急診心律失常的診斷與處理

急診心律失常的診斷與處理第1頁/共131頁心臟生理CardiacPhysiology第2頁/共131頁常規(guī)心電圖的波形組成和測量示意圖第3頁/共131頁心電圖各波段的組成與命名P波：心房除極QRS波群：心室除極PR段：房室傳導(dǎo)時間ST段與T波：心室復(fù)極的緩慢期與快速期第4頁/共131頁正常心律的心電圖表現(xiàn)P波符合竇性P波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。P波的頻率為60～100bpm。PP間期基本勻齊，在短時間內(nèi)互差<0.12s。P波與QRS波群順序發(fā)生，PR間期0.12～0.20s。雙側(cè)心室同步除極，QRS時間<0.12s。QTc正常（0.42～0.43s）第5頁/共131頁*正常竇性心律第6頁/共131頁心律失常概論凡是不符合上述正常心律活動規(guī)律的心律均為心律失常。心律失常主要表現(xiàn)為心動過速、心動過緩和心律不齊。有一些心律失常不影響心率和節(jié)律，僅有心電圖表現(xiàn)，如預(yù)激綜合征和一度AVB。第7頁/共131頁心律失常的分類激動起源異常引起的心律失常激動傳導(dǎo)異常引起的心律失常自律性異常與傳導(dǎo)性異常并存人工起搏器引起的心律失常第8頁/共131頁心律失常的診斷心電圖檢查是最重要的措施。病史和體格檢查是非常必要的，能夠提供重要診斷線索。第9頁/共131頁病史年齡：對心律失常的診斷有參考價值。房顫、三度AVB多見于老年人，兒童、年輕人反復(fù)發(fā)作的心動過速多為室上性心動過速，老年人發(fā)作心動過速則以室性心動過速可能性大。、第10頁/共131頁病史現(xiàn)病史：應(yīng)特別注意有無急性心肌梗死、充血性心力衰竭、暈厥發(fā)作等臨床情況；有無可誘發(fā)心律失常的疾患如甲狀腺功能亢進(jìn)、電解質(zhì)紊亂；有無服用抗心律失常藥物、洋地黃類藥物、三環(huán)類抗抑郁藥物等。第11頁/共131頁病史既往史：有無心肌梗死、心肌病、心肌炎；有無植入人工心臟起搏器的歷史、植入的日期和類型；有無類似的心律失常發(fā)作、起止情況和對治療的反應(yīng)。第12頁/共131頁體格檢查體檢的重點是心臟聽診，其次為頸部望診和脈搏觸診。心律規(guī)則，心率30～40bpm，如能聞及第一心音強弱不等或大炮音，多半為三度AVB；若心律規(guī)則，心率120～220bpm，伴第一心音強弱不等，高度提示室速。不規(guī)則的心律，心率60～250bpm，最可能為房顫。過早搏動可出現(xiàn)脈搏脫漏；房顫時脈率明顯少于心率，稱為脈搏短絀。第13頁/共131頁頸動脈竇按摩（CSM）既是診斷措施，也是治療措施。原理：興奮迷走神經(jīng)，降低竇房結(jié)自律性，并抑制房室傳導(dǎo)。方法：患者取仰臥位，頸部向后伸展，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，在胸鎖乳突肌內(nèi)緣、下頜角水平觸及頸動脈搏動處，以指尖輕壓試探有無高敏反應(yīng)，若心率無明顯改變，可旋轉(zhuǎn)按摩5s，一般先按摩右側(cè)，無效時再按摩左側(cè)，必要時數(shù)秒鐘后可重復(fù)按摩。第14頁/共131頁頸動脈竇按摩（CSM）切忌過度用力或兩側(cè)同時按摩。禁忌癥：腦血管病、冠心病、高度房室傳導(dǎo)阻滯、頸動脈竇過敏（發(fā)作暈厥）者禁作CSM。對老年人應(yīng)慎重，CSM前應(yīng)進(jìn)行頸動脈竇聽診，若聞及收縮期血流性雜音，禁作CSM。第15頁/共131頁各種快速性心律失常對CSM的反應(yīng)快速性心律失常常見反應(yīng)偶見反應(yīng)房室折返性心動過速停止發(fā)作房室結(jié)折返性心動過速停止發(fā)作竇房結(jié)折返性心動過速停止發(fā)作房速出現(xiàn)房室阻滯竇速暫時減慢房室阻滯房顫房室阻滯，心室率減慢房撲房室阻滯，心室率減慢變?yōu)榉款澥宜贌o反應(yīng)終止發(fā)作第16頁/共131頁心電圖檢查是診斷心律失常最簡便、最重要的方法。90%以上的心律失常可通過常規(guī)心電圖作出診斷。一份合乎標(biāo)準(zhǔn)的心電圖是正確診斷心律失常的重要保證。要求基線穩(wěn)定，波形清晰，排除各種干擾和類似心律失常的人工偽差。應(yīng)常規(guī)描記長Ⅱ?qū)?lián)和V1導(dǎo)聯(lián)以供分析。第17頁/共131頁心律失常的診斷和處理原則如果在通氣良好的情況下仍然有因心動過緩導(dǎo)致的癥狀和體征，應(yīng)準(zhǔn)備進(jìn)行起搏治療。對癥狀性高度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)立刻行經(jīng)皮起搏治療。對循環(huán)不穩(wěn)定的心動過速患者，應(yīng)立即進(jìn)行復(fù)律。對循環(huán)穩(wěn)定的心動過速患者，應(yīng)先確定是窄QRS波還是寬QRS波，并給予相應(yīng)治療。對于不穩(wěn)定性或致命性心律失常，必須掌握最初的診斷性電復(fù)律和藥物治療方案。及時尋求專家會診以決定復(fù)雜心律失常的診斷和治療意見。第18頁/共131頁急診分析心律失常的步驟首先判讀心率是“快”還是“慢”。接著識別QRS波是“寬”還是“窄”。再分析P波的形態(tài)和來源。最后判斷P波與QRS波的關(guān)系。第19頁/共131頁第20頁/共131頁快速性心律失常第21頁/共131頁竇性心動過速（ST）竇性激動的頻率≥100bpm稱為竇性心動過速。頻率一般不超過180bpm。竇速時P波形態(tài)正常,但因振幅增加而變得高尖。生理性竇速呈非陣發(fā)性，不同于折返所致的竇速。多數(shù)時候是一種生理現(xiàn)象而非病理情況。治療的重點在于找出引起竇性心動過速的原因并給予相應(yīng)處理。常見原因：低血容量，發(fā)熱，藥物，甲亢，心衰，貧血，精神緊張等。第22頁/共131頁竇房結(jié)起源的心律失常

DysrhythmiasOriginatingintheSANode竇性心動過速SinusTachycardia第23頁/共131頁第24頁/共131頁陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）是起源于希氏束或希氏束以上的突發(fā)突止的心動過速。如不伴有束支阻滯及旁路前傳，均為窄QRS心動過速。包括房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT），房室旁路折返性心動過速（AVRT），竇房結(jié)折返性心動過速（SNRT），交界性異位性心動過速（JET）等。第25頁/共131頁房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）AVNRT是臨床上較常見的陣發(fā)性室上速。多發(fā)生于沒有器質(zhì)性心臟病的患者，女性多于男性。頻率常常為140～250次/min。陣發(fā)性心悸、頭暈和四肢乏力是常見的臨床表現(xiàn)。第26頁/共131頁房室旁路折返性心動過速（AVRT）AVRT的典型旁路是房室結(jié)外連接心房和心室肌的通道。旁路如只具有逆向傳導(dǎo)功能,則稱為“隱匿性”；而具有前向傳導(dǎo)功能的旁路,則稱為“顯性”，顯性旁路在心電圖上顯示出delta波。當(dāng)同時有預(yù)激圖形和快速心律失常時,則可診斷為預(yù)激。預(yù)激患者的心性猝死發(fā)生率為0.15%～0.39%，心臟驟停作為預(yù)激的首發(fā)癥狀不多見；然而，在預(yù)激中約有一半猝死為首發(fā)表現(xiàn)。第27頁/共131頁心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria

陳發(fā)性室上性心動過速ParoxysmalSupraventricularTachycardia第28頁/共131頁第29頁/共131頁治療原則明確患者的血流動力學(xué)是否穩(wěn)定。若血流動力學(xué)不穩(wěn)定（神智改變、進(jìn)行性胸痛、低血壓、嚴(yán)重肺水腫），并且是由心動過速所引起的，首選直流電同步電復(fù)律。若患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，可采用迷走神經(jīng)刺激法，如CSM、Valsalva動作等。單獨刺激迷走神經(jīng)可以終止20%～25%的折返性SVT。若刺激迷走神經(jīng)無效，可選用藥物：首選腺苷，其次可選?-受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑，普羅帕酮，胺碘酮等。第30頁/共131頁腺苷的使用指征明確的、穩(wěn)定的窄QRS波折返性心動過速。腺苷不能終止房撲、房顫、房性或室性心動過速。不穩(wěn)定的折返性SVT，在準(zhǔn)備電復(fù)律同時可使用腺苷。對于不確定的穩(wěn)定的窄QRS波SVT，腺苷可作為一種診斷和輔助治療措施。用于既往已經(jīng)明確的折返路徑引起的反復(fù)發(fā)作的穩(wěn)定性寬QRS波心動過速的治療。第31頁/共131頁腺苷的禁忌癥中毒或藥物引起的心動過速2度或3度房室傳導(dǎo)阻滯第32頁/共131頁腺苷的用法應(yīng)經(jīng)大靜脈（如肘前靜脈）在1~3秒內(nèi)快速推注6mg，隨后推注20ml生理鹽水并抬高手臂。如果心律在1~2分鐘內(nèi)不轉(zhuǎn)復(fù)，可再給予12mg；若在1~2分鐘內(nèi)仍然不轉(zhuǎn)復(fù)，可重復(fù)推注12mg一次。第33頁/共131頁注意事項腺苷對孕婦同樣安全有效。當(dāng)患者茶堿、咖啡因、可可堿血藥濃度較高時，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)增加腺苷的劑量。對服用雙嘧達(dá)莫、卡馬西平和心臟移植患者，或通過中心靜脈給藥者，腺苷首次劑量應(yīng)減到3mg。腺苷的常見副作用有面部潮紅、呼吸困難及胸痛，但持續(xù)時間短暫。第34頁/共131頁鈣通道阻滯劑（CCB）維拉帕米和地爾硫卓屬于非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，可減慢傳導(dǎo)，延長房室結(jié)不應(yīng)期，可轉(zhuǎn)復(fù)折返性心律失常，控制房性心動過速時的心室率。第35頁/共131頁CCB的使用指征用于治療刺激迷走神經(jīng)及腺苷無效的穩(wěn)定的窄QRS波折返性心動過速（折返性SVT）。用于治療刺激迷走神經(jīng)及腺苷無效的自律性增加引起的穩(wěn)定的窄QRS波心動過速（交界性、異位性、多源性）。用于控制房撲和房顫時的心室率。第36頁/共131頁CCB的使用方法維拉帕米2.5~5mg靜脈注射，注射時間2min以上，老年人3min以上。如果無效也無不良反應(yīng)發(fā)生，可每15~30min重復(fù)給藥5~10mg，直到總劑量達(dá)到20mg。另一種方法是每15min給藥5mg，直到總劑量達(dá)到30mg。地爾硫卓15~20mg（0.25mg/kg）靜脈注射。時間2min以上；如需要可在15min后靜脈注射20~25mg（0.35mg/kg）；維持劑量5~15mg/h。第37頁/共131頁CCB的注意事項維拉帕米和地爾硫卓可降低心肌收縮力，在有嚴(yán)重左心功能不全者可能顯著降低心輸出量。對伴有預(yù)激綜合征的房顫或房撲患者，使用維拉帕米和地爾硫卓是有害的。第38頁/共131頁?-受體阻滯劑?-受體阻滯劑主要通過阻斷?-受體而對心臟發(fā)揮影響，降低循環(huán)中兒茶酚胺的作用，降低心率和血壓。第39頁/共131頁?-受體阻滯劑的使用指征在心功能正常的患者，用于治療刺激迷走神經(jīng)及腺苷無效的折返性（折返性SVT）或自律性增加引起的窄QRS波心動過速（交界性、異位性、多源性）。在心功能正常者用于控制房顫和房撲時的心室率。第40頁/共131頁?-受體阻滯劑的使用方法普奈洛爾總量0.1mg/kg分成3等份，以2~3min間隔緩慢靜脈推注，速度不能超過1mg/min。如需要2min后重復(fù)一次總量。美托洛爾每隔5min靜脈注射5mg，直到總量達(dá)到15mg。艾司洛爾第1分鐘靜脈注射負(fù)荷量500ug/kg，接著每分鐘50ug/kg持續(xù)給藥4分鐘，至總量200ug/kg。如療效不明顯，給予第二次500ug/kg，維持劑量增加為100ug/kg/min,最大輸注速度為300ug/kg/min。第41頁/共131頁注意事項?-受體阻滯劑的副作用包括心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯和低血壓。對有2度或3度房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、嚴(yán)重充血性、心衰肺部疾病伴支氣管痙攣等情況下?-受體阻滯劑屬禁用。?-受體阻滯劑對伴有預(yù)激綜合征的房顫或房撲患者可能有害。第42頁/共131頁胺碘酮胺碘酮是對鈉、鉀、鈣通道以及α、

?受體都有阻滯作用的藥物。其電生理作用主要表現(xiàn)在抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性,減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo),延長心房肌、心室肌的APD和有效不應(yīng)期,延長旁道前向和逆向有效不應(yīng)期。因此它有廣泛的抗心律失常作用。第43頁/共131頁胺碘酮的使用指征在心功能正?；蚴軗p的患者，用于刺激迷走神經(jīng)、腺苷、房室結(jié)阻滯無效的由折返機制引起的窄QRS波心動過速。用于治療QT間期正常的血流動力學(xué)穩(wěn)定的VT、多形性VT以及起源不明的寬QRS波心動過速。在預(yù)激引起的房性心律失常，用于控制由旁路傳導(dǎo)引起的快速心室率。第44頁/共131頁胺碘酮的使用方法靜脈給予150mg胺碘酮，時間>10min，然后1mg/min持續(xù)6小時，隨后0.5mg/min維持18小時以上；對于復(fù)發(fā)性或耐藥性心律失?？擅?0min重復(fù)給藥150mg，直至達(dá)到推薦的每日最大量2.2g。第45頁/共131頁室上速的單劑口服藥物療法適用于發(fā)作不頻繁,但發(fā)作后持續(xù)時間長、血流動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定、不易自發(fā)終止、刺激迷走神經(jīng)不敏感的患者。心功能不全、竇性心動過緩或有預(yù)激的患者不宜接受這一治療方法。AVNRT：普羅帕酮6mg/kg。AVRT：地爾硫卓120mg加普萘洛爾80mg。第46頁/共131頁房顫（AF）房顫是最常見的心律紊亂，其患病率隨著人群年齡的增長而升高。房顫是指規(guī)則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波，心房失去了有效的收縮與舒張，心房泵血功能惡化或喪失，加之房室結(jié)對快速心房激動的遞減傳導(dǎo)，引起心室極不規(guī)則的反應(yīng)。第47頁/共131頁心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria房顫AtrialFibrillation第48頁/共131頁第49頁/共131頁AF的主要病理生理特點心室律（率）紊亂心功能受損心房附壁血栓形成第50頁/共131頁AF的分類初發(fā)房顫:為首次發(fā)現(xiàn)的房顫，不論其有無癥狀和能否自行復(fù)律。陣發(fā)性房顫:指持續(xù)時間<7d的房顫，一般<48h，多為自限性。持續(xù)性房顫:持續(xù)時間>7天的房顫，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。永久性房顫：復(fù)律失敗或復(fù)律后24h內(nèi)又復(fù)發(fā)的房顫，可以是房顫的首發(fā)表現(xiàn)或由反復(fù)發(fā)作的房顫發(fā)展而來，對于持續(xù)時間較長、不適合復(fù)律或患者不愿意復(fù)律的房顫也歸于此類。 第51頁/共131頁AF的分類有些房顫患者，不能得到房顫的病史，尤其無癥狀或癥狀輕微的患者，可采用新近發(fā)生的或新近發(fā)現(xiàn)房顫來命名，后者對房顫持續(xù)時間不明的患者尤為適用。新近發(fā)生的房顫也可指房顫持續(xù)時間<24h者。繼發(fā)于急性心肌梗死、心臟手術(shù)、心肌炎、甲狀腺功能亢進(jìn)或急性肺部病變等情況的房顫應(yīng)區(qū)別考慮。因為這些情況下，控制房顫發(fā)作同時治療基礎(chǔ)疾病往往可以消除房顫發(fā)生。第52頁/共131頁急性房顫包括初發(fā)房顫和陣發(fā)性房顫的發(fā)作期或持續(xù)性房顫的加重期。急性房顫的處理宜個體化。房顫持續(xù)時間超過48h，有可能形成血栓，建議開始抗凝治療。第53頁/共131頁急診治療AF的原則穩(wěn)定血流動力學(xué)緩解癥狀預(yù)防栓塞第54頁/共131頁急性房顫處理流程圖

第55頁/共131頁AF的治療陣發(fā)性房顫和新近（24h內(nèi)）發(fā)生的房顫，多數(shù)能夠自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。房顫持續(xù)時間的長短是能否自行轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的最重要因素，持續(xù)時間愈長，復(fù)律的機會愈小。藥物或電擊都可實現(xiàn)復(fù)律。初發(fā)48h內(nèi)的房顫多推薦應(yīng)用藥物復(fù)律，時間更長的則采用電復(fù)律。對于房顫伴較快心室率、癥狀重、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，包括伴有經(jīng)房室旁路前傳的房顫患者，則應(yīng)盡早或緊急電復(fù)律。伴有潛在病因的患者，如甲狀腺功能亢進(jìn)、感染、電解質(zhì)紊亂等，在病因未糾正前，一般不予復(fù)律。第56頁/共131頁AF的治療－復(fù)律新近發(fā)生的房顫用藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的成功率可達(dá)70%以上，但持續(xù)時間較長的房顫復(fù)律成功率較低。房顫持續(xù)時間≥48h或持續(xù)時間不明的患者，在復(fù)律前后均應(yīng)常規(guī)抗凝治療。目前最常用的復(fù)律的靜脈藥物是普羅帕酮、胺碘酮和依布利特。第57頁/共131頁依布利特

是一種短效抗心律失常藥物，作用機制為延長動作電位時程，增加心肌組織的不應(yīng)期。靜脈注射依布利特復(fù)律的速度最快。第58頁/共131頁依布利特使用指征

用于對房顫和房撲進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)復(fù)，條件是患者心臟功能正常和心律失常持續(xù)時間<48小時。對心功能正常的房顫和房撲，如鈣通道阻滯劑或?-受體阻滯劑無效，可用依布利特控制心率。對預(yù)激綜合征伴有房顫和房撲患者，如心功能代償，且心律失常持續(xù)時間<48小時，依布利特可作為急診復(fù)律藥物。第59頁/共131頁依布利特的使用方法體重>60kg的患者，1mg靜脈注射，時間10分鐘以上，如無效，10分鐘以后再給1mg。體重<60kg的患者，初始劑量推薦為0.01mg/kg。第60頁/共131頁注意事項依布利特對血壓和心率影響較小。主要的不良反應(yīng)是導(dǎo)致室性心律失常（多形性VT，包括尖端扭轉(zhuǎn)性VT）。使用前應(yīng)糾正電解質(zhì)紊亂。從開始用藥到給藥后6小時內(nèi)應(yīng)對患者進(jìn)行監(jiān)測。禁用于基礎(chǔ)QTc>0.44s的患者。第61頁/共131頁胺碘酮

對于存在器質(zhì)性心臟病或有心衰的患者首選胺碘酮。胺碘酮復(fù)律的速度較慢，劑量≥1g靜脈給藥約需要24h才能復(fù)律。但其控制心室率的效果在靜脈給予300～400mg時已達(dá)到。第62頁/共131頁普羅帕酮

Ⅰc類藥物，阻滯快鈉通道,降低0相上升速率(Vmax),減慢心肌傳導(dǎo),有效地終止鈉通道依賴的折返。適用于室上性和室性心律失常的治療。副作用為室內(nèi)傳導(dǎo)障礙加重,QRS波增寬,出現(xiàn)負(fù)性肌力作用,誘發(fā)或使原有心衰加重,造成低心排血量狀態(tài),進(jìn)而室速惡化。心肌缺血、心功能不全和心臟結(jié)構(gòu)異?；颊呓?。第63頁/共131頁使用方法1~2mg/kg,以10mg/min靜注,單次最大劑量不超過140mg。歐美國家采用頓服劑量普羅帕酮450mg（體重<70kg）或普羅帕酮600mg(體重>70kg)，可使70%～80%的房顫患者在平均4h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。第64頁/共131頁AF的治療－控制心室率房顫時最常見的癥狀，多由于快心室率和不規(guī)則心律所引起。緩解癥狀的一個重要手段就在于對患者給予一定的心室率控制。對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫，不論持續(xù)時間長短，均宜控制心室率，即將較快的心室率減慢至100次/min以下，最好在70~90次/min。一般采用抑制房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)和延長其不應(yīng)期的藥物以減慢心室率。可用CCB、?-受體阻滯劑、洋地黃類和某些抗心律失常藥物。第65頁/共131頁洋地黃類藥物起效時間較慢，一般認(rèn)為至少1小時。對控制運動時的心室率無效。在伴有心力衰竭的房顫患者時選用。西地蘭首次劑量為0.4mg，緩慢靜脈注射，10~20min后可重復(fù)一次?？梢院挺?受體阻滯劑或鈣拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用。第66頁/共131頁鎂劑有證據(jù)表明鎂劑對房顫伴快心室率的患者控制心室率有效。用法：硫酸鎂1~2g稀釋后5~60min滴完。第67頁/共131頁心房撲動

又稱為大折返性房速。房撲患者常有心悸、呼吸困難、乏力或胸痛等癥狀。房撲的急診處理基本類似于急性房顫的處理。第68頁/共131頁第69頁/共131頁室速（VT）室速是一種起源自希氏束分叉以下、左或右室的心動過速。持續(xù)性室速可產(chǎn)生血流動力學(xué)狀態(tài)的惡化，蛻變?yōu)槭覔浜突蚴翌?，?dǎo)致猝死。第70頁/共131頁室速（VT）的分類根據(jù)發(fā)作的持續(xù)時間可分為非持續(xù)性室速、持續(xù)性室速和無休止性室速。根據(jù)QRS波群特征可分為單形性室速、多形性室速和雙向性室速。根據(jù)患者有無器質(zhì)性心臟病可分為病理性室速和特發(fā)性室速。根據(jù)發(fā)病機制可分為折返性室速、觸發(fā)活動性室速和自律性增高性室速。特殊命名如右室發(fā)育不良性室速、尖端扭轉(zhuǎn)性室速等。第71頁/共131頁室速（VT）的心電圖表現(xiàn)連續(xù)3次或3次以上室性期前收縮，QRS波寬大畸形。頻率多在100～250次/min，節(jié)律可稍不齊。如能發(fā)現(xiàn)P波，其頻率慢于QRS波頻率，兩者無固定關(guān)系。偶爾P波下傳心室為心室奪獲，或與室性異位起搏點共同激動心室，產(chǎn)生室性融合波。第72頁/共131頁心室起源的心律失常室性心動過速VentricularTachycardia第73頁/共131頁第74頁/共131頁室速的治療流程圖血流動力學(xué)不穩(wěn)定——直流電復(fù)律血流動力學(xué)穩(wěn)定——首選靜脈應(yīng)用胺碘酮1.0mg/min6h0.5mg/min18h維持每日總劑量<2200mg首劑負(fù)荷量：150mg（10min）無效150mg有效10min后有效第75頁/共131頁考慮使用利多卡因（不作為首選）在心室功能代償者用于治療穩(wěn)定性單形性VT。用于基礎(chǔ)QT間期正常，已經(jīng)糾正缺血和電解質(zhì)紊亂后的多形性VT的治療。對于基礎(chǔ)QT間期延長提示為尖端扭轉(zhuǎn)性VT的多形性VT，可用利多卡因。第76頁/共131頁使用方法初始劑量0.5~0.75mg/kg，最大1~1.5mg/kg；每5~10min重復(fù)0.5~0.75mg/kg，直至總量達(dá)到3mg/kg，維持劑量1~4mg/kg。第77頁/共131頁普魯卡因胺通過減慢心肌傳導(dǎo)抑制房性和室性心律失常。有研究表明普魯卡因胺對終止自發(fā)性VT的效果比利多卡因好。第78頁/共131頁使用指征在心室功能代償者用作治療穩(wěn)定的單形性VT的藥物之一。在房顫和房撲患者，如心功能代償，可用作控制心室率的藥物之一。在心功能代償?shù)姆款澓头繐浠颊甙橛蓄A(yù)激綜合征的患者，可用作急診心律轉(zhuǎn)復(fù)藥物之一。對房室折返性窄QRS心動過速，如刺激迷走神經(jīng)和腺苷治療失敗，且心功能代償，可作為備選治療藥物之一。第79頁/共131頁使用方法20mg/min靜脈輸注，直到心律失常被控制、發(fā)生低血壓、QRS波比基礎(chǔ)延長50%，或總量達(dá)到17mg/kg。維持劑量是1~4mg/kg，用生理鹽水稀釋，有腎功能不全時應(yīng)減量。第80頁/共131頁索他洛爾與胺碘酮類似，延長動作電位時程和心肌不應(yīng)期，同時具有非選擇性?-受體阻滯作用。有研究表明索他洛爾終止急性持續(xù)性VT的效果顯著優(yōu)于利多卡因。不是一線抗心律失常藥物。第81頁/共131頁使用指征在預(yù)激綜合征伴有房顫或房撲時用于控制心室率，前提是心室功能處于代償期，心律失常持續(xù)時間小于48小時。但此時應(yīng)先選擇電復(fù)律。治療單形性VT。第82頁/共131頁使用方法靜脈給予負(fù)荷劑量為1~1.5mg/kg，維持劑量為10mg/kg。第83頁/共131頁注意事項副作用包括心動過緩、低血壓、心律失常。靜脈輸入速度要相對減慢。第84頁/共131頁尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TDP）第85頁/共131頁治療如果血流動力學(xué)不穩(wěn)定，立即電復(fù)律治療。如果血流動力學(xué)穩(wěn)定，硫酸鎂1~2g稀釋后5~60min滴完。注意糾正電解質(zhì)紊亂如低鉀。有研究表明使用異丙腎上腺素和起搏治療能有效終止心動過緩和藥物誘導(dǎo)的QT間期延長相關(guān)性尖端扭轉(zhuǎn)性室速。第86頁/共131頁室撲和室顫最嚴(yán)重的心律失常。室撲發(fā)生后很快轉(zhuǎn)為室顫。是心臟性猝死的主要原因。第87頁/共131頁心室起源的心律失常室顫VentricularFibrillation第88頁/共131頁治療盡早CPR盡早電除顫當(dāng)2~3次電除顫加CPR及給予血管加壓藥物之后，如仍未室顫，可考慮給予抗心律失常藥物如胺碘酮。沒有胺碘酮，也可考慮利多卡因。此時的胺碘酮的負(fù)荷劑量為300mg。第89頁/共131頁寬QRS波心動過速定義:寬QRS心動過速(wideQRScomplextachycardia，WQRST)是指QRS波時間≥0.12s、頻率＞100次/min的心動過速。第90頁/共131頁寬QRS波心動過速的分類室性心動過速室上性心動過速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)預(yù)激性心動過速藥物中毒引起的心動過速電解質(zhì)紊亂引起的心動過速心肺復(fù)蘇后發(fā)生的心動過速起搏器介導(dǎo)的心動過速第91頁/共131頁寬QRS波心動過速80%的寬QRS波心動過速為室速。15%的寬QRS波心動過速為室上性心動過速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。有很多方法被用來鑒別寬QRS波心動過速，如Brugada四步診斷法，新的四步法等。但大多步驟復(fù)雜繁瑣，不適合急診使用。第92頁/共131頁第93頁/共131頁第94頁/共131頁WQRST的治療首先判斷血流動力學(xué)是否穩(wěn)定，若不穩(wěn)定按室速處理，推薦立即進(jìn)行心律轉(zhuǎn)復(fù)。若血流動力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)區(qū)分心動過速是規(guī)則的還是不規(guī)則的，規(guī)則的WQRST可能是VT或SVT伴差傳，不規(guī)則的WQRST可能是房顫伴差傳預(yù)激性房顫或多形性VT。再進(jìn)一步進(jìn)行鑒別診斷，同時考慮是否需要咨詢專家意見。第95頁/共131頁電復(fù)律有同步電復(fù)律和非同步電復(fù)律。盡可能在電復(fù)律之前建立靜脈通路。對清醒患者應(yīng)使用鎮(zhèn)靜劑，但不要耽誤電復(fù)律。第96頁/共131頁同步電復(fù)律用于折返引起的循環(huán)不穩(wěn)定的SVT循環(huán)不穩(wěn)定的房顫/房撲循環(huán)不穩(wěn)定的單形性VT第97頁/共131頁電復(fù)律對交界區(qū)性異位興奮兆或多源性房性心動過速，電復(fù)律一般無效。有時電擊反可使自主興奮兆發(fā)放沖動的頻率增加。第98頁/共131頁同步電復(fù)律時的能量選擇心律失常單向波雙向波房顫200J120~200J房撲和其它SVT50~100J50~100J有脈搏的單形VT100J100J第99頁/共131頁非同步電復(fù)律用于室撲/室顫無脈性室速循環(huán)不穩(wěn)定的多形性室速循環(huán)不穩(wěn)定的VT且不能肯定是單形還是多形的患者第100頁/共131頁非同步電復(fù)律的能量選擇

單向波雙向方波雙向直線波雙向波（不知類型）360J150~200J120J200J第101頁/共131頁第102頁/共131頁心動過緩第103頁/共131頁心動過緩心動過緩一般指心率<60次/分。初期治療的重點是維持氣道通暢和呼吸支持，還有供氧、監(jiān)測血壓和血氧飽和度，并建立靜脈通道。檢查患者有無灌注不足的癥狀和體征（如胸痛，意識改變，乏力，頭昏，暈厥，呼吸急促等），以及分析這些癥狀和體征是否有心動過緩所致。心動過緩患者的癥狀體征可能很輕，無癥狀者可以不予治療，但應(yīng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化。第104頁/共131頁心動過緩的常見ECG竇性心動過緩竇房阻滯竇性停搏房室傳導(dǎo)阻滯緩慢的逸搏心律第105頁/共131頁竇房結(jié)起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheSANode竇性心動過緩SinusBradycardia第106頁/共131頁第107頁/共131頁房室交界區(qū)起源的心律失常

(房室傳導(dǎo)阻滯)DysrhythmiasOriginatingWithintheAVJunction

(AVBlocks)II度II型房室傳導(dǎo)阻滯TypeIISecond-DegreeAVBlock第108頁/共131頁第109頁/共131頁房室交界區(qū)起源的心律失常

(房室傳導(dǎo)阻滯)DysrhythmiasOriginatingWithintheAVJunction

(AVBlocks)III度房室傳導(dǎo)阻滯Third-DegreeAVBlock第110頁/共131頁第111頁/共131頁心室起源或存在的心律失常DysrhythmiasSustainedorOriginatingintheAVJunction室性逸搏心律JunctionalEscapeComplexes第112頁/共131頁第113頁/共131頁心動過緩對有癥狀的心動過緩應(yīng)立即進(jìn)行治療。在排除可逆性病因后，阿托品是治療急性癥狀性心動過緩的一線藥物。阿托品可以作為起搏治療前的過渡期治療。阿托品對癥狀性竇性心動過緩有效，對發(fā)生在房室結(jié)水平的房室阻滯也有一定的療效。第114頁/共131頁阿托品的使用方法0.5mg靜脈注射，每3~5分鐘重復(fù)一次，總量3mg。第115頁/共131頁注意事項對存在低灌注的患者，不可因為使用阿托品而延誤經(jīng)皮起搏治療的進(jìn)行。阿托品劑量<0.5mg時，可能會進(jìn)一步降低心率。在急性冠脈缺血或心肌梗死時，阿托品增加心率有可能進(jìn)一步加重缺血和增加梗死面積。在移植心臟，由于缺乏迷走神經(jīng)支配，阿托品可能無效，要小心使用并嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。對高度房室傳導(dǎo)阻滯的患者，應(yīng)避免依賴