詳細了解既往手術史，如有腹腔內手術史，應考慮粘連性腸梗阻可能。

5.

腹股溝區(qū)腫塊：多提示嵌頓性疝。

第25頁/共63頁觸診觸診應從健側到患側，從淺到深，手法輕柔，同時注意觀察患者的表情反應。

1.腹膜刺激征：腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛，三者構成腹膜刺激征，特別前二者意義更重要。腹膜刺激征是診斷急性腹膜炎最重要的臨床表現(xiàn)。病情嚴重者或年老體弱者，因反應能力差，腹膜刺激征可能不明顯；嬰幼兒因體檢不配合，腹膜刺激征不準確。

2.腹部包塊：檢查時如發(fā)現(xiàn)腹部包塊，應注意了解包塊的部位、大小、硬度、活動度、表面光滑度及邊界壓痛，以判斷腫塊的來源和性質。右上腹囊性腫塊提示急情膽囊炎、膽囊積液；右下腹壓痛性腫塊提示闌尾膿腫；盆腔壓痛性腫塊提示卵巢腫瘤扭轉等。

第26頁/共63頁叩診叩診檢查應了解患者有無腹脹，有無叩擊痛，有無移動性濁音及肝濁音界變化等情況。叩診呈鼓音，提示胃腸道脹氣或者氣腹，常見于腸梗阻、急性重癥胰腺炎所致腸麻痹等；肝脾區(qū)叩擊痛多提示肝脾部位病變，如肝脾外傷，肝膿腫、膈下膿腫等；腎區(qū)叩痛提示腎臟或輸尿管病變；移動性濁音提示腹腔有腹水或積血；肝濁間界縮小提示腹腔內有游離氣體，多見于胃腸道穿孔等。

第27頁/共63頁聽診聽診主要了解患者的腸鳴音及有無震水音。腸鳴音反映腸蠕動情況，聽診時應注意其強弱、頻率和音調，并在多部位聽。聽診時間應足夠長，以免遺漏有價值的腸鳴音。腸鳴音亢進常見于腸梗阻、腸痙攣等，機械性腸梗阻時，腸鳴音亢進的同時常伴有氣過水聲或高調金屬音；腸鳴音減弱常見于急性腹膜炎、腸麻痹等。嚴重時腸鳴音消失，如潰瘍病急性穿孔，絞窄性腸梗阻等。震水音多見于幽門梗阻、急性胃擴張等。

第28頁/共63頁直腸指檢外科急腹癥病人診斷不明的，應做直腸指診檢查。通過直腸指診，可以發(fā)現(xiàn)直腸病變、某些盆腔疾病及涉及到盆腔的某些腹部疾患。盆腔位急性闌尾炎、盆腔積液、盆腔膿腫等，常在直腸指檢時有觸痛或包塊等征象；絞窄性腸梗阻患者指套可有血跡；腸套疊患者指套大便呈果醬色；直腸腫瘤引起的低位腸梗阻可捫及直腸腫塊。

第29頁/共63頁輔助檢查血常規(guī)：血紅蛋白及紅細胞計數(shù)：腹腔臟器出血者，血紅蛋白及紅細胞計數(shù)可降低；白細胞計數(shù)及分類：外科急腹癥患者常伴有白細胞計數(shù)及中性粒細胞分類升高，對診斷及病情程度的判斷有一定的幫助。

第30頁/共63頁尿常規(guī)泌尿道結石患者尿中可見紅細胞，尿路感染或腹、盆腔炎癥波及輸尿管、膀胱時，尿內可見膿細胞、白細胞等。老年人應重視尿糖檢查，梗阻性黃疸患者的尿中膽紅素升高。

第31頁/共63頁大便常規(guī)消化道出血患者大便隱血試驗呈陽性；絞窄性腸梗阻常有血便；腸套疊患者大便呈果醬樣。

第32頁/共63頁肝腎功能進行肝功能檢查，對肝膽系統(tǒng)疾病診斷有重要價值?？偰懠t素及結合膽紅素升高，提示膽總管結石或胰頭部病變等；轉氨酶升高提示肝功能受損。外科急腹癥患者如伴有尿素氨及肌酐升高，提示腎功能受損，應分析是腎前性因素，腎臟本身因素，或腎后梗阻因素。

第33頁/共63頁生化檢查

測定鉀、鈉、氯、二氧化碳結合力等，以了解患者水、電解質及酸堿紊亂情況。淀粉酶：對疑有急性胰腺炎者應行血尿淀粉酶檢查。但應該注意的是除急性胰腺炎外，消化性潰瘍急性穿孔、小腸梗阻、急性腹膜炎等疾病也可致血淀粉酶升高。第34頁/共63頁X片1.

胸部攝片：對疑為肺炎或胸膜炎所致的腹痛可進行該項檢查，以了解胸部疾患。

2.

腹部攝片：外科急腹癥時，X線檢查常見的征象有

①膈下有游離氣體，多提示胃腸道穿孔，但亦見于腹腔內產氣菌感染，腹部手術后近期等；

②膈下局限性氣液平，常伴有膈肌抬高，活動受限及同側胸膜炎性反應，往往提示膈下膿腫；

③胃腸道擴張、積氣、積液，常見于腸梗阻患者；

④泌尿系結石，因其密度較高，一般常能顯示；

⑤膽囊結石，約20%的膽囊結石可顯影，而膽總管結石因含鈣較少，一般不顯影。

第35頁/共63頁胃腸道造影①鋇餐：某些腸梗阻診斷不十分明顯者，可口服稀鋇或碘油，以顯示有無梗阻、梗阻的程度及部位；②鋇灌腸或充氣造影：可顯示結腸梗阻的部位。腸套疊患者可見杯口征，部分病人可隨繼續(xù)加壓灌腸而復位。

第36頁/共63頁B超檢查①膽道疾?。杭毙阅懩已?、膽囊結石、膽總管結石、膽管炎等；②肝臟疾?。焊文撃[、肝瘤破裂出血、肝內膽管結石；③胰腺疾病：急性胰腺炎、胰腺囊腫等；④泌尿系結石；⑤婦科疾?。喝鐚m外孕、卵巢腫瘤等；⑥炎癥包塊：如闌尾炎癥包塊等；⑦積液或積膿：如腹腔積液、膈下膿腫，盆腔膿腫等。⑧腹水或腹腔積血：如各種原因引起的腹水，腹部閉合傷時肝脾等實質性臟器損傷引起的腹腔內積血等。⑨彩超對腹主動脈瘤破裂的診斷有重要價值。

第37頁/共63頁診斷性腹腔穿刺及灌洗術診斷性腹腔穿刺及腹腔灌洗術在外科急腹癥的診斷中具有重要意義，在診斷不明時，可行該項檢查。穿刺或灌洗引出的腹液，應進行觀察分析，或進一步化驗檢查，以幫助診斷。

第38頁/共63頁CT或MRI可提供高清晰度的圖象，對某些外科急腹癥的診斷有重要價值，如急性胰腺炎、肝膿腫、腹盆腔膿腫、外傷性腹腔實質臟器破裂等。MRCP檢查對梗阻性黃疸病人有獨特的診斷價值。如患者用簡單的檢查已明確診斷，則不需行過多而昂貴的檢查。

第39頁/共63頁治療1、基本原則：

①全身支持療法

②控制感染

③防治休克

第40頁/共63頁2、診斷不明的處理：

①監(jiān)測：T、P、R、BP神志及腹痛情況等。

②常用的檢查法：腹股溝區(qū)檢查、直腸指檢、腹腔穿刺、腹腔清洗、化驗、B超、X線、腹腔鏡。

③觀察期間：禁食、禁瀉、禁灌腸、禁用嗎啡類止痛等。

④觀察期間若病情加重，腹膜炎癥逐漸明顯或疑有活動性出血等，應立即剖腹探查。

第41頁/共63頁原則保護生命，減輕痛苦，預防并發(fā)癥，積極的對因治療體位：無休克的腹痛患者以半臥位或者斜坡臥位，使腹腔內滲出物局限，控制感染，松弛腹肌，減輕疼痛，休克患者頭高腳高位?？刂骑嬍澄改c減壓糾正水電解質紊亂和酸堿失衡應用抗生素鎮(zhèn)痛第42頁/共63頁止痛藥物的應用1.減少患者的痛苦，讓治療更加人性化。2.國外有研究發(fā)現(xiàn)不會因為使用止痛藥而漏診，對最終診斷沒有不良影響，不會導致延誤診斷。3.患者能更好的配合檢查，提高診斷的準確性。4.在一些小樣本的統(tǒng)計上，用鎮(zhèn)痛藥物和不用的診斷準確率沒有差別。第43頁/共63頁手術治療以下情況考慮手術治療腹腔內嚴重病變、臟器破裂、穿孔、絞窄性腸梗阻進行性的內出血征象，經輸液輸血止血治療后病情不見好轉或者迅速惡化腸梗阻懷疑有血運障礙突發(fā)劇烈腹痛病因不明，有明顯的腹膜刺激征，經過短期治療不見緩解反而加重者第44頁/共63頁引起急腹癥癥狀的內科疾病第45頁/共63頁消化系統(tǒng)潰瘍急性發(fā)作有時為痙攣劇痛急性胃腸炎腹痛嘔吐腹瀉癥狀病毒性肝炎肝癌多表現(xiàn)為右上腹痛蛔蟲性腸梗阻腸痙攣腹痛，有蛔蟲證據(jù)，臍周或稍上方痛，喜按，多有惡心嘔吐，可以有腸梗阻癥狀腸痙攣小兒多見，常在下午尤為前半夜間多見可應用魯米那，安定，阿托品VitK3等。第46頁/共63頁胸部疾病基底部肺炎，胸膜炎早期胸部體征不明顯，而腹部體征成為主要，易誤為膽絞痛，闌尾炎，胰腺炎等，常有發(fā)熱和呼吸道癥狀，且逐漸加劇，腹肌緊張不明顯，不拒按。胸膜炎可及摩擦音，必要時重復胸片檢查。

第47頁/共63頁肺栓塞除心肺表現(xiàn)外還可以有嚴重腹痛，腹脹，肝大、發(fā)熱等。易誤為腸梗阻，胰腺炎，但有呼吸淺快，頸靜脈努張，伴發(fā)紺或有右心衰。心電圖示：1導聯(lián)S波加深，3導聯(lián)Q波明顯，PaO2下降。第48頁/共63頁心肌梗死尤為下壁心梗者，早期主要表現(xiàn)為上腹部或劍突下急性腹痛，心胃反射常有嘔吐，易誤為穿孔，胃炎，腸梗阻，膽囊炎，胰腺炎等心梗多大于40歲，多有心臟病史，可有心音弱，心律失常，左心衰。心肌酶譜升高，有心電圖表現(xiàn)，雖劇痛流汗但無輾轉不安。故40歲以上，有心血管病者伴上腹部疼痛，常規(guī)心電圖檢查。

第49頁/共63頁急性右心衰肝大，胃腸道淤血致右上腹劇痛，嘔吐，可放射至右肩背部，易誤為胃炎，膽囊炎，肝炎，潰瘍病或穿孔，胰腺炎等。多有呼吸困難，頸靜脈怒張，反流征陽性，下肢或全身水腫，胸腹水，紫紺明顯，尿量明顯減少。第50頁/共63頁急性心包炎

5－6％以腹痛為主要表現(xiàn)。易誤為膽囊炎，胰腺炎，穿孔。因為炎癥波及膈胸膜，靜脈受壓回流受阻所致的肝淤血肝大可致腹痛。多有心包摩擦音，心音低遠，心界大，頸靜脈怒張，奇脈。x線示心影大，超聲心動圖有暗區(qū)，心包穿刺數(shù)小時后減輕。第51頁/共63頁引起急腹癥癥狀的感染性疾病急性腸系膜淋巴結炎急性腎盂腎炎胃腸型瘧疾第52頁/共63頁流行性出血熱

40％有腹痛，嘔吐，臨床表現(xiàn)有頭痛，腰痛，眼眶痛，出血，腎臟損害。

10％易誤為急腹癥，但早期發(fā)熱較高，全身癥狀重，腹部癥狀出現(xiàn)晚，癥狀輕。

特有體征：三痛，三紅（顏面部，球結膜，頸胸部），常在病后2－3天兩腋下，側胸部，背部，球結膜可見淤點。早期有尿改變，尿蛋白出現(xiàn)早，可見紅細胞，白細胞，管型。血常規(guī)中白細胞早期正常2－3天可以升到2－3萬，早期中性粒細胞上升，4－5天后淋巴細胞上升，PLT早期下降。應反復查血常規(guī)尿常規(guī)。第53頁/共63頁引起急腹癥癥狀的代謝障礙性疾病第54頁/共63頁糖尿病酮癥酸中毒代謝產物刺激腹腔神經從，酮體刺激胃腸粘膜，電解質紊亂，均可致腹痛。常有嘔吐腹瀉，甚至有腹膜炎表現(xiàn)，易誤為膽囊炎，闌尾炎，胰腺炎，腸梗阻，即：糖尿病性偽急腹癥。臨床上遇有腹痛嘔吐腹部壓痛肌緊張伴有

1.失水明顯但尿量多

2.失水或酸中毒不易糾正

3.有腹膜炎表現(xiàn)但難以用炎癥解釋者及時查血尿常規(guī)及血糖但要注意DKA可以合并真性急腹癥。

第55頁/共63頁血卟啉病皮膚表現(xiàn)，腹痛，神經精神癥狀三大表現(xiàn)。急性間歇性最常見，特征為急性劇烈刀割樣腹痛，位置不定，一天數(shù)次或數(shù)天一次，伴有嘔吐為咖啡樣物。劇烈腹痛與體征不符。發(fā)作持續(xù)時間長，無放射，如時間很短且能完全緩解者不是本病。臨床上對腹痛不止原因不明女性，常規(guī)尿卟膽原試驗陽性，尿色紅但無紅細胞和血紅蛋白。尿卟膽原陽性可以確診?；颊咝”惚瑫窈蟪势咸丫粕?。第56頁/共63頁引起急腹癥癥狀的變態(tài)反應性疾病和自身免疫性疾病

第57頁/共63頁