醫(yī)院臨床路徑培訓(xùn)課件

內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)狀與缺陷臨床路徑的起源與發(fā)展臨床路徑在醫(yī)療管理中的作用與意義典型案例分析——浙江省臺州醫(yī)院一二三四五臨床路徑管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)1第一頁，共107頁。技術(shù)質(zhì)量technologyquality以人為本醫(yī)德醫(yī)風(fēng)服務(wù)態(tài)度病人合法權(quán)利的尊重患者參與、知情同意費用控制非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量Notechnologyquality醫(yī)療技術(shù)服務(wù)及時安全有效適宜連貫醫(yī)療質(zhì)量Medicalquality

22第二頁，共107頁。高水平的技術(shù)傳統(tǒng)意義上的醫(yī)療質(zhì)量及時的診斷與治療

溫馨舒適的就醫(yī)環(huán)境良好的醫(yī)患溝通高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)適宜的醫(yī)療價格良好的服務(wù)態(tài)度人性化的人文關(guān)懷33第三頁，共107頁。醫(yī)院管理服務(wù)質(zhì)量專業(yè)技術(shù)要樹立立體醫(yī)療質(zhì)量概念費用水平人員素質(zhì)醫(yī)患溝通后勤服務(wù)醫(yī)院文化就醫(yī)環(huán)境人事分配設(shè)施設(shè)備4第四頁，共107頁。醫(yī)療質(zhì)量管理體系中相應(yīng)的組織功能沒有發(fā)揮

醫(yī)療服務(wù)過程的動態(tài)監(jiān)測和督促不充分（醫(yī)療護理的隨意性太強，醫(yī)療糾紛增加）醫(yī)療質(zhì)量評估方法不規(guī)范，質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)不科學(xué)，考評指標(biāo)不嚴(yán)格5我國醫(yī)療質(zhì)量管理存在的缺陷5第五頁，共107頁。

在用藥方面，也盲目追求高端、高價藥品

如果僅僅控制藥品比,治療費的上漲可能成為另一個重要原因(高端醫(yī)療器械和設(shè)備/高端治療方案的濫用)

6我們的某些診療儀器使用和藥物使用水平和富裕的美國同步了，可是因為醫(yī)院和個人的利益，幾千億醫(yī)療費用支出部分被市場化的醫(yī)療機構(gòu)浪費了!6第六頁，共107頁。

缺乏權(quán)威的醫(yī)療服務(wù)計劃體系規(guī)范醫(yī)療行為，容易導(dǎo)致醫(yī)療護理的隨意性，醫(yī)療處置中的重要步驟被遺忘或被忽視或沒被執(zhí)行缺乏一個以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的處置標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)療質(zhì)量難以保證，評價和費用控制缺乏依據(jù)醫(yī)師之間、醫(yī)護之間和醫(yī)患之間缺乏足夠的交流與合作

7醫(yī)療質(zhì)量缺陷的原因7第七頁，共107頁。

醫(yī)院和政府需要探索

如何保證

控制不合理醫(yī)療費用增長的同時

促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進

8第八頁，共107頁。內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)狀與缺陷臨床路徑的起源與發(fā)展臨床路徑在醫(yī)療管理中的作用與意義典型案例分析——浙江省臺州醫(yī)院一二三四五臨床路徑管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)9第九頁，共107頁。20世紀(jì)80年代中期，美國政府為了提高衛(wèi)生資源的利用效率，對政府支付的老年醫(yī)療保險（Medicare）和貧困醫(yī)療補助（Medicaid）實行了以診斷相關(guān)分組為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制（DRGs-PPS）

。該制度下，同一種DRGs病人均按同樣的標(biāo)準(zhǔn)付費，與醫(yī)院實際的服務(wù)成本無關(guān)。這樣，醫(yī)院承擔(dān)了更多的經(jīng)濟風(fēng)險，只有當(dāng)所提供服務(wù)花費的成本低于DRGs-PPS的標(biāo)準(zhǔn)時，醫(yī)院才能盈利。臨床路徑的起源與發(fā)展10第十頁，共107頁。在這樣的歷史背景下美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心（theNewEnglandMedicalCenter,NEMC）的護士KarenZander和她的助手們運用護理程序與路徑的概念，大膽嘗試以護理為主的臨床路徑服務(wù)計劃，將路徑應(yīng)用于醫(yī)院的急救護理。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種方式既可縮短住院天數(shù)，節(jié)約護理費用，又可以達到預(yù)期的治療效果。11第十一頁，共107頁。

此后，該模式受到了美國醫(yī)學(xué)界的重視，許多機構(gòu)紛紛效仿，并不斷發(fā)展，逐漸成為即能貫徹持續(xù)質(zhì)量改進（CQI），又能節(jié)約資源的治療標(biāo)準(zhǔn)化模式，較為普遍地被稱為臨床路徑（ClinicalPathways）。在美國，臨床路徑的產(chǎn)生和發(fā)展經(jīng)歷了將近20年的時間，由于施行臨床路徑能確實有效的控制醫(yī)療費用及改善醫(yī)療品質(zhì)，所以在最近的5年中得到更廣泛的普及，被應(yīng)用于各級各類健康服務(wù)機構(gòu)。12第十二頁，共107頁。臨床路徑的概念臨床路徑是指醫(yī)生、護士及其他專業(yè)人員，針對某個病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全為目的，所制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計劃，以減少康復(fù)延遲及資源浪費，使患者獲得最佳的醫(yī)療護理服務(wù)。13第十三頁，共107頁。

2007年美國心臟學(xué)會應(yīng)用臨床路徑的效果分析：◆降低平均住院日（ALOS）與死亡率；◆提高病人對服務(wù)的滿意；◆提高醫(yī)院的知名度與病人流量；◆在經(jīng)濟效益上能夠達到每個符合路徑病人節(jié)省一千美元的效果。14第十四頁，共107頁。

臨床路徑的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)規(guī)范診療行為

降低平均住院日保證醫(yī)療質(zhì)量的同時費用控制增加醫(yī)療服務(wù)的系統(tǒng)性和完整性

15第十五頁，共107頁。臨床路徑的應(yīng)用推廣世界性地開展臨床路徑經(jīng)歷了4個階段：第一波即美國于1984年開始在臨床上探索臨床路徑的應(yīng)用，繼之為澳大利亞和英國在1989年啟用臨床路徑；第二波為九十年代中期西班牙、新西蘭、南非、沙特阿拉伯等國家開始探索臨床路徑在各自國家的運用；第三波涉及的國家主要有比利時、日本、新加坡、德國；第四波代表國家為南韓和厄瓜多爾。16第十六頁，共107頁。

歐洲路徑協(xié)會(TheEuropeanPathwayAssociation，EPH)調(diào)查，評估了在2004-2005年間應(yīng)用CP的患者占總患者比例：在美國、新加坡、愛沙尼亞為21％一40％；在澳大利亞、加拿大、英格蘭為11％一15％；在奧地利、沙特阿拉伯、蘇格蘭、威爾士為6％一10％；在比利時、丹麥、德國、意大利、新西蘭、荷蘭、斯洛文尼亞、西班牙、瑞士為1％一5％。17第十七頁，共107頁。

臺灣在1995年推行了健康保險制度，病人醫(yī)療費用由按服務(wù)量計費(按量計酬制)的方式計算支付,轉(zhuǎn)為總額支付制度,最后建立按件計酬制。醫(yī)療機構(gòu)要在市場經(jīng)濟的競爭中得到生存，就需要提高醫(yī)院的運營效率，減少醫(yī)療資源的浪費，維持優(yōu)秀的照顧品質(zhì)。因此臨床路徑模式在臺灣已開展起來，3～4年的時間中都取得了很好的效果。我國臨床路徑探索與實施現(xiàn)狀18第十八頁，共107頁。2001以后,北京、天津、重慶、青島、成都等國內(nèi)一些城市的大醫(yī)院也開展了部分病種臨床路徑的研究和試點工作。特別是隨著醫(yī)療費用的支付制度改革以及衛(wèi)生部的管理相關(guān)工作的部署后，臨床路徑作為一種新型有效的醫(yī)療質(zhì)量管理方法正受到醫(yī)院管理者的廣泛關(guān)注。19第十九頁，共107頁。2003年以來我國不同區(qū)域開展臨床路徑工作的醫(yī)院分布20第二十頁，共107頁。2003年以來實施30個病種以上的醫(yī)院分布情況21第二十一頁，共107頁。陳竺、曉偉部長重要批示陳竺部長：制定規(guī)范化的臨床診療路徑是非常重要的，我國制定《臨床路徑規(guī)范》框架的條件和時機已經(jīng)成熟。曉偉副部長：臨床路徑“提出了我們醫(yī)改的核心問題，切中要害，事關(guān)成敗，事關(guān)大局。”《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2009年工作安排》公立醫(yī)院改革工作安排明確提出：制定100種常見疾病臨床路徑并在全國50家醫(yī)院開展試點工作全國臨床路徑管理試點工作會議曉偉副部長：醫(yī)院管理的第三次浪潮領(lǐng)導(dǎo)高度重視第二十二頁，共107頁。（三）工作部署情況—制定下發(fā)工作確定100個常見病種確定臨床路徑制定原則指定起草單位，編寫征求意見稿向全國征求修改意見成立衛(wèi)生部臨床路徑技術(shù)審核專家委員會確定審核、定稿程序?qū)徍?、定稿、下發(fā)臨床路徑遴選試點醫(yī)院開展試點工作第二十三頁，共107頁。分專業(yè)召開臨床路徑審核定稿會召開22個專業(yè)共24次臨床路徑審核定稿會第二十四頁，共107頁。制定下發(fā)22個專業(yè)112個病種的臨床路徑第二十五頁，共107頁。制定下發(fā)22個專業(yè)112個病種的臨床路徑第二十六頁，共107頁。試點工作目標(biāo)16個省（市），86家醫(yī)院，112個病種試點醫(yī)院遴選原則：東中西部，三級和二級醫(yī)院，工作基礎(chǔ)，有較高的積極性16個公立醫(yī)院改革國家重點聯(lián)系城市組織管理衛(wèi)生部和省級衛(wèi)生行政部門臨床路徑技術(shù)審核專家組各試點醫(yī)院及試點科室實施步驟啟動、實施、中期評估、總結(jié)（三）工作部署情況—管理試點工作第二十七頁，共107頁。制定下發(fā)試點工作方案并遴選試點醫(yī)院第二十八頁，共107頁。成立衛(wèi)生部臨床路徑技術(shù)審核專家委員會10位中國工程院及科學(xué)院院士22個臨床專家組1個綜合組護理專業(yè)組第二十九頁，共107頁。內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)狀與缺陷臨床路徑的起源與發(fā)展臨床路徑在醫(yī)療管理中的作用與意義典型案例分析——浙江省臺州醫(yī)院一二三四五臨床路徑管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)30第三十頁，共107頁。臨床路徑是醫(yī)療模式的革新

傳統(tǒng)的醫(yī)療模式是每一位醫(yī)師根據(jù)自己的“路徑”進行臨床工作，產(chǎn)生不同的結(jié)果，通常由醫(yī)務(wù)部門或質(zhì)量管理委員會評估，由于沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，難以保證評價的客觀公正有效，醫(yī)療質(zhì)量也難以改進。臨床路徑是綜合專家的意見，制定出一個公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)路徑，要求大量盡量依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)路徑開著呢醫(yī)療工作，產(chǎn)生一個結(jié)果，最后由臨床路徑評價小組依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)路徑進行監(jiān)督、檢查。由于標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，所有檢查有據(jù)可循，結(jié)果可以量化。變異需要依據(jù)，不能隨意變異。

31第三十一頁，共107頁。實施意義

傳統(tǒng)診療模式和臨床路徑管理的差異醫(yī)療質(zhì)控甲治療方案醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙乙治療方案丙治療方案病人醫(yī)院質(zhì)控醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人臨床路徑實施診療服務(wù)全程的控制臨床路徑方案規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提高醫(yī)療質(zhì)量保證醫(yī)療安全控制醫(yī)療成本減少資源浪費獲得最佳服務(wù)第三十二頁，共107頁?，F(xiàn)行診治和臨床路徑的差異醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人臨床路徑方案醫(yī)院質(zhì)控組織33第三十三頁，共107頁。衛(wèi)生部先后出臺了115個病種的臨床路徑文本，這些文本的制定按照循證醫(yī)學(xué)的方法，衛(wèi)生部組織相關(guān)領(lǐng)域的權(quán)威專家，對病種的臨床路徑文本進行制定和修改，并通過官方網(wǎng)站公布，在充分征求全國相關(guān)專家意見后，對路徑進行修改完善，形成正式稿，其制定過程科學(xué)合理，為全國各家醫(yī)院臨床路徑的制定提供了依據(jù)。各醫(yī)院在衛(wèi)生部的文本的基礎(chǔ)上，結(jié)合本醫(yī)院的實際，組織專家對臨床路徑文本進行微調(diào)和細(xì)化，使其既具有可操作性又具有技術(shù)適宜性。同時，衛(wèi)生部還公布了與臨床路徑文本相配套的《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》等相關(guān)配套的管理方案，對臨床路徑的實施流程與管理評價等方面進行嚴(yán)格的規(guī)范，同時注重對檢查、用藥等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制，是減少醫(yī)療風(fēng)險，保障醫(yī)療安全有益措施。1.降低醫(yī)療風(fēng)險、保障醫(yī)療安全臨床路徑的作用和意義34第三十四頁，共107頁。2.保證醫(yī)療服務(wù)的系統(tǒng)性和完整性，提高醫(yī)療護理質(zhì)量

臨床路徑是經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)和多學(xué)科專家共同研究而制定的，它使醫(yī)務(wù)人員工作有章可尋，提醒醫(yī)務(wù)人員什么時間應(yīng)該做什么，怎樣做，使診療活動的流程更具有系統(tǒng)性和完整性，避免了制定治療方案的隨機性。這有利于提高醫(yī)療護理質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生。

35第三十五頁，共107頁。

3.降低平均住院日，提高醫(yī)療資源利用效率

臨床路徑使臨床過程程序化，明確規(guī)定了病人檢查與治療的時間安排，避免了各種原因造成的時間浪費，有效降低住院病人的平均住院日。

臨床路徑通過明確醫(yī)療職責(zé)，減少醫(yī)療環(huán)節(jié)間的瓶頸，順暢醫(yī)療過程，減少醫(yī)務(wù)工作者不必要的勞動，提高工作效率。同時，通過減少變異以及為醫(yī)療衛(wèi)生供應(yīng)方提供改進質(zhì)量和成本效益所必需的關(guān)鍵信息，幫助改善資源利用。

36第三十六頁，共107頁。

4、促進溝通，增加合作與交流

臨床路徑明確規(guī)定了各部門的工作內(nèi)容和銜接方式，增加了醫(yī)患之間、醫(yī)護之間、醫(yī)醫(yī)之間以及護護之間的溝通與交流，強調(diào)持續(xù)性醫(yī)療照護和醫(yī)務(wù)人員之間的無障礙溝通，促進醫(yī)療團隊內(nèi)成員的合作無間。

通過臨床路徑，加強了醫(yī)務(wù)人員與患者的溝通，使患者自己預(yù)先知道住院時間、診療內(nèi)容、費用和出院后康復(fù)計劃等詳細(xì)情況，促進患者自我管理，調(diào)動了患者積極性和與主動性。

37第三十七頁，共107頁?？偟恼f來，臨床的路徑實施可以使多方受益對主治及以上醫(yī)師而言大部分病例納入臨床路徑進行集中管理，可以有更多的時間和精力研究疑難復(fù)雜病癥，促進自身業(yè)務(wù)水平的提高。對住院醫(yī)師而言可為臨床訓(xùn)練的教學(xué)指引，更快的掌握診療流程和規(guī)范。對護理人員而言可由臨床路徑預(yù)先得知對患者應(yīng)提供的護理服務(wù)及愈后，使護理活動更具規(guī)范性。對患者而言可得到高品質(zhì)的醫(yī)療照護、縮短住院日、減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)、降低并發(fā)癥38第三十八頁，共107頁。CPaimto:ImprovethecontinuityandcoordinationofcareacrossdifferentdisciplinesandsectorsImprovethequalityofcareReducerisksIncreasepatientsatisfactionwithcarebyeducatingpatientsandtheirfamiliesabouttheplanofcareIncreasetheefficiencyintheuseofresources第三十九頁，共107頁。CPaimto:SelectthebestpracticeGiveallhospitalstaffsacommonplacetoviewandunderstandtheirrolesProvideaframeworkforcollectingdataonthecareprocess,soproviderswilllearnhowoftenandwhypatientsdonotfollowanexpectedcourseduringtheirhospitalizationDecreasedocumentationburdens第四十頁，共107頁。目前我國醫(yī)院實施臨床路徑的必要性醫(yī)療保險支付制度改革的需要醫(yī)院改革的需要（2009年公立醫(yī)院改革問題）醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的需要

診療項目的科學(xué)、適宜，相關(guān)人員的溝通醫(yī)療風(fēng)險防范的需要醫(yī)院醫(yī)療資源有效利用的需要醫(yī)療費用管理的需要（成本控制、不合理的費用控制）隨著衛(wèi)生體制改革的深入、醫(yī)療市場競爭的激化,以及醫(yī)療保險的改革，要求醫(yī)院建立科學(xué)的醫(yī)院質(zhì)量管理模式4141第四十一頁，共107頁。內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)狀與缺陷臨床路徑的起源與發(fā)展臨床路徑在醫(yī)療管理中的作用與意義典型案例分析——浙江省臺州醫(yī)院一二三四五臨床路徑管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)42第四十二頁，共107頁。主要關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制431.可行性分析2.組織管理3.病種選擇4.文本制定5.培訓(xùn)計劃6.評估方案變異分析與控制1.評估主體2.評估內(nèi)容3.反饋與改進第四十三頁，共107頁。成立組織體系確定權(quán)責(zé)制定標(biāo)準(zhǔn)選擇病種與路徑類型確定預(yù)期目標(biāo)制定文本制定診療項目安排時間順序資源策劃經(jīng)費預(yù)算結(jié)果記錄與統(tǒng)計過程評價結(jié)果評價文本評價實施與過程控制（主要是變異分析與處理）臨床路徑管理試行病歷資料收集整理與循證研究循證研究臨床路徑實施流程圖第四十四頁，共107頁。

在臨床路徑管理工作的各個階段中，涉及到多個關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，這些關(guān)鍵環(huán)節(jié)是整個管理工作的樞紐，如何處理、協(xié)調(diào)好這些關(guān)鍵環(huán)節(jié)，關(guān)系到臨床路徑管理試點工作成效，因此，控制好關(guān)鍵環(huán)節(jié)成為臨床路徑試點醫(yī)院的工作重點。不同階段中主要的關(guān)鍵環(huán)節(jié)有哪些？如何控制好這些關(guān)鍵環(huán)節(jié)？45第四十五頁，共107頁。46時間(3個月總結(jié)一次）品質(zhì)第四十六頁，共107頁。一、計劃準(zhǔn)備階段計劃（Planing)是指根據(jù)醫(yī)院內(nèi)外部的實際情況，權(quán)衡客觀需要的主觀可能，通過科學(xué)地預(yù)測，提出在未來一定時期內(nèi)醫(yī)院所要達到的目標(biāo)以及實現(xiàn)目標(biāo)的方法、途徑。計劃的作用：彌補不肯定性和變化帶來的問題有利于管理人員把注意力集中于目標(biāo)有利于更經(jīng)濟地進行管理有利于控制47第四十七頁，共107頁。計劃準(zhǔn)備階段的關(guān)鍵環(huán)節(jié)48評估反饋后第四十八頁，共107頁。5W1HWhat-臨床路徑的實施Why-明確目標(biāo)（提高醫(yī)療質(zhì)量、降低風(fēng)險、提高效率控制不合理費用）When-時間（具體工作時間表）Where-醫(yī)院臨床路徑試點科室和主要參與的職能部門Who-管理者、醫(yī)護人員、明確職責(zé)How-實施方案（病種選擇-文本制定-變異分析-評價與反饋）49第四十九頁，共107頁。（一）臨床路徑的可行性分析50國家醫(yī)院科室宏觀衛(wèi)生政策1.領(lǐng)導(dǎo)發(fā)展思路2.動態(tài)質(zhì)量監(jiān)管3.激勵機制信息系統(tǒng)5.成本控制1.科室軟硬件環(huán)境2.科室主任領(lǐng)導(dǎo)力3.科室成員技術(shù)水平4.科室部門配合程度第五十頁，共107頁。臨床路徑試點專業(yè)科室應(yīng)具備的條件（1）試點專業(yè)科室對于開展試點工作有較高積極性（2）試點專業(yè)科室管理水平較高，有開展臨床路徑或病種質(zhì)量管理工作經(jīng)驗或曾開展相關(guān)研究；（3）試點專業(yè)科室醫(yī)療服務(wù)水平應(yīng)在本地區(qū)處于領(lǐng)先地位，專科醫(yī)院選擇的試點專業(yè)應(yīng)與本院?？铺厣喾?；（4）試點專業(yè)科室滿足承擔(dān)試點工作所需其他條件

———《臨床路徑管理試點工作方案》51第五十一頁，共107頁。臨床路徑前期導(dǎo)入階段：1．成立臨床路徑學(xué)術(shù)委員會2．確定臨床路徑工作小組3．開展臨床路徑的前期培訓(xùn)病歷資料收集整理與循證：1．遴選病種與啟動臨床路徑工作小組2．病歷抽樣篩查3．病歷分型、技術(shù)分析與質(zhì)量篩查臨床路徑研發(fā)編定階段:1．臨床路徑內(nèi)容2．臨床診療現(xiàn)狀描繪與路徑優(yōu)化第五十二頁，共107頁。（二）病種選擇

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，在少數(shù)臨床科室選擇少數(shù)幾個常見病、多發(fā)病的病種或手術(shù)，和臨床科室討論確認(rèn)實施臨床路徑的病種，該病種或手術(shù)應(yīng)該是病例數(shù)在該科室排在前五位的53第五十三頁，共107頁。病種選擇的適宜性：高容量——占我院住院床位的xx%以上。費用——月人均醫(yī)療費用xxxx元左右。治療護理有模式可循——多年形成的規(guī)律。變異少——診斷方法和治療方案相對明確。病源充足——每年收治xxxx人治療效果和住院日較明確——效果肯定醫(yī)保已經(jīng)和即將定額付費的疾病或手術(shù)54第五十四頁，共107頁。比較成熟的病種有：闌尾炎切除術(shù)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫瘤切除術(shù)正常剖腹產(chǎn)手術(shù)自然分娩護理路徑髖關(guān)節(jié)置換術(shù)小兒疝氣手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)……………55第五十五頁，共107頁。美國ProvidenceMedicalCenter骨科從1995年對全關(guān)節(jié)形成術(shù)(totalkneearthroplasty，TKA)的病例進行臨床路徑管理，使用前與使用后相比，平均住院日從5.1天降到3.2天。使用止血帶時間從61分鐘降到56分鐘，平均醫(yī)療費用減少了$l，063，感染率沒有增加，松動率降低了37%。56國外應(yīng)用效果56第五十六頁，共107頁。（三）臨床路徑的文本開發(fā)臨床路徑文本的種類醫(yī)師版臨床路徑文本患者版臨床路徑文本57第五十七頁，共107頁。臨床路徑文本制定程序調(diào)研職能科室有關(guān)質(zhì)控資料（醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、護理、信息、門診等科室）。根據(jù)病歷和質(zhì)控資料的調(diào)查結(jié)果，確定臨床預(yù)期目標(biāo)。（實施的病人數(shù)量、比例、效果、時間、費用）確定時間范圍，研究制定住院日、醫(yī)療轉(zhuǎn)歸、費用成本及醫(yī)療質(zhì)量特性指數(shù)研究制定醫(yī)囑項目和非醫(yī)囑項目，分別制定醫(yī)師版和護理版本的臨床路徑文本初稿，通過傳閱、討論征詢建議（相關(guān)臨床、醫(yī)務(wù)、護理、保健等職能科室及各醫(yī)技科室）學(xué)術(shù)委員會進行專家咨詢論證，制定出完整的臨床路徑文本第五十八頁，共107頁。制訂臨床路徑文本所依據(jù)的循證實踐本院本科過去一年左右該病種的一定數(shù)量病歷的回顧調(diào)查研究，即通過這種對自己以往的臨床實踐調(diào)研，進行醫(yī)療質(zhì)量檢測，剔除質(zhì)量不合格的病例，按合格病例的病歷資料進行醫(yī)療項目篩選和確認(rèn)。邀請本院及本地區(qū)臨床專家及其它相關(guān)專業(yè)的專家進行研究或咨詢。該病種循證醫(yī)學(xué)已有的研究成果的文獻檢索、學(xué)習(xí)和應(yīng)用。第五十九頁，共107頁。文本開發(fā)的誤區(qū)：60第六十頁，共107頁。醫(yī)師版臨床路徑表是用于明確醫(yī)師在臨床路徑診療過程中的診療項目和診療時間順序的表單，是一個指導(dǎo)性的文本，同時也是評價臨床路徑實施效果和進行變異研究的依據(jù)。醫(yī)師版臨床路徑文本61第六十一頁，共107頁。醫(yī)師版本臨床路徑表包括以下內(nèi)容病情評估，包括醫(yī)療、護理、麻醉評估和會診

檢查和化驗醫(yī)療措施；治療和護理；62第六十二頁，共107頁。活動；飲食；病情監(jiān)測；宣教；出院計劃；變異記錄；治療護理結(jié)果等內(nèi)容。63第六十三頁，共107頁。診療項目是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)院臨床經(jīng)驗總結(jié)制定循證醫(yī)學(xué)實踐的四個步驟：（1）提出臨床問題（2）搜索相關(guān)文獻，尋找最佳證據(jù)（3）評價證據(jù)的真實性（4）將證據(jù)用于臨床實踐醫(yī)師版臨床路徑文本診療項目的確定：64第六十四頁，共107頁。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的基石，證據(jù)的制作者和使用者應(yīng)盡可能提供和應(yīng)用當(dāng)前最可靠的臨床證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)強調(diào)證據(jù)必須來源于臨床試驗以及對臨床試驗的系統(tǒng)評價按照證質(zhì)量和可靠程度，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可分為以下五級：一級證據(jù)：研究證據(jù)來源于所有設(shè)計良好的、前瞻性的隨機對照研究所做出的系統(tǒng)評價或Meta分析，證據(jù)的可靠性最高。二級證據(jù)：研究結(jié)果至少來自一個嚴(yán)格設(shè)計和實施的前瞻性分析結(jié)果，證據(jù)的可靠性較高，建議采用。65第六十五頁，共107頁。三級證據(jù)：證據(jù)來自設(shè)計良好的前瞻性試驗研究，但為非隨機的，證據(jù)有一定的可靠性，可以采用。四級證據(jù)：研究證據(jù)來源于設(shè)計良好的試驗研究(非前瞻性、非隨機性)，無對照組，例如系列病例研究或相關(guān)描述，證據(jù)的可靠性較差，可供參考。五級證據(jù)：個案報道或臨床總結(jié)以及專家意見。此級證據(jù)的可靠性最差，僅供參考。66第六十六頁，共107頁。醫(yī)師版臨床路徑住院時間的確定：

確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時間是診療時間標(biāo)準(zhǔn)，盡量促進每個診療階段目標(biāo)的完成，最終保證整體目標(biāo)的完成。不能在規(guī)定時間范圍內(nèi)完成的診療活動，需要對原因進行分析總結(jié)，是技術(shù)/管理？主觀/客觀？67第六十七頁，共107頁。通過診療流程法確定時間：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)本機構(gòu)實際情況，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段的時間。

68第六十八頁，共107頁。確定完成診療流程的時間，要考慮：（1）不同病種的診療方法和患者的情況；（2）醫(yī)院多方面的實際情況，比如設(shè)備條件、技術(shù)水平、人員配備等方面。69第六十九頁，共107頁。（四）臨床路徑的培訓(xùn)臨床路徑是規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計劃，涉及諸多管理和技術(shù)要點。這就要求對參與臨床路徑工作的相關(guān)人員進行培訓(xùn)。培訓(xùn)是貫穿臨床路徑試點階段的一項持續(xù)性的工作，根據(jù)實施前、實施中工作的需要有針對性（人員的針對性、培訓(xùn)內(nèi)容的針對性）的進行培訓(xùn)。70第七十頁，共107頁。

培訓(xùn)內(nèi)容主要包括：（1）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；（2）臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和評價制度。濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院培訓(xùn)計劃71第七十一頁，共107頁。(五)制定臨床路徑的評估方案依據(jù)衛(wèi)生部制定的評估方案，對臨床路徑的實施效果進行評估。根據(jù)評估主體（衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、試點醫(yī)院）、評估客體（不同病種）等的情況綜合考慮，確定具體的評估方案。評估時間的核定評估指標(biāo)的確立與統(tǒng)一評估對象的選定72第七十二頁，共107頁。三、臨床路徑實施過程中的變異分析與質(zhì)量控制

臨床路徑在實施階段需要進行基線調(diào)查，目的在于收集資料，便于與臨床路徑實施后的效果進行縱向比較。調(diào)查內(nèi)容主要包括:醫(yī)療機構(gòu)基本情況試點醫(yī)院開展的病種病種醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)狀病種醫(yī)療效率現(xiàn)狀……73第七十三頁，共107頁。（一）臨床路徑的實施流程

1.經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準(zhǔn)入評估；2.符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組；74第七十四頁，共107頁。3.相關(guān)護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容；4.經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項目完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；5.醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。75第七十五頁，共107頁。

變異（Variance）是指任何病人的結(jié)果或醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護理行為不符合路徑預(yù)期要求的情況。對變異的管理應(yīng)該是臨床路徑管理的重點，對變異記錄和分析的過程就是為臨床管理、制定醫(yī)療護理計劃以及改進路徑表單等工作提供信息反饋的過程。（二）變異分析與質(zhì)量控制76第七十六頁，共107頁。變異的分類77第七十七頁，共107頁。

臨床路徑變異的分析（正、負(fù)變異）病人需求退出系統(tǒng)醫(yī)護人員疾病轉(zhuǎn)歸術(shù)后使用止痛藥術(shù)前使用抗生素關(guān)節(jié)腫脹推遲出院增加化驗檢查增加換藥未作部分術(shù)前常規(guī)檢查

推遲出院提前出院乙肝表明抗原陽性類風(fēng)濕因子陽性改變治療方式雙休日不排手術(shù)雙休日不作檢查放射檢查沒排上周日不辦理出院圖臨床路徑管理變異因果分析未開放射檢查單提前安排手術(shù)提前準(zhǔn)備手術(shù)未及時安排手術(shù)檢查單未及時歸檔術(shù)后未及時換藥醫(yī)師未及時完成入院接診病歷書寫未及時完成術(shù)后檢查超出常規(guī)范圍術(shù)后靜滴抗生素超過三天變異78第七十八頁，共107頁。第七十九頁，共107頁。臨床路徑變異處理流程確定變異在臨床路徑實施過程中，醫(yī)務(wù)人員每日檢查臨床路徑個案情況，對照路徑規(guī)定的診療規(guī)范，將偏離路徑的情況視為變異。記錄變異醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實、準(zhǔn)確、簡明。分析、處理變異經(jīng)治醫(yī)師與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。變異原因可歸結(jié)為醫(yī)院系統(tǒng)、醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬等方面。針對不同原因?qū)е碌淖儺惒扇〔煌奶幚泶胧５诎耸?，?07頁。臨床路徑變異處理流程報告經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進行重點討論。反饋、修正及時將變異報告反饋回臨床路徑實施小組的成員，并對路徑進行必要的修正，促使路徑實現(xiàn)持續(xù)的改進與完善，如此循環(huán)，臨床路徑將得到不斷的完善。第八十一頁，共107頁。

四、臨床路徑的評估與反饋臨床路徑實施效果的評估基于：

（1）是否有利于目標(biāo)的實現(xiàn)（2）是否符合成本效益的原則（3）實施需要的條件及這些條件是否具備等

82第八十二頁，共107頁。

PDCA循環(huán)的四個階段并非是截然分開的，而是緊密銜接連成一體，各階段之間會存在著一定的交叉現(xiàn)象。在實際工作中，往往是邊計劃邊實施邊檢查，邊檢查邊總結(jié)邊調(diào)整計劃，也就是說，不能機械地去轉(zhuǎn)動PDCA循環(huán)。83第八十三頁，共107頁。84時間品質(zhì)第八十四頁，共107頁。八個步驟為：（1）分析現(xiàn)狀找出問題（2）分析各種影響因素（3）找出主要因素（4）采取措施（5）制定計劃（6）執(zhí)行制定的措施計劃（7）檢查結(jié)果（8）標(biāo)準(zhǔn)化遺留下來的問題轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)。85第八十五頁，共107頁。臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、臨床路徑變異的分析等。對實施臨床路徑的病種進行特異性評價時，側(cè)重點會有所不同。86第八十六頁，共107頁。

醫(yī)院臨床路徑實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報醫(yī)院臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組每季度組織對臨床路徑實施效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進建議制定質(zhì)量改進方案。87第八十七頁，共107頁。

結(jié)果反饋

反饋環(huán)節(jié)是臨床路徑得以不斷完善的關(guān)鍵，反饋貫穿于臨床路徑實施的整個過程。臨床路徑的反饋效果決定于所有醫(yī)護工作者的參與度。在評價與反饋的環(huán)節(jié)上，更加強調(diào)各部門人員的互動、溝通，重視提高個人參與臨床路徑管理的意識，調(diào)動各方面的積極性，為臨床路徑文本的改進、醫(yī)院管理的改進以及醫(yī)院信息系統(tǒng)的完善提供依據(jù)。88第八十八頁，共107頁。內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)狀與缺陷臨床路徑的起源與發(fā)展臨床路徑在醫(yī)療管理中的作用與意義臨床路徑管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)典型案例分析——浙江省臺州醫(yī)院一二三四五89第八十九頁，共107頁。典型案例

浙江省臺州醫(yī)院醫(yī)院簡介浙江省臺州醫(yī)院是一家集醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防為一體的三級甲等綜合性醫(yī)院，其前身是1901年創(chuàng)建的恩澤醫(yī)局。現(xiàn)設(shè)臨海、路橋兩個院區(qū)，開放床位1500余張，職工1889人，年門診人次161萬、出院人次6.2萬。是溫州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院。

目前擁有高級職稱醫(yī)護專家230多人、碩博士146人，臺州市重點學(xué)科帶頭人24人。骨科為浙江省醫(yī)學(xué)重點扶植學(xué)科，中醫(yī)骨傷科為浙江省重點中醫(yī)?？疲男赝饪啤⑿难軆?nèi)科、感染科等14個學(xué)科為臺州市醫(yī)學(xué)重點學(xué)科。近5年，先后有250多項科研課題在各級立項、獲獎，發(fā)表各類學(xué)術(shù)論文2000多篇，被SCI收錄15篇，多項課題參與國家“863”項目、國家“十一五”重點支撐項目等課題研究。90第九十頁，共107頁。

臨床路徑實施管理：2005年開始導(dǎo)入，先后在21個臨床科室推行，實施路徑病種41條次，累計入徑例數(shù)達到12500例次91第九十一頁，共107頁。成立臨床路徑管理組織并落實各個崗位的職責(zé)集團（中心）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會護理部質(zhì)量改進部計算機中心醫(yī)務(wù)部臨床路徑信息組臨床路徑專家小組推行小組各科室臨床路徑項目小組各院區(qū)臨床路徑管理委員會臺州醫(yī)院臨床路徑管理組織架構(gòu)

92第九十二頁，共107頁。臺州醫(yī)院臨床路徑項目管理制：1臨床科室在提出臨床路徑實施申請前，成立申請病種的臨床路徑項目管理小組；2臨床路徑項目管理小組組長由首席醫(yī)生或副主任以上（包含副主任）醫(yī)師擔(dān)任；3臨床路徑項目管理小組成員同時包括醫(yī)療和護理及相關(guān)其他醫(yī)療醫(yī)技人員；4各項目組長全面主持項目團隊的各項工作，負(fù)責(zé)臨床路徑的申請與日常實施管理；包括制定方案、召集會議、組織實施、監(jiān)督落實、檢查協(xié)調(diào)等，并對項目的進程、質(zhì)量、成本、效益等負(fù)責(zé)。及季度、年度本路徑實施情況分析改進報告的掇寫；93第九十三頁，共107頁。5醫(yī)院建立臨床路徑項目管理專項基金，路徑項目經(jīng)院區(qū)路徑管理委員會審批通過后，根據(jù)病種情況，可下?lián)芘R床路徑項目管理組長2000-3000元/每項的項目經(jīng)費，和計算機中心該路徑軟件開發(fā)負(fù)責(zé)人500元/每條的項目經(jīng)費。6臨床路徑原創(chuàng)命名制度，即每條臨床路徑通過審核后可根據(jù)路徑開發(fā)主要負(fù)責(zé)專家姓名行命名（如：恩澤醫(yī)療中心（集團）－浙江省臺州醫(yī)院－單純性闌尾炎張××小組路徑）。94第九十四頁，共107頁。臨床路徑的申請：各臨床科室在條件成熟時均可向醫(yī)務(wù)部提交臨床路徑實施申請。臨床路徑病種實施申請必須滿足以下條件：

1申請病種全年單病種入院病例超過100例；2申請病種全年計劃入徑率超過70%；3申請病種全年計劃入徑總例數(shù)超過80例；4申請病種應(yīng)有可供參考的規(guī)范診療標(biāo)準(zhǔn)，如國家公布的診療指南及專業(yè)公布的診療指南等；95第九十五頁，共107頁。5申請病種臨床路徑實施應(yīng)取得科室第一負(fù)責(zé)人、護士長、所有首席醫(yī)生和