早期胃癌診治進展-幻燈片

目錄術(shù)后并發(fā)癥處理治療進展診斷方法早期胃癌概述第一頁，共49頁。我國胃癌的發(fā)生率和死亡率高陳萬青，張思維，曾紅梅，等.中國2010年惡性腫瘤發(fā)病與死亡.中國腫瘤,2014,23(1):1-10根據(jù)2014年的文獻報道，我國胃癌的發(fā)病率（23.71/10萬人）和死亡率（16.64/10萬人）排在第三位按照全國腫瘤登記中心制定的審核方法和評價標準對全國219個登記處上報的2010年腫瘤登記數(shù)據(jù)進行評估．

共145個腫瘤登記處的數(shù)據(jù)入選登記年報全國惡性腫瘤發(fā)病率（1/105）全國惡性腫瘤死亡率（1/105）第二頁，共49頁。生存期長短與胃癌分期密切相關(guān)

中華內(nèi)科雜志,2014,53(4):325-326.早期診斷、早期治療對于提高胃癌治療療效、降低病死率具有重要意義胃癌分期術(shù)后5年生存率早期胃癌>95%進展期20~30%第三頁，共49頁。我國早期胃癌（EGC）檢出率低中國：僅有5%~10%

日本高達80％以上韓國約為46％~67%西方國家約為4％～16％

當代醫(yī)學(xué),2012，18(17):76-77.中華內(nèi)科雜志,2014,53(4):325-326.我國EGC檢出率低，差距在哪里第四頁，共49頁?；旌闲停?種類型同時存在III型：凹陷型II型：淺表型

IIa型，淺表隆起型IIb型，平坦型IIc型，淺表凹陷型I型：隆起型中國實用外科雜志,

2005,

25(7):438-440.定義：局限于黏膜層或黏膜下層，不論是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分型：早期胃癌(EGC)的定義和分型第五頁，共49頁。早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是評估預(yù)后的關(guān)鍵因素HumPathol.2013;44(12):2829-36.

癌癥進展,2011,9(3):315-319.無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5年生存率94.2%～98.8%有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5年生存率84.3%～88.7%一旦侵及黏膜下層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著增高第六頁，共49頁。浸潤深度是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移唯一的獨立危險因素WorldJGastroenterol2013,19(20):3096-3107.中國的回顧性研究：202例根除性手術(shù)切除及淋巴結(jié)清掃的早期胃癌對早期早癌人群淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素的多因素分析RR95%CIP1腫塊部位1.1590.84-1.4780.644侵襲深度2.7442.316-3.1720.0182鏡下類型0.8640.57-1.1580.620血管栓塞4.1473.242-5.0520.1161.P<0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義（粘膜下層vs粘膜層：侵襲深度）

2P<0.05第七頁，共49頁。通過評價粘膜下侵襲程度預(yù)測EGC內(nèi)鏡術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況HumPathol.2013;44(12):2829-2836.smEGC(EMR/ESD)肌間線蛋白的免疫染色黏膜肌層正常類型增生型不連續(xù)型評估黏膜下侵襲的經(jīng)典方法評估黏膜下侵襲的替代方法預(yù)測評分系統(tǒng)NPI>1.8515進一步手術(shù)干預(yù)1.淋巴血管腫瘤栓子2.sm侵襲寬度≥0.75cm3.sm侵襲深度≥1000um4.浸潤性生長第八頁，共49頁。目錄術(shù)后并發(fā)癥處理治療進展診斷方法早期胃癌的流行病學(xué)和概述第九頁，共49頁。早期胃癌主要依靠內(nèi)鏡及病理檢查其他如鋇餐，及腫瘤標記物(IPO-38)內(nèi)鏡診斷：普通白光內(nèi)鏡色素內(nèi)鏡(CE)窄帶成像技術(shù)(NBI)放大內(nèi)鏡(ME)超聲內(nèi)鏡(EUS)共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(CLE)光學(xué)相干斷層成像(OCT)現(xiàn)代消化及介入診療,2013,18(

2):97-98.

JProteomeRes),7(9),3668–3677.第十頁，共49頁。隆起型（I型）表面隆起型（IIa型）凹陷型（III型）混合型現(xiàn)代消化及介入診療,2013,18(

2):97-98.

內(nèi)鏡下不同類型的鏡下表現(xiàn)第十一頁，共49頁。早期胃癌Ⅰ型：胃角上息肉樣隆起，表面充血、糜爛、伴有少許出血活檢示低分化腺癌，手術(shù)證實為黏膜內(nèi)癌早期胃癌Ⅱa型：胃竇后壁丘樣隆起，類圓形，表面少許糜爛活檢示印戒細胞癌早期胃癌內(nèi)鏡診斷普通內(nèi)鏡+病理診斷現(xiàn)代消化及介入診療,2013,18(

2):97-98.

第十二頁，共49頁。色素內(nèi)鏡(Chromoendoscopy,CE)早期胃癌IIc型提高早期胃癌和微小胃癌的檢出率為鉗取活檢標本提供正確目標獲得更確切的形態(tài)學(xué)判斷對比染色顯示出粘膜表面的細小凹EurJGastroenterolHepatol,2006;18(8):831-838.第十三頁，共49頁。放大內(nèi)鏡(MagnificationEndoscopy,ME)

清晰發(fā)現(xiàn)胃腸黏膜表面的腺體開口、絨毛及微小血管等微細結(jié)構(gòu)形態(tài)的改變結(jié)合染色內(nèi)鏡，提高對粘膜早期微小病變、粘膜血管病變的判斷，增加準確性醫(yī)學(xué)綜述，2008,14(15):2307-2309.第十四頁，共49頁。早期胃癌IIb型窄帶成像技術(shù)（NarrowBindImaging,NBI）良性病變診斷標準對EGC診斷率高達97%符合以下兩條之一即可診斷：1.不規(guī)則微血管伴有分界線2.不規(guī)則黏膜微結(jié)構(gòu)伴分界線聯(lián)合NBI+放大內(nèi)鏡技術(shù)(M-NBI)，準確分析上皮腺管結(jié)構(gòu)和微血管網(wǎng)的情況世界華人消化雜志,2010,18(21):2181-2186.AlimentPharmacolTher，2008，28(7):854第十五頁，共49頁。GastrointestEndosc2014,79(1):55.普通內(nèi)鏡檢查后聯(lián)合M-NBI可有效診斷早期凹陷型胃癌日本學(xué)者提出，采用普通內(nèi)鏡檢查后聯(lián)合M-NBI檢查，在明確病灶分界線（DL）后觀察其不規(guī)則微血管結(jié)構(gòu)（IMVP）是發(fā)現(xiàn)早期凹陷型胃癌的一種精確、有效的診斷策略。M-NBI:放大內(nèi)鏡技術(shù)第十六頁，共49頁。超聲內(nèi)鏡（EUS）在早期胃癌中的應(yīng)用確定腫瘤浸潤的深度，指導(dǎo)治療99%為M和SM1病變(浸潤至黏膜下層但距黏膜肌層不超過0.5mm)深度不超過1mm,87%為M和SM1病變;深度超過1mm,91%為SM2(浸潤至黏膜下層但距黏膜肌層超過0.5mm)病變

100%為固有肌層或更深的病變?nèi)脒x病例：235例行內(nèi)鏡下治療或外科手術(shù)的胃癌患者術(shù)前行EUS檢查JClinGastroenterol

2009,43:318-322.內(nèi)鏡治療/手術(shù)治療手術(shù)治療內(nèi)鏡治療第十七頁，共49頁。其他內(nèi)鏡檢查共聚焦內(nèi)鏡（Confocallaserendomicroscopy，CLE）

觀察體內(nèi)活組織；協(xié)助實現(xiàn)"靶向"活檢膠囊內(nèi)鏡（Capsuleendoscopy，CE）

對食管和胃部疾病的診斷效果比胃鏡檢查差，

但能發(fā)現(xiàn)胃鏡遺漏的病變Digestion,2005;72(4):242-247.解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2012,37(11):921-925.第十八頁，共49頁。目錄術(shù)后并發(fā)癥處理治療進展診斷方法早期胃癌概述第十九頁，共49頁。內(nèi)鏡治療腹腔鏡治療開放手術(shù)治療中華消化雜志,2012,32(6):424-426.化學(xué)治療：有爭議淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者化療？早期胃癌的治療手段第二十頁，共49頁。內(nèi)鏡治療病變破壞技術(shù)：

內(nèi)鏡下激光治療內(nèi)鏡下光動力療法內(nèi)鏡下微波治療內(nèi)鏡下局部藥物注射病變切除技術(shù)：

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)中華消化雜志,2012,32(6):424-426.第二十一頁，共49頁。內(nèi)鏡治療適用原則《胃癌治療指南修訂第3版》

浸潤深度潰瘍分化型

未分化型脈管侵犯MUL(-)~2cm2cm~~2cm2cm~Ly0,v00%(0/437)0%(0/493)0%(0/310)2.8%(6/214)0~0.7%0~0.6%0~0.96%1.0~0.96%UL(+)~3cm3cm~~2cm2cm~0%(0/488)3.0%(7/230)2.9%(8/271)5.9%(44/743)0~0.6%1.2~6.2%1.2~5.7%4.3~7.9%SM1~3cm3cm0%(0/145)2.6%(2/78)10.6%(9/85*）0~2.6%0.3~9.0%5.0~19.2%上：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率；下：95%可信區(qū)間*

國立癌癥中心中央醫(yī)院《胃癌治療指南修訂第3版》擴大適應(yīng)癥

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性非常低,可將腫瘤完整切除的部位的腫瘤第二十二頁，共49頁。ESD的操作步驟中華胃腸外科雜志,2012,15(10):1083-1086.一次切除較大的病變，避免分塊EMR帶來的病變復(fù)發(fā);

對完整切除的病變組織進行病理檢查第二十三頁，共49頁。內(nèi)鏡下吸引黏膜切除術(shù)（EAM）vsESDGASTRICCANCER2014,17(1):130-136.日本一項單中心回顧性研究，比較ESD與EAM治療EGC的長期療效。評價指標為局部復(fù)發(fā)率及總生存率。ESD治療EGC的局部復(fù)發(fā)率低，推薦作為EGC的一種根除性治療方法EAM組（n=359）ESD組（n=421）P值JGCA標準（%）9/311(2.9)0/262（0）<0.05NCC標準（%）6/48(12.5)1/159（0.6）<0.05總計15/359(4.2)1/421（0.2）<0.05兩組局部復(fù)發(fā)率的比較EAM:內(nèi)鏡下吸引黏膜切除術(shù)，是EMR的一種方式JGCA：日本胃癌協(xié)會NCC：國家癌癥中心第二十四頁，共49頁。對擴大適應(yīng)癥行ESD治療亦是一種可行的方法DIGESTIVEANDLIVERDISEASE，2013,45(8):651-656.變量絕對適應(yīng)癥組（n=366）擴大適應(yīng)癥組（n=565）P值整塊切除340（92.9）508（89.9）0.119完全切除347（94.8）508（89.9）0.008整塊完全切除326（89.1）470(83.2)0.013出血14（3.8）36(6.4)0.092穿孔10（2.7）21(3.7)0.413韓國，回顧性研究：納入接受ESD治療的伴1175處病變的1152例患者，分為絕對適應(yīng)癥和擴大適應(yīng)癥組，評估兩組ESD后的長期療效。主要指標為切除率與生存時間。中位隨訪時間AI組：24.1月（18.0-38.7）EI組：30.0月（19.1-44.4）生存率%擴大適應(yīng)癥組（n-311）絕對適應(yīng)癥組（n=183）時間（月）50100908070600247248p=0.634絕對適應(yīng)癥和擴大適應(yīng)癥整塊切除率無明顯差別，絕對適應(yīng)癥的完全切除率高于擴大適應(yīng)癥ESD后無疾病生存時間無差別第二十五頁，共49頁?；A(chǔ)研究顯示，ESD后EGC患者仍保留胃的能動性JOURNALOFGASTROENTEROLOGYANDHEPATOLOGY2013,28(3):494-498.一項小樣本實驗納入26例接受ESD治療的EGC患者，18健康對照；評價胃排空情況（指標：延遲相時間Tlag、半排空時間T1/2和胃排空系數(shù)GEC）150100500n.s.n.s.n.s.GECT1/2TlagESD術(shù)前ESD術(shù)后正常胃排空率（%）第二十六頁，共49頁。

組織未分化型早期胃癌患者ESD術(shù)后短期結(jié)果SurgEndosc,2013,27:4656–4662.韓國，多中心回顧性研究：接受ESD治療的1241例早癌患者中，74例為未分化型，并分為符合擴大適應(yīng)證組29例和非擴大適應(yīng)癥組45例，觀察ESD后的療效和并發(fā)癥?？偫龜?shù)（n=74）擴大適應(yīng)癥（n=29）非擴大適應(yīng)癥（n=45）P值整塊切除67（90.5）25（86.2）42（93.3）1.000完全切除54（73）23（79.3）31（68.9）0.324根治性切除23（31.1）23（79.3）0（0）<0.001復(fù)發(fā)4（5.5）0（0）4（9.1）0.147穿孔3（4.1）2（6.9）1（2.2）0.557出血1（1.4）0（0）1（2.2）1.000平均住院日5.7±3.66.5±4.45.2±2.80.167手術(shù)19（25.7）6（20.7）13（28.9）0.431第二十七頁，共49頁。腹腔鏡及開放手術(shù)治療GastricCancer,2006,9(3):167-176.腹腔鏡手術(shù)方式腹腔鏡輔助遠端胃切除術(shù)(LADG)：主要治療方法腹腔鏡輔助近端胃切除術(shù)(LAPG)腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)(LATG)2004年日本胃癌協(xié)會首次將腹腔鏡作為EGC根治術(shù)的標準術(shù)式之一開放手術(shù)方式如BillrothI式胃切除和縮小手術(shù)（限制性胃切除術(shù)和減少淋巴結(jié)切除）第二十八頁，共49頁。探索階段中的機器人胃癌技術(shù)MASTER內(nèi)鏡機器人協(xié)助胃的ESD術(shù)已經(jīng)在新加坡、印度和香港開展，并獲得初步良好的效果，ESD時間僅為16min。動物模型中，MASTER內(nèi)鏡機器人顯著提高ESD的操作。ClinGastroenterolHepatol,2014;12(1):120-5.第二十九頁，共49頁。目錄術(shù)后并發(fā)癥處理治療進展診斷方法早期胃癌概述第三十頁，共49頁。出血和穿孔是EMR和ESD最常見并發(fā)癥GastrointestEndosc,2008

Jul;68(1):11-8.中國實用外科雜志,

2013,33(4):298-301.出血發(fā)生率：1%~45%,

多數(shù)在大型臨床研究在10%左右穿孔發(fā)生率：

ESD（4%~10%）；EMR（0.3%-0.5%）第三十一頁，共49頁。ESD出血并發(fā)癥及其危險因素中華消化內(nèi)鏡雜志,2012,29:549-553.Aheadofprint.JGastroenterol,2010,45:30-36.ESD出血并發(fā)癥的獨立危險因素為病變部位(賁門胃底部)病變面積(隨著病變面積增大其危險度提高)發(fā)生率（%）應(yīng)用ESD治療154例消化道淺表性病變的并發(fā)癥發(fā)生情況，并對發(fā)生率較高的出血及其相關(guān)危險因素進行統(tǒng)計學(xué)分析第三十二頁，共49頁。病變部位和逐塊切除與ESD術(shù)中穿孔相關(guān)多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，病變部位和逐塊切除與ESD術(shù)中穿孔顯著相關(guān)胃體vs胃竇：比值比OR=2.636，p=0.006逐塊切除:OR=2.651，p=0.038SurgEndosc.2013,27(4):1372-1378.一項韓國大型、多中心對ESD術(shù)后穿孔發(fā)生的危險因素預(yù)測研究，納入1246例患者，對一些潛在的穿孔危險因素進行評估。變量OR95%CIβP值腫瘤部位(胃體vs胃竇）2.6361.319-5.2670.9690.006腫瘤部位（PW/AWvsLC/GC)0.8520.418-1.736-0.160.659逐塊切除2.6511.056-6.6560.9750.038LC：胃小彎；GC：胃大彎；

PW：后壁；AW：前壁。第三十三頁，共49頁。并發(fā)癥的治療手段藥物治療開放手術(shù)治療內(nèi)鏡下治療中華胃腸外科雜志,2012,15(10):1083-1086.第三十四頁，共49頁。內(nèi)鏡下治療：出血內(nèi)鏡下去甲腎上腺素液沖洗、氬離子凝固術(shù)（APC）燒灼、止血鉗電凝或鈦夾止血中華胃腸外科雜志,2012,15(10):1083-1086.第三十五頁，共49頁。內(nèi)鏡下治療：穿孔

小的穿孔可通過內(nèi)鏡下金屬鈦夾有效閉合GastrointestEndosc,2008

Jul;68(1):11-8.第三十六頁，共49頁。藥物是治療術(shù)后并發(fā)癥的手段之一常用藥物：

中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2013,7(20):9014-9016.JGastroenterolHepatol,2006,21:1586-1589.抑酸藥物：PPIs、H2RA止血藥物：凝血酶、維生素K胃粘膜保護劑：硫糖鋁、替普瑞酮等第三十七頁，共49頁。抑酸藥物用于術(shù)后潰瘍對于ESD術(shù)后潰瘍的愈合及預(yù)防術(shù)后潰瘍出血的藥物治療，多認為PPI優(yōu)于H2RA，推薦8周療程抑酸藥物：提高胃內(nèi)pH接近中性，促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2013,7(20):9014-9016AmJGastroenterol,2007,102:1610-1616.第三十八頁，共49頁。PPI組H,RA組發(fā)生比率發(fā)生比率研究或亞組分析

事件數(shù)

總體事件數(shù)總體權(quán)重M-H，固定，95%CIM-H，固定，95%CITameuchi2011030030NotestimableOhya20100293319.4%0.14(0.01,2.79)Tomita201257757913.0%1.03(0.29,3.70)Imaeda201186296122.2%0.86(0.31,2.39)Jeong2007365107924.2%0.33(0.09,1.27)Uedo2007479117031.2%0.29(0.09,0.94)總體

342350100.0%0.51(0.29,0.89)總體事件數(shù)2038異質(zhì)性:x2=4.15,df=4(p=0.39);I2=4%總體效應(yīng)檢驗：Z=2.37(P=0.02)Meta分析：PPI預(yù)防ESD后潰瘍出血優(yōu)于H2RA中國循證醫(yī)學(xué)雜志2012，12(12)：1503-1509.PPI組在ESD后潰瘍遲發(fā)性出血發(fā)生率上明顯高于H2RA組，可能是由于PPI抑制了H+、K+交換以及組胺、乙酰膽堿、胃泌素和食物刺激引起的酸分泌，抑酸作用強大、徹底，維持了消化道黏膜血管內(nèi)外以及細胞內(nèi)外的離子平衡，減低了潰瘍部位血管出血的發(fā)生。0.0050.1110200利于PPI組利于H2RA組第三十九頁，共49頁。觀察期（天）累積無出血率（%）UedoN.AmJGastroenterol.2007Aug.10281610-6雷貝拉唑治療8周預(yù)防ESD術(shù)后出血顯著優(yōu)于H2RA一項前瞻性、隨機、對照研究，納入143例EGC患者，接受ESD治療后，隨機分為PPI組（雷貝拉唑20mg/天）或H2RA組（西咪替丁800mg/天），從ESD治療前一天到治療后8周主要終點為出血的發(fā)生率PPI組（n=73）有4例患者發(fā)生出血，而H2RA組（n=70）有11例發(fā)生出血第四十頁，共49頁。PPI組聯(lián)合治療組潰瘍面積(mm2)6005004003002001000絕對差:-91.995%可信區(qū)間:-155.1–28.7P值:0.0053175.5±156.183.5±75.7PPI組聯(lián)合治療組潰瘍殘留率（%）絕對差:-5.895%可信區(qū)間:-10.5--1.0P值:0.0018112.6±11.36.8±6.6010203040雷貝拉唑聯(lián)合胃黏膜保護劑治療ESD術(shù)后潰瘍PPI組(n=34)：雷貝拉唑20mgqd聯(lián)合治療組(n=30)：雷貝拉唑20mg+胃黏膜保護劑300mgqdFujiwaraS,etal.JGastroenterol.2011May;46(5):595-602.2.PPI聯(lián)合治療后56天的潰瘍殘留率1.PPI聯(lián)合治療在56天對潰瘍面積的療效第四十一頁，共49頁。ESD術(shù)后人為潰瘍復(fù)發(fā)的危險因素因素ESD術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)P值是（n=10）否（n=477）位置，n0.92上1/32107中1/35207下1/33163周圍，n0.40前壁4106后壁2134胃大彎063胃小彎4174大體類型，n0.49

淺表隆起型2156

淺表凹陷型7243

混合型178Hp，n0.049

陽性9269

陰性1208腫瘤平均大小，均值±標準差，mm60.0±27.250.0±19.80.11潰瘍檢查結(jié)果，n0.00001

發(fā)現(xiàn)9111

未發(fā)現(xiàn)1366腫瘤侵犯深度，n0.64

粘膜層8410

粘膜下層267潰瘍可能因Hp而復(fù)發(fā)HuangYetal.Endoscopy2011;43:236-239病灶的臨床及病理特征（n=487）既往潰瘍史也是復(fù)發(fā)的危險因素第四十二頁，共49頁。有強烈證據(jù)表明，根除Hp

可降低胃癌發(fā)生危險性

（證據(jù)水平:1c；推薦級別:A）Gut,2012;61:646-64.根除Hp可減少胃癌前病變和癌變發(fā)生MaastrichtIV共識-2012在癌前病變進展之前根除HP能夠較為有效地減少胃癌發(fā)生風(fēng)險（證據(jù)水平:1a；推薦級別:A）第四十三頁，共49頁。Meta分析：HP根治有助降低亞洲人群胃癌發(fā)生率6項RCT研究的Meta分析，共3294名無癥狀HP感染患者接受HP根除治療，隨訪期內(nèi)有51名（1.6%）患者罹患胃癌，3203名安慰劑組或未接受治療組患者中，最終有76名（2.4%）發(fā)展為胃癌。HP根除組與安慰劑組或未接受治療組發(fā)生胃癌的相對危險度為0.66