常見癥狀問診水腫呼吸困難咳嗽與咳痰咯血發(fā)紺

常見癥狀問診水腫呼吸困難咳嗽與咳痰咯血發(fā)紺第1頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四癥狀評(píng)估之三

水腫

Edema第2頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四水腫的概念第3頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四分類(classification)：全身性水腫(anasarca)：液體在組織間隙彌漫分布，如心源性水腫(cardiacedema)局部性水腫(localedema)：液體積聚在局部組織間隙，如血栓性靜脈炎積水(hydrops)：液體積聚在體腔內(nèi),如胸水第4頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四第5頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四水腫的特點(diǎn)皮膚特點(diǎn)：

隱性水腫(recessiveedema)：出現(xiàn)顯性水腫之前體內(nèi)已有組織液增多,體重增加可達(dá)10%顯性水腫(frankedema)：皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺、用手指按壓有凹陷第6頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四水腫的特點(diǎn)凹陷性水腫(pittingedema)概念：體液滲聚在皮下組織間隙，指壓后組織下陷.病因：心、肝、腎源性水腫；營養(yǎng)不良性水腫等非凹陷性水腫(nonpittingedema)概念：體液滲聚在皮下組織間隙，指壓后組織下陷不明顯或沒有凹痕。病因：粘液性水腫(myxedema)（組織液蛋白含量較高）,絲蟲病(filariasis),慢性淋巴液回流障礙。第7頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四第8頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)生機(jī)制任何原因所致球-管失衡均可使腎臟排鈉減少，從而引起鈉水潴留和全身性水腫

維持血管內(nèi)外液體交換平衡的因素：毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓血漿膠體滲透壓障礙組織壓組織液的膠體滲透壓水腫第9頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)生機(jī)制主要因素：①鈉與水的潴留；②毛細(xì)血管靜水壓升高；③毛細(xì)血管通透性增高；④血漿膠體滲透壓降低；⑤淋巴液或靜脈回流受阻；第10頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四病因與臨床表現(xiàn)1.全身性水腫心源性水腫：特點(diǎn)：首先出現(xiàn)于身體下垂部位；活動(dòng)后明顯，休息后減輕或消失。嚴(yán)重者可發(fā)生胸水、腹水。腎源性水腫：特點(diǎn)：疾病早期晨間起床時(shí)有眼瞼和顏面水腫；以后可發(fā)展為全身水腫第11頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四心源性水腫與腎源性水腫的鑒別鑒別點(diǎn)腎源性水腫心源性水腫開始部位從眼瞼、顏面開始而延及全身從足部開始，向上延及全身發(fā)展快慢迅速較緩慢水腫性質(zhì)軟而移動(dòng)性大比較堅(jiān)實(shí)，移動(dòng)性較小伴隨病征伴有其他腎臟病征如高血壓、蛋白尿血尿、管型尿、眼底改變伴有心功能不全病征，如心臟增大、心雜音、肝腫大、靜脈壓升高等第12頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四肝源性水腫：特點(diǎn)：以腹水為主要表現(xiàn)，也可先出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延，而頭面部及上肢常無水腫。

營養(yǎng)不良性水腫特點(diǎn)：水腫發(fā)生前先消瘦。水腫多從組織疏松處開始，然后擴(kuò)展至全身，以低垂部位顯著。第13頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四病因與臨床表現(xiàn)其他原因所致：粘液性水腫：特點(diǎn)：非凹陷性，以口唇、眼瞼、下肢脛前明顯經(jīng)前期緊張綜合征：特點(diǎn)：經(jīng)前7~14天，行經(jīng)后逐漸消失。特發(fā)性水腫：特點(diǎn)：水腫與體位有關(guān)藥物性水腫：特點(diǎn)：激素類藥物，可能與鈉水潴留有關(guān)第14頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四2.局限性水腫常由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細(xì)血管通透性增加所致。常見于：肢體靜脈血栓形成或栓塞性靜脈炎、上、下腔靜脈阻塞綜合癥、絲蟲病致象皮腫、局部炎癥、創(chuàng)傷、過敏等。

第15頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四全身水腫的共同表現(xiàn)體重增加；尿量減少；脈搏加快；血壓升高；發(fā)生肺水腫；呼吸困難；運(yùn)動(dòng)受限；皮膚破損；繼發(fā)感染。第16頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)

1.查詢健康史中有無相關(guān)的疾病病史及用藥史。2.水腫的特點(diǎn)、程度，加重減輕的影響因素。3.每日飲食、水鈉攝入情況，體重、尿量的變化。4.水腫對(duì)人體功能性健康形態(tài)的影響主要注意有無心悸、氣短等活動(dòng)能力下降；有無皮膚破潰和繼發(fā)感染等。5.診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過。第17頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四相關(guān)護(hù)理診斷1.體液過多：與右心功能不全有關(guān)；與腎臟疾病所致鈉水潴留有關(guān)。2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與持續(xù)水腫所致組織、細(xì)胞營養(yǎng)不良有關(guān)。3.活動(dòng)無耐力：與胸、腹腔大量積液所致呼吸困難有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：急性肺水腫。第18頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四癥狀評(píng)估之五

呼吸困難

Dyspnea

第19頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四概念(concept)

呼吸困難：主觀患者有感到“空氣不足”節(jié)律客觀上患者表現(xiàn)為：呼吸費(fèi)力；有呼吸頻率深度的異常。嚴(yán)重時(shí)有：鼻翼煽動(dòng)、紫紺、端坐呼吸、呼吸肌參與活動(dòng)。第20頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四呼吸困難的病因1.呼吸系統(tǒng)疾病：氣道阻塞、肺疾患、胸廓疾病、神經(jīng)肌肉疾病、膈運(yùn)動(dòng)障礙2.循環(huán)系統(tǒng)疾?。焊鞣N心臟病出現(xiàn)嚴(yán)重心功能不全。3.中毒：理化因素或嚴(yán)重代謝障礙。4.血液?。喝缰囟蓉氀?、高鐵血紅蛋白血癥及硫化血紅蛋白血癥等。5.神經(jīng)－精神性疾?。喝顼B腦各種病變致中樞神經(jīng)功能障礙。；。

第21頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)

1.肺源性呼吸困難臨床上分三類：（1）吸氣性呼吸困難：吸氣期延長。提示：喉、氣管、大支氣管有狹窄或梗阻。吸氣性呼吸困難明顯時(shí)出現(xiàn)“三凹征”（threedepressionsign），且有吸氣性哮音。三凹征：胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙第22頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)

1.肺源性呼吸困難

(2)呼氣性呼吸困難:呼氣期延長提示：肺組織彈性減弱或小支氣管痙攣。特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力、延長而緩慢，伴有哮鳴音。

臨床見于：哮喘(Asthma)、喘息型支氣管炎等第23頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)

1.肺源性呼吸困難

（3）混合性呼吸困難

提示:呼吸面積減少,肺換氣功能受損特點(diǎn):為吸氣、呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增快、變淺，常伴有呼吸音減弱或消失，可有病理性呼吸音。

見于重癥肺結(jié)核、大面積肺不張、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、大量胸腔積液、氣胸及廣泛顯著胸膜增厚等。第24頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)

2.心源性呼吸困難

(1)左心衰竭

提示:由于肺淤血和肺泡彈性減低妨礙了肺組織的擴(kuò)張與收縮，多由反射性興奮呼吸中樞引起。特點(diǎn)：活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息后減輕或緩解，仰臥加重，坐位減輕，重者被迫取半臥位或端坐位呼吸。急性左心衰竭時(shí)，常出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難及心源性哮喘（cardiacasthma)。。第25頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)

2.心源性呼吸困難（2）右心衰竭

提示：由于體循環(huán)淤血、肝腫大、腹水使呼吸運(yùn)動(dòng)受限，或右心房與上腔靜脈壓增高及酸性代謝產(chǎn)物增多興奮呼吸中樞而致。特點(diǎn)：也常取半坐位，以緩解呼吸困難。主要見于慢性肺源性心臟病。

第26頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)

3.中毒性呼吸困難尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒，代謝性酸中毒（如尿毒癥、糖尿病酮癥等），血中酸性代謝物刺激呼吸中樞→深而快的呼吸（Kussmaulrespiration）；急性感染性時(shí)，機(jī)體代謝↑，血液溫度↑及血中毒性代謝產(chǎn)物等→刺激呼吸中樞→呼吸加快；嗎啡、巴比妥類藥急性中毒→抑制呼吸中樞→呼吸困難（呼吸緩慢，潮式呼吸）第27頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)

4.血源性呼吸困難：

嚴(yán)重貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥、CO中毒等，致使紅細(xì)胞攜帶氧能力↓→血含氧量↓→呼吸慢而深，心率↑。大量失血（或休克）→刺激呼吸中樞→呼吸困難第28頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)

5.神經(jīng)精神疾病顱內(nèi)疾?。X出血、顱腦外傷、顱高壓等）可因呼吸中樞供血↓或受壓刺激→呼吸慢而深和節(jié)律改變。精神因素（癔?。l率快和呼吸表淺

第29頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四后果呼吸困難時(shí)因能量消耗增加以及缺氧，患者可因活動(dòng)耐力下降使日常生活活動(dòng)（activitydailyliving，ADL）能力受到不同程度的影響。嚴(yán)重時(shí)不僅影響患者的正常生活，甚至危及生命，并由此使其產(chǎn)生不良情緒反應(yīng)，如悲觀、緊張等。

第30頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)

1．呼吸困難的特點(diǎn)。2．呼吸困難對(duì)病人的影響。3．有無與呼吸困難相關(guān)的疾病史及誘因。4．診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過

第31頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四相關(guān)護(hù)理診斷

1.活動(dòng)無耐力

與呼吸困難所致能量消耗增加和缺氧有關(guān)。

2.氣體交換障礙

與心肺功能不全、肺部感染等引起有效肺組織減少、肺彈性減退等有關(guān)。

3.低效性呼吸形態(tài)

與上呼吸道梗阻有關(guān)；與心肺功能不全有關(guān)。4.自理能力缺陷

與呼吸困難有關(guān)。

第32頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四癥狀評(píng)估之六

咳嗽與咳痰

Coughandexpectoration第33頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四

概念咳嗽（cough）是一種保護(hù)性反射動(dòng)作，呼吸道內(nèi)的分泌物或進(jìn)入氣道的異物可借咳嗽反射排除體外。咳痰（expectoration）是通過咳嗽動(dòng)作將呼吸道或肺部的分泌物排出口腔外的動(dòng)作。第34頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)生機(jī)制

1．咳嗽咳嗽：呼吸道粘膜、肺泡與胸膜以及呼吸系統(tǒng)以外的器官，刺激經(jīng)迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和三叉神經(jīng)的感覺神經(jīng)纖維傳入延髓咳嗽中樞喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)與脊神經(jīng)分別傳到咽肌、聲門、膈與其他呼吸肌咳嗽，同時(shí)呼吸道內(nèi)分泌物與異物（痰液）隨之被排出。第35頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)生機(jī)制咳痰：正常呼吸道粘液腺分泌少量粘液，以保持呼吸道粘膜濕潤。當(dāng)炎癥、感染等病理情況下，粘膜或肺泡充血、水腫，毛細(xì)血管通透性，腺體分泌物，漏出物、滲出物與粘液、組織壞死物等混合形成痰液。痰量增多借咳嗽動(dòng)作排出口腔外時(shí)方覺咳痰。第36頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四病因呼吸系統(tǒng)疾病

胸膜疾病

循環(huán)系統(tǒng)疾病

神經(jīng)、精神因素

第37頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)

干咳無痰或少痰為干咳，見于急性咽喉炎、胸膜炎、急性支氣管炎早期、肺結(jié)核等；咳嗽伴有痰液為濕咳，見于慢性支氣管炎、肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等

1.咳嗽的性質(zhì)：第38頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四

2.咳嗽的時(shí)間與節(jié)律

咳嗽可于清晨起床體位改變時(shí)加劇，伴膿痰，常見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫；于夜間平臥時(shí)出現(xiàn)劇烈咳嗽及明顯咳痰，常見于肺結(jié)核、左心衰竭；驟然出現(xiàn)的咳嗽，常見于突然吸入刺激性氣體、急性咽喉炎或呼吸道異物；長期慢性咳嗽多提示有慢性呼吸系統(tǒng)疾病。

臨床表現(xiàn)第39頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四

3.咳嗽的音色咳嗽聲音嘶啞見于聲帶或喉部病變；金屬音調(diào)咳嗽見于縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤、支氣管癌及淋巴瘤等壓迫氣管；咳嗽聲調(diào)低微或無聲，常由極度虛弱或聲帶麻痹等所致。

臨床表現(xiàn)第40頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四

4.痰的性狀和量

性質(zhì)：粘液性、漿液性、膿性、粘液膿性、血性等成分：白色、鐵銹色、黃色、粉紅色、淺綠色等。一般急性呼吸道炎癥的痰為漿液或粘液性白痰；肺淤血、肺水腫時(shí)，常咳粉紅色泡沫樣痰；痰量少者僅有數(shù)毫升，見于呼吸道炎癥；痰量多時(shí)可達(dá)數(shù)百毫升，靜止后可分為三層：上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，底層為膿塊及壞死組織，見于支氣管擴(kuò)張或肺膿腫。膿痰有惡臭氣味者提示有厭氧菌感染。

臨床表現(xiàn)第41頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1.咳嗽的性質(zhì)、時(shí)間與節(jié)律、音色及其與體位、睡眠的關(guān)系。2.痰液性狀、痰量、顏色、氣味，能否有效咳出。3.有無咳嗽、咳痰相關(guān)的疾病病史或誘發(fā)因素。4.咳嗽與咳痰的嚴(yán)重程度及對(duì)病人的影響程度5.診療、護(hù)理經(jīng)過。第42頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四相關(guān)護(hù)理診斷

1.清理呼吸道無效：與痰液粘稠有關(guān)；與極度衰竭、咳痰無力有關(guān)。2.營養(yǎng)不良：低于機(jī)體需要量與長期頻繁咳嗽、營養(yǎng)攝入不足有關(guān)。3.睡眠形態(tài)紊亂：與夜間頻繁咳嗽有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸。第43頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四癥狀評(píng)估之七

咯血

hemoptysis

第44頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四概念是指喉以下呼吸道和肺組織的出血，血液隨咳嗽經(jīng)口腔咯出，包括大量咯血、血痰或痰中帶血。提示：鼻咽部出血也常從口排出，需要與少量咯血鑒別。鼻出血多自鼻流出，常在鼻中閣前下方發(fā)現(xiàn)出血灶；鼻腔后部出血，血液自后鼻孔沿軟腭與咽后壁流下患者因而有咽部異物感。

第45頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四

病因與發(fā)病機(jī)制

呼吸系統(tǒng)疾?。簽榭┭某Ｒ姴∫颉Ｖ夤芗膊》尾考膊】┭闹饕蚴淄品谓Y(jié)核。心血管疾病：較常見的二尖瓣狹窄全身性疾?。貉翰〖毙詡魅静★L(fēng)濕性疾病更等。

第46頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)

咯血量有很大差異少量咯血：每日咯血量在100ml以內(nèi),僅表現(xiàn)為痰中帶血。中等量咯血：每日咯血量100～500ml,咯血前可有喉癢、胸悶、咳嗽等先兆，咯出鮮紅色血液。大量咯血：每日咯血量達(dá)500ml以上，或一次咯血300～500ml，常伴嗆咳、脈速、出冷汗、呼吸急促、面色蒼白、緊張不安及恐懼感。第47頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)-并發(fā)癥①窒息：易發(fā)生在急性大咯血、極度衰弱、應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳藥及精神極度緊張患者。②肺不張：咯血后出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、發(fā)紺，呼吸音減弱或消失；③繼發(fā)感染：咯血后持續(xù)發(fā)熱、咳嗽加劇，伴肺部干濕羅音；④失血性休克：第48頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四緊急搶救!!

窒息表現(xiàn)表現(xiàn)為咯血過程中突然咯血減少或停止，進(jìn)而氣促、胸悶、煩躁不安或緊張、驚恐、大汗淋漓、顏面青紫，重者意識(shí)障礙；第49頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1．明確是咯血：鑒別表。查詢與咯血相關(guān)的疾病病史或誘發(fā)因素。2．判斷咯血的量、顏色、性狀和持續(xù)時(shí)間3．咯血對(duì)病人的影響重點(diǎn)為有無焦慮、恐懼等。4．診療、護(hù)理經(jīng)過。第50頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四咯血嘔血病因肺TB、肺癌、支擴(kuò)、肺炎、肺膿腫、心臟病消化性潰瘍、肝硬化、出血性胃炎、胃癌出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽上腹部不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出，可呈噴射狀血色鮮紅色棕色或暗紅色，偶鮮紅色血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液酸堿反應(yīng)堿性酸性黑便一般無，咽下血液可有有，嘔血停止后持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰咯血與嘔血的鑒別第51頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四相關(guān)護(hù)理診斷

1.恐懼/焦慮：與咯血有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥：窒息肺不張肺部繼發(fā)感染失血性休克第52頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四癥狀評(píng)估之八

發(fā)紺第53頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四基本概念

發(fā)紺（cyanosis）：當(dāng)血液中脫氧血紅蛋白增多或血中含有異常血紅蛋白衍生物所致的皮膚粘膜青紫。發(fā)紺在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管豐富的部位，如唇、舌、兩頰、鼻尖、耳垂、甲床等處較明顯，易于觀察。第54頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四病因與發(fā)生機(jī)制（一）發(fā)