早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理演示文稿

早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有82頁\編輯于星期二（優(yōu)選）早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理現(xiàn)在是2頁\一共有82頁\編輯于星期二主要內(nèi)容3早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理熱議話題：益生菌,DHA,血糖紊亂2早產(chǎn)兒院內(nèi)營養(yǎng)管理策略早產(chǎn)兒院內(nèi)營養(yǎng)管理新策略（腸內(nèi)營養(yǎng)/腸胃營養(yǎng)）早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受處理方案1早產(chǎn)兒特殊營養(yǎng)需求和面臨的挑戰(zhàn)現(xiàn)在是3頁\一共有82頁\編輯于星期二早產(chǎn)兒特殊營養(yǎng)需求和面臨的挑戰(zhàn)2023/4/7現(xiàn)在是4頁\一共有82頁\編輯于星期二早產(chǎn)兒多數(shù)胎齡分布于32～36周，

體重在1500g以上比例(%)對16個省、自治區(qū)、直轄市的77所城市醫(yī)院2002-2003年6179名早產(chǎn)兒的高危因素、并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行回顧性調(diào)查比例(%)不同胎齡不同體重平均胎齡34.1土2.1周平均體重2315.65士590.63g收集全國23個省市自治區(qū)、52家醫(yī)院2010年5月1日到2011年12月31日的活產(chǎn)出生新生兒病例資料，共計106078例,對其中活產(chǎn)早產(chǎn)兒(出生胎齡小于37周)病例10498例進(jìn)行分析<2828-3232-36<1000g1000-15001500-20002000<現(xiàn)在是5頁\一共有82頁\編輯于星期二6流行病學(xué)資料顯示早產(chǎn)兒生存率逐年增高發(fā)生率%生存率%28W28W-32-36W2002年7.850.061.473.32005年8.172.176.389.22010-2011年9.995.9現(xiàn)在是6頁\一共有82頁\編輯于星期二早產(chǎn)兒胃腸道發(fā)育特點功能特點吸吮與吞咽12-15周出現(xiàn)26-28周可有較協(xié)調(diào)的吸吮動作32-34周基本發(fā)育成熟食管32周，食管蠕動存在胃＞33周胃逐漸發(fā)育成熟小腸＜31周，小腸呈低幅無規(guī)律收縮，無向前推進(jìn)活動現(xiàn)在是7頁\一共有82頁\編輯于星期二8中國早產(chǎn)兒面臨的最大挑戰(zhàn)—營養(yǎng)管理早產(chǎn)兒供需矛盾突出早產(chǎn)兒發(fā)育不成熟，消化吸收功能弱宮內(nèi)營養(yǎng)儲備不足出生后并發(fā)癥多，代謝消耗快速生長需要更多的能量和營養(yǎng)素現(xiàn)在是8頁\一共有82頁\編輯于星期二住院早產(chǎn)兒體重增長落后于胎兒現(xiàn)在是9頁\一共有82頁\編輯于星期二營養(yǎng)攝入不足，生長遲緩

可持續(xù)到早產(chǎn)兒的嬰兒期生長遲緩發(fā)生率(%)研究期間共收治早產(chǎn)兒2604例，符合納入胎齡<37周、單胎、生后24h內(nèi)入院、住院時間≥14d、出院后至少隨訪至校正年齡3個月的早產(chǎn)兒239例，評估早產(chǎn)兒宮內(nèi)外生長遲緩發(fā)生率情況<30周30周31周32周33周34周35周36周現(xiàn)在是10頁\一共有82頁\編輯于星期二營養(yǎng)攝入不足，體重增長緩慢

發(fā)生多種疾病的發(fā)病率較高√壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）√遲發(fā)性敗血癥√支氣管肺發(fā)育不良（BPD）

√增加神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后差的機(jī)率（腦癱、MDI<70、神經(jīng)發(fā)育損傷）2023/4/7現(xiàn)在是11頁\一共有82頁\編輯于星期二營養(yǎng)攝入過多，體重增長過快

對早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期健康產(chǎn)生不利影響早產(chǎn)兒體重增長過多過快反而對遠(yuǎn)期健康產(chǎn)生不利影響，例如增加成人期高血壓、心血管疾病、2型糖尿病等患病風(fēng)險.研究發(fā)現(xiàn)低出生體重兒、生后體重增長過快會損害心血管的健康，增加代謝綜合征的風(fēng)險現(xiàn)在是12頁\一共有82頁\編輯于星期二早產(chǎn)兒追趕性生長過程中營養(yǎng)攝入不足和過多

危害近期及遠(yuǎn)期健康營養(yǎng)攝入不足生長遲緩神經(jīng)認(rèn)知發(fā)育障礙營養(yǎng)攝入過多遠(yuǎn)期心血管疾病發(fā)生風(fēng)險高遠(yuǎn)期代謝綜合征風(fēng)險高現(xiàn)在是13頁\一共有82頁\編輯于星期二14

早期營養(yǎng)決定生命質(zhì)量早期營養(yǎng)不良生長發(fā)育遲緩營養(yǎng)債難以償還！神經(jīng)預(yù)后不良成年慢性疾病現(xiàn)在是14頁\一共有82頁\編輯于星期二不同胎齡早產(chǎn)兒均存在生長遲緩：

胎齡<32周早產(chǎn)兒生長問題突出比例(%)研究期間共收治早產(chǎn)兒2604例，符合納入胎齡<37周、單胎、生后24h內(nèi)入院、住院時間≥14d、出院后至少隨訪至校正年齡3個月的早產(chǎn)兒239例，評估早產(chǎn)兒宮內(nèi)外生長遲緩發(fā)生率情況胎齡P=0.023P=0.023<32周33周34周35周36周現(xiàn)在是15頁\一共有82頁\編輯于星期二營養(yǎng)管理需要個體化

——不同胎齡早產(chǎn)兒的并發(fā)癥存在差別胎齡呼吸系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)高膽紅素血癥感染性疾病循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)新生兒硬腫癥HIE顱內(nèi)出血其他＜28周59.818.25.617.419.813.612.76.29.428周-68.119.07.113.122.114.912.110.99.932-36周49.618.72.811.023.610.410.08.86.1P＜0.001＜0.001＜0.794＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001對16個省、自治區(qū)、直轄市的77所城市醫(yī)院2002-2003年6179名早產(chǎn)兒的高危因素、并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行回顧性調(diào)查胎齡較大早產(chǎn)兒的并發(fā)癥低于胎齡小的早產(chǎn)兒現(xiàn)在是16頁\一共有82頁\編輯于星期二不同體重早產(chǎn)兒出生長遲緩發(fā)生率存在差別

出生體重≤1500g早產(chǎn)兒尤為嚴(yán)重比例(%)研究期間共收治早產(chǎn)兒2604例，符合納入胎齡<37周、單胎、生后24h內(nèi)入院、住院時間≥14d、出院后至少隨訪至校正年齡3個月的早產(chǎn)兒239例，評估早產(chǎn)兒宮內(nèi)外生長遲緩發(fā)生率情況體重<1500g1500-18001800-20002000-2500>2500g現(xiàn)在是17頁\一共有82頁\編輯于星期二營養(yǎng)管理需要個體化

——不同體重早產(chǎn)兒的并發(fā)癥也具有差異出生體重呼吸系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)高膽紅素血癥感染性疾病循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)新生兒硬腫癥HIE顱內(nèi)出血其他＜1000g67.628.87.715.522.418.012.78.26.91000g-69.018.56.415.720.014.811.410.611.41500g-52.818.53.112.123.014.810.79.97.9≥2500g41.617.12.17.823.09.79.46.44.8P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001對16個省、自治區(qū)、直轄市的77所城市醫(yī)院2002-2003年6179名早產(chǎn)兒的高危因素、并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行回顧性調(diào)查體重較大早產(chǎn)兒的并發(fā)癥低于體重小的早產(chǎn)兒現(xiàn)在是18頁\一共有82頁\編輯于星期二目前早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理中存在的問題當(dāng)早期早產(chǎn)兒需要的時候，我們給予他們的太少！當(dāng)后期他們的需求減少的時候，我們給予的太多！現(xiàn)在是19頁\一共有82頁\編輯于星期二主要內(nèi)容3早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理熱議話題：益生菌,DHA,血糖紊亂2早產(chǎn)兒院內(nèi)營養(yǎng)管理策略早產(chǎn)兒院內(nèi)營養(yǎng)管理新策略（腸內(nèi)營養(yǎng)/腸胃營養(yǎng)）早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受處理方案1早產(chǎn)兒特殊營養(yǎng)需求和面臨的挑戰(zhàn)現(xiàn)在是20頁\一共有82頁\編輯于星期二早產(chǎn)兒院內(nèi)營養(yǎng)管理策略腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)2023/4/7現(xiàn)在是21頁\一共有82頁\編輯于星期二2010年歐洲指南推薦早產(chǎn)兒適宜能量110-135kcal/kg.d當(dāng)P/E（蛋白能量比）適宜（），攝入能量>100kcal/kg.d時可是體質(zhì)成分接近宮內(nèi)參照值。蛋白質(zhì)攝入在，體重增長速率與蛋白質(zhì)攝入量成線性關(guān)系。蛋白質(zhì)攝入量<3.5g/kg.d，而攝入能量很高，仍能保持宮內(nèi)增重的速率，但體脂含量百分比大大高于胎兒的比例。故蛋白質(zhì)攝入比熱量在體重增長、身長發(fā)育方面具有更重要的作用。2023/4/7現(xiàn)在是22頁\一共有82頁\編輯于星期二早期營養(yǎng)與智力發(fā)展的研究結(jié)論1、在生后第一周每增加10kcal/kg能量，則18個月時MDI增加4.6分。2、在生后第一周每增加1g/kg蛋白質(zhì)，則18個月時MDI增加8.2分。3、生后第一周較高的蛋白質(zhì)攝入有效降低以后身長<第10百分位的可能性。2023/4/7現(xiàn)在是23頁\一共有82頁\編輯于星期二早產(chǎn)兒營養(yǎng)蛋白質(zhì)推薦量<1000g1000-1800g2023/4/7現(xiàn)在是24頁\一共有82頁\編輯于星期二腸內(nèi)營養(yǎng)2023/4/7現(xiàn)在是25頁\一共有82頁\編輯于星期二喂養(yǎng)禁忌征先天性消化道畸形等原因?qū)е碌南拦Ｗ钁岩苫蛘娴腘EC血流動力學(xué)不穩(wěn)定：如需要液體復(fù)蘇或血管活性藥物多巴胺>5ug/kg/min、PDA需要藥物治療或手術(shù)結(jié)扎、各種原因所致多器官功能障礙等情況下暫緩喂養(yǎng)2023/4/7現(xiàn)在是26頁\一共有82頁\編輯于星期二喂養(yǎng)的注意事項無先天性消化道畸形及嚴(yán)重疾患、血流動力學(xué)相對穩(wěn)定者應(yīng)盡早開奶。出生體重>1000g者于生后12小時內(nèi)開始喂養(yǎng)。有嚴(yán)重圍產(chǎn)窒息（阿氏評分5分鐘<4分）、臍動脈插管、出生體重<1000g可適當(dāng)延遲至24-48小時開奶。2023/4/7現(xiàn)在是27頁\一共有82頁\編輯于星期二2015年加拿大極低出生體重兒喂養(yǎng)指南推薦推薦意見達(dá)到完全腸道喂養(yǎng)(~150–180mL/kg/d)時間＜1000g：2周，需要注意喂養(yǎng)不耐受，個體化調(diào)整1000-1500g：1周喂養(yǎng)頻率>1250g：

q3h＜1250g：

暫無充分證據(jù)證實q3h或q2h哪種方式更好非營養(yǎng)性喂養(yǎng)（微量喂養(yǎng)）開始時間生后24h以內(nèi)奶量10–15mL/kg/d持續(xù)時間暫無充分證據(jù)證實微量喂養(yǎng)的持續(xù)時間營養(yǎng)性喂養(yǎng)開始時間<1kg：微量喂養(yǎng)奶量達(dá)到15–20mL/kg/d時≥1kg：微量喂養(yǎng)奶量達(dá)到30mL/kg/d時加奶速度<1kg：15–20mL/kg/d，如果2-3天喂養(yǎng)耐受可加快≥1kg：30mL/kg/d開始喂養(yǎng)的乳類首選母乳次選捐贈母乳，第三選擇為早產(chǎn)兒配方奶強(qiáng)化母乳達(dá)100ml/kg/d開始，開始為1:50，如耐受48h內(nèi)可增加至1:25現(xiàn)在是28頁\一共有82頁\編輯于星期二權(quán)威指南推薦早產(chǎn)兒首選母乳喂養(yǎng)指南推薦意見2010年《ESPGHAN早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)支持建議》首選母乳喂養(yǎng)《早產(chǎn)兒管理指南》(中國)2013年《中國新生兒營養(yǎng)支持指南》2013年《國際早產(chǎn)兒喂養(yǎng)共識》《早產(chǎn)兒營養(yǎng)—基礎(chǔ)與實踐指南》2015年《加拿大極低出生體重兒喂養(yǎng)指南》現(xiàn)在是29頁\一共有82頁\編輯于星期二WHO2011年低-中等收入國家低出生體重兒喂養(yǎng)指南強(qiáng)烈推薦：低出生體重兒，包括極低出生體重兒應(yīng)母乳喂養(yǎng)不能母乳喂養(yǎng)的低出生體重兒，包括極低出生體重兒應(yīng)給予捐贈的人乳喂養(yǎng)能夠直接哺乳的低出生體重兒一旦臨床狀況穩(wěn)定就立即讓其接觸母親的乳房進(jìn)行吸吮低出生體重兒純母乳喂養(yǎng)應(yīng)持續(xù)到6個月現(xiàn)在是30頁\一共有82頁\編輯于星期二早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)對早產(chǎn)兒尤其重要，其營養(yǎng)價值和生物學(xué)功能更適合早產(chǎn)兒的需求蛋白質(zhì)含量高；脂肪和乳糖量較低，易于吸收；鈉鹽較高，利于補(bǔ)充早產(chǎn)兒的丟失母乳中的某些成分對小腸的成熟起一定作用為早產(chǎn)兒提供最理想的免疫防御和免疫調(diào)節(jié)富含長鏈多不飽和脂肪酸對促進(jìn)早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和視網(wǎng)膜的發(fā)育有積極的意義現(xiàn)在是31頁\一共有82頁\編輯于星期二早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的優(yōu)越性近期益處促進(jìn)胃腸功能成熟、降低院內(nèi)感染、NEC和ROP患病率遠(yuǎn)期益處促進(jìn)神經(jīng)運動發(fā)育和減少代謝綜合征的風(fēng)險這些益處影響早產(chǎn)兒的健康和遠(yuǎn)期預(yù)后，是任何配方奶所不能替代的現(xiàn)在是32頁\一共有82頁\編輯于星期二生后一周：初乳喂養(yǎng)階段生后一個月：從初乳到成熟乳過渡階段出院后：奶瓶喂養(yǎng)到直接哺乳階段早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的關(guān)鍵時機(jī)現(xiàn)在是33頁\一共有82頁\編輯于星期二指南推薦早產(chǎn)兒使用母乳營養(yǎng)補(bǔ)充劑強(qiáng)化母乳指南推薦意見2010年《ESPGHAN早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)支持建議》推薦使用母乳營養(yǎng)補(bǔ)充劑強(qiáng)化母乳《早產(chǎn)兒管理指南》(中國)2013年《中國新生兒營養(yǎng)支持指南》2013年《國際早產(chǎn)兒喂養(yǎng)共識》《早產(chǎn)兒營養(yǎng)—基礎(chǔ)與實踐指南》2015年《加拿大極低出生體重兒喂養(yǎng)指南》現(xiàn)在是34頁\一共有82頁\編輯于星期二強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)幫助早產(chǎn)兒理想安全生長體重增長：公斤體重/天(g)強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒體重增長高于相同孕期的宮內(nèi)嬰兒感染發(fā)生率(%)降低50%P=0.021來自北京協(xié)和醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院125名胎齡≤34周，出生體重≤1800g的早產(chǎn)兒納入研究強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)使早產(chǎn)兒的院內(nèi)感染率降低50%現(xiàn)在是35頁\一共有82頁\編輯于星期二母乳強(qiáng)化劑對于胎齡<34周、出生體重<1800-2000g或有營養(yǎng)不良高危因素的早產(chǎn)兒來說，純母乳喂養(yǎng)不能滿足其營養(yǎng)需求，生長速度慢。母乳內(nèi)鈣磷含量較低，礦物質(zhì)不足刺激骨的重吸收，以保證血清鈣濃度的正常，會造成早產(chǎn)兒發(fā)育不良和代謝性骨病的危險。2023/4/7現(xiàn)在是36頁\一共有82頁\編輯于星期二母乳強(qiáng)化劑添加時間：當(dāng)早產(chǎn)兒耐受60-80（100）ml/kg.d的母乳喂養(yǎng)之后。標(biāo)準(zhǔn)配制的強(qiáng)化母乳可使熱卡密度至80-85kcal/100ml，蛋白能量比為3.0g/100kcal。2023/4/7現(xiàn)在是37頁\一共有82頁\編輯于星期二母乳不足時的喂養(yǎng)方案推薦指南推薦意見2010年《ESPGHAN早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)支持建議》無母乳(捐贈母乳)或無法母乳喂養(yǎng)的情況下，推薦使用早產(chǎn)兒配方奶《早產(chǎn)兒管理指南》(中國)2013年《中國新生兒營養(yǎng)支持指南》2013年《國際早產(chǎn)兒喂養(yǎng)共識》2015年《加拿大極低出生體重兒喂養(yǎng)指南》ESPGHANCommitteeonNutrition.JPediatrGastroenterolNutr.2010;50:85–91《中華兒科雜志》編輯委員會中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組.早產(chǎn)兒管理指南.中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南.中華小兒外科雜志.2013;34(10):782-787JPediatr2013;162:S17-25JPediatr2013;162:S90-100GuidelinesforFeedingVeryLowBirthWeightInfants.Nutrients.2015;7:423-442現(xiàn)在是38頁\一共有82頁\編輯于星期二微量喂養(yǎng)2023/4/7現(xiàn)在是39頁\一共有82頁\編輯于星期二早產(chǎn)兒小腸動力紊亂胃十二指腸結(jié)合部足月兒早產(chǎn)兒（32周）胃十二指腸結(jié)合部近端十二指腸十二指腸中段遠(yuǎn)端十二指腸現(xiàn)在是40頁\一共有82頁\編輯于星期二消化道不成熟的臨床表現(xiàn)胃排空延遲和無規(guī)律胃排空能力受體位影響大十二指腸返流（黃色潴留物）易患NEC胎糞排除延遲排便無規(guī)律2023/4/7現(xiàn)在是41頁\一共有82頁\編輯于星期二微量喂養(yǎng)的益處增加腸道組織細(xì)胞的發(fā)育，提高胃腸道粘膜酶的分泌及活性。促進(jìn)胃腸道運動功能的成熟提高胃腸激素的水平有助于促進(jìn)腸蠕動和膽紅肝素在糞便中的排泄，減少膽紅素腸-肝循環(huán)2023/4/7現(xiàn)在是42頁\一共有82頁\編輯于星期二微量喂養(yǎng)<10-20ml/kg.d的奶量均分為6-8次，適用于早產(chǎn)兒尤其基地出生體重兒在轉(zhuǎn)變期的喂養(yǎng)。母乳或早產(chǎn)配方奶，奶液不必稀釋。在正式喂養(yǎng)開始之前可持續(xù)數(shù)日至2周。2023/4/7現(xiàn)在是43頁\一共有82頁\編輯于星期二超低和極低出生體重兒腸內(nèi)喂養(yǎng)的合理策略ELBWVLBW首選乳類母乳母乳首次喂養(yǎng)時間生后6-48h以內(nèi)生后6-48h以內(nèi)開始微量喂養(yǎng)(MEF)0.5ml/kg.h或1ml/kg,q2h1ml/kg.h或2ml/kg,q2hMEF持續(xù)時間1-4d1-4d加奶速度15-25ml/kg.d20-30ml/kg.d如持續(xù)喂養(yǎng)+0.5ml/kg,q12h+1ml/kg,q8h如q2h喂養(yǎng)+1ml/kg,q12h+1ml/kg,q8h強(qiáng)化母乳達(dá)50ml/kg.d開始達(dá)50ml/kg.d開始目標(biāo)能量攝入110-130kcal/kg.d110-130kcal/kg.d目標(biāo)蛋白質(zhì)攝入4-4.5g/kg.d3.5-4g/kg.d現(xiàn)在是44頁\一共有82頁\編輯于星期二不同體重早產(chǎn)兒的微量喂養(yǎng)及增量方法＜750g750-1000g1000-1500g1800g時間出生48h內(nèi)，持續(xù)48-96h出生48h內(nèi)，持續(xù)48-96h出生48h內(nèi)，持續(xù)48-96h方法經(jīng)口管飼經(jīng)口管飼經(jīng)口管飼吸吮乳頭或奶嘴乳類強(qiáng)化母乳或早產(chǎn)兒配方奶強(qiáng)化母乳或早產(chǎn)兒配方奶強(qiáng)化母乳或早產(chǎn)兒配方奶強(qiáng)化母乳或早產(chǎn)兒配方奶劑量1ml，每3-6h1次1-2ml，每3-6h1次2ml，每3-4h1次每天1次增量如可耐受，48-96h后開始增量，每次1ml，每24h1次，直至150-160ml/kg/d如可耐受，48-96h后開始增量，每次1ml，每24h1次，直至150-160ml/kg/d每次2-3ml，每24h1次，直至150-160ml/kg/d逐漸增加至2、3次，然后更加頻繁直至完全自行進(jìn)乳現(xiàn)在是45頁\一共有82頁\編輯于星期二喂養(yǎng)方式的選擇吸吮、吞咽、呼吸和三者間協(xié)調(diào)的發(fā)育成熟至關(guān)重要直接哺乳：胎齡>34周、病情穩(wěn)定、呼吸<60次/分的早產(chǎn)兒。管飼法：胎齡<34周的早產(chǎn)兒或由于疾病本身和治療上的因素不能直接喂養(yǎng)者A、胃管---首選的方法B、經(jīng)胃管十二指腸置管---用于胃食道反流嚴(yán)重者管飼喂養(yǎng)時首選間歇推注法2023/4/7現(xiàn)在是46頁\一共有82頁\編輯于星期二非營養(yǎng)性吸吮促進(jìn)胃腸動力及胃腸功能的成熟促進(jìn)早產(chǎn)兒胃腸激素的分泌改善早產(chǎn)兒的生理行為。2023/4/7現(xiàn)在是47頁\一共有82頁\編輯于星期二推薦的喂養(yǎng)策略早開奶微量喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)非營養(yǎng)性吸吮逐漸增加奶量不輕易禁食保持排便通暢目標(biāo)：

腸外過渡至腸內(nèi)

管飼過渡至經(jīng)口2023/4/7現(xiàn)在是48頁\一共有82頁\編輯于星期二腸外營養(yǎng)（TPN)

2023/4/7現(xiàn)在是49頁\一共有82頁\編輯于星期二1、所有出生體重<1800g的嬰兒、早產(chǎn)兒（>1800g的選擇性應(yīng)用）需腸外營養(yǎng)

2、腸內(nèi)營養(yǎng)未達(dá)到全量的90%時不要停止2023/4/7現(xiàn)在是50頁\一共有82頁\編輯于星期二51腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)耐受性較差的早產(chǎn)兒，

要同時輔以腸道外喂養(yǎng)當(dāng)新生兒不能或不能完全耐受經(jīng)腸道喂養(yǎng)時，完全或部分由靜脈供給熱量、液體、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質(zhì)等來滿足機(jī)體代謝及生長發(fā)育需要的營養(yǎng)支持方式出現(xiàn)下列情況慎用或禁用腸外營養(yǎng)休克，嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)，未糾治時，禁用以營養(yǎng)支持為目的的補(bǔ)液重感染，嚴(yán)重出血傾向，出凝血指標(biāo)異常者減少脂肪乳劑劑量血漿TG>2.26mmol／L時脂肪乳劑減量，如TG>3.4mmol／L暫停使用脂肪乳劑，直至廓清血漿間接膽紅素>170μmmol／L時減少脂肪乳劑劑量嚴(yán)重肝功能不全者慎用脂肪乳劑與非肝病專用氨基酸嚴(yán)重腎功能不全者慎用脂肪乳劑與非腎病專用氨基酸現(xiàn)在是51頁\一共有82頁\編輯于星期二早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)的組成及每日需要量(一)成分用法用量液體量因個體而異，需根據(jù)不同臨床條件(光療、暖箱、呼吸機(jī)、心肺功能、各項監(jiān)測結(jié)果等)調(diào)整，總液體在20～24h內(nèi)均勻輸入，建議應(yīng)用輸液泵進(jìn)行輸入不同日齡每天液體需要量(ml·kg?1·d?1)出生體重第1天第2天第3-6天＞7天＜750g100-140120-160140-200140-160750-1000g100-120100-140130-180140-1601000-1500g80-100100-120120-160150＞1500g60-8080-120120-160150現(xiàn)在是52頁\一共有82頁\編輯于星期二早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)的組成及每日需要量(二)成分用法用量熱卡80～100kcal·kg?1·d?1小兒專用氨基酸生后24h內(nèi)即可應(yīng)用(腎功能不全者例外)，可于生后2小時內(nèi)開始，從1.5～2.0（甚至3.0）g·kg?1·d?1開始，極低出生體重兒可增至3.5～4.0g·kg?1·d?1中長鏈脂肪乳劑在生后24h內(nèi)即可應(yīng)用，推薦劑量從1.0～1.5g·kg?1·d?1開始，按0.5～1.0g·kg?1·d?1的速度增加，總量不超過3g·kg?1·d?1，建議采用20％脂肪乳劑葡萄糖開始劑量為3～5mg·kg?1·min?1，如能耐受，按1～2mg·kg?1·min?1的速度逐漸增加，最大劑量不超過11～14mg·kg?1·min?1電解質(zhì)(mmol·kg?1·d?1)鈉2.0-3.0，鉀1.0-2.0，鈣0.6-0.8，磷1.0-1.2，鎂0.3-0.4維生素(劑量·kg?1·d?1)維生素C15～25mg，維生素B10.35～0.5mg，維生素B20.15～0.2mg，煙酸4.0～6.8mg，維生素B60.15～0.2mg，葉酸56μg，維生素B120.3μg，泛酸1.0～2.0mg，生物素5.0-8.0μg，維生素A150～300μg，維生素D0.8μg，維生素K10.0μg，維生素E2.8-3.5mg微量元素(μg·kg?1·d?1)鋅400-450，銅20，硒2.0-3.0，錳1.0，鉬1.0，碘1.0，鐵200現(xiàn)在是53頁\一共有82頁\編輯于星期二標(biāo)準(zhǔn)全腸外營養(yǎng)液配制方法營養(yǎng)成分標(biāo)準(zhǔn)值/目標(biāo)增加量實驗室參考值備注液體出生第1-3天:80~100mL/kg/d出生第4天:100~120mL/kg/d出生第5天:130~150mL/kg/d10~20mL/kg/dNa+135~145mmol/LK+3.5~5.9mmol/L根據(jù)體質(zhì)量變化、尿量和電解質(zhì)水平調(diào)整葡萄糖外周:7.5%~12.5%中心:10%~15%根據(jù)液體量加以調(diào)整,保證葡萄糖輸注速度6~9mg/kg/min血糖45~130mmol/L提供的熱量不超過總熱量的60%蛋白質(zhì)(氨基酸)3~4g/kg/d開始劑量2~3g/kg/d,而后增加1g/kg/d直到達(dá)到目標(biāo)尿素氮1.07~14.2mmol/L肌酐35~106μmol/L提供的熱量不超過總熱量的12%Na+2~3mmol/kg根據(jù)檢驗結(jié)果及液體量調(diào)整Na+135~145mmol/L可補(bǔ)充氯化鈉、醋酸鈉或磷酸鈉K+2~3mmol/kg根據(jù)檢驗結(jié)果、尿量及液體量調(diào)整K+

3.5~5.9mmol/L可補(bǔ)充氯化鉀、醋酸鉀或磷酸鉀Ca2+1.0~1.5mmol/kg/d根據(jù)檢驗結(jié)果調(diào)整Ca2+1.9~2.6mmol/L可補(bǔ)充磷酸鈣得到磷酸鹽Mg2+0.10~0.25mmol/kg/d根據(jù)檢驗結(jié)果調(diào)整Mg2+0.85~1.10mmol/L200g/L脂肪乳3g/kg/d開始0.5~1.0g/kg/d,增加0.5~1.0g/kg/d至達(dá)標(biāo)三酰甘油2.26mmol/L提供的熱量不超過總熱量的54%PN期間必須認(rèn)真細(xì)致的監(jiān)測，對于保證合理營養(yǎng)供給、避免PN相關(guān)并發(fā)癥至關(guān)重要監(jiān)測實驗室檢測指標(biāo)可保證水、電解質(zhì)平衡及肝和腎功能正常現(xiàn)在是54頁\一共有82頁\編輯于星期二55極低出生體重兒初始全腸外營養(yǎng)液配制方法年齡d氨基酸g/kg葡萄糖*20%脂肪乳g/kg液體#mL/kg/d電解質(zhì)1(0~24h)2~37.5%~10.0%0.5~1.580~100237.5%~10.0%1.0~1.580~100Na+≤130mmol/L添加鈉劑33~4可耐受,再增加2.5%1.5~2.0100~120Na+≤130mmol/L添加鈉劑43~4如耐受可繼續(xù)增加2.0~2.5120~130正常(偏低)或根據(jù)電解質(zhì)檢測結(jié)果調(diào)整53~4如耐受可繼續(xù)增加2.5~3.0120~150正?；蚋鶕?jù)電解質(zhì)檢測結(jié)果調(diào)整63~4增加至總能量的40%~50%3.0120~15073~4增加至總能量的40%~50%3.0120~150*葡萄糖輸注速度最低要保證在6~8mg/kg/min;#

存在窒息的患兒總液體量要相對減少,總液體量要包括經(jīng)口進(jìn)乳量,極低出生體質(zhì)量兒需要量會更多些現(xiàn)在是55頁\一共有82頁\編輯于星期二靜脈營養(yǎng)監(jiān)護(hù)身高、體重、頭圍、皮下脂肪厚度，估計生長發(fā)育。血糖、酸堿平衡、電解質(zhì)、BUN在開始階段，葡萄糖、氨基酸及中性脂肪未達(dá)足量以前每日測1次，達(dá)到全量代謝穩(wěn)定后每周查1次。鈣、鎂、磷、膽紅素、肝功能、白蛋白、甘油三酯每周測1次。2023/4/7現(xiàn)在是56頁\一共有82頁\編輯于星期二早產(chǎn)兒營養(yǎng)狀況的評估指標(biāo)體格發(fā)育指標(biāo)恢復(fù)出生體重時間，體重增加速度，階段性體重、頭圍、身長增長，體格發(fā)育指標(biāo)在生長曲線中百分位數(shù)水平及其變化，體重Z評分變化，等采用生長發(fā)育曲線評估代謝評估血清BUN，白蛋白，前白蛋白，AKP等現(xiàn)在是57頁\一共有82頁\編輯于星期二58啟示國內(nèi)外臨床指南均提示對于早產(chǎn)兒應(yīng)按照“積極的營養(yǎng)策略”進(jìn)行營養(yǎng)支持母乳、強(qiáng)化母乳、早產(chǎn)兒配方粉是早產(chǎn)兒適宜的胃腸道內(nèi)營養(yǎng)配方在胃腸道內(nèi)營養(yǎng)不足時應(yīng)給予積極的胃腸道外營養(yǎng)國內(nèi)外的各指南提供了標(biāo)準(zhǔn)化的營養(yǎng)支持策略，但對于每個早產(chǎn)兒個體，還應(yīng)注意營養(yǎng)方案的個體化現(xiàn)在是58頁\一共有82頁\編輯于星期二ELBW/VLBW推薦的營養(yǎng)支持策略：1）第一天開始腸外營養(yǎng)：氨基酸~3g/Kg/d，脂肪~1g/Kg/d(縮短恢復(fù)出生體重的時間)2）6-8小時開始腸內(nèi)營養(yǎng)：ELBW:0.5ml/kg/h逐漸增加(初乳、母乳、強(qiáng)化的母乳)至15-25ml/kg/hVLBW:1ml/kg/h逐漸增加至

至20-30ml/kg/h

必要時添加強(qiáng)化奶粉達(dá)到20-30ml/kg/d3）減少感染、NEC的發(fā)生，監(jiān)測生長情況4）監(jiān)測發(fā)育情況及神經(jīng)認(rèn)知情況2023/4/7現(xiàn)在是59頁\一共有82頁\編輯于星期二早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn)及處理方案

2023/4/7現(xiàn)在是60頁\一共有82頁\編輯于星期二早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的常見表現(xiàn)為

胃潴留、腹脹和嘔吐最主要表現(xiàn)為胃潴留，但在小的早產(chǎn)兒，胃潴留可以是胃腸道發(fā)育未成熟的表現(xiàn)腹脹和嘔吐也是喂養(yǎng)不耐受的表現(xiàn)在無創(chuàng)通氣的早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受最常見的臨床表現(xiàn)是腹脹，且VLBW早產(chǎn)兒出生后的第一周內(nèi)通常會出現(xiàn)膽汁樣潴留現(xiàn)在是61頁\一共有82頁\編輯于星期二早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的原因：

與胃腸道發(fā)育未成熟有關(guān)早產(chǎn)兒對食物的喂養(yǎng)耐受性決定于其胃腸道發(fā)育成熟程度孕20周時胃腸道解剖上發(fā)育完成，但腸管長度增長和微絨毛生長需要妊娠后期完成食管：26周運動功能發(fā)育完善，但吞咽動作與食管下端括約肌運動不協(xié)調(diào)胃：GA25-30周早產(chǎn)兒，胃排空時間與胎齡成反比（線性關(guān)系），與喂養(yǎng)物質(zhì)有關(guān)胃腸道功能在妊娠后期逐漸成熟出生后影響胃腸道功能的因素：出生后日齡、藥物、喂養(yǎng)物質(zhì)、腸道微生物菌群現(xiàn)在是62頁\一共有82頁\編輯于星期二早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的原因：

與氧化應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)監(jiān)測臍血及唾液、尿液皮質(zhì)醇及8-羥基脫氧鳥苷水平反應(yīng)早產(chǎn)兒應(yīng)激水平及氧化狀態(tài)早產(chǎn)兒應(yīng)激水平和氧化/抗氧化平衡與喂養(yǎng)不耐受有關(guān)引起應(yīng)激和氧化應(yīng)激的因素包括產(chǎn)前、出生時及出生后因素現(xiàn)在是63頁\一共有82頁\編輯于星期二早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的原因：

與NEC等疾病有關(guān)單純腹脹、胃潴留顏色或形狀等表現(xiàn)非特異性胃潴留突然增加可能是NEC或感染的早期表現(xiàn)特殊消化道疾病與喂養(yǎng)不耐受相關(guān)食物蛋白誘導(dǎo)的腸炎綜合征（foodprotein-inducedenterocotitissyndrome,FPIES）嗜酸細(xì)胞胃腸炎現(xiàn)在是64頁\一共有82頁\編輯于星期二65一旦懷疑或確定早產(chǎn)兒發(fā)生喂養(yǎng)不耐受

需注意個體化調(diào)整營養(yǎng)方案，全面臨床評估當(dāng)懷疑或確定喂養(yǎng)不耐受之后，應(yīng)根據(jù)各患兒的具體癥狀對喂養(yǎng)方案進(jìn)行個體化調(diào)整觀察是否有其他臨床表現(xiàn)：當(dāng)出現(xiàn)明顯胃腸道異常表現(xiàn)（嘔吐、嚴(yán)重的腹脹、伴有腸形、便血）時，或胃腸道表現(xiàn)與窒息、心動過緩、低灌注和或血液動力學(xué)不穩(wěn)定等全身癥狀同時發(fā)生，應(yīng)考慮NEC或感染可能，需對患兒進(jìn)行全面臨床評估現(xiàn)在是65頁\一共有82頁\編輯于星期二根據(jù)臨床評估結(jié)果

針對不同原因?qū)е碌奈桂B(yǎng)不耐受進(jìn)行處理仔細(xì)臨床評估評估未發(fā)現(xiàn)異常根據(jù)臨床情況決定是否重新開始喂養(yǎng)重新開始喂養(yǎng)減少喂養(yǎng)（減少20%）延長喂養(yǎng)間隔時間（Q6如Q8）幫助排大便使用特殊配方（血便但一般情況好）發(fā)現(xiàn)異常檢查感染的方法：血常規(guī)，CRP，血培養(yǎng)檢查NEC的方法：腹部X線禁食24小時從半量重新開始喂養(yǎng)臨床密切觀察需要排除感染和NEC考慮NEC或感染禁食并進(jìn)行積極治療X線正常X線異?，F(xiàn)在是66頁\一共有82頁\編輯于星期二早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的處理策略判斷是否有病理性因素喂養(yǎng)方法喂養(yǎng)物質(zhì)促胃腸動力藥物益生菌非營養(yǎng)性吸吮促進(jìn)胃腸道功能成熟早期微量喂養(yǎng)有助于建立腸內(nèi)營養(yǎng)目前的研究未顯示間隙喂養(yǎng)與持續(xù)喂養(yǎng)哪種方式更好，但在ELBW早產(chǎn)兒，持續(xù)喂養(yǎng)可能較好母乳配方奶、深度水解蛋白配方、奶粉液態(tài)奶現(xiàn)在是67頁\一共有82頁\編輯于星期二處理早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受過程中的一些細(xì)節(jié)措施由于不當(dāng)體位導(dǎo)致胃食管反流:喂養(yǎng)時嬰兒頭部抬高≥30度，右側(cè)臥以促進(jìn)胃排空持續(xù)呼氣末正壓通氣(CPAP)可能導(dǎo)致胃腸膨脹(被吞下的空氣)：CPAP的患兒可經(jīng)幽門喂養(yǎng)或經(jīng)口胃管小量喂養(yǎng)并在喂養(yǎng)前1h開放胃管將氣體放出過量喂養(yǎng)(≥175mL/kg-1?d-1)可能導(dǎo)致嘔吐或腹瀉和殘留量：減少喂養(yǎng)量現(xiàn)在是68頁\一共有82頁\編輯于星期二主要內(nèi)容3早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理常見問題：益生菌,DHA,血糖紊亂2早產(chǎn)兒院內(nèi)營養(yǎng)管理策略早產(chǎn)兒院內(nèi)營養(yǎng)管理新策略（腸內(nèi)營養(yǎng)/腸胃營養(yǎng)）早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受處理方案1早產(chǎn)兒特殊營養(yǎng)需求和面臨的挑戰(zhàn)現(xiàn)在是69頁\一共有82頁\編輯于星期二益生菌既往指南中對益生菌僅作小篇幅介紹，2013年早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理國際共識對益生菌進(jìn)行了詳細(xì)的闡述嬰幼兒配方奶粉中具有益生菌活性的成分可能存在多種作用機(jī)制，這些機(jī)制通過保護(hù)宿主減少腸道疾病和全身性感染現(xiàn)在是70頁\一共有82頁\編輯于星期二為什么早產(chǎn)兒需要補(bǔ)充益生菌？雙歧桿菌益生菌，如：乳酸菌腸道菌群與消化、免疫功能相關(guān)益生菌有助于早產(chǎn)兒建立腸道菌群益生菌給早產(chǎn)兒在院內(nèi)和院外均帶來獲益選擇適合早產(chǎn)兒的益生菌非常重要現(xiàn)在是71頁\一共有82頁\編輯于星期二益生菌可改善早產(chǎn)兒的胃腸道功能胃排空率(%)空腹胃竇面積(cm2)配方奶+益生菌母乳喂養(yǎng)配方奶+安慰劑配方奶+益生菌母乳喂養(yǎng)配方奶+安慰劑一項隨機(jī)雙盲研究，納入30例出生3-5天的適于胎齡早產(chǎn)兒，10例早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)，另外20例隨機(jī)分為配方奶+益生菌組和配方奶+安慰劑組，探討益生菌對配方奶喂養(yǎng)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受性和胃腸蠕動的影響與未補(bǔ)充益生菌的安慰劑組相比，補(bǔ)充益生菌早產(chǎn)兒的空腹胃竇面積更小，胃排空率更高，胃腸蠕動模式與母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒類似現(xiàn)在是72頁\一共有82頁\編輯于星期二益生菌改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒消化道癥狀情比例(%)

###與對照組同期比較，#P＜0.05將39例早產(chǎn)兒隨機(jī)分為治療組和對照組，對照組給予常規(guī)人工喂養(yǎng)，治療組加服益生菌(雙歧三聯(lián)活菌散劑)14d，探討益生菌對早產(chǎn)兒胃腸動力及免疫功能的影響現(xiàn)在是73頁\一共有82頁\編輯于星期二益生菌預(yù)防早產(chǎn)兒NEC現(xiàn)在是74頁\一共有82頁\編輯于星期二益生菌提高早產(chǎn)兒的免疫能力T淋巴細(xì)胞亞群水平**#*#**#與治療前比較，*P＜0.05，**