總結(jié)-唐佩福-粗隆間骨折治療(北京-國展)

流行病學(xué)髖部骨折的發(fā)生率170萬/年預(yù)計2050年達到630萬/年骨折后第一年的死亡率有20%幸存者中：1/3恢復(fù)至傷前水平50%不能獨立行走25%需要他人長期照顧50%以上為粗隆間骨折Severson,E.,D.S.Horwitz,etal.“Hipfracturesintheelderly:timingwhentogetonandofftheoperatingtable.”CurrentOrthopaedicPractice.2009;20(5):490-493Mak,J.C.,I.D.Cameron,etal.(2010)."Evidence-basedguidelinesforthemanagementofhipfracturesinolderpersons:anupdate."MedJAust192(1):37-41.第一頁，共34頁。解剖及生物力學(xué)--粗隆間骨折發(fā)生于囊外，血液供應(yīng)充足，愈合率高，常發(fā)生畸形愈合，很為少發(fā)生骨不連和股骨頭壞死旋股外動脈旋股內(nèi)動脈第二頁，共34頁。A1.3骨折--肌肉牽拉使肢體短縮、外旋、成角：外展肌使大粗隆向上外側(cè)移位；髂腰肌使小粗隆向上內(nèi)側(cè)移位；內(nèi)收肌等使遠端骨折向上移位。第三頁，共34頁。張力線壓力線--后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)是防止骨塌陷的支柱，其完整性決定了骨折的穩(wěn)定性。第四頁，共34頁。骨折的分類Evans分類和AO/OTA分類(Fung等研究發(fā)現(xiàn)此種分型相對更可靠)分類的最終目的是判斷骨折的穩(wěn)定性穩(wěn)定與不穩(wěn)定的判定：

內(nèi)后方皮質(zhì)是否粉碎，

是否為逆粗隆骨折，

骨折線是否累及粗隆下。FungW,JonssonA,BuhrenV,etal.Classifyingintertrochantericfracturesoftheproximalfemur:doesexperiencematter?MedPrincPract.2007;16(3):198-202.第五頁，共34頁。FractureClassificationin2006StableUnstableAO/OTA分類第六頁，共34頁。特殊類型的骨折股骨頸基底部骨折骨折位于囊外骨折線累計粗隆間范圍發(fā)生股骨頭壞死的幾率大于其它粗隆間骨折易發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位，很難判斷逆粗隆骨折內(nèi)收肌牽拉下骨折遠端向內(nèi)上移位第七頁，共34頁。股骨頸基地部骨折逆粗隆骨折第八頁，共34頁。非手術(shù)治療死亡率比手術(shù)治療組高(Jain等)Bergeron等（2009）回顧965例，患多種內(nèi)科并存病的超高齡患者手術(shù)療效優(yōu)于保守治療。適應(yīng)癥

-內(nèi)科疾病重，不能耐受麻醉和手術(shù)的患者

-意識障礙不能自主活動的患者

-傷前失去活動能力的患者JainR,BasinskiA,KrederHJ:Nonoperativetreatmentofhipfractures.IntOrthop2003;27:11-17.Bergeron,E.,L.Moore,etal.(2009)."Patientswithisolatedhipfracturemustbeconsideredforsurgeryirrespectivelyoftheirage,comorbiditystatusandprovenance:astatementapplicableeventononagerians."ArchOrthopTraumaSurg129(11):1549-1555.第九頁，共34頁。手術(shù)治療目標(biāo)：堅強固定，早期負(fù)重活動固定的穩(wěn)定性依賴于：

骨折類型骨的質(zhì)量骨折的復(fù)位情況內(nèi)置物的設(shè)計內(nèi)置物的位置和安裝第十頁，共34頁。手術(shù)方式內(nèi)固定（髓內(nèi)固定，髓外固定）關(guān)節(jié)置換外固定第十一頁，共34頁。循證治療的困境1、不同證據(jù)存在一定的沖突，并不完全支持廣泛使用的治療方法。2、內(nèi)植物、手術(shù)及輔助技術(shù)在不斷改進，使舊文獻與現(xiàn)在的實際相關(guān)性減弱。3、部分臨床研究中，并不區(qū)分不同的骨折類型。由于這些原因，基于明確證據(jù)指導(dǎo)的手術(shù)治療舉步維艱。

第十二頁，共34頁。內(nèi)固定AnglenJO,WeinsteinJN.Nailorplatefixationofintertrochanterichipfractures:changingpatternofpractice.AreviewoftheAmericanBoardofOrthopaedicSurgeryDatabase.JBoneJointSurgAm.2008;90(4):700-7.紅色為髓外固定，藍色為髓內(nèi)固定第十三頁，共34頁。Parker等（2005），20篇RCT/qRCT，共3646例，Gamma與SHS。發(fā)現(xiàn)：1、2者在切割、不愈合、感染和死亡率方面沒有差異。

2、SHS具有更少的術(shù)中或術(shù)后股骨骨折風(fēng)險、更少的手術(shù)并發(fā)癥、更低的再手術(shù)率。

內(nèi)固定Parker,M.J.andH.H.Handoll(2005)."Gammaandothercephalocondylicintramedullarynailsversusextramedullaryimplantsforextracapsularhipfracturesinadults."CochraneDatabaseSystRev(4):CD000093.第十四頁，共34頁。髓內(nèi)釘與SHS（1999-2001年，43,659例）內(nèi)固定ArosB,TostesonAN,GottliebDJ,etal.Isaslidinghipscreworimnailthepreferredimplantforintertrochantericfracturefixation?ClinOrthopRelatRes.2008Nov;466(11):2827-32.髓內(nèi)釘SHS術(shù)后1年翻修率7.2%5.5%P=0.001住院時間（天）6.56.3P=0.035康復(fù)服務(wù)時間（天）10.29.5P=0.01530天死亡率14.2%15.8%1年死亡率30.7%32.5%第十五頁，共34頁。研究治療方式結(jié)果Kaplan等（2008）統(tǒng)計的18篇文獻Gamma&DHS在創(chuàng)傷并發(fā)癥、不愈合、死亡率及功能恢復(fù)方面沒有顯著差異。但是，髓內(nèi)固定治療不穩(wěn)定骨折時手術(shù)時間短、失血量少、術(shù)后更快恢復(fù)術(shù)前活動能力的優(yōu)勢。髓內(nèi)&DHS/側(cè)鋼板Gamma&加壓螺釘髓內(nèi)釘&SHS髓內(nèi)釘&髓外Gamma，PFN，SHS短粗隆釘&SHSKaplan等（2008）觀點穩(wěn)定骨折：髓內(nèi)髓外均適用（基于臨床

經(jīng)驗和費用考慮）不穩(wěn)定骨折：髓內(nèi)固定有助于早期活動、縮短手術(shù)時間及減少失血量髓內(nèi)與髓外固定Kaplan,K.,R.Miyamoto,etal.(2008)."Surgicalmanagementofhipfractures:anevidence-basedreviewoftheliterature.II:intertrochantericfractures."JAmAcadOrthopSurg16(11):665-673.第十六頁，共34頁。穩(wěn)定型：PCCP治療Varela-Egocheaga等（2009），RCT，PCCP與Gamma，80例穩(wěn)定型。術(shù)前：性別、年齡、ASA、外傷原因、行走功能無差異。治療：出血量、手術(shù)時間、住院時間、輸血率無差異。術(shù)后：止痛劑使用時間、術(shù)后6月頸干角、骨折嵌插或塌陷程度、術(shù)后1年行走功能無差異。結(jié)論：PCCP可有效治療穩(wěn)定型骨折。Varela-Egocheaga,J.R.,R.Iglesias-Colao,etal.(2009)."Minimallyinvasiveosteosynthesisinstabletrochantericfractures:acomparativestudybetweenGotfriedpercutaneouscompressionplateandGamma3intramedullarynail."ArchOrthopTraumaSurg129(10):1401-1407.第十七頁，共34頁。女78歲男80歲術(shù)前術(shù)后即刻術(shù)后6個月第十八頁，共34頁。不穩(wěn)定型：倒置LISS鋼板Ma等（2010）20例，平均58歲，隨訪24個月。骨折愈合率高，手術(shù)方法簡單安全。存在問題：患者出現(xiàn)疼痛人數(shù)較多（15名）。Ma,C.H.,Y.K.Tu,etal.(2010)."ReverseLISSplatesforunstableproximalfemoralfractures."Injury41(8):827-833.第十九頁，共34頁。髓內(nèi)固定遠端鎖定PFN，鎖定44例，未鎖定74例，A1+A2型。2組骨折愈合時間、影像數(shù)據(jù)、臨床功能、并發(fā)癥方面無差異。未鎖定組手術(shù)及透視時間明顯短。結(jié)論：大部分骨折無需遠端鎖定。但外側(cè)壁粉碎、骨干存在骨折線、后內(nèi)側(cè)骨塊較大累計小粗隆以遠、髓腔寬大者需遠端鎖定。Skála-Rosenbaum,J.,J.Bartoní?ek,etal.(2009)."IsdistallockingwithIMHNnecessaryineverypertrochantericfracture?"InternationalOrthopaedics34(7):1041-1047.第二十頁，共34頁。上圖：穩(wěn)定粗隆間骨折右圖：不穩(wěn)定粗隆間骨折第二十一頁，共34頁。手術(shù)技術(shù)髓內(nèi)固定的退釘、切割、骨不愈合、斷釘?shù)炔l(fā)癥與手術(shù)技術(shù)有關(guān)。頭頸螺釘?shù)奈恢貌徽_，骨折復(fù)位差是內(nèi)固定失敗的關(guān)鍵原因。Stern,R.(2007)."Arethereadvancesinthetreatmentofextracapsularhipfracturesintheelderly?"Injury38Suppl3:S77-87.第二十二頁，共34頁。TADGeller等（2010）頭頂切割與TAD直接相關(guān)發(fā)生切割的TAD分界線為25mm（P<0.001）。結(jié)論：避免切割，控制TAD<25mm。Geller,J.A.,C.Saifi,etal.(2010)."Tip-apexdistanceofintramedullarydevicesasapredictorofcut-outfailureinthetreatmentofperitrochantericelderlyhipfractures."IntOrthop34(5):719-722.第二十三頁，共34頁。上圖：TAD的計算方法右圖：TAD的距離與發(fā)

生切割的百分比第二十四頁，共34頁。頭釘位置Hsueh等（2010）TAD是最重要的影響因素，與頭釘位置也有關(guān)。頭釘合適位置：股骨頭中央（正側(cè)位），

股骨頭下方中央。Hsueh,K.K.,C.K.Fang,etal.(2010)."Riskfactorsincutoutofslidinghipscrewinintertrochantericfractures:anevaluationof937patients."IntOrthop34(8):1273-1276.第二十五頁，共34頁。上圖：股骨頭每個區(qū)域頭

釘位置及發(fā)生切割的數(shù)

量與百分比。右圖：不同TAD區(qū)域切

割和愈合的患者數(shù)。第二十六頁，共34頁。避免切割的安全距離Mao等（2010）通過幾何學(xué)模型，頭釘尖與股骨頭邊緣的安全距離。頭釘尖與股骨頭邊緣的安全距離應(yīng)>7mm。Mao,Y.,J.Song,etal.(2010)."Preventionofunrecognizedjointpenetrationduringinternalfixationofhipfractures:ageometricmodelbasedonSteinmetzSolid."HipInt20(4):547-550.第二十七頁，共34頁。準(zhǔn)確置入頭釘?shù)姆椒–臂機球管瞄準(zhǔn)器與螺釘套管處于同一平面球管與肢體近端角度=螺釘與股骨干的角度RCT，側(cè)位像，螺頭軸與股骨頸中軸線夾角（偏差角）：實驗組1.6度，對照組4.8度（P<0.0001）Nishiura,T.,M.Nozawa,etal.(2009)."Thenewtechniqueofpreciseinsertionoflagscrewinanoperativetreatmentoftrochantericfemoralfractureswithashortintramedullarynail."Injury40(10):1077-1083.第二十八頁，共34頁。上圖：調(diào)整C臂機在標(biāo)準(zhǔn)位，A：前后位（C臂機倒置）；B：側(cè)位（根據(jù)股骨頸的復(fù)位程度及前傾角調(diào)整C臂機，與水平傾斜10-30°）下圖：圖像采集器放置與下肢成40角，與頭釘垂直的位置。第二十九頁，共34頁。內(nèi)固定與關(guān)節(jié)置換研究治療方式結(jié)果Kaplan等（2008）統(tǒng)計的8篇文獻置換&PFN1.PFN手術(shù)時間短，輸血少，2.并發(fā)癥無差異，3.置換恢復(fù)快，可早期負(fù)重，褥瘡和肺部并發(fā)癥高。置換&加壓螺釘置換&內(nèi)固定Kaplan等（2008）觀點關(guān)節(jié)置換主要用于：1.退行性關(guān)節(jié)炎，2.嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定的可靠性受到質(zhì)疑3.內(nèi)固定失敗的補救治療。Kaplan,K.,R.Miyamoto,etal.(2008)."Surgicalmanagementofhipfractures:anevidence-basedreviewoftheliterature.II:intertrochantericfractures."JAmAcadOrthopSurg16(11):665-673.第三十頁，共34頁。手術(shù)時機病情穩(wěn)定，盡早手術(shù)Toshiya等META分析，發(fā)現(xiàn)手術(shù)延遲超過2天會增加患者的30天與1年的死亡率。Severson等發(fā)現(xiàn)心臟功能使手術(shù)延遲72小時以上，血清肌鈣蛋白反映心功能的重要指標(biāo)。ToshiyaShiga,Zen’ichiro