顯微外科與皮瓣移植應用的原則

1921年，瑞典的醫(yī)生Nylen首先用單目顯微鏡放大10-15倍施行了耳鼻喉科手術(shù)（萌芽）顯微外科借助手術(shù)顯微鏡，使手術(shù)從肉眼操作發(fā)展到微觀操作，突破各個“手術(shù)禁區(qū)”現(xiàn)在是1頁\一共有62頁\編輯于星期二1顯微外科抗菌無菌麻醉外科史上的里程碑發(fā)展技術(shù)革新現(xiàn)在是2頁\一共有62頁\編輯于星期二2機器人顯微外科技術(shù)革新顯微外科內(nèi)鏡輔助顯微外科視頻顯微外科腔鏡微創(chuàng)外科現(xiàn)在是3頁\一共有62頁\編輯于星期二3顯微外科的四大任務移植再植再造修復——斷指、頭皮、耳朵、陰莖——手指、耳朵、舌、陰莖、陰道——組織移植：皮瓣、肌皮瓣、骨、骨膜、復合組織——器官移植：睪丸、卵巢、甲狀旁腺——周圍神經(jīng)、小管道、小淋巴管——顯微外科在臨床各?？频膽霉强啤⑹滞饪?、整形外科、神經(jīng)外科、眼科、口腔頜面外科現(xiàn)在是4頁\一共有62頁\編輯于星期二4再植斷指再植頭皮再植耳朵再植陰莖再植現(xiàn)在是5頁\一共有62頁\編輯于星期二5多指多平面離斷情況復雜，再植技術(shù)要求高，本例6個平面17段離斷再植成功顯示我國顯微外科再植技術(shù)的實力。手指小塊組織離斷，可供吻合的血管細小，再植難度大，需要有過硬的顯微外科技術(shù)我國再植成功26例全世界再植成功28例多指多平面斷指再植十指離斷再植手指小塊組織再植現(xiàn)在是6頁\一共有62頁\編輯于星期二6頭皮再植雙上瞼中部以上整個頭皮撕脫，再吻右顳淺動脈頂支及顳淺靜脈，頭皮全成活再植時，吻合左眶上靜脈及左顳淺動、靜脈，神經(jīng)接通后，全頭皮紅潤，術(shù)后1年頭發(fā)生長正?，F(xiàn)在是7頁\一共有62頁\編輯于星期二7耳朵再植上圖：耳廓自基部離斷，手術(shù)吻合耳后動脈后下支（直徑0.4mm）和附近靜脈2條（直徑0.3～0.4mm），術(shù)后全耳成活下圖：右耳完全離斷，手術(shù)吻合耳后動脈（直徑0.4mm）和附近靜脈2條（直徑0.3mm和0.4mm），再植成活現(xiàn)在是8頁\一共有62頁\編輯于星期二8陰莖再植·插入16號導尿管作支架·5-0腸線吻合尿道和縫合陰莖海綿體·先吻合陰莖背動脈（直徑0.5mm）·后吻合陰莖背深、淺靜脈（直徑0.3mm）·再吻合陰莖背神經(jīng)·恥骨上膀胱造瘺手術(shù)方案現(xiàn)在是9頁\一共有62頁\編輯于星期二9再造手指再造舌再造陰莖再造陰道再造現(xiàn)在是10頁\一共有62頁\編輯于星期二10拇指再造左圖：第2足趾移植再造拇指下圖：雙足多趾移植再造拇、手指現(xiàn)在是11頁\一共有62頁\編輯于星期二11舌再造皮瓣上頭靜脈與面后靜脈吻合橈動脈的伴行靜脈與舌靜脈吻合橈動脈與面動脈或甲狀腺上動脈吻合依據(jù)舌切除后創(chuàng)面的大小設(shè)計前臂皮瓣將皮瓣轉(zhuǎn)移至舌部并吻合動、靜脈手術(shù)方案現(xiàn)在是12頁\一共有62頁\編輯于星期二12前臂皮瓣是指以橈動、靜脈為蒂的前臂橈側(cè)皮瓣血管口徑粗、位置淺表、解剖變異少、手術(shù)操作簡便、皮膚質(zhì)地和色澤較好、皮下脂肪少及厚薄均勻易塑形優(yōu)點前臂皮瓣的血供犧牲一條主要血管，代價大前臂部位留有瘢痕影響外觀缺點現(xiàn)在是13頁\一共有62頁\編輯于星期二13陰莖再造胸臍皮瓣陰莖再造設(shè)計前臂皮瓣游離移植陰莖再造A.前臂皮瓣設(shè)計B.陰莖再造皮瓣的設(shè)計C.陰莖體預制，尺側(cè)皮瓣皮膚向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，制成尿道，植入陰莖支撐物D.陰莖體預制準備移植E.陰莖再造完成A.皮瓣設(shè)計B.尿道行程C.植入尿道支撐D.完成陰莖再造現(xiàn)在是14頁\一共有62頁\編輯于星期二14腹壁下血管多數(shù)起于髂外動脈（占92％），經(jīng)腹股溝韌帶內(nèi)2/5與外3/5交界處，斜向上至腹直肌外側(cè)緣的后方，繼續(xù)上升于半環(huán)線的前方進入腹直肌鞘內(nèi)，在腹直肌鞘后葉與腹直肌之間向上升至臍旁，終末支與腹壁上動脈的終末支相吻合胸臍皮瓣的血供應用腹壁下動脈的臍旁穿支，也可設(shè)計為臍旁皮瓣腹壁下動脈除發(fā)肌支供養(yǎng)腹直肌外，沿途發(fā)出皮穿支，節(jié)段性地供養(yǎng)腹前壁的皮膚胸臍皮瓣血供來自腹壁下動脈最上方的皮穿支——胸臍支現(xiàn)在是15頁\一共有62頁\編輯于星期二15胸臍皮瓣的設(shè)計皮瓣區(qū)范圍：外上至腋后線第5、6肋間，內(nèi)至腹正中線，外至距中線14cm切取面積可達46cm×12cm胸臍皮瓣的軸心血管為胸臍穿支胸臍支與鄰近的腹壁上動脈、肋間動脈、腰動脈分支有豐富的吻合，供血范圍廣在側(cè)胸部及外上腹部設(shè)計胸臍皮瓣成長梭形現(xiàn)在是16頁\一共有62頁\編輯于星期二16左圖：陰唇皮瓣陰道再造上圖：陰股溝島狀皮瓣陰道再造陰道再造現(xiàn)在是17頁\一共有62頁\編輯于星期二17陰唇皮瓣的血供陰唇后動脈在會陰中心點兩側(cè)距正中線約2cm處，于會陰淺筋膜深面向內(nèi)上方縱行，分布于大小陰唇陰唇皮瓣以會陰動脈的終末支陰唇后動脈供養(yǎng)陰唇后靜脈和神經(jīng)與同名動脈伴行現(xiàn)在是18頁\一共有62頁\編輯于星期二18陰唇皮瓣的設(shè)計在兩側(cè)大、小陰唇上各設(shè)計一個蒂在下方的單蒂皮瓣，長8～9cm，寬4～5cm“Y”形切口線的分叉處即是形成陰道腔穴的部位兩側(cè)皮瓣的近中側(cè)切口向下延伸到尿道口下方，在此處形成一“Y”形切口線現(xiàn)在是19頁\一共有62頁\編輯于星期二19移植皮瓣移植肌皮瓣移植骨移植復合組織移植器官移植現(xiàn)在是20頁\一共有62頁\編輯于星期二20皮瓣移植側(cè)腹部皮瓣游離移植修復下肢皮膚軟組織缺損現(xiàn)在是21頁\一共有62頁\編輯于星期二21側(cè)腹部皮瓣的血供肋間血管在腹兩側(cè)上部第10～11肋軟骨下方穿出深筋膜，成為皮支供應側(cè)腹部的皮膚側(cè)腹部皮瓣系第10～11肋間血管供應的腹之兩側(cè)部的皮膚區(qū)現(xiàn)在是22頁\一共有62頁\編輯于星期二22側(cè)腹部皮瓣的設(shè)計在此菱形內(nèi)設(shè)計不同大小的皮瓣皮瓣面積可達22cm×24cm在胸腹側(cè)壁標出腋中線的位置，在腹部標出腹直肌鞘外側(cè)緣沿髂嵴作與腹股溝韌帶的平行線，再從腋中線第八肋作與此線的平行線，即構(gòu)成一個菱形現(xiàn)在是23頁\一共有62頁\編輯于星期二23肌皮瓣移植背闊肌皮瓣移植修復上肢創(chuàng)面現(xiàn)在是24頁\一共有62頁\編輯于星期二24背闊肌皮瓣的血供皮瓣的供養(yǎng)血管是胸背動脈和靜脈皮瓣，運動神經(jīng)是與血管伴行的胸背神經(jīng)胸背動脈多為肩胛下動脈的直接延續(xù)，外徑2.0mm左右，有2條伴行靜脈背闊肌皮瓣包括背闊肌及其表面的皮膚和皮下組織肩胛下動脈在起始后約3cm分成旋肩胛動脈及胸背動脈2條終末支。分支分布于肩胛區(qū)皮膚、肩胛骨外側(cè)緣、背闊肌、肋骨及側(cè)胸部皮膚現(xiàn)在是25頁\一共有62頁\編輯于星期二25背闊肌皮瓣的設(shè)計在此軸線兩側(cè)按需要設(shè)計皮瓣的大小和形態(tài)。面積可達35cm×15cm皮瓣寬度在6～8cm時，供區(qū)可直接拉攏縫合在腋窩后壁下方2cm處捫及背闊肌前緣，背闊肌前緣后方2cm處即為胸背動靜脈、胸背神經(jīng)的體表投影處將此點與下方的骶髂關(guān)節(jié)上緣做一連線，即為血管神經(jīng)束的走行方向，亦即皮瓣的縱軸現(xiàn)在是26頁\一共有62頁\編輯于星期二26骨移植腓骨游離移植修復脛骨缺損現(xiàn)在是27頁\一共有62頁\編輯于星期二27腓骨移植的血供1.脛后動脈2.腓動脈3.脛骨后肌4.腓骨5.脛神經(jīng)6.腓骨長肌腓動脈為主要滋養(yǎng)血管，在腓骨頭下14cm處進入腓骨腓動脈始于脛后動脈，沿腓骨后面由內(nèi)上向外下行走，終于跟外側(cè)動脈腓動脈上段偏離腓骨，越向下越靠近腓骨現(xiàn)在是28頁\一共有62頁\編輯于星期二28吻合血管腓骨移植的設(shè)計以腓骨近側(cè)2/5和遠側(cè)3/5交點為中心，沿腓骨后緣作縱形切口，近端可彎向腘窩，切口長度視切取腓骨段長度而定現(xiàn)在是29頁\一共有62頁\編輯于星期二29復合組織移植腓骨帶皮瓣移植修復前臂骨與皮膚復合組織缺損現(xiàn)在是30頁\一共有62頁\編輯于星期二30腓動脈穿支腓骨復合皮瓣同時修復脛腓骨和脛前皮膚軟組織缺損復合組織移植現(xiàn)在是31頁\一共有62頁\編輯于星期二31修復毀損性創(chuàng)傷的修復脫套性損傷的修復小管道吻合肢體淋巴水腫的治療臨床各?？频膽矛F(xiàn)在是32頁\一共有62頁\編輯于星期二32毀損性損傷的修復毀損性損傷是嚴重的復雜損傷，除皮膚、肌肉、肌腱損傷外，還伴有骨、關(guān)節(jié)、血管、神經(jīng)的損傷，修復比較困難小腿內(nèi)側(cè)皮瓣游離移植修復前臂組織缺損現(xiàn)在是33頁\一共有62頁\編輯于星期二33脛后動脈行程體表投影是脛骨內(nèi)側(cè)緣中上1/3交點，至內(nèi)踝后緣與跟腱之間中點的連線小腿內(nèi)側(cè)皮瓣的血供小腿內(nèi)側(cè)皮瓣的血供是脛后動脈及其伴行靜脈脛后動脈經(jīng)比目魚肌與趾長屈肌之間的肌間隙，穿過小腿內(nèi)側(cè)深筋膜，發(fā)出2～7支皮動脈，分布于小腿內(nèi)側(cè)中、下部皮膚現(xiàn)在是34頁\一共有62頁\編輯于星期二34在皮瓣的上下端各畫一條適當長度的延長線，以顯露血管蒂時用皮瓣可切取面積30cm×15cm小腿內(nèi)側(cè)皮瓣的設(shè)計皮瓣主要取自小腿內(nèi)側(cè)中下部，如果需要切取面積較大，也可擴展到上部皮瓣設(shè)計以脛后動脈為軸，從脛骨內(nèi)髁至內(nèi)踝頂畫一連線，皮瓣上界可至小腿上中1/3交界處，下界至小腿下1/3中段，前至小腿前中線，后至小腿后中線現(xiàn)在是35頁\一共有62頁\編輯于星期二35左手皮膚自腕部以遠脫套挫滅，采用雙股前外側(cè)組合皮瓣游離移植修復脫套性損傷的修復雙側(cè)股前外側(cè)皮瓣聯(lián)合移植修復手皮膚脫套傷現(xiàn)在是36頁\一共有62頁\編輯于星期二36股前外側(cè)皮瓣的血供旋股外側(cè)動脈降支在股直肌與股中間肌之間行向外下方，在股外側(cè)肌與股直肌之間分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支1.旋股外側(cè)動脈降支2.股直肌3.股中間肌4.股外側(cè)肌5.內(nèi)側(cè)支6.外側(cè)支7.第1肌皮動脈穿支10.旋股外側(cè)動脈升支股前外側(cè)皮瓣位于大腿前外側(cè)，以旋股外側(cè)動脈降支及其肌皮動脈穿支為血管蒂外側(cè)支沿股外側(cè)肌與股直肌之間向外行，沿途發(fā)出分支穿過股外側(cè)肌或肌間隙，至股前外側(cè)皮膚現(xiàn)在是37頁\一共有62頁\編輯于星期二37股前外側(cè)皮瓣的設(shè)計在該線的中點用Doppler超聲進行探測，找出第1肌皮動脈穿支的淺出點（o），從腹股溝韌帶中點（e）向血管穿支淺出點（o）做一連線（o-e），其下2/3段即為旋股外側(cè)動脈降支的體表投影皮瓣的設(shè)計應使血管穿支淺出點（o）落在皮瓣的上半部靠近中點附近從髂前上棘外緣向髕骨外上緣做一連線，即為皮瓣的軸心線，股外側(cè)皮神經(jīng)主干及其前支的走行方向亦與此線一致現(xiàn)在是38頁\一共有62頁\編輯于星期二38淋巴水腫的修復右圖：淋巴管靜脈吻合治療下肢淋巴水腫下圖：淋巴管靜脈吻合治療上肢淋巴水腫現(xiàn)在是39頁\一共有62頁\編輯于星期二39小管道吻合手術(shù)輸精管吻合輸卵管吻合輸卵管兩層縫合法A.先縫輸卵管前壁黏膜B.前壁黏膜已縫合C.輸卵管翻轉(zhuǎn)180D.縫合漿肌層兩端口徑懸殊時的處理方法A.遠端自游離緣楔形切除B.切緣作全層間斷縫C.兩端口徑相仿再作端對端吻合輸精管全層間斷吻合法A.第1針線穿過輸精管前壁B.縫合后壁輸精管兩層吻合法遠端輸精管與接近附睪的輸精管盤曲部分縫合現(xiàn)在是40頁\一共有62頁\編輯于星期二40黃正松,等.《中華顯微外科雜志》.2002,25：84.王海軍,等.《中華顯微外科雜志》.2002,25：86..金華偉,等.《中華顯微外科雜志》.2002,25：92.劉金龍,等.《中華顯微外科雜志》.2002,25：89.蘇愛云,等.《中華顯微外科雜志》.2002,25：95.吳新建,等.《中華顯微外科雜志》.2002,25：102.·腦組織分離手術(shù)·重要血管的處理與重建·硬腦膜與顱骨的修復·頭皮軟組織缺損的修復······臨床各專科的應用連頭嬰分離顯微手術(shù)現(xiàn)在是41頁\一共有62頁\編輯于星期二41斷肢再植——陳中偉院士足趾移植再造拇指——楊東岳教授膈神經(jīng)游離移植修復臂叢損傷——顧玉東院士雙側(cè)第二足趾移植于橈骨殘端重建手缺損——于仲嘉教授十指離斷再植——葛競教授前臂皮瓣移植——楊果凡教授我國顯微外科處于國際領(lǐng)先地位現(xiàn)在是42頁\一共有62頁\編輯于星期二42

1963年，陳中偉首次報道斷肢再植成功，給世界很大的震動現(xiàn)在是43頁\一共有62頁\編輯于星期二43印度Samhifa(額→鼻)意大利Antonio(上臂→鼻)皮瓣→肌皮瓣→復合組織瓣單蒂→雙蒂→多蒂軸心→肌間隙→穿支1972年5月，吻合血管的皮瓣移植臨床成功(Harri)1973年1月，吻合血管的腹股溝皮瓣移植成功(Daniel)1973年3月，吻合血管的下腹部皮瓣移植修復面頰部組織缺損(楊東岳和顧玉東等)（前臂皮瓣，楊果凡）(1979年)中國皮瓣局部轉(zhuǎn)移（公元前6～7世紀）帶蒂交叉（15世紀）游離移植（20世紀）皮瓣移植的發(fā)展沿革現(xiàn)在是44頁\一共有62頁\編輯于星期二441973年3月，楊東岳和顧玉東等應用吻合血管的下腹部皮瓣移植修復面頰部組織缺損（國內(nèi)第1例，世界前3例）現(xiàn)在是45頁\一共有62頁\編輯于星期二45下腹部皮瓣是由腹壁淺血管為蒂的腹部皮瓣腹壁淺動脈自股動脈發(fā)出后，向臍部走行。腹壁淺動脈分為內(nèi)、外側(cè)兩主支下腹部皮瓣的血供外側(cè)主支出現(xiàn)率為66％，在股動脈起點外側(cè)約10mm處跨腹股溝韌帶進入腹壁，而后也垂直上行，最遠亦達臍平面，主要分布于本側(cè)下腹部外側(cè)半內(nèi)側(cè)主支出現(xiàn)率為86％，在股動脈起始點內(nèi)側(cè)約10mm處跨腹股溝韌帶進入腹壁，然后垂直上行，最遠超過臍平面，主要分布本側(cè)下腹部內(nèi)側(cè)半現(xiàn)在是46頁\一共有62頁\編輯于星期二46皮瓣供區(qū)遍及人體各部位現(xiàn)在是47頁\一共有62頁\編輯于星期二47全身可應用的肌皮瓣現(xiàn)在是48頁\一共有62頁\編輯于星期二48皮膚軟組織毀損傷伴深層組織（血管、神經(jīng)、骨、關(guān)節(jié)）裸露創(chuàng)面的修復體表器官再造適應證現(xiàn)在是49頁\一共有62頁\編輯于星期二49以傷情為原則先簡后繁原則就近不就遠原則供區(qū)損傷小原則確保成活的原則缺多少補多少原則恢復功能的原則應用原則現(xiàn)在是50頁\一共有62頁\編輯于星期二50根據(jù)傷情決定選用植皮或皮瓣移植以傷情為原則能用植皮解決的就不要皮瓣修復足背三葉皮瓣修復手指損傷現(xiàn)在是51頁\一共有62頁\編輯于星期二51足背皮瓣的血供解剖現(xiàn)在是52頁\一共有62頁\編輯于星期二52對于需要皮瓣修復時，應先考慮采取簡便的方法，能采用帶蒂皮瓣的就不要用吻合血管皮瓣修復先簡后繁原則隱神經(jīng)皮瓣修復跟后區(qū)現(xiàn)在是53頁\一共有62頁\編輯于星期二53在小腿，隱神經(jīng)一直位于皮下組織中，有膝降動脈的分支隱動脈伴行營養(yǎng)隱神經(jīng)營養(yǎng)血管（叢）與大隱靜脈的關(guān)系密切，在小腿中上2/3，位于大隱靜脈的后方；在小腿下1/3，位于大隱靜脈的前方隱神經(jīng)皮瓣的血供隱神經(jīng)營養(yǎng)血管（叢）在行程中接受2～7個（平均3個）脛后動脈的吻合支加入，最低的一個吻合支在內(nèi)踝上5cm1.深筋膜表面2.神經(jīng)血管叢隱神經(jīng)是股神經(jīng)的最長分支，經(jīng)過內(nèi)收肌管并穿該管前壁，然后下行至縫匠肌與股薄肌腱之間，約在股骨內(nèi)上髁下5cm出穿出深筋膜至皮下現(xiàn)在是54頁\一共有62頁\編輯于星期二54皮瓣的近側(cè)旋轉(zhuǎn)點為隱動脈，即膝內(nèi)側(cè)隱神經(jīng)血管束皮瓣皮瓣的遠側(cè)旋轉(zhuǎn)點即為脛后動脈的肌間隔筋膜穿支的發(fā)出部位隱神經(jīng)皮瓣的設(shè)計皮瓣的軸心線即為隱神經(jīng)的走行線，與大隱神經(jīng)的走行相同最低的是內(nèi)踝上筋膜穿支，在內(nèi)踝上3～5cm處現(xiàn)在是55頁\一共有62頁\編輯于星期二55在進行皮膚缺損修復的，能用就近皮瓣不要舍近求遠就近不就遠原則腓淺神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復足外側(cè)創(chuàng)面現(xiàn)在是56頁\一共有62頁\