外科學(xué) 周圍血管和淋巴管疾病

周圍血管和淋巴管疾病血管甲狀腺乳腺外科大血管對(duì)比增強(qiáng)MRA（CE-MRA）23第一節(jié)概論

病理改變：

狹窄、閉塞、擴(kuò)張、破裂及靜脈瓣膜關(guān)閉不全等4（一）感覺異常:臨床表現(xiàn)：

1．肢體疼痛

51.1間歇性疼痛間歇性跛行體位性溫度差

特發(fā)性疼痛61.2持續(xù)性疼痛動(dòng)脈性靜息痛靜脈性靜息痛炎癥及缺血壞死靜息痛7

2．寒冷或潮熱

恒溫下肢體雙側(cè)對(duì)稱部位皮膚溫度相差≥2℃3.倦怠、沉重感4.麻木、麻痹、針刺或蟻行感5.感覺喪失

8（二）形態(tài)和色澤改變形態(tài)改變：1.腫脹靜脈性浮腫淋巴性浮腫

910

2．萎縮

慢性動(dòng)脈缺血3.增生4.局限性隆起增生性改變（K-T綜合癥）11

正常和異常色澤

指壓性色澤改變

運(yùn)動(dòng)性色澤改變

體位性色澤改變色素沉著

色澤改變：121.皮膚及其附件

（三）結(jié)構(gòu)變化132.動(dòng)脈和靜脈2.1.動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變①動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、消失②雜音③形態(tài)、質(zhì)地142.2靜脈結(jié)構(gòu)改變

主要表現(xiàn)為靜脈曲張

15163.腫塊

搏動(dòng)性腫塊無搏動(dòng)性腫塊171.潰瘍

缺血性潰瘍（好發(fā)于肢體遠(yuǎn)側(cè)）

靜脈性潰瘍（多發(fā)于足靴區(qū)）

神經(jīng)性潰瘍

2.壞疽（干性壞疽和濕性壞疽）（四）組織喪失—潰瘍或壞死18第二節(jié)周圍血管損傷

1血管連續(xù)性破壞

2血管壁損傷

3熱力所致血管損傷

4繼發(fā)病理改變病理改變:19臨床表現(xiàn)和診斷在主干動(dòng)、靜脈行程中任何部位的穿通傷、嚴(yán)重的骨折以及關(guān)節(jié)脫位等創(chuàng)傷時(shí)，均應(yīng)疑及血管損傷的可能性。20①有確定診斷意義的癥狀、體征：

動(dòng)脈搏動(dòng)消失伴有肢體遠(yuǎn)端缺血征象；

搏動(dòng)性出血；

進(jìn)行性或搏動(dòng)性腫塊。21②有高度擬診意義的癥狀、體征：與創(chuàng)傷不相稱的局部腫脹；

鄰近主干血管傷出現(xiàn)伴行神經(jīng)損傷癥狀；

不能用已知?jiǎng)?chuàng)傷解釋的休克。22③靜脈損傷的臨床診斷依據(jù)

自傷口深部持續(xù)涌出暗紅色血液，出現(xiàn)緩慢增大的非搏動(dòng)性血腫。

23彩色B超血管造影

CTA或MRA術(shù)中探查輔助檢查24治療

1．急救止血2．手術(shù)處理止血清創(chuàng)處理損傷血管

25損傷血管重建的方法：①側(cè)壁縫合術(shù)；②補(bǔ)片移植術(shù)；③端端吻合術(shù)；④血管移植術(shù)。26272829（血管移植）30術(shù)后觀察與處理31

一、動(dòng)脈硬化閉塞癥

(arteriosclerosisobliterans,ASO)

動(dòng)脈硬化閉塞癥是一種全身性疾患的局部表現(xiàn)。病變好發(fā)于下端腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈或股、腘動(dòng)脈的分叉起始部。第三節(jié)動(dòng)脈疾病32尚不完全清楚。高危因素：高血壓、高血脂癥、吸煙、糖尿病、肥胖幾種學(xué)說病因：33

臨床表現(xiàn)早期為間歇性跛行，遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。

后期出現(xiàn)靜息痛，肢端潰瘍或壞疽。34一般檢查

跛行距離與跛行時(shí)間皮膚溫差患肢遠(yuǎn)側(cè)血運(yùn)肢體抬高試驗(yàn)35特殊檢查超聲多普勒動(dòng)脈造影

DSA、CTA、MRA36病變正常37383945歲以上，有肢體慢性缺血表現(xiàn)；檢查發(fā)現(xiàn)以大中動(dòng)脈為主的狹窄或閉塞，診斷可成立。診斷：40

臨床分為四期：

Ⅰ期局部缺血，僅麻木，發(fā)涼，患肢皮溫下降，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱41

Ⅱ期間歇性跛行，皮膚干燥、脫屑、動(dòng)脈搏動(dòng)消失42Ⅲ期靜息痛，夜間痛，組織瀕臨壞死43Ⅳ期壞死期4445鑒別診斷

1.血栓閉塞性脈管炎

2.多發(fā)性大動(dòng)脈炎

3.糖尿病足

4.雷諾綜合征46474849治療

1．非手術(shù)治療保暖、禁煙、降壓、降血脂、鍛煉、藥物2．手術(shù)治療（1）經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（2）內(nèi)膜剝脫術(shù)（3）旁路轉(zhuǎn)流術(shù)（4）腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)（5）大網(wǎng)膜移植3．創(chuàng)面處理50術(shù)前51術(shù)后52股總-股淺動(dòng)脈人造血管旁路術(shù)53

二、血栓閉塞性脈管炎

（Buerger?。?/p>

累及中小血管的炎癥性、節(jié)段性、反復(fù)發(fā)作的慢性閉塞性疾病。首先侵襲四肢中小動(dòng)靜脈，下肢血管多見。好發(fā)于男性青壯年。54病因

尚未明確，可能與多種因素有關(guān)：

外來因素：主要有吸煙，寒冷與潮濕的生活環(huán)境。內(nèi)在因素：自身免疫功能紊亂，性激素和前列腺素失調(diào)以及遺傳因素。555657檢查和診斷：

①大多為青壯年男性，多有吸煙嗜好；②不同程度的缺血性癥狀；③有游走性淺靜脈炎病史；④患肢足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；⑤一般無高血壓、高脂血癥、糖尿病等易致動(dòng)脈硬化的因素。58典型X線征象

小動(dòng)脈多節(jié)段狹窄或閉塞；動(dòng)脈滋養(yǎng)血管顯影，形如細(xì)彈簧狀。病變正常59

動(dòng)脈硬化閉塞癥與血栓閉塞性脈管炎的鑒別

動(dòng)脈硬化閉塞癥血栓閉塞性脈管炎發(fā)病年齡

多見大于45歲青壯年多見血栓淺靜脈炎

無常見高血壓、冠心病、糖尿病

常見常無

受累血管

大、中動(dòng)脈中、小動(dòng)靜脈其他部位動(dòng)脈病變

常見無受累動(dòng)脈鈣化

可見無動(dòng)脈造影

廣泛性不規(guī)則狹窄節(jié)段性閉塞，病變和節(jié)段性閉塞，硬近遠(yuǎn)側(cè)血管壁光滑化動(dòng)脈擴(kuò)張扭曲60

預(yù)防和治療

1．一般療法

2．非手術(shù)治療中醫(yī)治療擴(kuò)張血管及抑制血小板聚集的藥物

3．手術(shù)療法腰交感神經(jīng)切除術(shù)動(dòng)脈重建術(shù)創(chuàng)面處理61三、動(dòng)脈栓塞

（arterialembolism）定義：指栓子隨著血流沖入并停頓在動(dòng)脈內(nèi)，造成動(dòng)脈阻塞，引起急性缺血。特點(diǎn)：起病急驟，癥狀明顯，進(jìn)展迅速，預(yù)后嚴(yán)重，需積極處理。

62

病因和病理栓子主要來源：心源性血管源性醫(yī)源性

63臨床表現(xiàn)

1.5“P”征

疼痛

（pain）

蒼白

（pallor）

無脈

（pulselessness）

感覺異常（paresthesia）

麻痹

（paralysis）

2.動(dòng)脈栓塞的全身影響64栓塞部位高于皮溫降低區(qū)6566676869檢查和診斷：

皮膚測(cè)溫試驗(yàn)超聲多普勒檢查動(dòng)脈造影7071Fogarty球囊導(dǎo)管72靜脈特點(diǎn)：有靜脈瓣下肢靜脈由淺靜脈、深靜脈、交通靜脈和肌肉靜脈組成對(duì)抗重力回心：1.靜脈瓣向心單向開放2.肌關(guān)節(jié)泵的動(dòng)力功能3.胸腔負(fù)壓等第四節(jié)靜脈疾病73一、原發(fā)性下肢靜脈曲張

下肢靜脈曲張（lowerextremityvaricoseveins）系指下肢淺靜脈伸長(zhǎng)、迂曲而呈曲張狀態(tài)，多發(fā)生于從事持久站立工作、體力活動(dòng)強(qiáng)度高，或久坐少動(dòng)的人。

7475病因和病理生理

靜脈壁軟弱

靜脈瓣膜缺陷

淺靜脈內(nèi)壓力升高76臨床表現(xiàn)和診斷

下肢淺靜脈擴(kuò)張、伸長(zhǎng)、迂曲，伴下肢沉重感?？沙霈F(xiàn)踝部輕度腫脹和皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著、皮膚和皮下組織硬結(jié)。

771.大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（TrendelenburgTest)2.深靜脈通暢試驗(yàn)(PerthesTest)3.交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(PrattTest)78診斷原發(fā)性下肢靜脈曲張必須排除下列幾種疾?。孩僭l(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全：下肢靜脈造影，能夠觀察到深靜脈瓣膜關(guān)閉不全的特殊征象；②下肢深靜脈血栓形成后遺綜合癥；③動(dòng)靜脈瘺。79治療1．非手術(shù)療法：穿戴彈力襪病變局限妊娠期間發(fā)病不能耐受手術(shù)者2．硬化劑注射和壓迫療法803．手術(shù)療法是根本的治療方法

包括三個(gè)方面：①高位結(jié)扎大隱或小隱靜脈；

（1）（2）（3）81②大隱或小隱靜脈主干及曲張靜脈剝脫

82③結(jié)扎功能不全的交通靜脈大隱靜脈剝脫術(shù)83手術(shù)新方式：

激光治療

電凝治療

動(dòng)力刨削治療后前84并發(fā)癥及其處理

1．血栓性淺靜脈炎

2．潰瘍形成

3．曲張靜脈破裂出血85二、原發(fā)性下肢深靜脈

瓣膜功能不全

(primarylowerextremitydeepveinsvalveinsufficiency)

指深靜脈瓣膜不能緊密關(guān)閉，引起血液逆流。是不同于深靜脈血栓形成后瓣膜關(guān)閉功能不全及單純性下肢靜脈曲張的獨(dú)立疾病。86病因和病理生理：

①瓣膜結(jié)構(gòu)薄弱；

②持久的超負(fù)荷回心血量，導(dǎo)致靜脈管腔擴(kuò)大；

③深靜脈瓣膜發(fā)育異常；

④小腿肌肉泵軟弱。

87臨床表現(xiàn)和診斷

輕度：下肢沉重感，踝部輕度腫脹。

中度：足靴區(qū)皮膚色素沉著，皮下組織纖維化，但尚無潰瘍，久站后出現(xiàn)脹痛，患肢中度腫脹。

重度：站立后疼痛、腫脹更為明顯，淺靜脈明顯曲張，足靴區(qū)伴有廣泛性色素沉著，濕疹和潰瘍。

88

原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全與深靜脈血栓后遺癥的鑒別

原發(fā)性深靜脈瓣膜深靜脈血栓后遺癥功能不全深靜脈血栓形成病史

無有淺靜脈曲張

局限于下肢范圍廣泛，

涉及下腹壁Perthes試驗(yàn)

陰性大多陽性靜脈造影

深靜脈通暢、擴(kuò)張，深靜脈部分或完全通，呈直筒狀，瓣膜影模糊形態(tài)不規(guī)律，瓣膜影消失89治療①股淺靜脈腔內(nèi)、腔外瓣膜成形術(shù)，

②股靜脈瓣膜環(huán)行縮窄術(shù)，

③帶瓣膜靜脈移植術(shù)，④半腱肌-股二頭肌腱袢腘靜脈瓣膜代替術(shù)。90三、深靜脈血栓形成

(deepvenousthrombosis,DVT)

指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。91病因和病理：