冠心病治療課件

冠心病的治療

冠心病的危險(xiǎn)因素肯定的危險(xiǎn)因素血脂異常高血壓吸煙糖尿病冠心病的預(yù)防一級(jí)預(yù)防：在無(wú)冠心病的人群中，防止冠心病事件二級(jí)預(yù)防：在已患冠心病的人群中，減少隨后的冠心病事件預(yù)防原則：控制上述危險(xiǎn)因素二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防：包括飲食控制，藥物和/手術(shù)干預(yù)，調(diào)整血脂的治療能減少冠心病病人的病殘率和病死率二級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn)：

MASS研究研究目的：評(píng)價(jià)單用HMG-CoA還原酶抑制劑辛伐他丁對(duì)已知的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑的療效。研究對(duì)象：381位30-67歲的冠心病病人研究方法：隨機(jī)分為每日服辛伐他丁20mg或安慰劑，共4年MASS研究研究結(jié)果：血脂改變：與安慰劑相比，辛伐他丁降低膽固醇23%，LDL膽固醇31%，甘油三脂18%，增高HDL膽固醇9%。冠造分析：研究開(kāi)始、隨訪2年和4年時(shí)做冠狀動(dòng)脈造影定量分析，發(fā)現(xiàn)兩組病人都有粥樣硬化的進(jìn)展，但辛伐他丁組的病情加重幅度比安慰劑組明顯減少，辛伐他丁組的冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑平均減少0.02mm，最小內(nèi)徑平均減少0.04mm，而安慰劑組分別是0.08mm和0.13mm，冠狀動(dòng)脈病變單有加重的辛伐他丁組是23%，安慰劑組是32%，減輕的分別為19%和16%。兩組的臨床事件發(fā)生率相似4S研究

研究目的：為有關(guān)加強(qiáng)降脂治療能改善冠心病人生存率論點(diǎn)提供有力證據(jù)研究對(duì)象：4444位35-60歲的冠心病病人研究方法：隨機(jī)分為辛伐他丁組或安慰劑組，辛伐他丁的劑量以降低總膽固醇濃度到115-200mg/dl為目標(biāo)，入選標(biāo)準(zhǔn)接受飲食指導(dǎo)后總膽固醇在210-310mg/dl，甘油三脂濃度低于220mg/dl,觀察的中位數(shù)年為5.4年。

調(diào)脂治療對(duì)血管橋的影響一項(xiàng)對(duì)1351例CABG術(shù)后患者的7.5年的隨訪研究顯示降低LDL膽固醇可延緩血管橋的動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，而低劑量華發(fā)令在長(zhǎng)期隨訪中卻未見(jiàn)到明顯的益處。

降脂目標(biāo)LDL膽固醇大于開(kāi)始治療治療目標(biāo)：LDL膽固醇降低到100mmg/dl以下調(diào)脂藥物降低膽固醇為主：他丁類降低甘油三脂為主：貝特類降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用冠心病的治療藥物治療PTCA+stentCABG其他急性心肌梗塞的治療一般治療：阿司匹林鎮(zhèn)痛硝酸鹽?阻滯劑，等再灌注治療：溶栓治療冠狀動(dòng)脈成形術(shù)手術(shù)再灌注抗血小板治療阿司匹林ISIS-2研究顯示，阿司匹林降低急性心肌梗塞的病死率，而且越早應(yīng)用效果越好劑量問(wèn)題其他抗血小板藥物糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑藥物作用：作用于所有激活劑引起血小板聚集的最后通路，分類：?jiǎn)慰寺误wabciximab(c7e3Fab,ReoPro)，合成肽(eptifibatide/integrilin)肽衍生物(lamifiban,tirofiban,xemilofiban,sibrofiban,orbofiban)糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑臨床試驗(yàn)：在一項(xiàng)包含16個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（32135患者）的薈萃分析結(jié)果顯示，血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑對(duì)于患者進(jìn)行PCI及ACS治療都是有益的EPIC研究結(jié)果顯示，對(duì)PTCA術(shù)缺血并發(fā)高?；颊撸║A、AMI），靜脈注射及連續(xù)滴注Abciximab，可以顯著降低終點(diǎn)事件發(fā)生率（死亡、MI、TLR），并將這一益處保持到了3年糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑EPILOG研究顯示，abciximab與低劑量肝素的合用可以降低PTCA術(shù)后急性缺血并發(fā)癥的發(fā)生，并將這一益處保持到了1年，同時(shí)沒(méi)有增加出血的危險(xiǎn)性EPISTENT研究評(píng)價(jià)了abciximab用于擇期支架置入術(shù)的效果，結(jié)果顯示abciximab可顯著增加冠脈支架置入術(shù)的安全性，PTCA合并使用abciximab比單獨(dú)支架術(shù)更安全ERASER試驗(yàn)提示abciximab不能防止支架置入術(shù)后再狹窄。糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑應(yīng)用指征AMIACSPCI靜脈橋復(fù)雜病變副作用大出血及血小板減少癥是主要的劑量的調(diào)整、用藥時(shí)間、合并用藥以及口服制劑的應(yīng)用都有待于進(jìn)一步探討硝酸酯類硝酸酯的作用能降低心室充盈壓，室壁張力，減少心臟作功量，改善冠狀動(dòng)脈血流量現(xiàn)有臨床資料不能證明硝酸酯類可以降低急性心肌梗塞的病死率GISSI-3,ISIS-4研究硝酸酯類的應(yīng)用建議反復(fù)心絞痛合并充血性心力衰竭硝酸酯類的用法ACEIACEI--大量臨床試驗(yàn)結(jié)果表明：SAVE，ISIS-4,GISSI-3研究,中國(guó)卡托普利研究減少病死率預(yù)防心室重構(gòu)，減少充血性心衰減少心肌再梗和冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建手術(shù)的需要血管緊張素II受體拮抗劑鈣拮抗劑鈣拮抗劑的爭(zhēng)論鈣拮抗劑不能有效的縮小心肌梗塞面積，防止心肌梗塞的擴(kuò)展或控制缺血再發(fā)，或降低病死率硝苯吡啶的用量與住院病死率有一定相關(guān)性出院后病死率并不增加鈣拮抗劑的區(qū)分二氫吡啶類鈣拮抗劑非二氫吡啶類鈣拮抗劑溶栓治療早期靜脈溶栓治療能提高急性心肌梗塞病人的生存率GISSI研究ASSEST研究溶栓藥物的選擇溶栓治療的時(shí)機(jī)<4小時(shí)最有意義4-12小時(shí)只有較少意義>12小時(shí)使用直接PTCA比溶栓治療更好急性冠脈綜合癥治療

定義：不穩(wěn)定性心絞痛（UA）和非ST段抬高性心梗（NSTEMI）的病理生理過(guò)程與臨床表現(xiàn)相似。病理生理過(guò)程：粥樣硬化斑塊破裂—非完全閉塞性血栓形成—心肌氧供不平衡—ACS。對(duì)于一個(gè)ACS患者，如果TnT、TnI、CK-MB高于正常范圍，則考慮為NSTEMI，反之則考慮為UA。冠狀動(dòng)脈成形術(shù)技術(shù)進(jìn)展經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療術(shù)直接冠脈支架術(shù)(primarystent)多個(gè)小樣本的研究如PAMI提示，在急性心?；颊咧兄苯又Ъ苄g(shù)相對(duì)與球囊擴(kuò)張有更低的再狹窄發(fā)生率斑塊消融技術(shù)：包括DCA、TEC、ROTA、超聲消融術(shù)、激光心肌血管成形術(shù)等，。冠狀動(dòng)脈成形術(shù)針對(duì)血管內(nèi)血栓的介入技術(shù)機(jī)械切吸技術(shù)如TEC等染料激光導(dǎo)管水切吸導(dǎo)管射頻球囊導(dǎo)管超聲溶栓導(dǎo)管切割球囊等冠狀動(dòng)脈成形術(shù)術(shù)后處理完全血運(yùn)重建肝素抗血小板藥物：阿司匹林抵克立得血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑調(diào)脂治療鈣拮抗劑冠狀動(dòng)脈成形術(shù)降脂藥物已經(jīng)多個(gè)有大規(guī)模試驗(yàn)證實(shí)，使用降脂藥物可以顯著降低心腦血管病的發(fā)生率和死亡率，改善介入治療及冠脈搭橋術(shù)的預(yù)后冠狀動(dòng)脈成形術(shù)抗凝治療急性冠脈綜合征、冠狀動(dòng)脈靜脈旁路移植＜1年、冠脈介入等屬高危，應(yīng)聯(lián)合使用抗凝劑、血小板抑制劑，保持INR2.0～4.0［11］；穩(wěn)定的冠心病、陳舊性心肌梗塞、冠狀動(dòng)脈靜脈旁路移植＞1年屬中危，可選用抗凝劑或血小板抑制劑冠狀動(dòng)脈成形術(shù)鈣拮抗劑冠狀動(dòng)脈成形術(shù)不完全血運(yùn)重建上述治療加原有抗心絞痛治療冠狀動(dòng)脈成形術(shù)術(shù)后硝酸酯的應(yīng)用完全血運(yùn)重建者：停用尤其禁止術(shù)后靜點(diǎn)硝酸甘油不完全血運(yùn)重建者可繼續(xù)應(yīng)用冠脈搭橋術(shù)術(shù)后處理同PTCA術(shù)后處理單支病變的治療選擇項(xiàng)目名稱對(duì)比方案研究結(jié)果RITAPTCA/CABG4-7年兩組原病灶血運(yùn)重建率：41%比10%死亡率、心絞痛發(fā)生率相似ACME藥物/PTCA0-6月無(wú)癥狀率（46%比63%）相似，病變血運(yùn)重建率（19%比23%）相似6月-4年藥物組血運(yùn)重建率（38%比14%）不穩(wěn)定心絞痛發(fā)生率（27%比7%）但死亡率、心梗發(fā)生率相似多支病變的治療選擇試驗(yàn)名稱RITAGABIEASTERACICABRI隨機(jī)觀察例數(shù)510/501182/177198/19463/64541/513近期效果死亡(%)0.8/1.21.1/2.31.0/1.01.5/4.61.7/0.9MI(%)3.5/11.02.4/2.06.7/10.32.3/10.18.1/6.3再次干預(yù)(%)6.2/NA1.5/3.13.1/3.62.9/1.710.1/2.2遠(yuǎn)期效果死亡(%)5.1/4.80/4.67.1/1.66.2/3.91.5/2.1MI(%)6.7/27.55.2/14.618.2/19.63.8/408.3/9.5PTCA(%)7.8/0.814.2/18.82.9/3.2+