異位妊娠診斷與治療

異位妊娠定義：受精卵在子宮腔以外著床稱為異位妊娠，習稱宮外孕。異位妊娠依受精卵在子宮腔外種植部位不同而分為：輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠等，第一頁，共19頁。異位妊娠的診斷：1、臨床診斷典型的三聯(lián)征是停經(jīng)、腹痛及不規(guī)則陰道出血?；颊呖赡苡?-8周的停經(jīng)史，盆腹腔疼痛主要發(fā)生在下腹部，患側(cè)更重。當血hCG值下降時可表現(xiàn)為少量斷續(xù)或持續(xù)褐色出血。腹腔積血多時，膈肌受到刺激可以引起胸痛及肩部疼痛即為四聯(lián)征，可伴有暈厥、眩暈。嚴重的腹痛、低血壓提示破裂型的異位妊娠、腹腔內(nèi)出血多，需緊急的外科手術治療。未破裂型的異位妊娠患者生命體征平穩(wěn)，有輕微的癥狀（下腹不適、不規(guī)則陰道出血及妊娠試驗陽性）或無癥狀，但隨時有可能發(fā)生危及生命的腹腔內(nèi)大出血。對于前次異位妊娠史、輸卵管手術史或盆腔炎癥性疾病史的孕婦要注意除外異位妊娠第二頁，共19頁。異位妊娠的診斷：2、輔助診斷方法——實驗室檢查①

HCG：異位妊娠時著床部位的血供不良,血β-hCG一般較正常宮內(nèi)妊娠低。但僅憑單次測定能肯定是否妊娠，但不能區(qū)別是正常妊娠或病理妊娠。

血清β-hCG測定動態(tài)觀察很有意義，正常早期宮內(nèi)孕時血hCG的倍增時間為天，而異位妊娠時可達3-8天。孕6周前每48小時測定血β-hCG85%的正常宮內(nèi)妊娠呈正常倍增。

孕6周前每48小時β-hCG升高<66%或β-hCG持平或下降，要高度警惕異位妊娠的可能。第三頁，共19頁。異位妊娠的診斷：2、輔助診斷方法——實驗室檢查②血清孕酮：近年來將血清孕酮測定作為篩選異常妊娠的一個工具。血清孕酮水平≥25ng/mL的婦女中97%為正常的宮內(nèi)孕，僅<2%異位妊娠和<4%異常宮內(nèi)妊娠血清孕酮≥25ng/mL?！?ng/mL為異常妊娠，包括異位妊娠、不能存活的宮內(nèi)孕。對血清孕酮≤5ng/mL的患者進行刮宮干擾正常宮內(nèi)孕的可能性極小。第四頁，共19頁。異位妊娠的診斷：2、輔助診斷方法——實驗室檢查③血常規(guī)：

血紅蛋白和血球比積：連續(xù)測定是有幫助的，在觀察時，血紅蛋白和血球比積下降較最初讀數(shù)更為重要。第五頁，共19頁。異位妊娠的診斷：3、輔助診斷方法——超聲檢查腹部超聲：常在妊娠5-6周或排卵后28天或血清hCG>6000-6500mIU/mL宮內(nèi)妊娠可以辯認出來。當血清hCG6000-6500mIU/mL時，94%的正常宮內(nèi)孕可見。陰道超聲：陰道超聲敏感性和特異性更強，誤診率為10%。在血清hCG1500-2000mIU/mL時宮內(nèi)妊娠囊多可見。第六頁，共19頁。異位妊娠的診斷：3、輔助診斷方法——超聲檢查超聲檢查見到宮內(nèi)胎囊必須注意與假胎囊鑒別。在10-20%的異位妊娠患者超聲所見貌似早期宮內(nèi)妊娠的小囊和塌陷囊實際上可能是凝血塊或蛻膜管型。真正的胎囊一般偏中央種植，埋于一側(cè)的子宮內(nèi)膜中，外圍有絨毛膜和蛻膜層，即有“雙環(huán)征”。而假胎囊常位于宮腔中央，即兩側(cè)子宮內(nèi)膜間，外僅圍有薄壁蛻膜，內(nèi)無胎芽，且無“雙環(huán)征”。超聲見到附件包塊可以懷疑異位妊娠，在宮外看見胎心搏動即可以診斷。第七頁，共19頁。異位妊娠的診斷：4、后穹隆穿刺：

后穹隆穿刺時吸出2-3ml以上暗紅而不凝血者為陽性；若抽出膿性或草黃色液體則可除外異位妊娠的診斷。穿刺陽性異位妊娠的可能性為85%，其他的腹腔內(nèi)出血情況還有黃體出血、腹腔其它臟器的破裂、濾泡出血、經(jīng)血倒流等。對早期未破裂型異位妊娠患者無明顯診斷意義。第八頁，共19頁。異位妊娠的診斷：5、診斷性刮宮診斷性刮宮是幫助診斷早期未破裂型異位妊娠的一個很重要的方法。目前臨床上推薦在血孕酮<5ng/ml,β-hCG異常升高和血hCG<2000mIU/ml，超聲未見宮內(nèi)孕時進行診刮。診刮刮出物置鹽水中觀察有無絨毛的誤差率為11.3%，需依靠顯微鏡下的組織學診斷。第九頁，共19頁。異位妊娠的診斷：5、診斷性刮宮①若有絨毛，基本可以排除異位妊娠的可能；②若無絨毛，診刮后24小時血hCG繼續(xù)升高，可以推斷為異位妊娠；③若無絨毛，診刮后12小時血hCG下降<15%，異位妊娠不能除外；④假如診刮后雖未見絨毛，血hCG逐漸下降，一部分患者可能為宮內(nèi)孕流產(chǎn)，胚胎已排出，一部分為異位妊娠患者自然流產(chǎn)、自行退化、吸收，毋需處理。但需隨診血β-hCG至正常范圍。如血hCG先下降又持平或升高者，說明滋養(yǎng)細胞仍存活，需要及時處理。第十頁，共19頁。異位妊娠的治療：1、非手術治療①

期待療法：適應癥如下：無臨床癥狀或臨床癥狀輕微;異位妊娠包塊直徑<3cm;血β-hCG<1000IU/L并持續(xù)下降;無胎心搏動;有隨診條件。觀察治療期間，密切注意臨床表現(xiàn)、生命體征，連續(xù)測定血β-hCG、血球比積、超聲波檢查。如連續(xù)2次血β-hCG不降或升高，不宜觀察等待，應及時處理，選擇合適的患者成功率可達82%。第十一頁，共19頁。異位妊娠的治療：1、非手術治療②藥物治療一些藥物可以作用于滋養(yǎng)細胞，抑制其生長發(fā)育，促使妊娠物最后被吸收。藥物治療尤其適合于年輕要求生育的患者。臨床上有30-40%的患者可用藥物治療。藥物治療包括全身治療、局部治療及聯(lián)合治療。全身治療簡單易行，成功率不低于局部用藥。藥物有氨甲喋呤、前列腺素（PG）、米非司酮(RU486)、氯化鉀、高滲葡萄糖及中藥天花粉等。氨甲喋呤為最常用、最有效的藥物?，F(xiàn)已被美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會認可為臨床治療異位妊娠的一線治療方法。藥物治療的成功率、以后輸卵管通暢率及妊娠率與手術治療類似。第十二頁，共19頁。異位妊娠的治療：2、非手術治療②藥物治療——甲氨蝶呤應用的適應癥：早期未破裂型輸卵管妊娠：患者無明顯腹痛，無活躍腹腔內(nèi)出血的體征，生命體征平穩(wěn)；異位包塊最大直徑<3.5cm-5.0cm;血β-hCG<3000IU/L，且連續(xù)二次血β-hCG測定值上升，證明為活胎。持續(xù)性異位妊娠：多見于行輸卵管造口等保守性手術后,發(fā)生率為5-20%。常因手術時滋養(yǎng)細胞未完全取凈，術后殘存的滋養(yǎng)細胞繼續(xù)生長，可再次出現(xiàn)腹痛、異位包塊破裂、腹腔內(nèi)出血。術后需密切隨診血β-hCG，一般認為每72小時下降〈20%，則診斷可以成立，及時藥物治療可避免再次手術。其他類型的異位妊娠：腹腔妊娠、子宮角妊娠和宮頸妊娠等。

第十三頁，共19頁。異位妊娠的治療：2、非手術治療②藥物治療——甲氨蝶呤應用的禁忌癥：

患者如出現(xiàn)明顯的腹痛已非早期病例,腹痛與異位包塊的張力及出血對腹膜的刺激以及輸卵管排異時的痙攣性收縮有關，腹痛常是輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)的先兆。B超顯示胎心搏動提示胎兒器官和胎盤已發(fā)育,一旦發(fā)生破裂,出血將是很嚴重的,雖有成功的報道，但應慎用藥物治療。β-hCG的水平反映了滋養(yǎng)細胞增殖的活躍程度，隨著其滴度的升高，藥物治療的失敗率增加。血β-hCG>3000IU/L為藥物治療的相對禁忌癥。嚴重肝腎疾患或凝血機制障礙為禁忌癥。第十四頁，共19頁。異位妊娠的治療：2、非手術治療②藥物治療——甲氨蝶呤治療后監(jiān)測指標：臨床癥狀：觀察患者的自覺癥狀、生命體征、有無活躍內(nèi)出血等征象。用藥后最初幾日內(nèi)約二分之一到三分之一的患者腹痛加重，可能與藥物作用使滋養(yǎng)細胞壞死、溶解，并與輸卵管壁發(fā)生剝離，輸卵管妊娠流產(chǎn)物流至腹腔內(nèi)，刺激腹膜有關。如腹痛較重，應密切注意病情發(fā)展。一旦發(fā)生內(nèi)出血，應根據(jù)患者的一般狀況，內(nèi)出血的多少，決定是否需要手術。

毒副反應的觀察及肝腎功能的檢測。第十五頁，共19頁。異位妊娠的治療：2、非手術治療②藥物治療——甲氨蝶呤治療后監(jiān)測指標：血β-hCG水平：用藥后隔日測定β-hCG，如下降≥15%，可改為每周測一次，至正常值止。β-hCG減少到很低劑量時，仍可能發(fā)生輸卵管妊娠破裂。β-hCG降至正常所需要的時間與用藥前β-hCG水平有關，β-hCG水平越高，所需要的時間越長，常需20-30天。盆腔B超：不需要常規(guī)B超檢查，對腹痛較重的患者可進行B超檢查，了解異位妊娠包塊有無增大，測量子宮直腸陷凹的液體深度,估計內(nèi)出血量。第十六頁，共19頁。異位妊娠的治療：2、手術治療患者生命體征不穩(wěn)定或處于休克狀態(tài)，應盡可能快的送入手術室，必要時需用大的兩條靜脈通路復蘇。腹腔鏡手術微創(chuàng)，恢復快，是異位妊娠的首選手術方式。不僅適合于未破裂或者已破裂但血液動力學穩(wěn)定的患者，對有經(jīng)驗的腹腔鏡醫(yī)生而言，如果有合適的麻醉及先進的心電監(jiān)護措施以及必要的支持療法如輸血等，即使因內(nèi)出血，血液動力學已有改變，仍可選擇腹腔鏡手術。第十七頁，共19頁。異位妊娠的治療：2、手術治療①保守性手術:輸卵管遠端三分之二的異位妊娠